Upload
adelin-litan
View
178
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
anak
Citation preview
BAB I
PENDAHULUAN
Protrombin (faktor II dari kaskade koagulasi) adalah protein penting dalam
hemostasis.1 Penurunan kadar protrombin dapat menyebabkan perdarahan diatesis.
Manifestasi paling umum dari hipoprothrombinemia berhubungan dengan perdarahan
mukokutan. Namun, perdarahan yang melibatkan struktur-struktur dalam dapat diamati
dengan defisiensi protrombin yang parah.2
Hipoprothrombinemia dapat diperoleh atau diturunkan. Bentuk Acquired mungkin
menjadi sekunder dengan penurunan produksi atau peningkatan konsumsi. Bentuk yang
diturunkan biasanya bersifat autoimun dan terkait dengan antikoagulan lupus. Sebuah bentuk
yang relatif paling umum yaitu APCD (Acquired Prothrombin Complex Deficiency) yaitu
keadaan dengan defisiensi vitamin K.3
Idiopathic kekurangan vitamin K pada masa bayi atau Acquired Prothrombin
Complex Deficiency (APCD) adalah gangguan perdarahan yang serius pada bayi. Hal ini
menyebabkan tingkat kematian yang tinggi dan sekuele neurologis permanen antara mereka
yang selamat. Asupan vitamin K yang rendah oleh bayi memiliki peran utama dalam
patogenesis.Untuk mengurangi kejadian sindrom ini, faktor risiko yang harus diidentifikasi.
Tingkat lainnya K-tergantung faktor prokoagulan vitamin (faktor VII, IX, dan X) dan faktor
antikoagulan (protein C dan protein S) juga menurun pada defisiensi vitamin K.1
Bayi yang baru lahir hanya memiliki 20-50% aktivitas koagulasi dewasa. Kurangnya
administrasi vitamin K saat lahir, pemberian ASI eksklusif, diare kronis dan penggunaan
jangka panjang antibiotik membuat mereka lebih rentan terhadap perdarahan kekurangan
vitamin K. Hampir 2/3 dari bayi dengan fase akhir perdarahn ini hadir dengan pendarahan
intrakranial berat yang mengarah pada morbiditas dan mortalitas yang tinggi berikutnya.
Profilaksis rutin vitamin K saat lahir meruntuhkan kejadian perdarahan neonatus fase lambat
dari 7/100, 000 untuk 1.1/100, 000 kelahiran hidup di Belanda.3
Tatalaksana hipoprotrombinemia tergantung pada etiologi yang mendasarinya. Pada
kasus APCD akibat defisiensi vitamin K, vitamin K-1 digunakan untuk mengobati
kekurangan vitamin K serta warfarin overdosis. Pada penyakit autoimun, pengobatan tidak
langsung sepenuhnya, dan terapi imunosupresif digunakan dalam kasus yang berat.3
1
BAB II
Acquaired Prothrombin Complex Deficiency (APCD)
II.1. DEFINISI
Acquaired Prothrombin Complex Deiciency atau Idiopathic vitamin K deficiency
bleeding adalah suatu gangguan perdarahan serius pada periode infantri awal yang pada
umunya disebabkan oleh aktivitas faktor pembekuan darah (II,VII,IX,X) yang inadekuat yang
dapat dikoreksi dengan terapi vitamin K. 6 APCD pertama kali dijelaskan pada tahun 1966.
