Upload
lydung
View
235
Download
3
Embed Size (px)
Citation preview
MT, 2009
Oblike aortne stenoze
bilistična aortna zaklopka
revmatična aortna stenoza
aortna valvularna stenoza
subvalvularna stenoza
supravalvularna stenoza
MT, 2009
Bilistična aortna zaklopka prirojena okvara (1-2% populacije) – zaklopka ima dva žepka: – sprednji / zadnji (v 70%), manjka komisura med obema
koronarnima žepkoma – levi / desni, manjka komisura med desnim in akoronarnim
žepkom
zaklopka je lahko zožena že v osnovi
nastane degenerativna okvara
vzrok stenoze AZ pri odraslih po 40. letu
pogosto razširjena ascendentna aorta
MT, 2009
Revmatična aortna okvara
pojavlja se redkeje zlepljenje komisur (lahko z minimalnimi drugimi spremembami) okvara aortne zaklopke vedno pridružena okvari mitralne zaklopke zadebelitev, hiperehogenost zaklopke, sekundarne kalcinacije omejeno odpiranje zaklopke.
MT, 2009
Subvalvularna aortna stenoza
fibrozna membrana v iztočnem traktu levega prekata: – prirojena srčna napaka, lahko s pridruženimi drugimi
anomalijami, – trnast odmev oz. polmesečasta tvorba tik pod AZ, ki oži iztočni
trakt, lahko se prirašča na mitralno zaklopko, – pridružena aortna regurgitacija
hipetrofičen interventrikularni septum: – obstruktivna hipertrofična kardiomiopatija, – dinamična obstrukcija.
Supravalvularna aortna stenoza
redka prirojena srčna napaka
fibrozna membrana nad koronarnimi sinusi
zožitev v ascendentni aorti (v 60-75% krajša, pri ostalih daljša) nad koronarnimi sinusi – izgled peščene ure
pridružene druge kardiovaskularne anomalije (zožitve koronarnih in drugih arterij, tudi koarktacija aorte)
pojavlja se lahko v sklopu Williamsovega sindroma (skupaj z mentalno retardacijo in hiperkalcemijo).
MT, 2009
Aortna valvularna stenoza
prevalenca 2-4% nad 65. letom
degenerativni procesi kot pri sklerozi, ki so bolj izraženi in povzročajo zožitev zaklopke
hiperehogeni in zadebeljeni žepki z zmanjšano gibljivostjo
kalcinacije na bazi, ki se preko komisur širijo proti prostemu robu žepkov, redko zlepljenje komisur.
Cilj ehokardiografske preiskave pri AS je: 1. Ugotoviti ali je AS huda
2. Potrditi da je bolezen zaklopke vzrok bolnikovim simptomom
3. Ugotoviti optimalni trenutek za zamenjavo zaklopke
Naloge - izzivi
Kaj bomo merili
Kako bomo merili
Kako se bomo izognili pastem
Kako bomo meritve ocenili in podali zaključke
Poleg ASE, EACVI kriterijev so še dodatni:
„Indeks izgube energije“ – energy loss indeks (ELI)
Valvulo-arterijska impedanca (Zva)
GLS – speckle tracking
Miokardna fibroza
Ocena kalcifikacije Az – MSCT
BNP
MT, 2009
Pretok preko zaklopke
izbrati projekcijo, kjer je smer toka krvi najbolj vzporedna z ultrazvočnim snopom (<20°); meritve naj bodo vodene z barvnim doplerskim načinom; merimo maksimalno hitrost (potrebno je meriti na več mestih); pomagamo si lahko z dodatnimi projekcijami (desno parasternalno, suprasternalno); planimetrija kontinuirnega doplerskega signala.
Kako
Hitrost pretoka
cos 90º = 0
MT, 2009
Pretok preko zaklopke - pasti
mogoča zamenjava z drugimi signali velike hitrosti:
– VSD, – mitralna regurgitacija, – trikuspidalna regurgitacija, – subaortna stenoza
ni optimalno merilo stenoze AZ.
Napake pri izmeri hitrosti pretoka v LVOT
i
Podcenitev VLVOT - predaleč od zaklopke - doplerski snop ni pravilno usmerjen
Precenitev VLVOT - pospešitev toka subvalvularno - preblizu zaklopki
Bernoulli jeva enačba Tlačni gradient = 4*(V2
2 – V12 )
V2 - transvalvularna hitrost pretoka
V1 - hitrost pretoka v LVOT
Če je V1 < 1,0 m/sek
Tlačni gradient = 4*( V22 )
P = 4 (V22)
Pretok preko zaklopke
doplersko ocenjen maksimalni gradient preceni dejanski gradient na zaklopki
boljše merilo (in skladnost z invazivnimi meritvami) je srednji gradient, ki predstavlja povprečno tlačno razliko med obdobjem iztisa
VTI – “Velocity Time Integral” – razdalja, ki jo v sistoli prepotuje povprečen eritrocit.
Gradient na zaklopki Prednost: meritev je enostavna!
Omejitev: gradient je odvisen od pretoka!
- v prisotnosti zvečanega UV (n.pr.: AR) je lahko transvalvularni gradient visok kljub temu da AS ni huda
- če je prisotna sistolna disfunkcija LP, je lahko transvalvularni gradient nizek, kljub hudi AS
- ne upošteva ponovne vzpostavitve tlaka (pressure recovery)
Potrebujemo od pretoka neodvisno - manj odvisno spremenljivko
Napake pri izmeri premera LVOT
i
Precenitev LVOTD - pregloboko v LV - poševna meritev
Aaaa Aaaa Aaaa Aaaa Aaaa Aaaa Aaaa Aaaa Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Aaaaaa Nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn N
Podcenitev LVOTD - slabo akustično okno - LVOT je v resnici eliptične oblike
Natančnejša meritev površine LVOT
Če ne moreš izmeriti površine LVOT, uporabi razmerje hitrosti: VLVOT / VAo
AS – kaj moramo zapisati v izvid
1. Maksimalno hitrost pretoka 2. Maksimalni gradient pritiska 3. Srednji gradient pritiska 4. LVOT premer 5. LVOT VTI 6. Ao VTI 7. AVA 8. LVOT utripni vol.
Zapomni si… Prepreči sindrom majhnega volumna!!
Podcenjen premer LVOT Podcenjena hitrost v LVOT
„sindrom majhnega volumna“
MT, 2009
Naravni potek bolezni zmerna stenoza letno napreduje: – maksimalna hitrost ↑ 0,3 m/s, – srednji gradient ↑ 7 mm Hg, – AVA ↓ 0,1 cm2
velika individualna variabilnost: – pri 50% bolnikov tudi v daljšem obdobju stopnja
stenoze stabilna
redne letne ehokardiografske kontrole (prva kontrola ob hudi AS čez 6 mesecev)
simptomi!
V mnenju morate odgovoriti na nekaj ključnih vprašanj:
Je AS po vseh kriterijih huda?
Ali je bolnik zaradi nje simptomatski?
Kakšna je njegova pričakovana življenjska doba? In pričakovana kvaliteta življenja?
Ali pričakovana korist terapevtskega posega pretehta pričakovano tveganje?
Kaj si bolnik želi in kaj pričakujejo svojci
Ali so lokalne možnosti optimalne za planirano intervencijo?