Medikal Hastalarda Venöz Tromboembolizm (VTE) Profilaksisi

Medikal Hastalarda Venöz Tromboembolizm (VTE)

Profilaksisi

Gül Öngenİ.Ü Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

Çıkar çatışması

• Bayer• Sanofi-Aentis• Daiichi-Sankyo

VTE’nin istenmeyen sonuçları

• PE

• DVT

şok

nüks

non-rezol

ÖLÜM

KTEPH

iskemi

Nüks PTS

KTEPH Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyonu

PTS: Post trombotik sendrom

Medikal hastalarda VTE profilaksisi

Hastaneye yatış VTE riskini artırıyor mu?

•Hastane yatışı VTE riskini 8 kat artırıyor 1.

•Bu tüm VTE’lerin ¼ ünü oluşturuyor2,3.

•Hastane oluşan VTE’lerin %50-75’i dahiliye servislerinde yatanlarda görülüyor1,4.

1Heit JA, Arch Intern Med 2000;160(6):809 3Spencer FA, Arch Intern Med 2007;167(14):1471 2Heit JA, Arch Intern Med 2002;162(11):1245 4Goldhaber SZ, Chest 2000;118(6):1680


• Antikoagülanların VTE’yi önlediğine ilişkin yeterli veri var mı?

• Hangi medikal hastalıklarda profilaksisi yapılmalı?• VTE profilaksisi güvenli mi?• VTE profilaksisin maliyet etkinlik boyutu ?• Ne kadar süre profilaksi ?• Dünya ve ülkemizde VTE profilaksisi uygulunanıyor

mu? “””””””””””””””””””””””””

Konuşma planı



• Hangi medikal hastalıklarda profilaksisi yapılmalı?• VTE profilaksisi güvenli mi?• VTE profilaksisin maliyet etkinlik boyutu ?• Ne kadar süre profilaksi ?• Dünya ve ülkemizde VTE profilaksisi uygulunanıyor

mu? “””””””””””””””””””””””””

Konuşma planı

Lloyd NS, J Thromb Haemost 2008;6(3):405 ; Dentali F,Ann InternMed 2007; Kahn SR, Chest 2012

Medikal hastalarda VTE profilaksisiAntikoagülanlar VTE riskini azaltıyor mu?

Semptomlu DVT

Düşük riskli 2/1000

Yüksek riskli 67/1000

1/1000 daha az

34 /1000 daha az0.47(0.22-1)

Başlangıç riski Antikoag. sonrası RR(%95CI)

Kanama 4/1000 1/1000 daha fazla 1.32(0.73-2.37)

T Ölümler 45/1000 1/1000 daha az 0.97(0.79-1.19)

Fatal PE 3/1000 2/1000 daha az 0.41(0.22-0.76)

NonfatalPE

Düşük riskli 2/1000

Yüksek riskli 39/1000

1/1000 daha az

15 /1000 daha az0.61

(0.23-1.67)

Medikal hastalarda VTE profilaksisiAntikoagülanlar VTE riskini azaltıyor mu?

DMAH Tedavisiz(kontrol)

Semptomlu PE

17/4039 0.42 34/4090 0.83

Semptomlu DVT

11/2717 0.40 21/2715 0.77

Semptomsuz DVT

78/2709 2.88 159/2706 5.88

Majör kanama

25/4183 0.60 18/4181 0.43

0.41 241

0.37 271

3.00 33

0.17 598

n % n %

NNT/NNHARR

ARR: mutlak risk oranıNNT: Number needed to treatNNH:Number needed to harm

Sjadler . J Intern Med 2008;263:52-60

Medikal hastalarda VTE profilaksisiProfilaksi için UFH mi, DMAH mı?

Semptomlu DVT 2 / 1000 1/1000 daha az 0.77

(0.22-1)

DDSH ile risk DMAH ile risk farkı Relatif etki(%95CI)

NonfatalPE 2 / 1000 0 /1000 daha az 1.00

(0.28-3.59)

M.kanama 9 /1000 5/1000 daha az 0.48(0.24-0.99)

T Ölümler 27 / 1000 3 /1000 daha az 0.89(0.65-1.23)

HIT 1 / 1000 1 / 1000 daha az 0.50(0.05-5.48)

Reiss H, J Thromb Haemost 2009;8:1209-15 Kahn SR, Chest 2012

DDSH, DMAH, danaproid ya da

fondaparinuks medikal hastalarda

semptomatik VTE riskini 2-3/5 oranında azaltıyor.

