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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS
TITULO:
“EVOLUCIÓN POSTOPERATORIA EN PACIENTES
INTERVENIDOS POR COMUNICACIONES
INTRACARDIACAS CONGÉNITAS. HOSPITAL DR.
FRANCISCO DE YCAZA BUSTAMANTE. 2010- 2013”
TESIS PRESENTADA COMO REQUISITO PARA OPTAR
POR LA ESPECIALIDAD DE PEDIATRÍA
AUTOR:
DR. CIRO DAVID SORIANO GARCÍA
TUTOR:
Dra. PATRICIA PARRALES CEDEÑO
AÑO
2015
GUAYAQUIL - ECUADOR
DEDICATORIA
Esta tesis se la dedico a Dios sobre todo quién supo guiarme por el buen
camino, darme la fortaleza para seguir adelante y no desmayar en los
problemas que se presentaban, enseñándome a encarar las adversidades
sin desfallecer en el intento a pesar del tiempo.
A mi familia, mis padres Efrén y Herminia, Mis abuelos Amando y Susana;
mis recordados y queridos tíos Raúl y Norma por su apoyo incondicional
sus consejos, comprensión, amor, y por ayudarme con los recursos
necesarios para estudiar. Gracias a ellos soy lo que soy como persona,
como profesional, inculcándome desde muy pequeño mis valores, mis
principios, mi carácter, mi empeño, mi perseverancia para conseguir mis
objetivos planteados.
A mi amada esposa Pamela Ivonne por estar a mi lado siempre, en los
buenos y malos momentos, ayudarme a no decaer hasta obtener la meta
trazada.
A mis hermanos Marcelo, Joha, Nela por estar siempre presentes,
apoyándome cuando lo necesité.
A mis primos y sobrinos fuentes de mi motivación, inspiración y felicidad.
I
AGRADECIMIENTOS
En primer lugar a mi Tutora, maestra, colega y amiga, Dra. Patricia
Parrales, por su paciencia en guiarme, opinando y corrigiendo las veces que
sean necesarias hasta terminar con éxito el trabajo.
Al jefe de servicio cardiología Dr. Antonio Fernández, por permitirme
participar en el grupo cardiovascular, y con su experiencia, sabiduría poder
ayudarme en el enfoque para realizar el estudio.
A mis maestros y amigos Dr. Carlos Veloz, Dra. Jenny De Mori los cuales
con sus consejos y correcciones aportaron de gran medida en la realización
del trabajo.
A mis grandes amigos José, Karen, Mechita, Thamara, quienes me insistían
y presionaban para que culmine el estudio.
A mis compañeros de trabajo los cuales de una u otra forma aportaron con
un granito de arena en esta tesis.
A todos gracias totales.
II
“EVOLUCIÓN POSTOPERATORIA EN PACIENTES INTERVENIDOS POR
COMUNICACIONES INTRACARDIACAS CONGÉNITAS. HOSPITAL DR.
FRANCISCO DE YCAZA BUSTAMANTE. 2010- 2013”
RESUMEN
Las cardiopatías congénitas constituyen el tipo más frecuente de enfermedad cardíaca en
la infancia, siendo su mortalidad global cerca del 30%. La comunicación interventricular
es la cardiopatía congénita más frecuente, mientras que la comunicación interauricular
constituye del 6 al 10% de los defectos cardiacos congénitos. Al Hospital público Dr.
Francisco de Ycaza Bustamante, de referencia local y regional ingresan pacientes con
cardiopatías congénitas, por lo que, desde el 2010 se implementó un Programa de Cirugías
Cardiovasculares, con el objetivo de determinar cuál fue la evolución de los pacientes
con comunicaciones intracardiacas sometidos a cirugía en el Hospital Dr. Francisco de
Ycaza Bustamante en el periodo de enero del 2010 a diciembre del 2013, identificando
factores de riesgo, complicaciones y condición al alta hospitalaria, mediante un estudio
descriptivo, observacional, retrospectivo, se estudiaron 73 pacientes con edades entre 6
meses a 14 años 11 meses obteniéndose como resultados que el 56% de los pacientes
tenían Comunicación Interventricular, el 54% tuvieron bajo peso y 12% con síndrome
malformativos, el 84% de los casos tenían de 1 a 9 años, la estancia en Cuidados
Intensivos Pediátricos fue menos de 2 días en el 89% y de más 3 días en el 11%, dentro
de los cuales estuvieron pacientes con Síndrome Down y Bajo peso, las complicaciones
más frecuentes fueron cardiológicas, en el 44% y de éstas el derrame pericárdico,
fibrilación auricular e hipotensión arterial. El 93% tuvieron condición clínica excelente a
su alta y el 7% presentaron Comunicación interventricular residual.
Palabras Claves: cardiopatía congénita, comunicaciones intracardiacas, CIV, CIA.
III
“EVOLUTION POST SURGICAL PATIENTS WHO UNDERWENT
INTRACARDIAC DEFECTS COMMUNICATIONS. HOSPITAL DR.
FRANCISCO DE YCAZA BUSTAMANTE . 2010- 2013 "
ABSTRACT
Congenital heart defects are the most common type of heart disease in childhood, which
has the overall mortality by 30%. The ventricular septal defect is the most common
congenital heart disease , while the atrial septal defects is of 6 to 10 % of congenital heart
defects The public hospital Dr. Francisco de Ycaza Bustamante, local and regional
reference admitted patients with congenital heart disease , so that since 2010 a program
was implemented Cardiovascular Surgeries . Objective: To determine what was the
evolution of patients undergoing intracardiac surgery communicators in Dr. Francisco de
Ycaza Bustamante Hospital for the period January 2010 to December 2013, identifying
risk factors, complications and condition at hospital discharge. Methodology: Through a
descriptive, observational, retrospective study, 73 patients aged between six months were
studied 14 years 11 months. Results: 56% of patients had ventricular septal defect, 54%
had low weight and 12% malformations. 84 % of cases had of September 1 year. Stay in
Pediatric Intensive Care was less than 2 days in 89% and more 3 days in 11%, within
which were patients with Down syndrome and low birth weight. The most frequent
complications were cardiac, in 44% and of these the pericardial effusion, atrial fibrillation
and hypotension. 93% had excellent clinical condition of its high and 7% they had
residual interventricular communication.
Key words: Congenital heart disease, intracardiac communications, VSD, ASD.
IV
INDICE
I. Introducción……………………………………………………………….. 1
Planteamiento del problema…………………….…...………………………3
Preguntas de Investigación…...…………...…...…………………………… 4
Justificación…………………..….…………………………………………..4
Viabilidad…………………...….……………………………………………5
Formulación de objetivos……….…………..……………………………….5
Hipótesis……...…………………………….………………………………..5
Variables………………………….………………………………………….5
II. Marco Teórico………………………………………………………………8
Cardiopatías Congénitas……...………………………...……………………8
Cardiopatías Congénitas Acianóticas……………………………………….9
Comunicación Interventricular…………..…………………………………16
Comunicación Interauricular………….……………………………………18
Complicaciones…………………...…………………………….………….23
III. Materiales y métodos……………...………………………………………34
Universo y muestra………………....………………………………………35
IV. Resultados y discusión…………………………………………………….38
V
Discusión………………...…………………………………………………48
I. Conclusiones………….……………………………………………………50
II. Recomendaciones……...…………………………………………………..51
III. Bibliografía………….………….………………………………………….52
IV. Anexos ……………………………………………………………………..55
VI
1
1. INTRODUCCIÓN
Las cardiopatías congénitas constituyen un grupo de defectos estructurales y funcionales
cardiacos presentes en el momento del nacimiento. Las cardiopatías congénitas
representan la tercera parte de todas las malformaciones congénitas, El valor de
incidencia mayormente señalado en los estudios es de 8 por mil, el cual es aceptado
como valor de referencia.
En nuestro país la incidencia de cardiopatías congénitas es del 1,1% de acuerdo a los
datos del INEC 2010, de estos apenas el 15.7 %, reciben tratamiento quirúrgico,
mientras el resto no son intervenidos por bajos recursos económicos.
Dentro de los tipos de cardiopatía congénita, las acianóticas son las más frecuentes,
representan aproximadamente el 83% de todas las cardiopatías congénitas, mientras que
las cianóticas agrupan el 17%, con una incidencia de 5,4 por mil para las primeras y de
1.3 por mil para el segundo grupo.
Aproximadamente, entre 80 y 90% de todas las cardiopatías congénitas están agrupadas
en 10 tipos específicos, los cuáles, aunque con ligeras variaciones según los estudios,
corresponden a los siguientes: comunicación interventricular, persistencia del ducto
arterioso, comunicación interauricular, estenosis pulmonar valvular, tetralogía de Fallot,
coartación de la aorta, canal auriculo-ventricular completo, transposición de los grandes
vasos, estenosis aórtica y ventrículo izquierdo hipoplásico.
De todos es conocido el importante desarrollo que el mundo de la cardiología ha
experimentado en los últimos años pero, sin duda, ello ha tenido especial repercusión en
el mundo de las cardiopatías congénitas.
Desde que, en el año 1938, Robert Gross practicó la primera ligadura de un conducto
arterioso persistente, en 1944, William Blalock, bajo la presión de Helen Taussig, llevó
a cabo la creación de la primera fístula sistémico-pulmonar en un niño con una
cardiopatía congénita cianótica (tetralogía de Fallot), y en 1945, Gross y Crafoord,
trabajando de forma independiente, repararon una coartación aórtica, el tratamiento de
los pacientes con una cardiopatía congénita ha evolucionado de manera espectacular.
2
Las cardiopatías congénitas son una causa importante de muerte infantil, en los
portadores de las mismas la mortalidad puede ser alta y variable: Hamanni, en Túnez,
encontró el 23.8% de muerte asociada a niños cardiópatas13 y en Navarra se encontró
una mortalidad asociada del 10%14. Por otra parte, el 21.2-25% de pacientes con
enfermedad cardíaca congénita, principalmente con cardiopatías significativas, tienen
anormalidades extracardíacas, síndromes malformativos o cromosomopatías, que
complican el cuidado de los enfermos e incrementan la mortalidad.
En cuanto a la frecuencia de aparición de las cardiopatías, especialmente de las más
frecuentes, es decir, la comunicación interventricular (CIV), la comunicación
interauricular (CIA) y el conducto arterioso permeable (CAP), tiende a cambiar en
función del lugar en donde se haga el estudio, las alteraciones asociadas y la edad de los
pacientes. Por ejemplo, en 2002, Hoffmann reportó que la CIV es la más frecuente,
seguida por el CAP y, en tercer lugar, la CIA, mientras que en Costa Rica se reportó la
CIA como la más frecuente.
Nuestro estudio se justifica en el sentido de que no existen antecedentes publicados de
la epidemiología de las cardiopatías congénitas en el Ecuador, y son pocos los que hay
sobre todo el país.
3
CAPITULO I
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1.1. Determinación del problema
Las cardiopatías congénitas (CC) se encuentran entre las malformaciones congénitas
(MC) más frecuentes y tienen un gran impacto en la morbilidad y la mortalidad
pediátricas. Asimismo, ocupan los primeros puestos como causa de mortalidad infantil
en países que han logrado disminuir la mortalidad por causas infecciosas y perinatales
(1–10). Se estima que su prevalencia mundial oscila entre 4 y 9 por 1 000 nacimientos,
dependiendo de la capacidad y la agudeza diagnósticas y del proceso de notificación de
cada registro, así como de factores genéticos y ambientales de cada región (2–7- 11–18).
El 3-4% de todos los RN presentan una malformación congénita importante al nacer,
siendo las cardiopatías las más frecuentes en diferentes países; en México, según un
estudio realizado en la última década del siglo pasado, las cardiopatías ocupan el
segundo lugar, solo superadas por las malformaciones del sistema nervioso central.
En Costa Rica las cardiopatías congénitas son la primera causa de muerte por
malformaciones congénitas. Según datos del Instituto Nacional de Estadística y Censos
(INEC), alrededor de 83% de las muertes por CC entre 2000 y 2008 dieron en niños
menores de 1 año, cifra que representa 13% de la mortalidad infantil del país.
En Argentina nacen 6.100 niños con cardiopatías congénitas por año, de los cuales el
70% son casos quirúrgicos, el 50% son de alta complejidad y el 25% deben operarse
antes de los 28 días de vida.
La comunicación interauricular (CIA) es un defecto cardiaco congénito que ocupa el
cuarto lugar en frecuencia entre los defectos cardíacos en la población pediátrica (1,6, 8).
El Defecto septal ventricular ocupa un gran porcentaje de ellos y es el más comúnmente
asociada con síndromes cromosómicos que presentan etiología multifactorial.
La principal alteración fisiopatológica es parte de las lesiones que producen la
sobrecarga de volumen y se dejan en circuito corto a la derecha.
4
El caso clínico depende del defecto y la resistencia pulmonar y vascular. El diagnóstico
es clínico y ecocardiográfico. El tratamiento es médico, paliativo, quirúrgico y la
rehabilitación. (3)
1.1.2. Preguntas de investigación
¿Cuál es la edad en que son diagnosticados los pacientes con comunicaciones
intracardiacas?
¿En qué sexo predominan las malformaciones intracardiacas?
