Doç. Dr. Nuran Türkçapar

AÜTF İç Hastalıkları - Romatoloji Bilim Dalı

Direkt birliktelik

İndirekt birliktelik; Paraneoplastik

sendromlar (PNS)

Bağ Dokusu Hastalığı (BDH) ile ilişkili

maligniteler

BDH’nın tedavisinde kullanılan ilaçlara

bağlı

Malignitenin romatolojik hastalığı taklit

etmesi

İleri yaş (>50)

Gürültülü başlangıç, poliartrit

Monoklonal gamapati

Palmar fasiit ve artrit

Steroide dirençli eozinofilik fasiit

Asimetrik ve genellikle nekroza giden Raynaud

Fenomeni, >50 yaş

>50 yaş, lökositoklastik vaskülit

Primer malign tutulum

-Sinovyumun primer neoplazik tutulumu

(Pigmentli vilonodüler sinovit, sinovyal

kondromatoz, sinovyal sarkom, dev hücreli

tümör)

-Sinovyumun sistemik tümör tarafından

infiltrasyonu (lösemi, lenfoma)

Metastatik tutulum

-Kemik, sinovyum, kas

Genellikle monoartiküler; diz, omuz, kalça, el bileği,

ayak bileği

Geceleri ve hareketle ilişkili kemik ve eklem ağrısı

Sinovyal sıvı hemorajik ve noninflamatuar; MNL hakim

Sitoloji gn pozitif

Radyoloji: juxta-artiküle osteolitik lezyonlar; sintigrafide

metastazlar

Bronkojenik karsinom, meme, prostat, tiroid, böbrek,

kolon tm.

Lösemili hastaların %14 eklem bulguları

Özellikle çocukluk ALL; (cALLA; akut

lenfoblastik lösemi, Pre-B cell lösemi)

Direkt invazyon, eklemde enfeksiyon, eklem içi

kanama, gut artriti

Genellikle asimetrik, ağrılı ve büyük eklemlerde

poliartrit (diz, omuz, ayak bileği)

Radyoloji: Metafiziyal rarefaction, osteolitik

lezyonlar ve periostit

NHL’lı hastaların %25’inde kas-iskelet

semptomları gelişir

Kemik ağrısı en sık bulgu

Lenfomatöz artrit; nadir, juksta-artiküler

kemiklerde veya sinovyumun infiltrasyonu

Hipertrofik osteoartropati

Genellikle asimetrik poliartrit veya monoartrit.

İntravasküler lenfoma; nadir, simetrik poliartrit

(RA ile karışabilir)

Ateş, kilo kaybı, LAP, HSM, ürtiker veya cilt

döküntüleri vaskülit, serozit, hemolitik anemi ve

poliklonal hipergamaglobülinemi ile karekterize

Noninvaziv, deformite bırakmayan, simetrik

seronegatif poliartrit; el eklemlerinde sık

Sinovyal biyopside: AITL

Sinovyal sıvıda CD8 T lenf azalmasıyla

karekterize lökositoz

Teşhis: lenf bezi bx:

KI tutan malign plazma hücreli tümör: 50-60 yaş sık

Omurga (sırt) ve kosta ağrıları sık; patolojik kırık

Monoklonal serum proteinleri ve Bence-Jones proteinüri

Myelom hücrelerinden salınan sitokinler; IL 1beta, TNF alfa ve IL 8

1/3 yaygın osteopeni

Myelomatöz artrit; eklem veya ekleme komşu kemiklerde invazyon---nadir

Amiloid artropatisi; tipik olarak omuz, el bileği ve dizleri etkiler. Simetrik, kısmen ağrılı: RA’ya benzer. Sinovyumda amiloid birikimine bağlı omuzda ‘shoulder-pad-sign’.Sinovyal sıvı non-inflamatuar (<2000/L).

Sinovyal sıvıda amiloid cisimcikleri (Kongo-red)

KTS, Periferik nöropati, Subkütan amiloid birikimi, Makroglossi, KMP, nefropati, HSM

Polinöropati

Organomegali

Endokrinopati

Myelom protein

Skin (cilt) değişiklikleri; skleroz

Kilo kaybı, ateş, trombositoz ve artrit gelişebilir

Monoklonal IgM

LAP, HSM, purpurik cilt lezyonları,

hipervizkozite semptomları (baş ağrısı, görme

bozukluğu)

Tümörün ekleme komşu kemiklere veya

sinovyuma infiltrasyonu sonucu veya amiloid

artropatisi

Artropati

Myopati (dermatomyozit, polimyozit)

