Upload
others
View
4
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
บานผเสยหายทางการแพทยhttp://www.thai-medical-error.blogspot.com
ผใหบรการมความสข ผรบบรการไมมความเสยง ในมมมองของผเสยหายทางการแพทย
หมอคอหวหนาทม พยาบาลคอลกทม
Google web resultsResults 1 - 3 of about 2,160,000 for nursing errorsEthics: Errors, the Nursing Shortage and Ethics: Survey Results
15 Aug 2003 ... Clinical errors and untoward clinical incidents are shown in Table 2. Current nursing shortage meant that within the past year (2002) study ...http://www.nursingworld.org/MainMenuCategories/ANAMarketplace/ANAPeriodicals/OJIN/Columns/Ethics/ShortageSurveyResults.aspxYour Health: Medical errors linked to nurses - CNN
15 Sep 2000 ... This week, a major newspaper reported that nursing mistakes alone are responsible for thousands of injuries and deaths. ...http://articles.cnn.com/2000-09-15/health/your.health_1_nursing-mistakes-nursing-care-nursing-errors?_s=PM:HEALTHVisual Expert Human Factors: Nursing Error
The vial was correctly labeled, and the nurse could not explain the lapse. SuchMedication errors are astonishingly common. Following each incident ...http://www.visualexpert.com/Resources/nursingerror.html
พยาบาลตองมสวนรวม, ตดตามควบคม,ใหความเหน หรอตอตานไดเชนกน
ความผดพลาดท ปองกนได หมอ+พยาบาล
ตางมสวนเก ยวของ
- ดดเสมหะจนปอดแฟบ- หยบยาฉดผด - ฉดยาโดนเสนประสาท- รดแขนเดกจนขาดเลอดตอนใหนาเกลอ- ฉดยาตามหมอสงทางโทรศพท- เหนความผดปกต รายงานแพทยแตไมตดตามเร อง- คณภาพบรการ ฯลฯ
กรณตวอยางทพยาบาลมสวน
เก ยวของเปนคดความกนบอย
- ทาคลอดหญงท มความ เสยงสง
ทองแรก – (ปกต) เขารพ.ตอนตหน ง นาเดน ปากมดลกเปด 2 ซม. รอคลอด 6 ชวโมง พยาบาลดแล ไมมหมอ,นน.4,420 กรม สมองขาดออกซเจน เสนประสาทแขนขาด
ทองแรก - (ปกต) เขารพ.ตอน 2 ทม นาเดน ปากมดลกเปด 4 ซม.รอคลอด 23 ชวโมง พยาบาลดแล ไมมหมอ นน.4,200 กรม สมองขาดออกซเจน เสนประสาทแขนขาด แกเวลาจาก 20.00 เปน 06.00
พยาบาล จะชวยปองกนความเสยหายในกรณเชนนไดอยางไร
พยาบาล จะชวยปองกนความเสยหายในกรณเชนนไดอยางไร
ทองแรก – (ปกต) เขารพ.ตอน 10 โมงเชา นาเดน ปากมดลกเปด 2 ซม. เดกอยในทากน รอคลอด 19 ชวโมง พยาบาลดแล ไมมหมอ, นน.3,000 กรม, เดกตาย รพ.รบนาศพเดกไปเผา
นองสาวเปนพยาบาลขอเวชระเบยนเองไมได
แจงความ 9 โมงเชากลบบานตสอง
พยาบาลเจอเอง
พยาบาล จะชวยปองกนความเสยหายในกรณเชนนไดอยางไร