¿Cuál fue la evolución clínica de los pacientes con comunicaciones
intracardiacas sometido a tratamiento quirúrgico?
¿Cuál fue el promedio de días de estancia hospitalaria en los pacientes con
comunicaciones intracardiacas sometido a tratamiento quirúrgico?
¿Qué factores influyeron en la evolución de los pacientes con comunicaciones
intracardiacas sometido a tratamiento quirúrgico?
¿Cuáles fueron las complicaciones en los pacientes con comunicaciones
intracardiacas sometido a tratamiento quirúrgico?
¿Cuál fue la condición clínica al alta de los pacientes con comunicaciones
intracardiacas sometido a tratamiento quirúrgico?
1.1.3. Justificación
Mediante un estudio observacional, descriptivo y retrospectivo se pretende conocer
cuál fue la evolución y pronóstico en los pacientes con defectos congénitos sometidos a
procedimientos quirúrgicos, se determinará si el momento en que la cardiopatía fue
diagnosticada y/o la existencia de otros factores influyen la evolución, en la decisión del
tratamiento y su pronóstico de vida. Este trabajo se realizará en base a la información
obtenida de los expedientes todos los niños con comunicaciones intracardiacas con edad
comprendidas entre 6 meses y 14 años 11 meses , ingresados al Hospital del niño Dr.
Francisco de Ycaza Bustamante, en el periodo comprendido entre agosto del 2010 a
diciembre del 2013.
5
1.1.4. Viabilidad
La presente investigación es viable porque cursa con el apoyo de las autoridades y el
departamento de Docencia de la institución, el permiso correspondiente de la
Universidad y los recursos económicos del investigador.
1.2. FORMULACIÓN DE OBJETIVOS
1.2.1. OBJETIVO GENERAL
Determinar cuál fue la evolución de los pacientes con comunicaciones intracardiacas
sometidos a procedimientos quirúrgicos en el Hospital del niño Dr. Francisco de Ycaza
Bustamante en el periodo comprendido entre enero del 2010 a diciembre del 2013.
1.2.2. OBJETIVO ESPECÍFICO
Identificar los factores asociados que influyeron en la evolución clínica de los
pacientes con comunicaciones intracardiacas sometidos a tratamiento quirúrgico.
Determinar las complicaciones que presentaron los pacientes con
comunicaciones intracardiacas intervenidas quirúrgicamente.
Establecer el promedio de días de estancia hospitalaria en los pacientes
intervenidos quirúrgicamente.
Definir la condición clínica de los pacientes con comunicaciones intracardiacas
sometidos a tratamiento quirúrgico al alta hospitalaria.
1.2.3. HIPÓTESIS
Existen factores de riesgo que influyen en la evolución de postoperatoria de los
pacientes con comunicaciones intracardiacas, sometidos a intervención
quirúrgica.
1.3. VARIABLES
1.3.1. VARIABLE INDEPENDIENTE
Pacientes con comunicaciones intracardiacas (CIV- CIA)
6
1.3.2. VARIABLES DEPENDIENTES
Tipo de cardiopatía
Evolución postoperatoria
Complicaciones
Días de estancia hospitalaria
Condición clínica al alta hospitalaria
1.3.3. VARIABLES INTERVINIENTES
Edad
Sexo
Comorbilidades
7
1.3.4. OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
Objetivos Específicos Variables Definición Dimensiones
Indicadores
Identificar los factores
asociados que influyeron
en la evolución clínica de
los pacientes con
comunicaciones
intracardiacas sometidos
a tratamiento quirúrgico.
Factores de
Riesgo
Un factor de riesgo es
cualquier rasgo,
característica o
exposición de un
individuo que aumente
su probabilidad de
sufrir una enfermedad
o lesión
Edad
Sexo
Comorbilidad
6 meses a 11 meses
1 año 3 a 11 meses
4 años 11 a 11 meses
12 a 14 años 11
meses
Femenino
Masculino
Desnutrición
Sindrómicos
Determinar las
complicaciones que
presentaron los pacientes
con comunicaciones
intracardiacas
intervenidas
quirúrgicamente
Complicaciones Fenómeno que
sobreviene en el curso
de una enfermedad y
que agrava el
pronóstico
Cardiológicas
Infecciosas
Neumológicas
Hematológicas
Neurológicas
Insuficiencia cardiaca Derrame pericárdico Arritmias Hipertensión arterial Neumonía Sepsis
Derrame pleural Quilotórax Hemotórax Hemorragias Anemia
Convulsiones
Establecer el promedio
de días de estancia
hospitalaria en los
pacientes intervenidos
quirúrgicamente.
Días de estancia
hospitalaria
Permanencia del
paciente en régimen de
hospitalización
ocupando una cama en
un intervalo de tiempo
Número de días
de
hospitalización
1 a 2 días
3 a 5 días
Más de 6 días
Definir la condición
clínica de los pacientes
con comunicaciones
intracardiacas sometidos
a tratamiento quirúrgico
al alta hospitalaria.
Condición
Clínica al alta
hospitalaria
Es el juicio de un
profesional de la salud
sobre los cambios que
pueden producirse en el
curso de una
enfermedad
Resolución total
Resolución
parcial
Sin resolución
Comunicación
intracardiaca
corregida
Comunicación
residual
Fallecimiento
8
CAPITULO II
MARCO TEORICO
2.1. CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS
Cardiopatía congénita se define como una anormalidad en la estructura y/o función del
corazón en el recién nacido, establecida durante la gestación. En general, las
cardiopatías congénitas corresponden a malformaciones del corazón resultantes de un
desarrollo embrionario alterado. (24)
Las cardiopatías congénitas se presentan en el 1% de los recién nacidos vivos. Esta cifra
no incluye la comunicación interventricular muscular pequeña del recién nacido, la
válvulas aórticas bicúspide sin alteración funcional, el prolapso de la válvula mitral, el
ductus persistente del recién nacido de pretérmino, ni los trastornos del ritmo cardíaco
secundarios a haces eléctricos anómalos como el síndrome de Wolff Parkinson White,
diagnósticos que en algunas series superan la incidencia mencionada para las
cardiopatías congénitas en general. Estas cardiopatías son algo más frecuentes en
hombres, aunque existen algunas malformaciones específicas como la comunicación
interauricular o el ductus arterioso persistente que son más frecuentes en mujeres. Del
total de niños que presentan una cardiopatía congénita, cerca de la mitad van a ser
sintomáticos durante el primer año de vida, y la mayor parte de estos van a requerir de
un procedimiento quirúrgico corrector o paliativo durante éste período. (24)
La mayor parte de las cardiopatías congénitas tienen una etiología multifactorial, con
una compleja interacción entre factores genéticos y ambientales. Aproximadamente el
5% de los niños que presentan cardiopatía congénita, son portadores de una anomalía
cromosómica, existiendo también numerosos síndromes genéticos, con herencia
autosómica recesiva o dominante, que se asocian a cardiopatías congénita. (24)
El 25% de los portadores de cardiopatía congénita presentan alguna otra malformación
en algún otro sistema. Un matrimonio que tiene un primer hijo con cardiopatía
congénita, tiene una probabilidad aproximada de un 3% que un segundo hijo nazca con
cardiopatía; un padre o madre portador de una cardiopatía congénita tiene una
probabilidad entre un 2 y 10% que su hijo nazca con una cardiopatía.
9
Por otra parte existen noxas ambientales conocidas que se asocian a una mayor
incidencia de cardiopatías congénitas. Es así como fetos expuestos al alcohol y otras
drogas, como talidomida, difenilhidantoína, litio, tienen una mayor incidencia de
cardiopatías congénitas.
La exposición fetal a algunas infecciones virales, particularmente durante el primer
trimestre de la gestación, también se asocia a una mayor incidencia de cardiopatías
congénitas, como está claramente demostrado para el virus Rubéola. Finalmente, la
exposición fetal a algunas enfermedades maternas como Diabetes, Lupus eritematoso,
también se asocia a una mayor incidencia de cardiopatías.
Existen numerosas cardiopatías congénitas y también diversas formas de clasificarlas
tanto de acuerdo a su fisiopatología como a su presentación clínica. La clasificación más
básica es dividirlas en cianóticas y en acianóticas. (25)
Las cardiopatías cianóticas corresponden a todas aquellas en que su condición
fisiopatológica dominante es la presencia de cortocircuito intracardíaco de derecha a
izquierda, y por lo tanto su característica clínica más importante es la presencia de
cianosis. Las cardiopatías acianóticas son las más frecuentes, y también las más
diversas, ya que su única característica común es la que las define: la ausencia de
cianosis en su presentación clínica. (25)
Dentro de las cardiopatías acianóticas están las cardiopatías con cortocircuito de
izquierda a derecha, que constituyen algo más del 50% del total de las cardiopatías
congénitas, las cardiopatías obstructivas del corazón izquierdo, y otras menos frecuentes
como las insuficiencias valvulares y las cardiopatías obstructivas derechas no
cianóticas.(25)
2.2. CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS ACIANÓTICAS
2.2.1. Cardiopatías con cortocircuito de izquierda a derecha
Constituye el grupo más numeroso de cardiopatías congénitas, alcanzando a alrededor
del 50% de ellas. El cortocircuito de izquierda a derecha puede ocurrir: a nivel auricular,
como en la comunicación interauricular (CIA) y en el drenaje venoso anómalo parcial; a
nivel ventricular, como en la comunicación interventricular (CIV); a nivel auricular y
ventricular, como en el defecto septal aurículo ventricular o canal aurículo ventricular
10
(A-V); o a nivel de grandes arterias, como en el ductus arterioso persistente (DAP) y en
la ventana aorto-pulmonar.
La alteración fisiopatológica que define a este grupo de cardiopatías es el paso de sangre
oxigenada desde el lado izquierdo del corazón (aurícula izquierda, ventrículo izquierdo,
o aorta) hacia el lado derecho de éste (aurícula derecha, ventrículo derecho, o arteria
pulmonar), sangre que recircula por los pulmones sin entrar a la circulación arterial
sistémica periférica. Las consecuencias fisiopatológicas y clínicas del cortocircuito van
a depender de la magnitud de este y del nivel anatómico en que ocurre.
La magnitud de un cortocircuito de I-D a nivel ventricular o de grandes arterias depende
fundamentalmente del tamaño del defecto que comunica las dos circulaciones y de la
relación entre las resistencias vasculares pulmonar y sistémica. A menor resistencia
pulmonar y a mayor resistencia sistémica, mayor el cortocircuito de izquierda a derecha.
Dado que la resistencia vascular sistémica es normalmente alta y varía poco, la
resistencia vascular pulmonar es generalmente el regulador más importante de un
cortocircuito a nivel ventricular o arterial. Si el defecto que comunica ambas
circulaciones es amplio no sólo se transmite flujo, sino que también presión sistólica; es
así como en una CIV amplia, la presión sistólica ventricular izquierda se transmite
totalmente al ventrículo derecho ( CIV "no restrictiva"); por el contrario en una CIV
pequeña se transmite muy poca o nada de la presión sistólica ventricular izquierda al
ventrículo derecho, por lo que existe una importante gradiente sistólica de presión
interventricular (CIV "restrictiva").
Dado que la resistencia pulmonar se encuentra elevada en las primeras semanas de vida,
esto impide que ocurra un cortocircuito de izquierda derecha masivo en ese período. Por
otra parte la viscosidad sanguínea, determinada fundamentalmente por los glóbulos
rojos, y su efecto en la resistencia vascular, puede también influir en la magnitud del
cortocircuito de izquierda a derecha: mayor cortocircuito a menor concentración de
hemoglobina.
En la situación de un cortocircuito de I-D a nivel auricular, la magnitud de este va a
depender del tamaño del defecto y de la relación entre la distensibilidad ventricular
11
izquierda y derecha. A mayor distensibilidad ventricular derecha y a menor
distensibilidad ventricular izquierda, mayor es el cortocircuito de izquierda a derecha.
Al nacer la diferencia de distensibilidad entre los ventrículos son mínimas, por lo que el
cortocircuito es mínimo independientemente del tamaño del defecto. En la medida que
el paciente crece los ventrículos adquieren sus características propias (distensible,
complaciente, y de paredes delgadas el derecho; rígido y de paredes gruesas el
izquierdo), el cortocircuito de I-D va aumentando. Es por esto que los cortocircuitos a
nivel auricular son poco manifiestos en los primeros meses de vida.
La principal y primera consecuencia fisiopatológica del cortocircuito de I-D es el
hiperflujo pulmonar, cuya cuantía va a ser directamente proporcional a la magnitud del
cortocircuito. La segunda consecuencia del cortocircuito de izquierda a derecha es la
sobrecarga de volumen y dilatación de cavidades cardíacas: es así como en los
cortocircuitos a nivel auricular se dilatan las cavidades derechas y la arteria pulmonar; y
en los cortocircuitos a nivel ventricular y de grandes arterias se dilatan la arteria
pulmonar y las cavidades auricular y ventricular izquierdas.
