Prof. Dr. Tamer Sayın

AÜTF Kardiyoloji ABD

PULMONER PULMONER HHiPERTANSiYONiPERTANSiYONDA TANISAL DA TANISAL YÖNTEMLERYÖNTEMLER

İNVAZİF HEMODİNAMİK İNCELEME

İPAH (primer pulm HT…ekartasyon tanısı)

PH PAH

PH/PAH – Sağ Kalp Kateterizasyonu-Vasoreaktivite Testi

• Kime yapılsın ?• Katkısı ne olacak ?• Nasıl yapılacak ?• Ne kadar riskli ?

PH/PAH – Sağ Kalp KateterizasyonuTest

Kime ?

• Belirgin derecede unstabil, kötü durumda olmayan, “PAH spesifik” tedavi düşünülen tüm PAH hastalarına uygulanmalı.

• PH/PAH tanısını kesinleştirmek amacıyla, edinilecek bilgi klinik kararları etkileyecekse yapılması planlanmalı.

İPAH/PAH – Sağ Kalp Kateterizasyonu – Vasodilatör

TestKatkısı ?

• İPAH tanısını kesinleştirir.• Prognoz tahmininde yardımcı olur.• Tedaviyi yönlendirir.• Belli bir tedavi ile takipde tekrar sağ

kalp kateterizasyonu uygulanacaksa bazal oluşturur.

• Kronik tromboembolik PHT tablosunda ilaveten yapılacak pulmoner anjiografi ile operabilite için cerrahı yönlendirir.

Swan-Ganz “Balloon-Flotation” kateter

Hemodinamik PAH

Sağ kalp kateterizasyonu ile ortalama PAP istirahatte ≥25 mmHg ve PCWP ≤15 mmHg ve pulmoner vasküler rezistansı >3 mmHg/lt/dk (Wood unitesi)

ise PAH tanısı konulur.

• PCWP (PAOP) Dikkatli alınmalı / Trase solunum

varyasyonu göstermeli. End-exp. değerler kabul edilmeli. Doğruluk tereddütlü ise LVEDP

bakılmalı.

Hemodinami- PAH

PAH tanısı kesinleştirmek için PVR değerinin de yükseldiğinin konfirmasyonu gerekiyor ( > 3 Wood U)

KB : CO x SVR (mPAP-PCWP): CO x PVR PVR: m(PAP)-PCWP/CO (Termodilüsyon metoduyla debi (şant, ciddi

TY ??)

Hemodinami-PAH

Venedik 2003 – Vasoreaktivite Kime ?

İPAH/PAH – Sağ Kalp Kateterizasyonu – Vasodilatör

Test▪İnternal juguler ven veya femoral ven tercih edilebilir. Test

için kısa etkili, potent vazodilator ajanlar kullanılır En sık kullanılanlar iv epoprostenol iv adenozin inhale NO (inhale iloprost kullanımı , literatürü var, adenozinle

benzer) Oral uzun etkili vasodilatörler, oral KKB ile geçmişte test

esnasında bildirilmiş mortaliteler mevcut, kullanmamak gerekiyor.

• İnhale iloprost vasodilatör test ajanı olarak bazı merkezlerde kullanılabilmektedir.

• 74 hastalık bir İPAH vasodilatör test çalışmasında (1 ampul inhale iloprost 15 dakikada) adenozinle benzer sonuçları vermiş, adenozinden daha az yan tesir yaptığı bildirilmiştir.

Eur Resp J 2009;33:1354-60

İPAH/PAH – Sağ Kalp Kateterizasyonu Vasodilatör

Test

Hemodinami-Prognoz

• RA (p)• CI

• Ortalama PAP (?) (RV disfonksiyonu ile ortalama PAP değeri düşebilir).

PH/PAH-Sağ Kalp Kateteri-Risk

• Deneyimli ellerde risk düşük.• Çoğu kez geçici durumlar ; giriş yerinde

hematom, pnömotorax, vagotoni vb.• > 7000 olgu, 20 merkezli çalışmada,

işlemle doğrudan ilgili mortalite % 0.05.

• Revize edilen yeni kriterlere göre, kardiyak outputu

arttırarak veya değiştirmeksizin mPAP basıncında 10mmHg veya daha fazla düşüş ile birlikte mPAP basıncını 40 mmHg veya altına düşmesi durumunda vazodilatör test pozitif olarak kabul edilir.

• Test esnasında akciğer ödemi gelişmesi PVOD tablosunu akla getirmelidir.

• iPAH tanısı alan hastaların ~ %10’unda pozitif test yanıtı alınır.

İPAH – Vasodilatör Test-DeğerlendirmeİPAH – Vasodilatör Test-Değerlendirme

İPAH -Vasodilatör Test-Yorum

• Teste cevabın pozitif olması “vasokontriktör” komponenti dominant, iyi prognozlu hasta anlamına gelmekte.

• Bu hastalarda uzun dönem KKB tedavisi kullanma potansiyeli olmakta.

• KKB ajanlar için günümüzde trend aşırı yüksek dozlar yerine yüksekçe/yüksek dozların tolere edebilirliğe göre kullanılması şeklinde.

• İPAH hastalarında genel olarak vasodilatör test yapmadan körleme KKB verilmesi potansiyel zarar nedeniyle önerilmemekte.

İPAH – Vasodilatör Test

İPAH Vasoreaktivite (+) İPAH Vasoreaktivite (-)

Vasokonstr. Vasokonstr.

Hücre proliferasyonu Hücre proliferasyonuEndotel disfonksiyonu Endotel DisfonksiyonuTromboz Tromboz

İPAH-Vasoreaktivite Pozitif-KKB

• Oral KKB’den diltiazem, nifedipin, amlodipinle pozitif deneyim var. Verapamilden kaçınılmalı.

• Hastalar belli intervallerle devamlı kontrolde tutularak (diğer tüm İPAH/PAH hastaları gibi) ilaçdan fayda gördükleri ve bunun kalıcı olduğu görülmelidir.

• Uygun olabilecek günlük maksimum dozlar : Diltiazem : 360-480 mg Nifedipin : 90-120 mg Amlodipin : 10-20 mg

Sabrınız için teşekkürler…