เดกอาย 13 ป ปกตรางกายแขงแรงไมมโรคประจาตว, ปวดหวแมพาไปคลนก หลงฉดยา ชอค+เดนไมได ขาลบพการชวยเหลอตวเองไมได
เดกหนมอาย 16 ป ไมมโรคประจาตว หมอถอดทอหายใจ ไมอยดแล ขาดออกซเจน ดนทรนทราย แมรองเรยกใหชวย พยาบาล บอกวาเดกไมชน
เดยวหายใจไดเอง
นองโจดนจนเลบหลด ตวเขยว อจจาระ ปสสาวะราด ชอคหมดสต หลงปมหวใจ พการทางสมองอยาง
รนแรงชวยเหลอตวเองไมได
พยาบาล จะชวยปองกนความเสยหายในกรณเชนนไดอยางไร
ศาลชนตน+อทธรณ พพากษาใหสธ.ชดใช 3.9
ลานบาท (7 ป-รอศาลฎกา)
พยาบาล จะชวยปองกนความเสยหายในกรณเชนนไดอยางไร
ทองท สองนองแชมปสมองฝอ
ชวยเหลอตวเองไมได มองไมเหน หหนวกไดยน
เลกนอยหน งขาง
หมอสงใหยาวารฟารน ทหามใชกบหญงมครรภ
สมองสงการไมได สรางความทกขในการใชชวต
ทองแรกลกเสยชวต ในความดแลของพยาบาล
ไมมหมอมาดแล
พยาบาล จะชวยปองกนความเสยหายในกรณเชนน
ไดอยางไร
แผนกสตฯ – ทองแรก, เขารพ.หกโมงเยน นาเดน, เดกอยในทานอนหงาย, หมอไมมาตรวจครรภ, พยาบาลฉดยาเรงคลอดตามหมอสงทางโทรศพท, เดกหนก 4,050 กรม, หมอใชเคร องดดจนทายทอยหอเลอดกอนใหญ
แผนกเดกฯ – ตวเหลอง, ถายเลอดทางสายสะดอ, มไขพยาบาลเชดตวทกวน, นาหนกลด, สะดอแฉะมหนอง, WBC 20,200 ตว (R), พยาบาลรายงานหมอ,ไมใหยาปฏชวนะ, ขอสะโพกตดเชออยางรนแรงจนสลายไป, กลายเปนความพการ+เจบปวดเรอรงไปตลอดชวต
พยาบาล จะชวยปองกนความเสยหายในกรณเชนนไดอยางไร
ผาไสต ง ออกซเจนเหลอแตถงเปลา สามตดคก 3 ป คดขโมยเวชระเบยน
พยาบาล จะชวยปองกนความเสยหายในกรณเชนนไดอยางไร
ขอเสนอแนะ1. ศกษาหาความรเพ มเตม-เรยนรจากความผดพลาด2. เม อเหนคนไขตกอยในอนตราย ย งรกษาย งทรด มความเส ยงสง ไมมหมอสตอยในรพ.
ตามหมอไมมา ตองรายงานหวหนาหรอผอ. ถาผอ.เปนเจาของไข แนะนาญาตใหยายรพ.3. มศนยแพทย+พยาบาลท วประเทศ เปนท ปรกษายามฉกเฉน4. ฟงสญชาตญานของคนไขและญาต เขาเปนผชวยท ดใหพยาบาลได5. ความปลอดภยของคนไข ตองมมากกวาวนยทางการเงนของรพ.6. กรณพบบอย - ฉดยาโดนเสนประสาท ควรมภาพหรอคาเตอนตดไวในหองฉดยา7. ไมควรทาตามคาส งหมอทกเร อง เชนส งใหฉดยากบคนไขท มความเส ยงสงทางโทรศพท
(เชนยาเรงคลอด+เพททดน+มอรฟน ปจจบนสภาพยาบาลออกขอบงคบหามแลว) ตองรายงานหวหนา+ผอ.
8. ไมควรยอมใหรพ.นาคนท ไมใชพยาบาลวชาชพ มาทาหนาท พยาบาลวชาชพ9. ควรยกระดบมพยาบาลดมยา เชนเดยวกบวสญญแพทย (สมยแรก ๆ พยาบาลเปนคนทา)10. รพ.ตางจงหวดควรผลตพยาบาลเอง เรยนไดสองปใหเร มทางาน มเงนเดอน เรยน+ทางาน
จนจบ 4 ป ไมตองม ร.ร. พยาบาลเถ อน11. ไมสงเสรมใหมการละเมดสทธคนไข ไมควรเหนดวยเร องใหบนทกของพยาบาลอยในหนา
เดยวกนกบรายงานหมอ (เปนเกยรตแหงวชาชพ)
ขอบพระคณพ นองพยาบาลในการทาหนาท ชวยเหลอเพ อนมนษย
ใหมชวตรอดปลอดภย
บลอกเครอขายฯ http://www.thai-medical-error.blogspot.com
Facebook: ปรยนนท ลอเสรมวฒนา