Cuando el cortocircuito se produce a través de un defecto amplio a nivel ventricular o
de grandes arterias, se transmite también la presión sistólica ventricular izquierda o
aórtica al ventrículo derecho y arteria pulmonar, por lo que el hiperflujo pulmonar se
asocia a hipertensión sistólica arterial pulmonar. La sobrecarga de volumen ventricular
lleva a un aumento de la contractilidad y del volumen eyectivo ventricular de acuerdo al
mecanismo de Frank-Starling, por lo que en estas cardiopatías habitualmente la
contractilidad ventricular está normal o aumentada.
La sobrecarga de volumen cardíaca resulta en un aumento de las presiones diastólicas y
transmisión retrógrada de estas presiones a venas pulmonares y capilar pulmonar. El
aumento de presión hidrostática capilar pulmonar resulta en extravasación de líquido al
intersticio y consecuentemente en edema alveolar y bronquiolar pulmonar, y
consiguientemente una disminución de la "compliance" pulmonar, un aumento de la
gradiente alvéolo-arterial de oxígeno, y un aumento de la resistencia de la vía aérea fina,
alteraciones que desde el punto de vista clínico se manifiestan como cuadros
bronquiales obstructivos y de edema pulmonar.
12
Por otra parte, pacientes con cortocircuito de I-D pueden tener también compromiso de
la vía aérea gruesa por compresión extrínseca bronquial; por ejemplo el bronquio fuente
izquierdo y lobar inferior izquierdo pueden ser comprimidos por la aurícula izquierda
por abajo y la arteria pulmonar izquierda por arriba, ambas dilatadas e hipertensas,
compresión que resulta en colapso bronquial en lactantes que no tienen completo el
desarrollo cartilaginoso de su vía aérea, produciéndose atelectasias lobares o
segmentarias, y más raramente puede resultar en enfisema lobar. Todas estas
consecuencias a nivel pulmonar de las cardiopatías con cortocircuito de izquierda a
derecha, que se asocian también a una mayor hipersecreción bronquial, le dan una
mayor propensión a estos pacientes a presentar infecciones respiratorias.
La hipertensión pulmonar que acompaña a estas cardiopatías lleva indirectamente a
aumentar las presiones diastólicas derechas, lo que resulta en congestión venosa
sistémica y hepatomegalia, signos de insuficiencia cardíaca derecha que generalmente
se asocian a los signos de insuficiencia cardíaca izquierda descritos anteriormente.
En general las cardiopatías con cortocircuito I-D son sintomáticas cuando el 50% o más
del flujo que llega al lado izquierdo del corazón se desvía hacia el lado derecho, es decir
cuando el flujo pulmonar es 2 o más veces el flujo sistémico (Qp/Qs igual o mayor a
2/1).
El hiperflujo pulmonar, y en particular cuando se asocia a hipertensión sistólica
pulmonar transmitida, llevan a un engrosamiento de la túnica media arteriolar y de la
íntima arteriolar que provoca un aumento de la resistencia vascular pulmonar afectando
también a la presión diastólica pulmonar. Este proceso intimal puede progresar a
hialinización y fibrosis y eventualmente trombosis arteriolar llegando a constituir un
daño irreversible y progresivo denominado enfermedad vascular pulmonar obstructiva,
situación en que la resistencia vascular pulmonar alcanza a valores tan elevados que
minimiza el cortocircuito de izquierda a derecha, para posteriormente revertirlo a de
derecha a izquierda produciendo cianosis, lo que constituye el síndrome de
Eisenmenger.
Cuando el hiperflujo pulmonar se asocia a hipertensión, el compromiso arteriolar puede
alcanzar la irreversibilidad tan precozmente como a los seis meses de edad (Canal A-V);
13
cuando el hiperflujo no se asocia a hipertensión (CIA) el daño vascular se hace
irreversible a partir de la tercera década.
La CIV es el defecto cardíaco congénito más frecuente: corresponde al 25 a 30% de las
cardiopatías congénitas como defecto aislado. Estos defectos pueden ser de diferentes
tamaños y ubicarse en cualquier área del septum, siendo más frecuentes las
perimembranosas. Sus manifestaciones clínicas dependen de la magnitud del
cortocircuito; cuando este es importante los pacientes presentan cuadros respiratorios a
repetición, trastornos de alimentación, y mal incremento ponderal.
El manejo de los pacientes sintomáticos incluye fármacos como digital, diuréticos, y
vasodilatadores, y en aquellos que no se compensan adecuadamente o con defectos muy
amplios cierre quirúrgico.
El ductus arterioso debe cerrarse funcionalmente por constricción de su túnica media
dentro de las primeras 24 horas de vida; produciéndose el cierre anatómico y definitivo
del ductus dentro de las primeras tres semanas de vida. El DAP corresponde también a
cerca del 10% de las cardiopatías congénitas, siendo particularmente frecuente en los
recién nacidos de pretérmino; el 30 a 40% de aquellos de menos de 1750 gramos de
peso presentan clínicamente ductus. En el pretérmino el tratamiento es farmacológico
con indometacina en las primeras semanas; si este fracasa se indica ligadura quirúrgica.
En el lactante y el niño mayor el tratamiento es quirúrgico.
La CIA corresponde a cerca del 10% de las cardiopatías congénitas, con mayor
frecuencia en niñas. La más común es la tipo ostium secundum, menos frecuente son la
tipo ostium primum o canal AV parcial, secundaria al desarrollo anormal de los
cojinetes endocárdicos, y la tipo seno venoso. En general son muy poco sintomáticas en
la edad pediátrica. El tratamiento es el cierre, generalmente quirúrgico, entre los 2 y 4
años de edad.
2.2.2. Cardiopatías obstructivas izquierdas
Cardiopatías obstructivas izquierdas son todas aquellas que impiden o dificultan el
normal flujo sanguíneo a través del lado izquierdo del corazón, desde las venas
pulmonares hasta la aorta torácica. La obstrucción al flujo sanguíneo en el lado
izquierdo del corazón ocurre más frecuentemente a nivel de la salida ventricular,
14
obstrucción que puede ser total, como en la atresia aórtica, o parcial, lo que se denomina
estenosis.
En aquellas cardiopatías con estenosis, las cavidades que anteceden a la obstrucción
elevan sus presiones para lograr mantener el débito cardíaco; así en una estenosis
aórtica se eleva la presión sistólica de ventrículo izquierdo, lo que lleva a hipertrofia y a
una disminución de la distensibilidad ventricular, lo que causa un aumento de la presión
diastólica ventricular, presión que se transmite en forma retrógrada a la aurícula
izquierda, venas y capilares pulmonares, y finalmente arteria pulmonar y ventrículo
derecho. El aumento de la presión capilar pulmonar favorece la transudación de líquido
al intersticio bronquiolar y alvéolos, líquido que interfiere con el intercambio gaseoso y
con la ventilación, y clínicamente lleva a taquipnea y compromiso respiratorio
progresivo, incluyendo edema pulmonar y derrame pleural, compromiso pulmonar que
puede llevar a hipertensión arterial pulmonar y sobrecarga ventricular derecha.
Cuando la obstrucción es total o muy severa, el flujo sanguíneo es desviado con el fin
de lograr mantener el débito sistémico y pulmonar, por lo que la mayoría de estas
cardiopatías tienen cortocircuito obligado de izquierda a derecha. En estas obstrucciones
severas la permeabilidad del ductus arterioso y/o de un foramen ovale amplio (CIA) es
absolutamente necesaria para mantener el débito cardíaco y la vida del paciente,
constituyéndose en cardiopatías ductus dependientes y/o CIA dependientes. Así en una
atresia aórtica el ductus es fundamental para que la arteria pulmonar desvíe parte de su
flujo a la aorta y permita un débito cardíaco aceptable, y en una atresia mitral la
presencia de una CIA es absolutamente necesaria para que exista débito cardíaco. El
progresivo cierre del ductus en estos pacientes lleva a signos de hipodébito, como
palidez, pulsos débiles y llene capilar lento, signos que muchas veces sugieren un
cuadro séptico.
Cardiopatías con Insuficiencia Valvular
Corresponden a lesiones cardíacas en que la sangre eyectada por alguna de las cuatro
cavidades del corazón, retorna parcialmente a esa cavidad a través de una válvula
aurículo-ventricular o sigmoídea incompetente. La regurgitación puede ocurrir en más
de una válvula. Aunque la regurgitación valvular ocurre en válvulas congénitamente
15
anómalas, más frecuentemente ocurre en lesiones valvulares adquiridas como la
enfermedad reumática.
El efecto de una regurgitación valvular es el de una sobrecarga de volumen de las
cavidades cardíacas involucradas: aurícula y ventrículo izquierdos en la insuficiencia o
regurgitación mitral; aurícula y ventrículo derechos en la insuficiencia tricuspídea;
ventrículo izquierdo en la insuficiencia aórtica, y; ventrículo derecho en la insuficiencia
pulmonar. Esta sobrecarga de volumen se asocia a una hiperdinamia cardíaca y a
contractilidad normal o aumentada, salvo en etapas tardías de la enfermedad. La
regurgitación valvular puede asociarse a una estenosis relativa de esa válvula, dado al
aumento del flujo anterógrado que significa la suma del volumen regurgitado más el
volumen de eyección habitual.
La insuficiencia o regurgitación mitral aunque puede ser congénita, es más
frecuentemente una lesión adquirida, particularmente en relación a fiebre reumática. Se
observa también en miocardiopatías de diversas etiologías, por dilatación del anillo
valvular; en estenosis aórtica severa, en origen anómalo de arteria coronaria izquierda, o
en anomalías coronarias por enfermedad de Kawasaki. También en enfermedades como
síndromes de Marfan y Hurler con válvula mitral mixomatosa. La fisura o "cleft" de la
mitral generalmente es parte de un defecto septal aurículo-ventricular o defecto de
cojinetes endocárdicos.
Insuficiencia valvular aórtica de magnitud diversa se observa en pacientes con aorta
bicúspide, con estenosis subaórtica, con CIV subpulmonar, o en pacientes
postvalvuloplastía por estenosis aórtica. En todas estas situaciones la insuficiencia
valvular tiende a ser progresiva salvo que se corrija la causa subyacente, como CIV o
estenosis subáortica.
La regurgitación tricuspidea transitoria se observa frecuentemente en el recién nacido,
generalmente en relación con asfixia perinatal. También se observa regurgitación
tricuspidea en relación a dilatación ventricular derecha, o a malformaciones como la
enfermedad de Ebstein y la atresia pulmonar con septum intacto.
16
2.2.3. Cardiopatías obstructivas derechas no cianóticas
Este grupo de cardiopatías generalmente se diagnostica por hallazgo de soplo cardíaco
en paciente asintomático. La más frecuente corresponde a la estenosis valvular
pulmonar. Generalmente son válvulas bicúspides con velos gruesos que forman domo,
algunas con anillo hipoplásico, que en las formas moderadas y severas se asocia a
hipertrofia ventricular derecha. En algunas formas de estenosis valvular pulmonar,
como en la asociada al síndrome de Noonan, los velos son gruesos y mixomatosos.
La estenosis "fisiológica" de ramas pulmonares es de frecuente presentación a partir de
la segunda a tercera semana de vida y hasta los 6 a 8 meses de edad, siendo una de las
causas más importantes de soplo inocente a esa edad; es más frecuente en recién nacidos
de pretérmino y de bajo peso en general.
2.3. COMUNICACIÓN INTERVENTRICULAR (CIV)
La comunicación interventricular es la lesión intracardiaca más frecuente reportada en
casuísticas extranjeras y ocupa el 2º lugar en México después del conducto arterioso. En
el HIMFG ocupó el primer lugar en frecuencia en el grupo de cardiopatías corregidas a
corazón abierto. Frecuencia en el HIMFG 20% (1880 casos).
El defecto puede localizarse en cualquier parte del tabique interventricular; puede ser
única o múltiple y ser variable en forma y tamaño. Por su localización se clasifica en:
1.- CIV perimembranosa afectando el septum membranoso; este tipo de CIV es la más
común y ocurre en cerca del 75% de los casos. 2.- CIV muscular en cualquier parte del
septum muscular, apical, media anterior y posterior, y frecuentemente en múltiples. 3.-
CIV infundibular. Este tipo de CIV se localiza por debajo de la válvula pulmonar y de la
válvula aórtica, afectando al septum infundibular estructura que separa ambas válvulas
sigmoideas y 4.- CIV del septum de entrada.
Localizan por debajo de la válvula tricúspide.
Las lesiones con diámetro mayor o igual a 1 cm2/m2 SC dan lugar a insuficiencia
cardiaca al producir cortocircuito de izquierda a derecha que aumenta el gasto
pulmonar. Por el contrario la CIV muy pequeña (CIV tipo Roger) cursa exclusivamente
con un soplo intenso.
17
Manifestaciones clínicas e historia natural
La CIV sintomática se acompaña de deformidad torácica, cierre pulmonar acentuado,
soplo sistólico en 4º espacio intercostal izquierdo (EII) y retumbo diastólico apical. En
el periodo neonatal estos datos pueden ser imperceptibles y aparecer después de la 6ª
semana con insuficiencia cardiaca de instalación súbita al descender las elevadas
resistencias vasculares pulmonares (RVP) propias del recién nacido.
Las CIV pequeñas y una elevada proporción de las grandes y sintomáticas en los
primeros meses, tienden a reducir su calibre y aún cerrar en el transcurso de los 2
primeros años de vida. El cierre espontáneo de la CIV en general ocurre en 15-50% de
los casos observados.