MacLean S, Chest 2012 ;141(2)Cohen AT Thromb Haemost 2005;94(4)

Akut bir hastalık nedeniyle hastanede yatmakta olan

medikal hastalarda VTE profilaksisi ,

DMAH, DDSH (bid/tid) ya da Fondaparinuks ile yapılmalıdır.

(Grade 1B) ACCP Kılavuzu, Chest 2012

Medikal hastalarda VTE profilaksisiProfilaksi için Asprin / Antitrombosit ilaçlar etkili mi?

DVTRR0.65

( %95 CI, 0.45-0.94)

PE

PEP Çalışması, Lancet 2000;335(9212:1295-1302 Kahn SR, Chest 2012

•ASA/Antitrombositleri-antikoagülan kıyaslaması yok.

•Toplam 9 çalışma placebo ile kıyaslamış:

•555 hasta verisi , kıyaslanabilir yöntem eksikliği, kanama oranları kayıt dışı.

RR0.47

( %95 CI, 0.37-0.92)

Ölüm RR0.97

( %95 CI, 0.85-1.10)

Kanama

RR1.42

( %95 CI, 1.16-1.74)

Akut medikal hastalarda VTE profilaksisi için ASA/antitrombositİlaç önerisi yoktur.

ACCP Kılavuzu, Chest 2012



• Hangi medikal hastalıklarda profilaksi yapılmalı?• VTE profilaksisi güvenli mi?• VTE profilaksisi maliyet-etkinlik analiz boyutu?• Ne kadar süre profilaksi ?• Dünya ve ülkemizde VTE profilaksisi uygulunanıyor

mu? “””””””””””””””””””””””””

Konuşma planı

Barbar S, J Thromb Haemost 2010;8(11):2450-57 Kahn SR, Chest 2012

PADUA Risk prediksiyonu

VTE riski yüksekProfilaksi yok

90 g içinde VTE %

% 11

VTE riski düşükProfilaksi yok % 0.3

DVT %6.7

Fatal PE %0.4

Non-fatal PE %3.9

Riskli hatalarda Profilaksinin ihmali VTE riskini >30

kat artırıyor.(HR, 32.0 %95 CI, 4.1-251.0)

VTE profilaksisi kime ?


PADUA Risk prediksiyonu


Aktif kanser 3VTE öyküsü (yüzeyel ven trombozu hariç) 3

Hareketsizlik 3Bilinen trombofili öyküsü 3Taze (≤ 1 ay) travma/cerrahi öyküsü 2İleri yaş (≥70) 1

Kalp ve /veya solunum yetersizliği 1Akut miyokard infarktüsü 1Akut infeksiyon ve/veya romatolojik hastalık 1

Obezite (BMI ≥30) 1Aktif hormon tedavisi 1Kahn SR, Chest 2012

• Son 6 ay içinde, lokal ya da uzak metastazları olup KT / RT gören hastalar

• Hastalık yada hastadan kaynaklanan nedenlerle 3 günden uzun haraketsizlik

Padua Prediksiyon Skoruskor ≥ 4 =VTE riski yüksek skor ≤ 4 =VTE riski düşük

Barbar S, J Thromb Haemost 2010;8(11):2450-57


Yüksek riskli

medikal hastalarda VTE profilaksisi ,

yapılmalıdır.(Grade 1B)


Risk Faktörleri DVT % ( n= 274) PE % ( n=131)

Kanser 32 27Konjestif kalp yet. 15 31

KOAH 18 34Obezite 39 38İnme 2 8

Cerrahi girişim 19 19Travma 1 3

Anderson FA,et al. Arch Intern Med 1991;151:933-81991

Kırıklar 13 11

Miyokard enfarktüsü 3 9

Medikal hastalarda VTE profilaksisiVTE risk faktörleri: Worcester Çalışması

• VTE, KOAH’ın akut alevlenme nedenlerinden biridir.