Penyakit ini merupakan salah satu penyakit paling serius yg mempengaruhi bayi.1
II.2. FISIOLOGI
Proses Koagulasi
Proses koagulasi atau kaskade pembekuan darah terdiri dari jalur intrinsik dan jalur
ekstrinsik. Jalur intrinsik dimulai saat darah mengenai permukaan sel endotelial, sedangkan
jalur ekstrinsik dimulai dengan pelepasan tissue factor (Faktor III) pada tempat terjadinya
luka.2
Jalur pembekuan darah intrinsik memerlukan faktor VIII, IX, X, XI dan XII, dibantu
dengan protein prekalikrein, high-molecular weight kininogen (HMWK), ion kalsium dan
fosfolipid dari trombosit. Jalur ini dimulai ketika prekalikrein, HMWK, faktor XI dan faktor
XII bersentuhan dengan permukaan sel endotelial, yang disebut dengan fase kontak. Adanya
fase kontak ini menyebabkan konversi dari prekalikrein menjadi kalikrein, yang kemudian
mengaktifkan faktor XII menjadi faktor XIIa. Faktor XIIa memacu proses pembekuan
melalui aktivasi faktor XI, IX, X dan II (protrombin) secara berurutan (Gambar 1).2
Aktifasi faktor Xa memerlukan bantuan dari tenase complex, terdiri dari ion Ca,
faktor VIIIa, IXa dan X, yang terdapat pada permukaan sel trombosit. Faktor VIIIa pada
proses koagulasi bersifat seperti reseptor terhadap faktor IXa dan X. Aktifasi faktor VIII
menjadi faktor VIIIa dipicu oleh terbentuknya trombin, akan tetapi makin tinggi kadar
trombin, malah akan memecah faktor VIIIa menjadi bentuk inaktif.2,
Jalur ekstrinsik dimulai pada tempat terjadinya luka dengan melepaskan tissue factor
(TF). TF merupakan suatu lipoprotein yang terdapat pada permukaan sel, adanya kontak
dengan plasma akan memulai terjadinya proses koagulasi. TF akan berikatan dengan faktor
VIIa akan mempercepat aktifasi faktor X menjadi faktor Xa sama seperti proses pada jalur
intrinsik. Aktifasi faktor VII terjadi melalui kerja dari trombin dan faktor Xa. Faktor VIIa dan
TF ternyata juga mampu mengaktifkan faktor IX, sehingga membentuk hubungan antara jalur
2
ekstrinsik dan intrinsik.2
Gambar 1. Kaskade pembekuan darah.2
Selanjutnya faktor Xa akan mengaktifkan protrombin (faktor II) menjadi trombin
(faktor IIa). Trombin akan mengubah fibrinogen menjadi fibrin monomer dengan bantuan
kompleks protrombinase yang terdiri dari fosfolipid sel trombosit, ion Ca, faktor V dan Xa.
Faktor V merupakan kofaktor dalam pembentukan kompleks protrombinase. Seperti faktor
VIII, faktor V teraktivasi menjadi faktor Va dipivu oleh adanya trombin. Selain itu trombin
juga mengubah faktor XIII menjadi faktor XIIIa yang akan membantu pembentukan cross-
linked fibrin polymer yang lebih kuat.2
Perkembangan Hemostasis Selama Masa Anak
Sistem koagulasi pada neonatus masih imatur sehingga pada saat lahir kadar protein
koagulasi lebih rendah. Kadar dari sistem prokoagulasi seperti protein prekalikrein, HMWK,
faktor V, XI dan XII serta faktor koagulasi yang tergantung vitamin K (II, VII, IX, X) pada
bayi cukup bulan lebih rendah 15 – 20% dibandingkan dewasa dan lebih rendah lagi pada
bayi kurang bulan. Kadar inhibitor koagulasi seperti antitrombin, protein C dan S juga lebih
rendah 50% dari normal. Sedangkan kadar factor VIII, faktor von Willebrand dan fibrinogen
setara dengan dewasa.3,8
Kadar protein prokoagulasi ini secara bertahap akan meningkat dan dapat mencapai
kadar yang sama dengan dewasa pada usia 6 bulan. Kadar faktor koagulasi yang tergantung
vitamin K berangsur kembali ke normal pada usia 7-10 hari. Cadangan vitamin K pada bayi
3
baru lahir rendah mungkin disebabkan oleh kurangnya vitamin K ibu serta tidak adanya
cadangan flora normal usus yang mampu mensintesis vitamin K.3
Selain itu kadar inhibitor koagulasi juga meningkat dalam 3 – 6 bulan pertama
kehidupan kecuali protein C yang masih rendah sampai usia belasan tahun.2 Meskipun kadar
beberapa protein koagulasi lebih rendah, pemeriksaan prothrombin time (PT) dan activated
partial thromboplastin time (aPTT) tidak jauh berbeda dibandingkan dengan anak dan
dewasa. Namun didapatkan pemanjangan pemeriksaan bleeding time terutama pada usia < 10
tahun, sehingga interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium harus dilakukan secara hati-
hati.4,8
Vitamin K
Vitamin K merupakan salah satu vitamin larut dalam lemak, yang diperlukan dalam
sintesis protein tergantung vitamin K (Vitamin K – dependent protein ) atau GIa. Vitamin K
diperlukan sintesis prokoagulan faktor II, VII, IX dan X (kompleks protrombin) serta protein
C dan S yang berperan sebagai antikoagulan (menghambat proses pembekuan). Molekul-
molekul faktor II, VII, IX dan X pertama kali disintesis dalam sel hati dan disimpan dalam
bentuk prekursor tidak aktif. Vitamin K diperlukan untuk konversi prekursor tidak aktif
menjadi faktor pembekuan yang aktif.3
II.3. EPIDEMIOLOGI
Angka kejadian VKDB berkisar antara 1:200 sampai 1:400 kelahiran bayi yang tidak
mendapat vitamin K profilaksis. Angka kematian akibat VKDB di Asia mencapai 1:1200
sampai 1:1400 kelahiran.. Angka kejadian tersebut ditemukan lebih tinggi, mencapai 1:500
kelahiran, di daerah-daerah yang tidak memberikan profilaksis vitamin K secara rutin pada
bayi baru lahir.3
Di Indonesia, data mengenai VKDB secara nasional belum tersedia. Hingga tahun
2004 didapatkan 21 kasus di RSCM Jakarta, 6 kasus di RS Dr Sardjito Yogyakarta dan 8
kasus di RSU Dr Soetomo Surabaya.