La mejoría clínica traduce la reducción gradual del tamaño de la CIV corroborable a la
ecocardiografía. La mejoría es generalmente muy clara alrededor del año de edad,
incluyendo a muchos casos que parecían ser candidatos a tratamiento quirúrgico por la
gravedad de sus síntomas a los 4-6 meses. Si bien es cierto que esta evolución favorable
es frecuente en CIV perimembranosas y musculares, esto no ocurre en otros tipos
anatómicos de CIV (infundibulares, múltiples o por desalineación). Por lo tanto si estos
son amplios y sintomáticos deben cerrarse o paliarse al momento del diagnóstico.
La radiografía de tórax en los defectos pequeños es habitualmente es normal. Existen
distintos grados de cardiomegalia y flujo pulmonar aumentado en casos de CIV
mayores de 1 cm2/m2 SC.
El ECG en CIV pequeñas es normal. En CIV grandes el ECG muestra hipertrofia
ventricular izquierda, biventricular o hipertrofia derecha en los casos donde hay
resistencias vasculares pulmonares elevadas y datos de crecimiento de la aurícula
izquierda.
La ecocardiografía ofrece los datos necesarios para llevar a cabo la distinción entre los
distintos tipo anatómicos de CIV y es habitualmente suficiente para evaluar
preoperatoriamente a los pacientes. En nuestra experiencia el cateterismo cardiaco rara
vez está indicado; solo se practica cuando existen dudas de la operabilidad de casos
generalmente mayores de 2 años y cuya evaluación clínica sugiere elevación de
resistencia vascular pulmonar con RVP elevadas.
18
El manejo médico de la insuficiencia cardiaca incluye por lo general tratamiento anti
congestivo completo con digital, furosemida, espironolactona y captopril.
El manejo quirúrgico incluye cerclaje de la arteria pulmonar o cierre primario con un
parche de dacrón.
2.4. COMUNICACIÓN INTERATRIAL (CIA)
Se trata de un defecto en el tabique interauricular, casi siempre en la zona del foramen
oval, pero puede ser tipo seno venoso o del seno coronario. Representa el 8.95% de los
casos con cardiopatía congénita.
La CIA tipo primum se consideran actualmente variantes parciales de defectos del
tabique atrioventricular (canal atrioventricular parcial).
La CIA es rara vez sintomática en la niñez. Las muy grandes pueden asociarse a retraso
en el desarrollo o manifestar fatiga. Su diagnóstico depende de la presencia de un
segundo tono con desdoblamiento fijo y actividad paraesternal acrecentada. El soplo es
tenue y de baja tonalidad.
Electrocardiograma, radiografía de tórax, ecocardiograma Doppler color rutinario
transtorácico son indispensables y el ecocardiograma transesofágico bajo anestesia
general o sedación necesario en la mayoría de los casos para definir con precisión la
anatomía del defecto.
Es raro que se requiera de tratamiento anti congestivo. El cierre transcateterismo con
oclusor Amplatzer o con cirugía bajo perfusión extracorpórea depende de la ubicación y
el tamaño de la CIA.
2.5. Primera etapa del tratamiento de las cardiopatías congénitas
2.5.1. El flujo pulmonar. En sus inicios la posibilidad del tratamiento quirúrgico de las
CC se hizo con el propósito de aumentar o regular la magnitud del flujo pulmonar.
La primera intervención sugerida fue el cierre del conducto arterioso, propuesto por
primera vez por Robert Edward Gross en 1938: el cual fue muy útil para evitar la
hipertensión arterial pulmonar en estospacientes.3 Por eso, la Dra. Helen Brooke
Taussing, del Hospital de Baltimore, acudió a Boston con Gross para proponerle hacer
19
una fístula vascular, como tratamiento quirúrgico a los pacientes con bajo flujo
pulmonar y cianosis. Gross no aceptó su sugerencia, pues acababa de publicar un
trabajo sobre el cierre quirúrgico del conducto arterioso, por lo que tal procedimiento le
parecería paradójico. (21)
La Dra. Taussing no desistió de su idea para el tratamiento a estos pacientes, por lo que
acudió al Dr. Alfred Blalock, cirujano quien laboraba en el laboratorio de cirugía
experimental con el también cirujano Vivien Thomas (afroamericano de oficio
carpintero), quien tenía cualidades quirúrgicas excepcionales, quien había estudiado en
perros la manera de controlar la hipertensión arterial pulmonar; este último pronto se
dio cuenta que era posible lograr la anastomosis de la arteria subclavia a la arteria
pulmonar y la que aplicó con éxito, logrando después el tratamiento paliativo en estos
pacientes.(21)
Este procedimiento, tiempo después se modificó mediante la interposición de un injerto
de Goretex, para regular el volumen del flujo pulmonar. En este mismo lapso, continuó
el desarrollo de la cirugía cardiovascular con el cerclaje de la arteria pulmonar
propuesto por Trusler para evitar el exceso de flujo que conducía a hipertensión
pulmonar en estos pacientes.
2.5.2. Segunda etapa del tratamiento de cardiopatías congénitas
La segunda etapa de esta cirugía se inició con derivación cardiopulmonar. Primero hubo
intentos de hacer cirugía cardiaca sin empleo de derivación cardiopulmonar: como lo
publicado por Gross, que suturaba una pequeña «tina» a la aurícula derecha y con el
suministro de agua, (como si fuera una vulcanizadora) suturaba una comunicación
interauricular.
Tal vez una de las aportaciones más importantes a la cirugía cardiaca, fue la hecha por
el Dr. Lillehei y sus colaboradores, quienes propusieron la circulación cruzada; para este
propósito se colocaba a la madre conectada a su hijo, con objeto de que la madre (de
mayor peso) sirviera de corazón y pulmón por unos minutos.
20
Con esta técnica fue posible por primera vez el cierre de las comunicaciones
interventriculares.
Cabe hacer notar que los primeros intentos de hacer la derivación cardiopulmonar,
fueron hechos por Alexis Carrell y Lindbergh, quienes desarrollaron un sistema
primitivo para la perfusión de órganos. (28)
De tal forma que, por un lado estaba la idea de la perfusión o intercambio gaseoso y por
el otro la asistencia mecánica a la circulación.(1) Sin embargo, uno de los principios
lógicos de la asistencia mecánica circulatoria fue el logrado por JH Gibbons: quien, si
bien al principio no tuvo éxito al tratar de corregir la comunicación interauricular en
cuatro pacientes, inspirado en un sistema de ordeña de vacas, finalmente daría al mundo
su ingeniosa máquina de circulación extracorpórea: una de las grandes aportaciones a la
medicina moderna. El empleo de la derivación cardiopulmonar, permitió a los cirujanos
a aventurarse cada vez más a la corrección de las Cardiopatías Congénitas, que se
revisan a continuación.
2.5.3. Tratamiento de la comunicación interauricular y de drenaje anómalo de
venas pulmonares
Hay tres estructuras importantes en la nominación de la aurícula derecha: La crista
terminalis, «el limbo» y el «ligamento de Todaro». A todas las comunicaciones
interauriculares (CIA) que se encuentran entre la cresta terminalis y el margen externo
del limbo se les denomina como porción sinusoidal, de tal forma que se clasifica como
CIA superior e inferior y éstas están con frecuencia asociadas a drenajes pulmonares
venosos anómalos parciales. (9) Cuando la CIA se encuentra entre las dos ramas del
limbo se considera que puede ser: Foramen oval, ostium secundum y CIA fenestrada o
cribada. Y cuando CIA se encuentra por abajo del ligamento de Todaro se le trata como
una CIA de tipo seno coronario, cuando el defecto se haya localizado hacia el trígono
anterior, se trata de una CIA de tipo ostium primum, y son éstas las que se encuentran
asociadas al canal AV, sea éste parcial o total. En las CIA hay un flujo pulmonar (Qp)
aumentado, con un cortocircuito izquierda-derecha: que genera un aumento de la
resistencia en las pulmonares (RP): la que se mide en unidades Wood que son las
unidades de resistencias pulmonares (URP). El flujo sistémico (Qs) se mantiene normal,
21
de tal forma que la relación Qp:Qs debe ser 1.5:1: para la indicación quirúrgica del
cierre de esta anomalía.
Actualmente muchos de los casos de CIA se cierran mediante dispositivos percutáneos
de varios tipos, que logran el cierre con suficiente tejido para sostenerse (septum
secundum y primum), lo que permite clasificar la CIA por uno de estos dos tipos: siendo
la ausencia del septum interauricular, lo que se define como aurícula única. El más raro
defecto es el denominado como Gerboden: cuando comunica al ventrículo izquierdo con
la aurícula derecha, usualmente en el territorio del septum secundum.
Cuando hay una CIA sin hipertensión pulmonar, se recomienda el cierre del defecto
usando un parche de pericardio autólogo (preservado con glutaraldehído al 20%) o bien
por aplicar un parche sintético de Dacrón.
Si hay hipertensión arterial pulmonar (HAP) los pacientes tienen un flujo sanguíneo a
través de la CIA que es bidireccional, por lo que el tratamiento consistirá en realizar el
cierre con un parche con flujo unidireccional de derecha a izquierda para evitar el
colapso cardiovascular durante un evento de HAP. La complicación más frecuente al
cierre de las CIA son los trastornos del ritmo.
2.5.4. Drenaje anómalo parcial
En este tipo de drenaje hay múltiples variantes, donde una a tres de las venas
pulmonares drenan la sangre a la aurícula derecha, a las venas cavas o al seno coronario.
(2) Lo que se observa con mayor frecuencia es el drenaje anómalo parcial a la vena cava
superior y éste se asocia a una CIA tipo seno venoso superior. En este caso, el
procedimiento consiste en colocar un parche con cierto abombamiento para re
direccionar el flujo hacia la aurícula izquierda, por lo que hay que aumentar el diámetro
anteroposterior de la vena cava superior mediante una ampliación del «domo». (28)
El mismo principio se aplica a la vena cava inferior donde el drenaje se asocia a
hipoplasia del lóbulo inferior del pulmón derecho, dextrocardia e hipoplasia de la arteria
pulmonar derecha, que se describe como síndrome de la cimitarra: pues el sistema
venoso pulmonar tiene la apariencia de una espada conocida como «cimitarra». En
ocasiones este drenaje se extiende hasta el ducto-venoso o bien hasta las venas
22
suprahepáticas, a nivel subdiafragmático, por lo que el tratamiento consisten la
implantación de esta vena a la aurícula izquierda.
2.5.5. Drenaje venoso anómalo total
Hay cuatro opciones para este drenaje: supracardiaco, infracardiaco, cardiaco y mixto,
con los siguientes principios: los drenajes supra e infracardiacos tienen una vena vertical
y un sistema colector, por lo que la cirugía consiste en anastomosar el sistema colector a
la aurícula izquierda y ligar la vena vertical.
En el drenaje intracardiaco, el sistema colector está en íntima relación con el seno
coronario y el tratamiento consiste en ampliar el drenaje del colector hacia el seno
coronario, eliminando el tejido que existe entre ellos y colocando un parche que cierre
tanto al colector como al seno coronario, haciendo un solo techo. En esta técnica el
drenaje del seno coronario derivará hacia la aurícula izquierda, por lo que produce una
leve desaturación sin provocar un problema mayor.(15) Las complicaciones que pueden
ocurrir con la corrección del drenaje anómalo parcial o total son también los trastornos
del ritmo o la obstrucción al flujo pulmonar; por otra parte, como complicación a largo
plazo puede ocurrir la estenosis de las venas pulmonares, sobre todo cuando la
corrección que se hace es de las variedades infra o supracardiaco.(28)
2.5.6. Otras cardiopatías con flujo pulmonar aumentado
Se trata de cardiopatías donde el flujo pulmonar está elevado, debido a un cortocircuito
de izquierda-derecha.
La historia natural en estas anomalías se caracteriza por hipertensión arterial, debido al
incremento en la resistencia de las pulmonares y posteriormente al flujo por el defecto
intracardiaco (CIV, CIA, etc.) o extracardiaco (PCA, colaterales aorto-pulmonares,
ventana aorto-pulmonar y ruptura del seno de Valsalva a cámaras derechas). (28)
2.6. Tercera etapa del tratamiento de las cardiopatías congénitas
El desarrollo tecnológico de sistemas complejos para la monitorización y la derivación
cardiopulmonar, fueron la base para vislumbrar los conceptos que pueden conducir en
tratamiento a la frontera de lo inimaginable. Tales avances se han centrado en tres áreas:
23
a) Cirugía toracoscópica. Aplicando el principio del mínimo abordaje, no sólo con
fines estéticos sino para reducir el trauma quirúrgico. De esta manera se han ideado
procedimientos quirúrgicos para el cierre del conducto arterioso, la corrección de anillos
vasculares y otros.
b) Abordaje mínimo. Con el objetivo de disminuir el trauma, y asociado al diseño de
sistemas de circulación extracorpórea, que permita el drenaje venoso por succión activa
permite que los dispositivos sean cada vez más pequeños y con ello se puede colocar al
paciente en derivación cardiopulmonar, con incisiones más pequeñas.
c) Cirugía robótica. Une los conceptos anteriores, otorgando al cirujano más precisión
en la cirugía.
d) Cirugía híbrida. Este concepto ha cobrado cada vez mayor brío, ya que es posible
hacer correcciones quirúrgicas de manera simultánea y cardiología intervencionista,
pues es posible resolver problemas de difícil acceso para el cirujano, para reducir los
tiempos quirúrgicos o la magnitud de la invasión.