Tille-Leblond I, et al Ann Intern Med.2006;144:390-6

PE prevelansı% 25

KOAH-VTE ilişkisi

• Diğer akut alevlenme nedenleri ile hastaneye yatan hastada VTE önemli bir riskdir.





• Hangi medikal hastalıklarda profilaksi yapılmalı?• VTE profilaksisi güvenli mi?• VTE profilaksisi maliyet-etkinlik boyutu?• Tromboprofilaksi ne kadar süre?• Dünya ve ülkemizde VTE profilaksisi uygulunanıyor

mu? “””””””””””””””””””””””””

Konuşma planı

Medikal hastalarda VTE profilaksisi Profilaksi güvenli mi ?

IIMPROVE Çalışması, Chest 2011;139(1):69-79

Aktif gastroduodenal ülser 4.15 (2.21-7.77)Yatıştan önceki 3 ay içinde kanama 3.64 (2.21-5.59)Trombositopeni <50X109/L 3.37 (1.84-6.18)Yaş ≥85 ( yada <40) 2.96 (1.43-6.15)Karaciğer yetersizliği (INR>1.5) 2.18 (1.10-4.33)Böbrek yetersizliği(GFR <30mL/dk/m) 2.14(1.44-3.20)Yoğun bakım hastası 2.10(1.42-3.10)Santral venöz katater 1.85(1.18-2.90)Romatizmal hastalık 1.78(1.09-2.89)Aktif kanser 1.78(1.20-2.63)Erkek cinsiyet 1.48(1.10-1.99)

Kanama riskleri OR (%95CI)

OR: odd ratio

Barbar S, J Thromb Haemost 2010 IMPROVE çalışması Chest 2011Lip GY, J Am Coll Cardiol 2011 Batia Roth- Yelinek Eur J Intern Med 2012

Medikal hastalarda VTE profilaksisiMedikal hastalarda VTE /kanama riskleri-1

yaş > 75 + +Yoğun bakım gereği + +Aktif kanser + +İskemik inme + +Taze travma/ cerrahi işlem + +Santral venöz katater + +Erkek cinsiyet + +Obezite + -VTE öyküsü/trombofili + -Taze kanama/kanama diyatezi - +Antitrombosit kullanımı - +

Risk faktörleri VTE riski Kanama Riski

Medikal hastalarda VTE profilaksisiMedikal hastalarda VTE /kanama riskleri-2

Anemi - +Böbrek fonksiyon bozukluğu - +Karaciğer bozukluğu - +Hipertansiyon - +Solunum/kalp yetersizliği - +Romatizmal hastalıklar + +Akut infeksiyonlar + -

Risk faktörleri VTE riski Kanama Riski

Ek hastalıklar

Barbar S, J Thromb Haemost 2010 IMPROVE çalışması Chest 2011Lip GY, J Am Coll Cardiol 2011 Batia Roth- Yelinek Eur J Intern Med 2012


Öyleyse ne yapalım ?

VTE riski yüksekKanama risk yok

DMAH ya da DDSH

Grade 2C

VTE riski yüksekKanama riski yüksek

Mekanik tromboprofilaksi

Grade 2C

Kanama riski azalınca

Kahn SR, ACCP Kılavuzu. Chest 2012



• Hangi medikal hastalıklarda profilaksisi yapılmalı?• VTE profilaksisi güvenli mi?• VTE profilaksisi maliyet-etkinlik boyutu?• Tromboprofilaksi ne kadar süre yapılmalı?• Dünya ve ülkemizde VTE profilaksisi uygulunanıyor

mu? “””””””””””””””””””””””””

Konuşma planı


VTE profilaksisinin maliyet etkinlik analizi ?

Pechevis M, Value Health 2000; 3(6):389-396

Nuijten MJ, Value Health 2003; 6(2): 126-136

•Maliyet etkinlik analiz çalışması sayısı az.

•Var olan çalışmaların çoğu ilaç endüstrisinin çalışmaları.

•Profilaksi yoksa risk altındakilerin %10-40’ında VTE gelişiyor.

•Yıllık maliyeti….1.5 milyar dolar.