II.4. ETIOLOGI
Secara umum gangguan pembekuan darah masa anak disebabkan oleh beberapa
keadaan seperti pada tabel 1.
4
Tabel 1. Etiologi gangguan pembekuan darah masa anak2
1. Kekurangan faktor pembekuan darah yang tergantung vitamin K
2. Penyakit hati
3. Percepatan penghancuran faktor koagulasi
a. Disseminated Intravascular Coagulation (DIC)
b. Fibrinolisis (penyakit hati, agen trombolitik, pasca pembedahan)
4. Inhibitor terhadap faktor koagulasi
a. Inhibitor spesifik
b. Antibodi antifosfolipid
c. Lain-lain : antitrombin, paraproteinemia
5. Lain-lain
a. Setelah transfusi masif
b. Setelah mendapatkan sirkulasi ekstrakorporal
c. Penyakit jantung bawaan, amiloidosis, sindroma nefrotikDefisiensi protrombin juga dapat dilihat sebagai bagian dari kekurangan faktor
pembekuan yang tergantung vitamin K yang diturunkan. Kelainan adalah hasil dari disfungsi
di jalur K-tergantung enzim vitamin yang umum untuk faktor II, VI, IX, dan X. Warisan
adalah autosomal resesif, dan kurang dari 20 kasus telah dilaporkan di seluruh dunia. Namun
pada yang didapat, penyebab biasanya berhubungan dengan beberapa faktor kekurangan
termasuk kekurangan vitamin K, penyakit hati yang berat, koagulasi intravaskular diseminata
(DIC), dan warfarin overdosis. Laporan menggambarkan antibiotic-induced
hypoprothrombinemia, yang biasanya disebabkan oleh beta-laktam antibiotik. Antibiotic-
induced hypoprothrombinemia diduga berkaitan dengan penurunan ketersediaan vitamin K
(karena hilangnya flora usus) atau disebabkan oleh campur tangan langsung dengan siklus
vitamin K dalam hati oleh antibiotik yang mengandung tiol.3
II.5. FAKTOR RESIKO
Faktor resiko yang dapat menyebabkan timbulnya VKDB antara lain obat-obatan
yang mengganggu metabolisme vitamin K, yang diminum ibu selama kehamilan, seperti
antikonvulsan (karbamasepin, fenitoin, fenobarbital), antibiotika (sefalosporin),
antituberkulostik (INH, rifampicin) dan antikoagulan (warfarin). Faktor resiko lain adalah
kurangnya sintesis vitamin K oleh bakteri usus karena pemakaian antibiotika berlebihan,
5
gangguan fungsi hati (koletasis), kurangnya asupan vitamin K pada bayi yang mendapatkan
ASI ekslusif, serta malabsorbsi vitamin K akibat kelainan usus maupun akibat diare.2,4
Vitamin K dalam neonatus
Vitamin K pada saat lahir sering di bawah batas deteksi 0,02 ng / ml, namun
hemostasis baik dan sebagian besar bayi yang baru lahir tidak mengalami perdarahan..
Vitamin K pada susu formula bayi mencapai tingkat sekitar 10 kali lebih tinggi dibandingkan
dengan ASI eksklusif bayi. Bayi yang meminum susu formula non-VK-berbasis kedelai
memiliki risiko lebih tinggi VKDB.7
II.6. KLASIFIKASI7
VKDB dapat diklasifikasikan oleh etiologi dan usia onset.