Con este fin se han desarrollado técnicas como: el implante de prótesis pulmonares por
vía percutánea y la colocación de stents para la coartación de la aorta en niños cada vez
más pequeños, la cirugía endoscópica transoperatoria, (para la colocación de stents
perioperatorios), el Norwood híbrido (colocación de stents en conducto arterioso), el
«bandaje» de ambas ramas de la pulmonar), lo que permite el crecimiento de los niños
intervenidos y mejorar el índice de sobrevida de pacientes con hipoplasia del ventrículo
izquierdo.
2.7. Complicaciones
La progresiva modernización de las técnicas aplicadas a la cirugía cardiaca hace que los
resultados generales hayan mejorado mucho en los últimos años, asociándose a un
descenso muy significativo en la mortalidad y morbilidad con la posibilidad de
correcciones quirúrgicas completas en edades precoces. Además, existe una clara
tendencia a disminuir al máximo la estancia hospitalaria de los pacientes, lo cual
redunda en una mejor recuperación física y emocional. Para todo ello es necesario la
aplicación de programas quirúrgicos de corta estancia (el término anglosajón se conoce
como fast-track) que incluyen la colaboración de todos los estamentos médicos
24
involucrados en la atención del paciente antes, durante y después del procedimiento
quirúrgico (pediatra de cabecera, cardiólogo infantil, cirujano, anestesista, etc.)
Como consecuencia de la mayor supervivencia de pacientes con patologías complejas y
del alta precoz de los mismos, es fundamental el conocimiento por parte del pediatra de
cabecera de los problemas o complicaciones más frecuentes en el postoperatorio de
estos pacientes, así como de su orientación y tratamiento. (2)
2.7.1. Complicaciones cardiacas
2.7.1.1. Insuficiencia cardiaca
La presencia de insuficiencia cardiaca (IC) en el postoperatorio inmediato de las
cardiopatías es un hallazgo frecuente, y es la consecuencia de la imposibilidad del
corazón para desarrollar su función de bomba de la circulación. Existen tres tipos
fundamentales: insuficiencia cardiaca derecha, en la que existe una afectación
predominante sobres las cavidades derechas y su sintomatología se circunscribe más al
territorio venoso sistémico (hepatomegalia, edemas). En la denominada insuficiencia
cardiaca izquierda hay una afectación más predominante en las cavidades izquierdas,
con sintomatología secundaria a una situación de congestión pulmonar (edema
pulmonar, disnea) o bajo gasto (fatiga). La insuficiencia cardiaca congestiva comparte
características de las dos anteriores. (29).
Independientemente del tipo de IC se debe poder diferenciar entre estas tres situaciones
1) Paciente con una patología severa en fase de recuperación; 2) paciente con un
resultado quirúrgico subóptimo, y 3) paciente que cae en insuficiencia cardiaca de
forma no esperada. El último caso se suele asociar a otras complicaciones y requiere
una pronta derivación al especialista. Por tanto, mediante la historia clínica, la
exploración física y la información contenida en el informe de alta, el pediatra de
cabecera debe poder identificar el tipo y situación de la insuficiencia cardiaca según la
clasificación propuesta anteriormente.
El diagnóstico es fundamentalmente clínico.
Las pruebas complementarias se suelen utilizar para establecer el grado de afectación,
descartar procesos intercurrentes desencadenantes y como control de la efectividad de
las medidas terapéuticas. En el paciente ambulatorio con sospecha de IC postquirúrgica
se debe realizar una exploración física completa complementada con un
25
electrocardiograma, un estudio analítico (valorar anemia, función renal) y una Rx de
tórax (cardiomegalia, derrames).
Excepto en casos leves la presencia de un cuadro de insuficiencia cardiaca en el
postoperatorio inmediato obliga a contactar con su centro de referencia, donde en caso
de considerarlo necesario, se complementará la valoración con la realización de una
ecocardiografía. En general el tratamiento farmacológico tiene tres pilares
fundamentales: agentes inotrópicos, diuréticos y reductores de la postcarga.
2.7.1.2. Arritmias
Las arritmias son complicaciones post-operatorias relativamente frecuentes en el
postoperatorio inmediato de los pacientes sometidos a cirugía cardiaca. Es raro que
persistan después del alta, pero siempre se deben de tener en cuenta en caso de un
deterioro no explicado por otras causas. El registro ECG de 12 derivaciones es la prueba
fundamental en su diagnóstico. Es un error frecuente realizar estudios ECG de 3
derivaciones que no permiten un diagnóstico adecuado de la arritmia. También es
importante recordar que lo más importante en la valoración de una arritmia es la
repercusión hemodinámica de la misma. En el ámbito ambulatorio, salvo urgencias, el
tratamiento debe limitarse a la valoración hemodinámica (tensión, perfusión) y al
registro ECG de 12 derivaciones (basal y durante la realización de maniobras vagales en
el caso de las taquiarritmias) (29)
2.7.1.3. Afectación pericárdica
2.7.1.3.1 Derrame pericárdico.
Se define como la presencia de líquido en el interior de la cavidad pericárdica. La
sintomatología es secundaria al proceso causal, y a la afectación cardiaca (alteración de
la precarga).
Cuando se produce en los primeros días después de la cirugía lo denominamos agudo,
normalmente es de causa multifactorial y con una frecuencia elevada (30-70%).
Después del 5º día de la cirugía se denomina crónico, siendo menos frecuente (6%) y
característicamente con sintomatología muy variada, variando desde taquicardia,
taquipnea, irritabilidad o febrícula, hasta el cuadro clínico de taponamiento.
26
Las causas más frecuentes de derrame crónico son: 1) IC mal controlada, 2) Hemorragia
intrapericárdica (típico del paciente anticoagulado), 2) Lisis de un hematoma
pericárdico residual, y 3) Síndrome postpericardiotomía.
El síndrome postpericardiectomía es una de las complicaciones más frecuentes en el
paciente ambulatorio tras un evento de cirugía cardiaca por lo que lo desarrollaremos en
amplitud. (29)
En general aparece al final de la primera semana del postoperatorio. La sintomatología
consiste en fiebre, malestar general, dolores articulares, síntomas de inflamación
pericárdica y pleural y disminución de apetito. La etiología es desconocida pero se
postula que se trata de un proceso autoinmune desencadenado por la cirugía (producción
de antígenos miocárdicos). Se ha descrito relacionado con el postoperatorio cardiaco,
después de un infarto de miocardio (Síndrome de Dressler) y después de trauma
penetrante o de estallido sobre pericardio. Por eso hoy día se le redefine como síndrome
post daño cardiaco.
En una serie amplia de pacientes post-quirúrgicos su incidencia era del 27% (400
pacientes), y de forma característica se producía con mayor frecuencia tras la cirugía de
tetralogía de Fallot y en el cierre de CIV con estenosis pulmonar. Hay que destacar que
en menores de 2 años la incidencia es mucho menor (3,5%).
El diagnóstico es fundamentalmente clínico y ecocardiográfico. Existe fiebre,
acompañada de malestar general, irritabilidad, disminución del apetito y dolor torácico
tipo pleurítico. Puede durar entre una o varias semana y a veces, puede recurrir meses o
años después. En la auscultación es frecuente la presencia de roce pericárdico. En casos
raros se puede producir un taponamiento cardiaco que se caracteriza por signos de IC
grave, pulso paradójico y sensación de enfermedad grave. Esta última complicación es
mortal si no se trata con prontitud (drenaje del derrame pericárdico). En la analítica
destaca leucocitosis con neutrofilia y la elevación de los reactantes de fase aguda como
son la VSG y la PCR. En el ECG no existen cambios específicos, si acaso alteraciones
en el ST e inversión o aplanamiento de la onda T, típicas de la afectación pericárdica.
La Rx de tórax muestra cardiomegalia y en ocasiones derrame pleural. Como ya hemos
apuntado la Ecocardiografía es la técnica diagnóstica de elección porque es capaz de
detectar el derrame pericárdico, que está presente en todos estos pacientes. El
27
diagnóstico diferencial se realizará con cuadros infecciosos, reacciones medicamentosas
e insuficiencia cardiaca. Para ello es necesario realizar pruebas complementarias como
cultivos, sedimento de orina y exploración de la herida quirúrgica.
El tratamiento se basa en tres pilares: 1) Descanso (discutido por algunos autores), 2)
Diuréticos (sobre todo si hay derrame significativo), y 3) Agentes antiinflamatorios,
fundamentalmente aspirina 30-70 mg/Kg/día durante 4 a 6 semanas. En adultos se ha
utilizado la indometacina con buenos resultados y, aunque es frecuente su uso, no
existen publicaciones similares en niños. También existe un estudio doble ciego entre
indometacina e ibuprofeno en 149 pacientes demostrando una eficacia similar en la
disminución del derrame y el tiempo de duración de la enfermedad. En casos más
graves se utilizan los esteroides, que producen mejor resolución pues disminuyen el
nivel de anticuerpos, pero se evitan como fármacos de primera línea por sus efectos
secundarios. La pericardiocentesis sólo se realiza si existe riesgo de taponamiento
cardíaco.
2.7.1.4. Complicaciones Pulmonares
Son complicaciones postoperatorias frecuentes y su presencia habitualmente no
contraindica el alta hospitalaria, por lo que el pediatra de atención primaria debe
conocerlas. (29)
2.7.1.4.1.- Derrame pleural
Se define como la presencia de un volumen significativo de líquido en la cavidad
pleural. En el cuadro clínico destaca la presencia de fatiga, cianosis y con una típica
disminución del murmullo vesicular en la auscultación pulmonar. Puede deberse a tres
problemas: insuficiencia cardiaca, hemotórax y quilotórax.
Los derrames pleurales secundarios a insuficiencia cardiaca son bastante frecuentes en
cirugías como la corrección completa de la Tetralogía de Fallot y en las cirugías de
derivación venosa al territorio pulmonar típico de las patologías univentriculares (Glenn
y Fontan). En el ámbito ambulatorio el tratamiento es con diuréticos pero en ocasiones
precisan reingreso para realizar drenaje mediante toracocéntesis. En este último caso
suele existir una importante insuficiencia cardiaca de base, o un proceso infeccioso
subyacente.
28
El hemotórax es una complicación excepcional en el ámbito ambulatorio. Se debe
sospechar en las primeras semanas del postoperatorio de pacientes con anticoagulación
con derrame torácico y descenso del hematocrito.
El quilotórax se define como la presencia de un derrame pleural de características
quilosas. Es una complicación rara pero con una gran morbimortalidad. El diagnóstico
es por la apariencia lechosa del líquido, en cuya composición es característica la
presencia de una cantidad de triglicéridos mayor de 110 mg/dl. Se puede producir por
trauma del conducto torácico, por trauma de los linfáticos cardiacos o por aumento de la
presión venosa central. El tratamiento consiste en evacuación mediante toracocéntesis y
dieta absoluta. En caso de buena evolución es útil la reintroducción de dieta rica en
triglicéridos de cadena media, que al no absorberse a través del conducto torácico evitan
la formación de quilotórax. Otras medidas de rescate serían la utilización de fármacos
constrictores de la circulación esplácnica (octreotido), o la pleurodesis química
(generalmente con tetraciclinas). En ocasiones es necesario realizar intervenciones
quirúrgicas consistentes en ligadura del conducto torácico o derivaciones
pleuroperitoneales.
Paresia diafragmática Se produce en el 1% de los pacientes sometidos a cirugía
torácica y se debe a la lesión del nervio frénico. Es más frecuente en el lado izquierdo
que en el derecho. En el postoperatorio inmediato se sospecha siempre que existe
taquipnea persistente de origen desconocido, hipoxia y/o hipercapnia o dificultad para
suspender la ventilación mecánica. Tampoco es infrecuente el diagnóstico tras el alta
hospitalaria en un paciente con clínica respiratoria tórpida consistente en dificultad
respiratoria, infecciones respiratorias de repetición o cuadros de atelectasia recidivante.
La radiografía de tórax muestra elevación del hemidiafragma afecto, aunque sólo es útil
cuando el paciente no está conectado a ventilación mecánica. La ecografía muestra una
clara asimetría en la excursión diafragmática, y el diagnóstico certeza se realiza al
comprobar anomalías de la excursión diafragmática durante la visualización con
fluroscopia.
En la paresia (lesión del nervio sin sección) la recuperación de la función suele
producirse entre la segunda y la sexta semana. El tratamiento conservador (fisioterapia)
es suficiente en los casos leves. En casos refractarios o severos puede ser necesaria la
realización de técnicas quirúrgicas como la plicatura diafragmática.