-Hipertrofik osteoartropati

-Amiloidoz

-Sekonder gut

-Karsinoma poliartriti

-Lupus-like sendrom

-Nekrotizan vaskülit

-Kriyoproteinler

-Palmar fasiit

-Onkojenik osteomalazi

Distal ekstremitede derinin aşırı proliferasyonu,

eklem effüzyonu ve periostal proliferasyon ve

buna bağlı kemik elavasyonuyla karakterize

çomaklaşmadır

Erkeklerde 9 kat daha fazladır

Primer veya sekonder olabilir; primer formu

ailesel olabilir

Parmak uçlarında yanıcı tarzda ağrı

Akciğer Hastalıkları

Kistik Fibrozis

Kronik Enfeksiyonlar

Primer ve sekonder tümörler

AV fistül

Mezotelyoma

Pulmoner fibrozis

Kardiovaskülar Hastalıklar

Konjenital siyanotik kalp hastalıkları

İnfektif endokardit ve arterit

Patent duktus arteriozus

Anevrizma

Intestinal Hastalıklar

İnflamatuar barsak hastalığı

Kronik barsak enfeksiyonları

Maignite

Aşırı laksatif kullanımı

Polipozis

Mediastinel Hastalıklar

Özafagus kanseri

Timoma

Akalazya

Genel Tıpta oluş nedenleri;

Aşırı ve ya ektopik hormon sekresyonu

İmmün kompleks oluşumu

Ektopik reseptör yapımı

Fizyolojik aktif komponentler

Bilinmeyen sebepler

Insulinoma obezite

Nöroendokrin tümörlerde diyare

ACTH ve ADH bağlı klinik tablolarda küçük

hücreli akciğer CA

Kalsitonin Meme CA, Akciğer CA, Medüller

Tiroid CA

TSH Gebelik koryokarsinoma

Otoimmünite

Aberran immün yanıt

İmmünomodülatüar ilaçların kullanımı

Bazı romatolojik hastalıklarda yüksek malignite

riski

İnfeksiyona bağlı reaktif artritler

Klinisyen romatolojik sendromu tedavi etmeye

çalışır, genelde başarısız olur

Bu durumda alttaki gizli malignite bulunmaya

çalışılmalıdır ve ona yönelik tedavi yapılırsa

romatolojik tablo düzelir

Erken tanı için; şüphelenilen her olguda kapsamlı bir anamnez ve fizik muayene dahil laboratuar ve radyolojik tetkikler yapılmalıdır...

Özellikle yüksek tümör riski taşıyan hastalıklarda...

İmmünosüpresif ilaç alanlarda

Klasik romatolojik sendromların atipik presentasyonlarında

Hipertrofik osteoartropati

Sekonder gut

Amiloid birikimi

Hiperkalsemi

Dermatomiyozit: klasik bilgi olarak malignite ile

birliktedir (%30-60)

Polimiyozitlerde gizli malignite riski %10-15

IBM’de malignite riski yok gibidir

DM ve PM’te akciğer , over, mide, nazofarinks

CA sık görülen malignitelerdir

Vaskülit, kanser tanısından önce ve ya sonra görülebilir (%8)

Lökositoklastik vaskülit

PAN

Henöch-Schönlein Purpura

ANCA(+) vaskülitler; WG

Lökositoklastik vaskülitlerde hematopoetik malignite daha sık görülür

Vaskülit teşhisi alanlarda steroid ve immünosupresif tedavilere yeterli cevap alınamıyorsa malignite aranmalıdır

Sistemik vaskülitlerde daha az görülür

Belli sıcaklık derecesinde reversibl

presipitasyon gösteren immünglobülinlerdir

Kriyoglobulinemilerin üç tipi vardır;

Tip I: monoklonal proteinler (Ig G, Ig M)

Lenfoproliferatif hastalıklarda daha sık görülür

(MM, WM)

Tip II: monoklonal Ig’ler (Ig M= RF)

Esansiyel mikst tip kriyoglobülinemi adı verilir

Tip III: Poliklonal Ig M ve Ig G komponentleri vardır

Ekseriye konnektif doku ve infeksiyon hastalıklarında görülür

KG’lerin karakteristik bulguları hiperviskoziteye ve ya immün kompleks vaskülitine aittir (nöropati, purpura, yorgunluk, baş dönmesi, şuur bulanıklığı, deri vasküliti, artralji, artrit, HSM)

Hepatit C virüsü; hepatotrofik ve lenfotropik özellikleri vardır, Tip II mikst tip KG hastalarının %70’inde vardır, bulguların %5-8’inde NHL gelişebilir- 5-10 yıl içinde beklenebilir

Primer sendrom (tromboembolik fenomenler)

Sekonder fenomen (SLE)

Malignite + tromboembolik olaylarda pozitifliği normal popülasyonda %1-5 iken, bunlarda %22’ye çıkabilmektedir

Beyin trombozuna bağlı felçli hastalarda antikardiyolipid antikorların pozitifliğinde malignite aranmalıdır