1. Etiologi
Etiologi dapat dianggap baik idiopatik atau sekunder. Dalam idiopatik VKDB ada
penyebab lain selain menyusui. Sebagian besar bayi yang disusui memiliki pasokan Vitamin
K yang memadai, meskipun marjinal, dan tidak berdarah bahkan jika tidak diberi profilaksis
VK. Agaknya faktor risiko tambahan diperlukan untuk lebih menurunkan VK-tergantung
faktor dan menyebabkan perdarahan tetapi jika tidak ada selain menyusui diidentifikasi
VKDB yang disebut idiopatik.
Dalam VKDB sekunder maka terdapat faktor yang menyebabkan kadar vitamin K
yang kurang, seperti asupan miskin susu, malabsorpsi VK (Karena dari hati atau penyakit
usus) atau antagonisme VK oleh obat-obatan.
2. Usia saat onset
VKDB dapat classificied ke awal, klasik dan akhir. VKDB dengan mekanisme
patogenik yang berbeda dan implikasi untuk Vitamin K sebagai profilaksis. VKDB awal
(onset <24 jam usia) jarang. Hal ini disebabkan umunya ksrena obat yang menghambat
transfer vitamin K melalui plasenta. Obat-obatan termasuk antikonvulsan (carbamazepine,
phenytoin dan barbiturat, tetapi asam valproik tidak), antibiotik (sefalosporin), tuberculostatic
agen (rifampisin, isoniazid) dan antagonis VK (phenprocoumon,,warfarin) .
VKDB klasik seperti yang dijelaskan oleh Townsend dimulai pada pertama
minggu tidak termasuk 24 jam pertama, biasanya antara hari 3 dan 5 dan bayi dengan makan
tertunda atau tidak memadai. Perdarahan biasanya dari umbilicus, saluran pencernaan dan
tusukan kulit dan dapat menyebabkan kehilangan darah yang signifikan . Bedah prosedur
seperti sunat mengungkap kasus subklinis VKD. Perdarahan intrakranial jarang tetapi dapat
menyebabkan morbiditas signifikan atau kematian.
6
VKDB dini VKDB klasik VKDB lambat(APCD)
Secondary PCdeficiency
Umur < 24 jam 1-7 hari (terbanyak 3-5hari)
2 minggu – 6bulan (terutama2-8 minggu)
Segala usia
Penyebab &Faktor resiko
Obat yangdiminumselamakehamilan
-Pemberian makananterlambat-Intake Vit K inadekuat-Kadar vit K rendah pada ASI-Tidak dapat profilaksisvit K
-Intake Vit Kinadekuat-Kadar vit Krendah pada ASI-Tidak dapatprofilaksis vit K
-obstruksi bilier-penyakit hati-malabsorbsi-intake kurang(nutrisiparenteral)
Frekuensi <5% padakelompokresiko tinggi
0,01-1%(tergantung pola makanbayi)
4-10 per 100.000kelahiran(terutama di AsiaTenggara)
Lokasiperdarahan
Sefalhematom,umbilikus,intrakranial,intraabdominal, GIT,intratorakal
GIT, umbilikus, hidung,tempat suntikan, bekassirkumsisi, intrakranial
Intrakranial (30-60%), kulit,hidung, GIT,tempat suntikan,umbilikus, UGT,intratorakal
Pencegahan -penghentian /penggantianobat penyebab
-Vit K profilaksis (oral /im)- asupan vit K yangadekuat
Vit K profilaksis(im)- asupan vit Kyang adekuat
VKDB Akhir dimulai pada atau setelah hari ke-8, paling sering antara minggu ke 2
dan 8 dan jarang setelah 3 bulan. VKDB Akhir terjadi umumnya pada masa bayi dengan ASI
eksklusif, lebih sering pada anak laki-laki dibandingkan anak perempuan. Dalam laporan
awal perdarahan intrakranial diamati pada 65-100% (25), tetapi laporan terbaru, didapatkan
sebanyak 30-60%. Bayi dengan VKDB akhir sering memiliki tanda-tanda penyakit
predisposisi (misalnya, ikterus berkepanjangan dengan tinja pucat dan urin gelap
menyiratkan kolestasis, atau gagal tumbuh nyarankan-gesting malabsorpsi) jauh sebelum
perdarahan dimulai. Beberapa bahkan memiliki "Peringatan berdarah", seperti memar ringan,
pendarahan hidung atau pusar mengalir sebagai manifestasi pertama VKDB, diikuti (kadang-
kadang hari kemudian) oleh intrakranial perdarahan. Sebelumnya pengakuan penyakit
predisposisi VKDB, dan segera penyelidikan / pengobatan "peringatan berdarah",
membantu mencegah konsekuensi terburuk dari VKDB.