29
2.7.1.5. Complicaciones hematológicas
2.7.1.5.1. Anemia hemolítica
Se produce sobre todo en las reparaciones en que se utilizan parches sintéticos o en el
reemplazo valvular aórtico o mitral. La anemia hemolítica se produce en el 5-12 % de
los pacientes con prótesis en posición aórtica y en el 2% en posición mitral. La
hemólisis está provocada por una turbulencia intracardiaca y puede significar la
presencia de cortocircuitos residuales o fugas periprotésicas (denominadas también
“leaks” para valvulares por influencia de la terminología anglosajona). (29)
La sintomatología puede ser precoz o desarrollarse unas 2-4 semanas postcirugía. Se
caracteriza por febrícula, ictericia, coluria y hepatomegalia. En la analítica destaca la
presencia de anemia, reticulocitosis, hemoglobinuria, descenso de la haptoglobina y es
característica la presencia en el frotis periférico de esquistocitos. En casos crónicos
aparece anemia ferropénica.
El tratamiento de la anemia es sustitutivo con la administración de hierro y fólico. En
casos severos pueden estar indicadas las trasfusiones sanguíneas o incluso la corrección
quirúrgica, si bien hay que tener en cuenta la relación riesgo/beneficio y que en muchas
ocasiones el grado de hemólisis disminuye con el tiempo.
2.7.1.5.2. Hemorragia postoperatoria
Aunque la hemorragia postoperatoria de las cardiopatías congénitas tiene una incidencia
relativamente alta (5-10 %) y produce un aumento importante de la morbimortalidad, su
aparición está prácticamente restringida al postoperatorio inmediato y es excepcional en
la consulta ambulatoria.
2.7.1.5.3. Anemia postoperatoria: la utilización de los hemoderivados en el
postoperatorio prácticamente queda restringida a los pacientes sintomáticos, o
asintomáticos con cifras de hematocrito (Hcto) muy bajas (<25%). Por tanto, es muy
frecuente la necesidad de reposición con los pacientes ambulatorios postoperados y que
tengan cifras de Hcto por debajo de las normales. El pediatra de cabecera debe asumir el
control de la dosificación de estos fármacos y su respuesta.
El Síndrome postperfusión consiste en un cuadro clínico de debilidad, fiebre,
linfocitosis atípica y esplenomegalia que se produce 3-6 semanas después de la cirugía.
30
Es autolimitado aunque la esplenomegalia puede durar entre 3-4 meses y la causa es una
infección viral secundaria a la transmisión de partículas de citomegalovirus contenidas
en los leucocitos presentes en los hemoderivados. La utilización de filtros de leucocitos
durante la utilización de estos compuestos hace que hoy en día este síndrome casi no se
produzca, pero hay que sospecharlo en pacientes que hayan recibido sangre fresca y
tengan los síntomas descritos.
2.7.1.6. Complicaciones infecciosas
El riesgo infeccioso de los pacientes sometidos a cirugía cardiaca es alto y proporcional
a los días de estancia hospitalaria, principalmente en las unidades de cuidados
intensivos. Se ha encontrado de utilidad la ampliación de la profilaxis antibiótica
perioperatoria (cefalosporinas) durante el tiempo de mayor riesgo (tubos de drenaje,
esternón abierto) con un mínimo de 8 dosis. La presencia de fiebre es común en el
postoperatorio inmediato sobre todo en pacientes sometidos a circulación extracorpórea.
La presencia de fiebre pasadas 48 horas tras la intervención quirúrgica nos obligará a
investigar un posible foco infeccioso. (29)
2.7.1.6.1. Infección cutánea de la herida quirúrgica
Es una complicación relativamente frecuente, aunque de buen pronóstico con el
tratamiento adecuado. La prevención es fundamental y se debe insistir en mantener los
cuidados habituales por parte del paciente: lavado diario con agua y jabón (secado
minucioso), desinfección diaria con povidona yodada y vigilar posibles infecciones
locales. Los pacientes cianóticos son de especial riesgo debido a la mayor tendencia a
padecer dehiscencia de la piel, necrosis grasa del tejido celular subcutánea y
sobreinfección por Staphilococo Aureus o epidermidis.
La infección superficial de la herida quirúrgica generalmente está limitada a uno o dos
puntos de sutura y tiene las características de una infección cutánea: enrojecimiento,
dolor e inflamación. Es importante diferenciarla de infecciones profundas como
mediastinitis, por lo que la presencia de fiebre alta, supuración profusa o que afecte a
gran parte de la herida, signos de inflamación importante e inestabilidad o crepitación a
la palpación esternal obligan a remitir para valoración por el especialista. El trata-
31
miento se basa en desinfección local y ocasionalmente antibioterapia (previamente
cultivar frotis de exudado).
2.7.1.6.2. Mediastinitis
Es una complicación grave, y afortunadamente poco frecuente (incidencia del 2% y
mortalidad del 25-35%). Los factores de riesgo más importantes son: tiempo de bypass
mayor de una hora, excesivo sangrado postoperatorio, re-operación, profilaxis
antibiótica inadecuada, ventilación mecánica prolongada o estancia prolongada en UCI.
En los cuadros recientes tras la cirugía suelen estar implicados los Gram positivos
(fundamentalmente el Staphylococcus Aureus). En los cuadros tardíos (a partir de la
segunda semana de la cirugía) los microorganismos causales son mucho más variados,
destacando los Gram negativos. Los signos y síntomas más importantes son la presencia
de fiebre, dolor precordial, supuración de la herida quirúrgica, datos analíticos de
infección bacteriana e inestabilidad esternal. En el cuadro clínico instaurado el estado
general del paciente es malo, como corresponde a una infección sistémica grave. Sin
embargo en los estadíos iniciales la sintomatología está más circunscrita a la zona de la
herida, por lo que es fundamental la exploración cuidadosa de la herida quirúrgica en
los pacientes operados con fiebre. En la radiografía de tórax se puede identificar la
presencia de osteomielitis.
Para el tratamiento es fundamental el desbridamiento quirúrgico adecuado de la herida y
el tratamiento antibiótico durante al menos 6 semanas por vía intravenosa. En casos
severos con abundante destrucción tisular puede ser necesario realizar técnicas
quirúrgicas de reconstrucción esternal.
2.7.1.6.3. Endocarditis
En general se ha estimado en 1,5 por mil pacientes por año, pero la incidencia real tras
cirugía cardiaca no se conoce. En un estudio realizado en la Universidad de Oregon por
Morris sobre la incidencia de endocarditis post-operatoria de las cardiopatías congénitas
(cohorte de 3860 individuos) se encontraron los siguientes resultados: incidencia
acumulada de endocarditis infecciosa, después de 25 años de la cirugía, de 1,3 % para la
Tetralogía de Fallot, 2,7 % para la comunicación interauricular, 3,5 % para la coartación
de aorta, 13,3 % para la estenosis valvular aórtica y 2,8 % para la comunicación
32
interauricular ostium primum; El riesgo de endocarditis infecciosa es más alto en la
cirugía de reparación o paliación de las cardiopatías congénitas cianógenas. La
incidencia es menor el primer mes tras la cirugía y aumenta con el tiempo, sin embargo
cuando se utilizan conductos o válvulas protésicas el riesgo de la endocarditis infecciosa
es alto incluso en el postoperatorio inmediato.
Microorganismos. Los más habituales son el Streptococcus Viridans (germen causal
más frecuente de endocarditis infecciosa en niños y adultos, 40 % de los casos) y el
Staphylococcus Aureus (más frecuente en pacientes sin cardiopatía previa). El primero
de los microorganismos produce generalmente un cuadro de endocarditis subaguda
mientras que el S. Aureus es un germen más agresivo que produce un cuadro agudo con
destrucción rápida de la válvula, complicaciones locales y a distancia. Otros gérmenes
que pueden causar infección endocárdica son el Staphylococcus epidermidis, los cocos
Gram negativos y los hongos, más frecuentes en inmunodeprimidos. Microorganismos
mucho menos infrecuentes son los del grupo llamado HACEK: Haemophilus,
Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella y Kinkella.
2.7.1.7. Complicaciones neurológicas
Son muy variadas y bastante frecuentes en el postoperatorio inmediato (10-40%), si
bien es cierto que en la mayor parte de los casos son transitorias. Algunas de estas
complicaciones son:
Convulsiones: es la complicación más frecuente tras la cirugía cardiaca (4-25%). Suelen
deberse a micro embolismos o hipoxia. Precisa tratamiento médico por neurología.
Infartos cerebrales, es una complicación infrecuente y sus manifestaciones y tratamiento
dependerán de la zona afectada o extensión del mismo.
Complicaciones neurológicas centrales tras fístulas subclavio-pulmonares: se deben a
insuficiencia del sistema vertebro-basilar secundaria a robo de la subclavia. La clínica
consiste en cefalea y mareos y a veces vómitos, diplopía y debilidad, generalmente
durante el ejercicio. La sintomatología se puede desencadenar entre 1 a 14 años tras la
cirugía. Puede ser necesario el tratamiento quirúrgico o hemodinámico. Puede existir
una clínica periférica por flujo insuficiente en el miembro superior, en cuyo caso hay
claudicación funcional en el miembro afecto.
33
Infartos medulares (postoperatorio de coartación de aorta); coreo atetosis: tras cirugía
con bypass con o sin hipotermia o parada circulatoria; radiculopatías (Canalización de
vena yugular, posición en la mesa) y lesión del recurrente (ligadura ductal, coartación
de aorta).
34
CAPITULO III
MATERIALES Y MÉTODOS
3.1. MATERIALES
3.1.1. LOCALIZACIÓN
El Hospital del Niño Dr. Francisco de Ycaza Bustamante está ubicado en la ciudad de
Guayaquil - Ecuador, en la zona centro-sur, en las calles, Quito y Gómez Rendón,
parroquia Ayacucho.
3.1.2. CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO.-
El cantón Guayaquil está ubicado en la parte suroccidental de la provincia del Guayas.
La ciudad de Guayaquil es su cabecera cantonal y está situada entre los 2º3' y 2º17' de
latitud sur; y los 79º59' y 79º49' de longitud oeste. El Cantón Guayaquil está compuesto
por 16 Parroquias Urbanas y 5 Parroquias Rurales. La ciudad de Guayaquil constituye
el más importante centro económico de la zona, siendo el que produce mayores ingresos
a todo el país. Se encuentra aproximadamente a 420 km. de la ciudad de Quito, capital
de la República.
Según datos proporcionados por El Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC) la
ciudad de Guayaquil es la más poblada del país con 2'291.158 habitantes.
3.1.3. PERÍODO DE INVESTIGACIÓN
La presente investigación comprende de Agosto de 2010 a Diciembre de 2013.
3.1.4. RECURSOS A EMPLEAR:
3.1.4.1. Recursos Humanos
Postgradista de Pediatría
Tutor
Secretaría de estadística
3.1.4.2. Recursos físicos
Computadora
Papel bond
Bolígrafos
Programa estadístico
35
3.1.5. UNIVERSO Y MUESTRA
3.1.5.1. UNIVERSO
Pacientes con cardiopatías por comunicaciones intracardiacas (CIV CIA) atendidos en
el Hospital del Niño Dr. Francisco de Ycaza Bustamante en el periodo entre Agosto
del 2010 a Diciembre de 2013.
3.1.5.2. MUESTRA
Pacientes con cardiopatías por comunicaciones intracardiacas (CIV- CIA) sometidos a
tratamiento quirúrgico en el Hospital del Niño Dr. Francisco de Icaza Bustamante en
el periodo entre Agosto del 2010 a Diciembre de 2013.
3.2. METODO
3.2.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN
Descriptivo, Observacional, Correlacional, Estudio de caso.
3.2.2. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
No experimental, retrospectivo
3.2.3. PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIÓN.
3.2.3.1. Operacionalización de equipos e instrumentos
Para el siguiente trabajo los instrumentos a utilizar serán los expedientes de los
pacientes, se hará uso de una ficha recolectora de datos que contiene los datos de
filiación, antecedentes, datos clínicos y de laboratorio, información que se analizará
posteriormente para correlacionar las variables en estudio.
3.2.4. CRITERIOS DE INCLUSIÓN/EXCLUSIÓN
3.2.4.1. Criterios de Inclusión
Pacientes con cardiopatías por comunicaciones intracardiacas (CIV- CIA)
Edad entre 6 meses a 14 años 11 meses, intervenidos quirúrgicamente.
36
3.2.4.2. Criterios de Exclusión:
Cardiopatías diferentes a CIV- CIA, menores de 6 meses, mayores a 15 años y
las CIV y CIA no intervenidas quirúrgicamente.
3.2.5. ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN.
El estudio se realizará utilizando la información contenida en las fichas clínicas de los
pacientes atendidos durante el período de estudio, la misma que será tabulada en
cuadros, gráficos, para cada una de las variables en estudio, así como la combinación
entre las mismas, para su análisis e interpretación.