İskemik beyin lezyonlarında anti kardiyolipid antikorlar %68 pozitif bulunmuştur

Nadiren malignite ile beraber olabilir

Over CA, meme CA, hairy cell lösemi

ANA pozitifliği olan hastalarda malignite pek

düşünülmez

Bu terim, malignite + artrit oluşumunu ifade eder

Metastatik ve ya primer tümör artritinden ayrılmalıdır

Genel olarak yaşlılarda görülür, çok ani oluşur (patlar gibi)

RA’yı taklit edebilir

Seronegatif, asimetrik, alt ekstremiteleri daha çok tutar

Meme, kolon, Akciğer CA, lenfoproliferatif hastalıklar daha sık görülür

Altta yatan malignite tedavi edilirse klinik tablo düzelir

Primer hastalık olarak görülebilen bir heterojen durumdur

Inflamatuar ve ya malignite olaylarında da görülebilir

Ani başlangıç, artrit, MCP, PIP, bilek eklemlerinde gode bırakan ödem görülür

Hastaların çoğu yaşlı, erkek ve RF negatiftir

PMR, hematolojik malignite(MDS), T hücreli lenfoma, endometrium CA, kolon, mide, prostat, over CA ve KLL

Sistemik özellikler (ateş ve kilo kaybı gibi) ve steroide kötü yanıt maligniteyi düşündürmelidir

Infeksiyonu, inflamatuar hastalıkları ve ya maligniteyi düşündürebilir

50 yaşın üzerinde RF gelişmesi, asimetrikse ve dijital nekroz ile birlikte ise paraneoplastik olabileceğini unutmayınız

Malignitelerden 7-9 ay önce bu bulgular tespit edilebilir (erken tanı ve tedavi için çok önemli!)

GI ve pulmoner tümörler, KML, MM, over CA akla gelmelidir

Malign Melanomda kullanılan INF tedavisi ile dijital nekroz ve Raynaud fenomeni gözlenmesi de ilginçtir

Klasik PMR’de;

50 yaş üzeri

Omuz, kalça kuşağında rahatsızlık ve sertlik

CRP ve ESR yüksekliği

Orta doz steroid tedavisine 48 saat içinde iyi yanıt

Şiddetli anemi, proteinüri, prednizona kötü cevap maligniteyi düşündürür

Böbrek, Akciğer, kolon CA, MM sık rastlanan tümörlerdir

Tümörün rezeksiyonu PMR’yi düzeltebilir

Omuz, kol sendromu:

Sempatetik disfonksiyondur

Bölgesel ağrı, şişme, vazomotor düzensizlikler ve fokal osteoporoz

Konvensiyonel tedaviye yanıt alınamayanlarda ve stroke, MI, travma yoksa malignite düşünülmelidir (pancoast tümörü)

Tedavi tümöre yönelik olmalıdır

Palmar fasiit ve artritler:

Parmakların progresif, bilateral kontraktürleridir

Palmar fasyanın fibrozisi ve infalamtuar

poliartrit karakterli bir sendromdur

Hemen hemen tek sebep malignitedir

Over, meme ve pankreas CA öncelikle

araştırılmalıdır

Ekstremitelerde şiddetli yanma, eritem ve sıcaklık

Ayaklar sarkıtıldığında ve yürümekle semptomlar artar

Sıcak hava ile temasta yine semptomlar artar

Ayaklar yukarı kaldırılırsa, soğutulursa rahatlama olur

Miyoloproliferatif hastalıklardan öncelikle polisitemia vera ve esensiyal trombositoz aranmalıdır

300mg’lık aspirin günde 1-3 kez alınabilir; hastalar bu tedaviden fayda görürler

Tümör metastazları omurga ve pelvisi çok sık tutarlar

Prostat, tiroid, akciğer, meme ve böbrek tümörleri öncelikle düşünülmelidir

Kemik metastazlarında devamlı ağrı (geceleri ağırlaşan)

Ağırlık taşıdığında ve hareket ettiğinde ağrı çok artar, ağrı kesicilere narkotikler dışında pek yanıt vermez

Radyolojik çalışmalarda litik ve ya blastik lezyonlar tespit edilebilir

Romatolojik sendromlar, tümörün direkt invazyonuna bağlı olabilir

Maligniteyi tedavide kullanılan kemoterapötik ajanlarla da ilişkili olabilir

Paraneoplastik olabilir

Hiperürisemiye bağlı olabilir, sekonder gut gibi

Atipik özellikli romatik hastalıklar, agresif prezentasyonlar ve ya alışılagelmiş tedavilere cevapsızlık gizli maligniteyi düşündürmeli

Uygun araştırmalar hemen yapılmalı ve gizli tümör tespit edilmeli ve tedavisi yapılmalıdır

Diğer bir önemli konuda bazı romatizmal hastalıkların, hasta ömrü boyunca tümör gelişimi için risk teşkil ederler (PM, DM, PMR, immünomodülatör ve immünosupresif ilaçlar)

Romatik sendromlarda, en iyi sonuç malignitenin tedavisi ile elde edilebilir