.
Tabel 2. Perdarahan akibat defisiensi vitamin K pada anak.5
7
II.7. PATOFISIOLOGI DAN PATOGENESIS
Kekurangan vitamin K dapat menimbulkan gangguan dari proses koagulasi sehingga
menyebabkan kecenderungan terjadinya perdarahan atau dikenal dengan Vitamin K
Deficiency Bleeding (VKDB).2
Gambar 2 menunjukkan terjadinya fase karbosilaksi dalam siklus metabolisme
vitamin K. Pada kondisi defisiensi vitamin K, rantai polipeptida dari faktor koagulasi
tergantung vitamin K tetap terbentuk normal, namun fase karboksilasi (proses gamma
karboksilasi dari amino terminal glutamic acid) tidak terjadi. Sehingga bentuk akarboksi dari
faktor II, VII, IX dan X tidak mampu berikatan dengan ion kalsium dan tidak dapat berubah
menjadi bentuk aktif yang diperlukan dalam proses koagulasi.2
Gambar 2. Siklus vitamin K dan reaksi karboksilasi.
Kadar vitamin K pada ASI < 5 mg/ml, jauh lebih rendah dibandingkan dengan susu
formula yaitu sekitar 50 - 60 mg/ml. Selain itu pada usus bayi yang mendapat susu formula,
mengandung bakteri bacteriodes fragilis yang mampu memproduksi vitamin K. Sedangkan
pada bayi dengan ASI eksklusif, ususnya mengandung bakteri Lactobacillus yang tidak dapat
memproduksi vitamin K.
Trombin sangat penting untuk hemostasis. Protease yang kuat ini merupakan inti dari
kaskade koagulasi. Tidak hanya memainkan peran penting dalam pembentukan bekuan ,
tetapi juga mengaktifkan protein C sistem antikoagulan dengan mengikat thrombomodulin
pada permukaan endotel, secara tidak langsung mengendalikan produksi sendiri.
8
Activated Faktor Xa mengkonversi prothrombin untuk trombin pada permukaan
fosfolipid dalam reaksi kalsium bergantung proteolitik, yang menghasilkan pembelahan
prothrombin di 2 lokasi. Va Faktor Activated merupakan kofaktor enzim yang meningkatkan
aktivitas prothrombinase faktor Xa oleh lebih dari 10.000 kali lipat. Trombin adalah protease
ampuh. Fungsinya yang paling penting adalah pembelahan fibrinogen untuk menciptakan
fibrin larut. Silang fibrin monomer menstabilkan bekuan fibrin. Faktor XIIIa, diaktifkan oleh
trombin, melakukan fungsi ini.
Trombin juga merangsang aktivasi platelet dan mengubah faktor V dan VIII menjadi
kofaktor diaktifkan untuk faktor Xa dan IXa masing. Selain sifat prokoagulan nya, trombin
membantu dalam mengendalikan produksi sendiri dengan mengaktifkan protein C saat itu
pasti akan thrombomodulin. Activated protein C inactivates faktor Va dan VIIIA dengan cara
pembelahan proteolitik. Protein S adalah kofaktor untuk diaktifkan protein C. antithrombin
dapat menonaktifkan trombin, heparin memfasilitasi proses ini.
Protrombin adalah vitamin K-dependent protein, berisi 10 gamma-terkarboksilasi
residu asam glutamat. Residu ini penting untuk interaksi dengan permukaan fosfolipid
dengan bantuan kalsium. Vitamin K diperlukan untuk karboksilasi gamma-pascatranslasinya
residu asam glutamat dalam terminal amino vitamin K-dependent faktor koagulasi. Oleh
karena itu, dengan tidak adanya vitamin K atau antagonis vitamin K (misalnya, warfarin),
disfungsional vitamin K-dependent faktor pembekuan yang diproduksi dan diatesis
perdarahan terjadi.
II.8. MANIFESTASI KLINIS3
Presentasi awal yang paling umum dari APCD merupakan keadaan
hipoprothrombinemia termasuk perdarahan mukosa, perdarahan jaringan lunak, dan
hemarthrosis. Kekurangan protrombin yang parah dapat menyebabkan pendarahan dalam,
termasuk hematoma otot, perdarahan intrakranial, perdarahan pusar, perdarahan pasca
operasi, dan menorrhagia. Pendarahan parah dapat menyebabkan anemia dengan gejala
terkait.