La investigación obtendrá resultados sobre los cuales se plantea el esclarecimiento de la
hipótesis y el problema por ello, los resultados cuantitativos de la investigación se
realizan en Microsoft Excel 2013, y la digitación de los datos cualitativos y descriptivos
se realiza en Microsoft Word 2010 y Open Office 4.0.1
3.2.6. ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES
No existe registro ni investigación similar en el repositorio de la Universidad de
Guayaquil
3.2.7. Presupuesto
El financiamiento de este trabajo será cubierto por los recursos económicos el
investigador
37
Suministros de oficina
Impresiones
internet
movilización
Capacitación
Recolección de información y
encuestas
Estadístico
Análisis de información
Digitador
120.00
150.00
50.00
200.00
50.00
150.00
300.00
100.00
100.00
SUBTOTAL 1120.00 DOLARES
IMPREVISTOS *10 % 112.00 DOLARES
TOTAL 1232.00 DOLARES
3.2.8. Cronograma
2013 2014 2014
Actividad dic ene feb mar Abr may jun ago sep Oct Nov Dic
Selección del
tema
x
Presentación
y
aprobación
del tema
x
Elaboración
del
anteproyecto
x x X
Recolección
de
información
x x x
Análisis de
resultados
de la
investigación
x
Redacción
del informe
y tesis
X
Presentación
del informe
final
X X
38
CAPITULO IV
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
4. RESULTADOS Y ANÁLISIS
Utilizando una hoja de recolección de datos se recabó información obtenida de los
expedientes de los pacientes con edades comprendidas entre 6 meses y 14 años 11meses
que ingresaron al Hospital del Niño “Dr. Francisco de Ycaza Bustamante” en el periodo
comprendido entre agosto del 2010 a diciembre del 2013, con cardiopatías congénitas
tipo Comunicaciones Intracardiacas a quienes se les implementó un tratamiento
quirúrgico, siendo éstos 73 niños.
Con esta información utilizando Excel se construyó tablas y gráficos que ilustran los
resultados más relevantes y que se exponen a continuación:
CUADRO 4.1.
Distribución según Tipo de Cardiopatía
TIPO DE CARDIOPATIA CONGENITA # CASOS %
COMUNICACIÓN INTERAURICULAR (CIA) 32 44
COMUNICACIÓN INTERVENTRICULAR (CIV) 41 56
TOTAL 73 100
GRÁFICO 4.1.
Fuente: Estadística del Hospital del niño Dr. Francisco de Ycaza Bustamante
Elaborado por: CSG
0
20
40
60
COMUNICACIÓN INTERAURICULAR (CIA)
COMUNICACIÓN INTERVENTRICULAR (CIV)
44% 56%
EVOLUCIÓN POSTOPERATORIA EN PACIENTES INTERVENIDOS POR
COMUNICACIONES INTRACARDIACAS CONGÉNITAS. HOSPITAL DR.
FRANCISCO DE YCAZA BUSTAMANTE. 2010- 2013
TIPO DE CARDIOPATIA CONGÉNITA
39
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
El cuadro y gráfico 4.1. Muestran que de las cardiopatías congénitas con comunicación
intracardiaca del estudio, la más frecuente en esta serie es la Comunicación
Interventricular (CIV) con un porcentaje de presentación del 56%.
CUADRO 4.2.
Distribución por sexo
SEXO N. DE CASOS %
MASCULINO 37 51
FEMENINO 36 49
TOTAL 73 100
GRÁFICO 4.2.
Fuente: Estadística del Hospital del niño Dr. Francisco de Ycaza Bustamante
Elaborado por: CSG
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
El cuadro y gráfico 4.2 muestran que no existe una diferencia significativa en cuanto al
sexo, teniendo valores similares en ambos sexos.
51%49%
EVOLUCIÓN POSTOPERATORIA EN PACIENTES INTERVENIDOS POR
COMUNICACIONES INTRACARDIACAS CONGÉNITAS. HOSPITAL DR.
FRANCISCO DE YCAZA BUSTAMANTE. 2010- 2013
DISTRIBUCIÓN SEGÚN SEXO
MASCULINO FEMENINO
40
CUADRO 4.3.
Distribución según edad
EDAD N. DE CASOS %
De 6 a 11 MESES 5 7
DE 1 AÑO A 3 AÑOS 11 MESES 29 40
DE 4 AÑOS A 11 AÑOS 11 MESES 32 44
MAYOR DE 12 AÑOS 7 9
GRÁFICO 4.3.
Fuente: Estadística del Hospital del niño Dr. Francisco de Ycaza Bustamante
Elaborado por: CSG
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
En relación al grupo de edades, el cuadro y gráfico 4.3. Revelan que en el grupo etáreo
de 4 a 11 años 11 meses se encuentra el mayor porcentaje de pacientes, 44%, que
fueron sometidos a cirugías cardiovasculares, siguiendo en frecuencia el grupo de 1 a
3años 11 meses con el 40 %.
7%
40%44%
9%
EVOLUCIÓN POSTOPERATORIA EN PACIENTES INTERVENIDOS POR
COMUNICACIONES INTRACARDIACAS CONGÉNITAS. HOSPITAL DR.
FRANCISCO DE YCAZA BUSTAMANTE. 2010- 2013
DISTRIBUCIÓN SEGÚN EDAD
De 6 a 11 MESES DE 1 AÑO A 3 AÑOS 11 MESES
DE 4 AÑOS A 11 AÑOS 11 MESES MAYOR DE 12 AÑOS
41
CUADRO 4.4.
Distribución Según Procedencia
PROCEDENCIA N. DE CASOS %
COSTA 68 93
SIERRA 5 7
TOTAL 73 100
GRÁFICO 4. 4.
Fuente: Estadística del Hospital del niño Dr. Francisco de Ycaza Bustamante
Elaborado por: CSG
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
En cuanto a la procedencia de los pacientes del estudio, el cuadro y grafico 4.4. Exhibe
que 68 pacientes que corresponde al 93% vinieron de la Región Costa, y una afluencia
mínima de la Región Sierra con el 7%.
93%
7%
EVOLUCIÓN POSTOPERATORIA EN PACIENTES INTERVENIDOS POR
COMUNICACIONES INTRACARDIACAS CONGÉNITAS. HOSPITAL DR.
FRANCISCO DE YCAZA BUSTAMANTE. 2010- 2013
DISTRIBUCIÓN SEGÚN PROCEDENCIA
COSTA
SIERRA
42
CUADRO 4.5.
Distribución según estado nutricional
PESO N. CASOS %
NORMAL 28 38
BAJO PESO 39 54
SOBRE PESO 6 8
TOTAL 73 100
GRÁFICO 4.5.
Fuente: Estadística del Hospital del niño Dr. Francisco de Ycaza Bustamante
Elaborado por: CSG
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
De los casos estudiados, se encontró que 39 pacientes que corresponden al 54%, tenían
bajo peso, siendo que esta es una condición común en los pacientes cardiópatas. Sin
embargo, también se evidencia un porcentaje significativo del 38% que tenían un peso
normal para la edad y sólo el 8% de los pacientes presentaron sobrepeso.
38%
54%
8%
EVOLUCIÓN POSTOPERATORIA EN PACIENTES INTERVENIDOS POR COMUNICACIONES INTRACARDIACAS CONGÉNITAS. HOSPITAL DR. FRANCISCO DE YCAZA BUSTAMANTE. 2010- 2013
DISTRIBUCIÓN SEGÚN ESTADO NUTRICIONAL
NORMAL BAJO PESO SOBRE PESO
43
CUADRO 4.6.
Distribución según Comorbilidades
COMORBILIDADES N. CASOS %
S. DOWN 8 11
ASMA 1 2
GENOPATIA 1 1
NINGUNA 63 86
TOTAL 73 100
GRAFICO 4.6.
Fuente: Hospital del niño Dr. Francisco de Ycaza Bustamante
Elaborado por: CSG
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
De los 73 pacientes estudiados, 63 de ellos que constituyen el 86% de los casos no tenía
comorbilidad, encontrándose solo 10 pacientes, es decir el 11 % con síndrome de Down
y un 2% portadores de atopia: Asma.
11%
2%
1%
86%
EVOLUCIÓN POSTOPERATORIA EN PACIENTES INTERVENIDOS POR
COMUNICACIONES INTRACARDIACAS CONGÉNITAS. HOSPITAL DR.
FRANCISCO DE YCAZA BUSTAMANTE. 2010- 2013
COMORBILIDADES
S. DOWN ASMA GENOPATIA NINGUNA
44
CUADRO 4.7.
Distribución según días de estancia hospitalaria en el área de Unidad de Cuidados
Intensivos Pediátricos (UCIP)
DIAS DE ESTANCIA EN UCIP #PACIENTES %
MENOS DE 2 DIAS 65 89
3 A 5 DIAS 5 7
MAS DE 6 DIAS 3 4
TOTAL 73 100
GRAFICO 4.7.
Fuente: Hospital del niño Dr. Francisco de Ycaza Bustamante
Elaborado por: CSG
89%
7% 4%
EVOLUCIÓN POSTOPERATORIA EN PACIENTES INTERVENIDOS POR
COMUNICACIONES INTRACARDIACAS CONGÉNITAS. HOSPITAL DR. FRANCISCO
DE YCAZA BUSTAMANTE. 2010- 2013
DIAS DE ESTANCIA EN UCIP
MENOS DE 2 DIAS 3 A 5 DIAS MAS DE 6 DIAS
40
60
100%
ESTANCIA EN UCIP DE 3 a 5
DIAS
BAJO
PESO%
SINDROME
DOWN %
TOTAL33
67
100%
ESTANCIA EN UCIP MAS DE 6
DIAS
BAJO PESO%
SINDROME
DOWN %
TOTAL
45
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
Del total de pacientes estudiados y que fueron intervenidos quirúrgicamente por su
comunicación intracardiaca, se observó que el 89% de ellos, es decir 65 niños,
permanecieron en el área de Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) menos
de 2 días, 5 pacientes que corresponde al 7% entre 3 y 5 días, de los cuales 3 casos es
decir el 60% de ellos fueron pacientes con Síndrome de Down y 40% con Bajo peso.
De los que permanecieron más de 6 días en UCIP que fueron 3 pacientes se evidenció
que 2 casos o sea el 67% de ellos tuvieron Síndrome de Down y 1 paciente (33%) con
bajo peso.
CUADRO 4.8
Distribución según ocurrencia de Complicaciones
COMPLICACIONES N. CASOS
NEUROLÓGICAS 1
CARDIOLÓGICAS 16
NEUMOLÓGICAS 6
HEMATOLÓGICAS 2
INFECCIOSAS 7
REACCIÓN CUTANEA 1
METABÓLICAS 3
SIN COMPLICACIONES 37
TOTAL 73
GRAFICO 4.8.
Fuente: Hospital del niño Dr. Francisco de Ycaza Bustamante
Elaborado por: CSG
1
16
62
7
1 3
37
EVOLUCIÓN POSTOPERATORIA EN PACIENTES INTERVENIDOS POR
COMUNICACIONES INTRACARDIACAS CONGENITAS. HOSPITAL DR.
FRANCISCO DE YCAZA BUSTAMANTE.
2010- 2013
COMPLICACIONES
46
Fuente: Hospital del niño Dr. Francisco de Ycaza Bustamante
Elaborado por: CSG
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
Dentro de las complicaciones encontradas fueron las cardiológicas las más frecuentes en
un número de 16 casos y de éstas el derrame pericárdico en 8 pacientes, seguido de la
fibrilación auricular, hipotensión, 4 casos de cada uno. En 37 pacientes no se
evidenciaron complicaciones.
CUADRO 4.9.
Distribución según Condiciones clínicas al Alta hospitalaria
CONDICION DEL ALTA N. CASOS %
EXCELENTE 68 93
CIV RESIDUAL 5 7
TOTAL 73 100
Sindrome Down Bajo peso Otros
3
2
3
1
1
2
1
2
1 Hipotensión Arterial
Fibrilación Auricular
Derrame Pericardico
47
GRAFICO 4.9.
Fuente: Hospital del niño Dr. Francisco de Ycaza Bustamante
Elaborado por: CSG
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
La condición de alta en el 93 % de los pacientes fue excelente, solo el 7% tiene una
Comunicación Interventricular (CIV) residual.
Es de anotar que en este estudio no se reportó mortalidad.
93%
7%
EVOLUCIÓN POSTOPERATORIA EN PACIENTES INTERVENIDOS POR
COMUNICACIONES INTRACARDIACAS CONGÉNITAS. HOSPITAL DR.
FRANCISCO DE YCAZA BUSTAMANTE. 2010- 2013
CONDICION DEL ALTA
EXCELENTE CIV RESIDUAL
48
4.2. DISCUSIÓN
En el estudio realizado se puede observar que de las cardiopatías congénitas con
comunicaciones intracardiacas, la Comunicación interventricular es más frecuente,
estando presente en un 56% de casos, hallazgos que se relacionan con el estudio de
Ubillus (Perú 2012) quien publica que entre las enfermedades del corazón, las
cardiopatías congénitas tienen una elevada incidencia, dentro de estas la comunicación
interventricular (CIV) es la cardiopatía congénita más frecuente. En su forma aislada,
representa aproximadamente el 20% de todas las cardiopatías congénitas.