Roth- Yelinek, Eur J Intern Med 2012

Deitelzweig SB, J Thromb Haemost 2008;100:810-20



Hipotetik cohort araştırma.

Profilaksinin 30 günlük ek maliyeti

DMAH877 dolar

UFH1135 dolar

Proflk yok1224 dolar

Kar/ kişi / 2y

321 dolar

Kar / kişi / 2y

981 dolar

DMAH’ların maliyet etkinliği daha iyi !!(elde ediliş maliyetleri daha fazla olmakla birlikte

HIT, majör kanama tedavi maliyetinin az olması nedeniyle)


Pechevis M, Value Health 2000; 3(6):389-396

Nuijten MJ, Value Health 2003; 6(2): 126-136

•Herhangi bir profilaksi ilacına

öncelik önerisi için yeterli maliyet etkinlik kanıt yok.•Hasta tercihi,uyum,kullanım ve elde ediliş kolaylığına

göre herhangi biri tercih edilebilir.




• Hastanede yatmak VTE riskini artırıyor mu?• Antikoagülanların VTE’yi önlediğine ilişkin yeterli veri

var mı?• Hangi medikal hastalıklarda VTE profilaksisi yapılmalı?• VTE profilaksisi güvenli mi?• VTE profilaksisi kar- zarar analizi olumlu mu?• Tromboprofilaksi ne kadar süre yapılmalı?• Dünya ve ülkemizde VTE profilaksisi uygulunanıyor

mu? “””””””””””””””””””””””””

Konuşma planı


Tromboprofilaksi ne kadar süre yapılmalı?

MEDENOX Çalışması

5-14 gün

Samama ,et al.N Engl J Med 1999;341(11):793

Medikal hastalarda VTE profilaksisiTromboprofilaksi ne kadar süre yapılmalı?

Anderson FA,et al. Arch Intern Med 1991;151:933-81991

Worchester çalışması1879 VTE hastası

%73.7si hastane dışında

Öyküde %37sinde<3 ay hastyatışı var

2/3’ü <1ayda hast yatıyor

Semptomlu DVT’de 6/1000↓ Kanamada 5/1000 ↑

Medikal hastalarda VTE profilaksisiTromboprofilaksi ne kadar süre yapılmalı?

EXCLAIM çalışması; 6085 hasta, >40 yaş

Kalp yetersizliği, solunum yetersizliği, infeksiyon v.b + hareketsiz

Açık etiketli enoksaparin 40 mg/gün; 10 ± 4 gün süre ile

Enoksaparin 40 mg/gün; 38 ± 4 gün

Plasebo 38 ± 4 gün

Tüm VTE RR 0.65 (0.45-0.84) Semptomlu DVT RR 0.25(0.09-0.67)

Kanama RR 2.25 (1.21-5.22)

(4 kafa içi)

Hull RD,et al. Arch Intern Med 2010;153(1):S-18

Fatal PE (RR 0.34CI0.1-8.26)

Toplam Mortaliteye (RR 0.34CI0.1-8.26)

Yarar/zarar?Medikal hastalarda

VTE profilaksi hasta mobilize olduktan ve taburcu olduktan sonra sürdürülmemelidir.

(Grade 2B) ACCP Kılavuzu, Chest 2012


• Hastanede yatmak VTE riskini artırıyor mu?• Antikoagülanların VTE’yi önlediğine ilişkin yeterli veri

var mı?• Hangi medikal hastalıklarda VTE profilaksisi yapılmalı?• VTE profilaksisi güvenli mi?• VTE profilaksisi kar- zarar analizi olumlu mu?• Tromboprofilaksi ne kadar süre yapılmalı?• Dünya ve ülkemizde VTE profilaksisi uygulanıyor mu?

“””””””””””””””””””””””””

Konuşma planı

Dünya ENDORSE Çalışması

32 32 ülkeülke -- 358 -- 358 hastanehastane

Medikal hastalarda VTE profilaksisiDünya ve ülkemizde VTE profilaksisi uygulanıyor mu?

ENDORSE Investigators , Lancet 2008;371(9610):387-394

Istanbul (4)Kocaeli

GaziantepIzmir(2)

Samsun

Kayseri

Antakya-Hatay

Medikal hastalarda VTE profilaksisiTürkiye’de VTE profilaksisi uygulanıyor mu?