Gejala yang berhubungan dengan hypoprothrombinemia meliputi:
mudah memar
epistaksis
Cedera, pencabutan gigi, atau operasi dengan perdarahan berkepanjangan
Oral mukosa perdarahan
melena
9
Hematochezia
hematuria
Perdarahan intrakranial
hemartrosis
Temuan fisik yang paling umum adalah ekimosis, perdarahan dari permukaan
mukosa, dan pucat sekunder untuk kehilangan darah. Petechiae jarang terjadi karena jumlah
trombosit dan fungsi tidak terpengaruh. Temuan fisik lainnya secara khusus terkait dengan
lokasi perdarahan.
II.9.
Pendekatan diagnosis VKDB melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium.
Anamnesis dilakukan untuk mencari informasi tentang onset perdarahan, lokasi perdarahan,
pola pemberian makanan, serta riwayat pemberian obat-obatan pada ibu selama kehamilan.
Pemeriksaan fisik ditujukan untuk melihat keadaan umum bayi dan lokasi perdarahan pada
tempat-tempat tertentu seperti GIT, umbilikus, hidung, bekas sirkumsisi dan lain sebagainya.2
Pemeriksaan laboratorium menunjukkan penurunan aktifitas faktor II, VII, IX, dan X
sedangkan faktor koagulasi lain normal sesuai dengan usia. Terdapat pemanjangan waktu
pembekuan, Prothrombin Time (PT) dan Partial Thromboplastin Time (PTT), sedangkan
Thrombin Time (TT) dan masa perdarahan normal. Pemeriksaan lain seperti USG, CT Scan
atau MRI dapat dilakukan untuk melihat lokasi perdarahan misalnya jika dicurigai adanya
perdarahan intrakranial. Selain itu respon yang baik terhadap pemberian vitamin K
memperkuat diagnosis VKDB.2,3
Sumber lain menentukan kriteria untuk mendiagnosa VKDB yaitu adanay
peningkatan PT dan kadar fibrinogen normal serta peningkatan platelet mendukung diagnosa
VKDB. Diagnosa ini akan diperkuat dengan adanya perbaikan cepat (30-120 menit) pada
kadar PT setelah terapi vitamin K. PIVKA (protein Induced Vitamin K absence) positif
namun pemeriksaan ini tidak selalu tersedia. FDP dan D-dimer dinyatakan normal dan
dengan demikian akan menyingkirkan diagnosa DIC.6
VKDB harus dibedakan dengan gangguan hemostasis lain baik yang didapat maupun
yang bersifat kongenital. Diantaranya gangguan fungsi hati juga dapat menyebabkan
gangguan sintesis faktor-faktor pembekuan darah, sehingga memberikan manifestasi klinis
perdarahan. Tabel dibawah memperlihatkan gambaran laboratorium kedua kelainan tersebut.2
Tabel 3. Gambaran laboratorium VKDB dan penyakit hati.2
10
II.10. DIAGNOSIS BANDING
Pada kasus APCD ini, terdapat beberapa diagnosis banding antara lain seperti
cryoglobulinemia, sindrom cushing, disseminated intravascular coagulation, defisisensi
faktor IX/V/VII/VIII/XI/XIII, thrombotic thrombocytopenia purpura.8
II.11. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan VKDB terdiri dari penatalaksanaan untuk pencegahan dan
penatalaksaan untuk mengobati kelainan ini.