En relación a la edad en que fueron sometido a cirugías, en este trabajo se encontró que
el 84% de los casos estuvieron comprendidos en las edades de 1 a 9 años;
correspondiendo al grupo etario de 5 a 9 años el 44%, seguidos del grupo de 1 a 4 años
con el 40 %. Aspecto que también fue descrito por Castillo (Santander 2006), en el
estudio realizado entre enero de 2000 y octubre de 2005, donde se llevaron a 1.132
pacientes a corrección quirúrgica de cardiopatías congénitas, siendo la distribución de la
población por grupos etáreos la siguiente: menores de 1 mes, 129 (11,4%); de 1 a 12
meses, 428 (37,8%) y mayores de 1 año, 575 (50,8%). Esta situación podría atribuirse a
que estos pacientes pueden ser tardíamente valorados o tratados quirúrgicamente por la
falta de programas de Cirugías Cardiovasculares; tal como lo señala Willians (2005),
que son los altos costos en los países en vía de desarrollo que limitan el acceso a
tratamientos quirúrgicos oportunos a tan sólo una tercera parte de los niños con estos
defectos, dejando que una gran proporción se enfrente a una discapacidad permanente o
a una muerte temprana.
La presencia de cardiopatías congénitas con comunicaciones intracardiacas en este
estudio no se encontró diferencias en cuanto al sexo, a pesar de que algunos autores
señalan que las Comunicaciones interauriculares son más frecuentes en el sexo
femenino.
Los niños que nacen con cardiopatías congénitas tienen altas probabilidades de
presentar alteraciones en su nutrición, retrasando su crecimiento y desarrollo; aspecto
que lo observamos en este estudio donde de los 73 pacientes, 39 de ellos que
corresponde al 54% tenían un bajo peso y solo 6 casos, o sea el 8% con sobrepeso;
49
datos que se correlaciona con estudio publicado por Mendieta-Alcántara (México
2013), donde de 177 pacientes, 83 tuvieron peso anormal (46.89%), de estos, 37.29%
tuvieron peso bajo y 9.6% peso alto.
Moreno (La Paz) en su trabajo sobre Epidemiologia de las cardiopatías congénitas
comenta que alrededor del 25-30 % de los niños con cardiopatía congénita se presentan
en el contexto de síndromes malformativos o cromosomopatías. A su vez, la tasa de
cardiopatías congénitas en algunas cromosomopatías, como las trisomías 21, 18, 13 o el
síndrome de Turner (45X) es muy elevada, no evidenciándose esta correlación en el
presente estudio, donde solo en el 12% que corresponde a 9 casos se encontró síndrome
malformativos, de los cuales 8 casos (11%) tuvieron Síndrome de Down, y 1 caso (1%)
a otra genopatía no especificada; sin embargo, es de anotar que de los casos de
Síndrome de Down, 5 que corresponde al 63% de ellos, en el postoperatorio inmediato
permanecieron más de 3 días en Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos a diferencia
de los que no tuvieron ninguna de estas entidades, 65 pacientes (89%) sólo estuvieron 2
días.
Dentro de las complicaciones postoperatorias, éstas se presentaron en el 50%, es decir
en 36 casos, siendo las más frecuentes las de tipo cardiológico que se evidenciaron en
16 pacientes (44%) y de éstas el derrame pericárdico en 8 pacientes, seguido de la
fibrilación auricular e hipotensión arterial, 4 casos de cada uno. Dentro de los casos que
presentaron las complicaciones estaban los pacientes con Síndrome de Down y bajo
peso. El otro 50% de los pacientes que corresponde a 37 casos no presentaron
complicaciones en el postoperatorio y en términos generales el 93% de los pacientes, 68
casos, tuvieron una condición clínica excelente a su alta y sólo en 5 pacientes que
representa el 7% ha presentado una Comunicación interventricular residual, al igual que
lo publicado por Ubillus (Perú 2012) donde CIV residual estuvo presente en el frecuente
29.5% de los pacientes de su estudio.
50
CAPITULO V
CONCLUSIONES
Dentro de las cardiopatías congénitas con Comunicación Intracardiacas la más
frecuente en esta serie es la Comunicación Interventricular (CIV) en el 56%,
seguida de la Comunicación Interauricular (CIA) 44%.
De los 73 casos estudiados, se encontró que 39 de ellos que representa el 54%
tuvieron bajo peso y 9 casos con síndromes malformativos, de los cuales 8 casos
(11%) tuvieron Síndrome de Down, y 1 caso (1%) a otra genopatía no
especificada.
El 84% de los casos estuvieron comprendidos en las edades de 1 a 9 años;
correspondiendo al grupo etario de 5 a 9 años el 44%, seguidos del grupo de 1 a
4 años con el 40 %. No evidenciándose diferencia porcentual significativa en lo
que se refiere al sexo.
La estancia en Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos durante el
postoperatorio inmediato fue menos de 2 días en el 89% de los pacientes, siendo
de más 3 días en el 11% dentro de los cuales se encontraban pacientes con
Síndrome Down y Bajo peso que presentaron complicaciones.
Las complicaciones postquirúrgicas se presentaron en 36 casos (50%) siendo las
más frecuentes las de tipo cardiológico que se evidenciaron en 16 pacientes
(44%) y de éstas el derrame pericárdico en 8 pacientes, seguido de la fibrilación
auricular e hipotensión arterial, 4 casos de cada uno. Dentro de los casos que
presentaron las complicaciones estaban 5 de los pacientes con Síndrome de
Down y 5 con bajo peso.
El 93% de los pacientes, 68 casos, tuvieron una condición clínica excelente a su
alta y sólo en 5 pacientes que representa el 7% ha presentado una Comunicación
interventricular residual.
En este estudio no se reporta mortalidad de pacientes.
51
CAPITULO VI
RECOMENDACIONES
Fortalecer la Unidad de Cirugía Cardiovascular del Hospital Pediátrico Dr.
Francisco de Ycaza Bustamante, a fin de ofrecerles gratuitamente a todos los
niños con Cardiopatías Congénitas un tratamiento adecuado y oportuno ya que
esto no será posible sin un programa integral.
Impulsar la Educación Continua de los especialistas del Hospital considerando
que se trata de un Hospital público de referencia nacional.
Implementar capacitación de conocimientos y habilidades prioritarios en
cardiología a los médicos de Atención Primaria que les permita reconocer los
síntomas y los signos de una cardiopatía para detectar de manera precoz y
oportuna las patologías cardiacas.
Establecer un programa de seguimiento clínico, para conocer la calidad de vida
de los pacientes que fueron operados.
Socializar los resultados del presente estudio con el equipo de salud del Hospital
del Niño Dr. Francisco de Ycaza Bustamante.
52
CAPITULO VII
BIBLIOGRAFÍA
1. Jenkins K et al. Consensus-based method for risk adjustment for surgery for
congenital heart disease. J Thorac Cardiovascular Surg 2002; 123:110–8.
2. F. Lacour-Gayet et al .The Aristotle score: a complexity-adjusted method to
evaluate surgical results. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 25 (2004)
911–924
3. Nicholas Kang, Timothy Coleb, Victor Tsang, et al. Risk stratification in
pediatric open-heart surgery. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 26
(2004) 3–11
4. Mendieta-Alcántara et al. Incidencia de las cardiopatías congénitas y los factores
asociados a la letalidad en niños nacidos en dos hospitales del Estado de México
.Gaceta Médica de México. 2013; 149.
5. Castillo VR et al. Descripción de la mortalidad quirúrgica de la corrección de
cardiopatías congénitas: experiencia institucional 2000-2005. Rev Col Cardiol
2006; 12: 268.
6. Van Doorn C, de Leval MR. Ventricular septal defects. In: Stark J, ed. Surgery
for congenital heart defects, 3rd ed. London: John Wiley & Sons Ltd.; 2006:
355-371.
7. Jonas RA. Ventricular septal defect. In: Jonas RA, ed. Comprehensive surgical
management of congenital heart disease. London: Oxford Univ Pr; 2004: 242-
255.
8. Yoshimura N et al. Surgical management of multiple ventricular septal defects:
the role of the felt sandwich technique. J Thorac Cardiovasc Surg 2009; 137:
924-928.
9. Chin KM, Coqhlan G. Characterizing the right ventricle: advancing our
knowledge. Am J Cardiol 2012; 110 (6 Suppl): S3-S8.
53
10. Yang R et al. Late recurrent high degree atrioventricular block after
percutaneous closure of a perimembranous ventricular septal defect. Chin Med J
2011; 124: 3198-3200.
11. Wang L et al. Transcatheter closure of congenital perimembranous ventricular
septal defect in children using symmetric occluders: an 8-year multiinstitutional
experience. Ann Thorac Surg 2012; 94: 592-598.
12. Magliola R et al. Cardiopatía congénita: actualización de resultados quirúrgicos
en un hospital pediátrico. Arch Argent Pediatr 2004; 102: 110-114.
13. Vélez JF, Sandoval N, Cadavid E, Zapata J. Estudio cooperativo de la
mortalidad operatoria en la corrección de cardiopatías congénitas en colombia.
Rev Col Cardiol 2005; 11: 397-400.
14. Consensus-based method for risk Szot J. Mortalidad infantil por malformaciones
congénitas: Chile, 1985-2001. Rev Chil Pediatr 2004; 75: 347-354.
15. Hoffman JI. Kaplan S, Liberthson R. Prevalence of congenital heart disease. Am
Heart J 2004; 147: 425-439.
16. Olortegui A, Adrianzen, M. Incidencia estimada de las cardiopatías congénitas
en niños menores de 1 año en el Perú. An Fac Med 2007; 68 (2): 113-124.
17. Tao L, Zeng XJ, Ma XJ, Luo YH, Lim YP, Chua YL. The experience of
occluding secundum atrial septal defect. Ann Thorac Surg 2008;85(2):695.
18. Marie Valente A, Rhodes JF. Current indications and contraindications for
transcatheter atrial septal defect and patent foramen ovale device closure. Am
Heart J 2007; 153(4 Suppl): 81-4.
19. Webb G, Gatzoulis MA. Atrial septal defects in the adult: recent progress and
overview. Circulation 2006; 114(15):1645-1646.
20. Kutty S. et al. Use of a straight, side-hole delivery sheath for improved delivery
of Amplatzer ASD occluder. Catheter Cardiovasc Interv 2007;69(1):15-20.
54
21. Olórtegui. Incidencia estimada de las cardiopatías congénitas en niños menores
de 1 año en el Perú. Anales de la Facultad de Medicina. Universidad Nacional
Mayor de San Marcos.2007. Págs. 113 - 124
22. Butera G et al. Treatment of isolated secundum atrial septal defects: impact of
age and defect morphology in 1,013 consecutive patients. Am Heart J
2008;156(4):706
23. Rev Esp Cardiol. 2005; 58:1381-4. - Vol. 58 Núm.12 DOI: 1
24. Quesada y Navarro. Cardiopatías congénitas hasta la etapa neonatal. Aspectos
clínicos y epidemiológicos. Acta Médica del Centro / Vol. 8 No. 3 2014
25. Heusser F. et al. Enfermedades del Aparato Cardiovascular. Parte XV. En:
Pediatría Meneghello, Quinta Edición, Editorial Médica Panamericana. 1997.
26. CORPORACION PENIEL. Programa: niños de buen corazón. Quito -Ecuador.
http//www.peniel.org.ec/ citado en julio del 2012
27. CARDIOLOGIA PEDIATRICA. Dr. Gabriel F. Díaz Góngora, Dr. Néstor
Sandoval Reyes, Dr. Juan Fernando Vélez Moreno, Dr. Gustavo Carrillo Ángel,
Sociedad Colombiana de Cardiología 2003.
28. Riera (2010).Actualidades en el tratamiento quirúrgico de las cardiopatías
congénitas. Revista Mexicana de Pediatría. 77(5):214-223
29. Rueda et al (2010). Complicaciones de las cirugías cardiacas. Protocolos
Diagnósticos y Terapéuticos en Cardiología Pediátrica.
55
ANEXOS
FICHA RECOLECTORA DE DATOS
Universidad de Guayaquil
Facultad de Ciencias Médicas
Escuela de Graduados
EVOLUCIÓN POSTOPERATORIA EN PACIENTES INTERVENIDOS POR
COMUNICACIONES INTRACARDIACAS CONGENITAS. HOSPITAL DR.
FRANCISCO DE ICAZA BUSTAMANTE. 2010- 2013”
NOMBRE O HISTORIA CLINICA
TIPO DE CARDIOPATIA COMUNICACION COMUNICACION INTERVENTRICULAR (CIV ) INTERAURICULAR (CIA )
EDAD
6MESES A 11 MESES
1 a 3 AÑOS 11 M 4 a 11AÑOS 11 M
DE 12 a 14 AÑOS 11 M
SEXO MASCULINO FEMENINO
PROCEDENCIA COSTA SIERRA OTRA REGION
ETNIA MESTIZO INDIGENA AFROAMERICANO
FECHA DE INGRESO HOSPITALARIO FECHA DE EGRESO
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
SINDROMES DESNUTRICION
PROCEDIMIENTO QUIRURGICO
CIERRE DIRECTO CIERRE CON PARCHE
COMPLICACIONES
NEUROLOGICAS
CARDIOLOGICAS HEMATOLOGICAS
METABOLICAS INFECCIOSAS REACCION CUTANEA
NEUMOLOGICAS NINGUNA
DIAS DE HOSPITALIZACION
1 A 2 DIAS 3 A 5 DIAS MAS DE 6 DIAS
CONDICION CLINICA AL EGRESO
COMUNICACIÓN CORREGIDA
COMUNICACIÓN RESIDUAL
FALLECIMIENTO
Elaborado por CSG