11 merkez

%52 VTE riski altındaToplam( N= 68,163 )

%42 VTE riski altında

Medikal( n = 37,356 )

%50 ACCP önerisine uygun tedavi

%40 ACCP önerisine uygun

tedavi

%64 VTE riski altında

Cerrahi( n = 30,827 )

%59 ACCP önerisine uygun

tedavi

ENDORSE Investigators , Lancet 2008;371(9610):387-394

Medikal hastalarda VTE profilaksisiDünyada VTE profilaksisi uygulanıyor mu?

Birincil hedefler

%35.6 (n=606) VTE riski altında Toplam( N= 1,701 )

%39(n=111) ACCP önerisine uygun tedavi

%24(n=288) VTE riski altında

Medikal ( n = 1,211 )

%65(n=318) VTE riski altında

Cerrahi( n = 490 )

%38.5 (n=124) ACCPönerisine uygun tedavi

İkincil hedefler

%39 (n=235) ACCP önerisine uygun profilaksi

%59

%64 % 42% 50

%40


%52

Öngen G, et al,Clin Appl Thromb Hemost 2011;

Ortalama = %52

N= 68,183VTE risk saptama

Cezay

ir

Avustr

alya

Bangla

deş

Breziya

Bulgari

stan

Kolombiy

a

Çek C

um.Mısı

r

Fransa

Alman

ya

Yunan

istan

Macari

stan

Hindist

an

İrland

a

Kuvey

t

Meksik

a

Pakist

an

Polony

a

Portug

al

Roman

ya

Rusya

Suudi

Arabist

an

Slovak

yaİsp

anya

İsviçr

e Taylan

dTun

us

Türkiye

İngilte

reABD

Venez

üellaBAE0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Yüzd

eMedikal hastalarda VTE profilaksisiTürkiye’de VTE profilaksisi uygulanıyor mu?




Cezay

ir

Avustr

alya

Bangla

deşBrez

ilya

Bulgari

stan

Kolombiy

a

Çek C

um MısırFran

sa

Alman

ya

Yunan

istan

Macari

stan

Hindist

an

İrland

a

Kuvey

t

Meksik

a

Pakist

an

Polony

a

Portek

iz

Roman

ya

Rusya

Suudi

Arabist

an

Slovak

ya

İspan

ya

İsviçr

eTay

landTun

usTürk

iyeBAE

İngilte

reABD

Venez

üella

0102030405060708090

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

Yüzd

e

BAE

Ortalama = %50

VTE profilaksisi uygulanmış


• 40 yaş üstü hastaneye yatan her medikal hasta profilaksi açısından değerlendirilmelidir.

• VTE riski yüksek hastalarda farmakolojik profilaksisi riski önemli ölçüde azaltmaktadır.

• Tromboprofilaksi güvenli ve maliyet etkinliği olumlu bir yöntemdir.

• Dünyada ve ülkemizde VTE profilaksisi yeterli uygulanmamaktadır.

• VTE risk farkındalığının artması ulusal kılavuzların yaygınlaşması ile olasıdır. “””””””””””””””””””””””””

Sonuç

Türk Toraks Derneği: PE Tanı ve Tedavi Uzlaşı Raporu

www.toraks.org.tr Arseven O, et al. Toraks Dergisi 2009

Medikal hastalarda VTE profilaksisiHangi akut medikal hastaya profilaksi yapmalı?

Tromboz riski yüksek mi?

Evet Hayır

Gerek yokKanama riski yüksek mi?

Evet

Mekanik 1B

Çorap 2C

İPK 2C

Hayır

Antikoagülan

DMAH 1B

Fondap 1B

DDSH 1B

Hareketsiz dönemde 2BİKP: intermitten pnömotik kompresyon DMAH: düşük molekül ağırlıklı heparin DDSH: Düşük doz standart heparin Fondap: Fondaparinuks

Weiin L,et al, Arch Interm Med 2007;167(14):1476-86

randomize kontrolü çalışmaların meta-analizi

Antikoagülanlar VTE riskini azaltıyor mu?


Documents

Medikal Hastalarda Venöz Tromboembolizm (VTE) Profilaksisi