Pencegahan VKDB
Dapat dilakukan dengan pemberian vitamin K Profilaksis. Ada tiga bentuk vitamin K,
yaitu :
1. Vitamin K1 (phylloquinone), terdapat dalam sayuran hijau
2. Vitamin K2 (menaquinone), disintesis oleh flora usus normal
3. Vitamin K3 (menadione), vitamin K sintetis yang sekarang jarang diberikan karena
dilaporkan dapat menyebabkan anemia hemolitik.2,
Pemberian vitamin K per oral sama efektifnya dibandingkan pemberian intramuskular
dalam mencegah terjadinya VKDB klasik, namun tidak efektif dalam mencegah timbulnya
VKDB lambat.Untuk ibu hamil yang mendapat pengobatan antikonvulsan harus mendapat
profilaksis vitamin K1 5 mg/hari selama trimester ketiga atau 10 mg i.m pada 24 jam sebelum
11
Komponen VKDB Penyakit Hati
Morfologi eritrosit
PTT
PT
Fibrin Degradation Product (FDP)
Trombosit
Faktor koagulasi yang menurun
Normal
Memanjang
Memanjang
Normal
Normal
II,VII,IX,X
Sel target
Memanjang
Memanjang
Normal/naik sedikit
Normal
I,II,V,VII,IX,X
melahirkan. Selanjutnya bayinya diberi vitamin K1 1 mg i.m dan diulang 24 jam kemudian.2
Vitamin K profilaksis oral 7
Dosis profilaksis tunggal oral 1 mg VK saat lahir menyebabkan peningkatan kadar
VK plasma secara signifikan dan melindungi bayi dari bentuk klasik VKDB. Karena waktu
paruh pendek, tingkat VK menurun sangat cepat. Dengan minggu kedua,tingkat VK menjadi
normal. Bayi menyusui diberikan 1 mg VK1 oral saat lahir adalah sekitar 0,8 ng / ml, dan
kemudian jatuh ke tingkat unsupplemented. Dalam VKDB paling rentan dapat terjadi jika
kesenjangan antara dosis Vitamin K yang terlalu panjang, yang mungkin menjelaskan
kambuhnya VKDB akhir setelah VK profilaksis diubah dari i.m. tiga VK oral (1 mg) dosis
pada interval hingga 5 minggu. Perlindungan selanjutnya adalah dengan dosis oral
mingguan 1 mg VK atau dengan dosis oral harian 25-50 mg selama 3 bulan. Profilaksis
dapat ditingkatkan dengan menggunakan preparat misel campuran dari VK. Penyerapan
menjadi lebih baik, bahkan meskipun kolestasis, bahkan mungkin memerlukan penggunaan
dosis lebih rendah dari preparat saat ini.
Vitamin K Profilaksis intramuskular7
I.m. VK (1 mg) menghasilkan tingkat plasma rata-rata VK 20.000 kali lebih besar
dari usia tergantung tingkat normal. Dalam 2 minggu Tingkat VK masih 4 kali, dan pada 4
minggu sekitar 1,5 kali tingkat normal di ASI bayi tidak diberi profilaksis. Ini berkelanjutan
tingkat tinggi VK menjelaskan perlindungan lebih lama diberikan oleh im VK dibandingkan
dengan yang dari profilaksis tunggal oral. Saat lahir konsentrasi VK1 dalam hati adalah 1 ng /
g(Sekitar seperlima dari tingkat dewasa), memberikan sebuah cadangan hati total hanya 0,1
mg. Pada orang dewasa 90% dari cadangan keseluruhan terdiri dari VK2, sedangkan
cadangan neonatus hanya VK1 sampai dengan minggu kedua dan kemudian secara bertahap
terakumulasi VK2, tidak mencapai konsentrasi penyimpanan dewasa untuk lebih dari satu
bulan. Selama beberapa hari setelah i.m. Konsentrasi hati VK tetap seribu kali lebih tinggi
dari pada bayi tidak diberikan profilaksis . Sekarang tidak diketahui apakah ada risiko
mengekspos VK darah dan hati konsentrasi tinggi.
Analisis Risiko-manfaat VK Profilaksis7
Efikasi VK Profilaksis untuk masing-masing bentuk VKDB
1. Awal VKDB.
12
Pencegahan VKDB awal adalah dengan menghentikan atau mengganti
Obat selama kehamilan jika mungkin, atau, lebih umum, profilaksis VK kepada ibu selama
kehamilan.
2. Klasik VKDB.
Klasik VKDB dapat dicegah oleh postnatal dosis tunggal VK. Studi klinis dan
laboratorium telah menunjukkan bahwa dosis oral sama efektifnya dengan i.m. dalam
mencegah VKDB di minggu pertama.
3. Akhir VKDB.
VKDB Akhir juga dapat dicegah dengan profilaksis VK. Dalam satu studi profilaksis
tunggal oral ditemukan untuk mengurangi kejadian 3 - sampai 5 kali lipat sementara von
Kries dan Göbel menemukan rasio risiko 5,1 dengan interval keyakinan 95% 1,1-23,1.
Survei dari Jepang menemukan bahwa profilaksis oral menggunakan tiga dosis 2 mg vitamin
K2 kejadian berkurang 15 - sampai 30-kali lipat, tetapi yang lain melaporkan kegagalan
profilaksis setelah tiga dosis 1 mg VK1. Profilaksis dosis harian, seperti yang dilakukan di
Belanda dengan 25 mg VK1 kepada bayi yang diberi ASI selain oral dosis 1 mg VK1 saat
lahir, tampaknya seefektif im profilaksis. Intramuscular profilaksis dapat membentuk depot
VK di tempat suntikan dan dengan demikian memproteksi selama berminggu-minggu,
meningkatkan kemungkinan mendeteksi mendasari patologi sebelum perdarahan terjadi. Di
Swedia dan Amerika Serikat, i.m. VK profilaksis telah hampir dieliminasi VKDB masa bayi.
Studi dari Inggris, Swedia, Jerman, dan Swiss menunjukkan bahwa i.m. VK melindungi lebih
andal daripada dosis tunggal oral. VK intravena tidak memiliki efek depot im VK dan
sebagainya mungkin tidak memberikan perlindungan yang sama berkepanjangan.
Resiko dan Kerugian masing-masing bentuk VK Profilaksis
Perbandingan profilaksis VK oral dan parenteral. Kelemahan utama profilaksis VK
oral, penyerapan yang buruk pada kolestasis dan durasi singkat efek dari masing-masing
dosis. Variasi luas dalam tingkat plasma VK terjadi setelah profilaksis oral. Satu dosis VK
oral tidak melindungi semua bayi terhadap akhir VKDB. Kelemahan utama VK profilaksis
i.m adalah trauma lokal, jarang diterima orang tua, dan biaya relatif tinggi. Di Jepang i.m.
suntikan dihindari pada anak-anak karena takut konsekuensi hukum. Selain itu, terdapat
komplikasi langka seperti cedera pada pembuluh dan saraf, abses, osteomyelitis, dan
perdarahan masif pada bayi dengan gangguan perdarahan telah dilaporkan. Potensi masalah
dengan i.m. VK adalah bahwa kadar VK darah yang sangat tinggi dapat mempengaruhi
13
kegiatan di protein dan organ lain. 7
Meskipun ada penelitian yang melaporkan hubungan antara pemberian vitamin K i.m
dengan meningkatnya angka kejadian kanker pada anak, namun penelitian terbaru yang
dilakukan oleh McKinney pada tahun 1998 tidak membuktikan adanya peningkatan resiko
terjadinya kanker pada anak yang mendapatkan profilaksis vitamin K i.m.1
Pengobatan defisiensi vitamin K
Bayi yang dicurigai mengalami VKDB harus segera mendapat pengobatan vitamin K1
dengan dosis 1 – 2 mg/hari selama 1 – 3 hari.2,11 Vitamin K1 tidak boleh diberikan secara
intramuskular karena akan membentuk hematoma yang besar, sebaiknya pemberian
dilakukan secara subkutan karena absorbsinya cepat. Pemberian secara intravena harus
diperti.mbangkan dengan seksama karena dapat memberikan reaksi anafilaksis, meskipun
jarang terjadi.2
Selain itu pemberian fresh frozen plasma (FFP) dapat dipertimbangkan pada bayi
dengan perdarahan yang luas dengan dosis 10 – 15 ml/kg, mampu meningkatkan kadar faktor
koagulasi tergantung vitamin K sampai 0,1 – 0,2 unit/ml.6,11,12,22 Respon pengobatan
diharapkan terjadi dalam waktu 4 – 6 jam, ditandai dengan berhentinya perdarahan dan
pemeriksaan faal hemostasis yang membaik. Pada bayi cukup bulan, jika tidak didapatkan
perbaikan dalam 24 jam maka harus dipikirkan kelainan yang lain misalnya penyakit hati.2
II.12. PROGNOSIS
Prognosis VKDB ringan pada umumnya baik, setelah mendapat vitamin K1 akan
membaik dalam waktu 24 jam.. Angka kematian pada VKDB dengan manifestasi perdarahan
berat seperti intrakranial, intratorakal dan intraabdominal sangat tinggi. Pada perdarahan
intrakranial angka kematian dapat mencapai 25% dan kecacatan permanen mencapai 50 –
65%.2,8
14
BAB III
KESIMPULAN
Acquired Prothrombin Complex Disease (APCD) merupakan masalah yang sering
dijumpai dalam masyarakat. Umumnya terjadi akibat defisiensi vitamin K baik dalam
penurunan konsumsi maupun terdapat faktor yang dapat mengeliminasi vitamin K plasma,
oleh karena itu APCD sering disebut juga sebagai VKDB.
Penyakit ini dapat menyebabkan angka kesakitan dan kematian yang signifikan di
awal kehidupan neonatus. Keadaan ini harus ditangani sebagai keadaan emergensi.
Anamnesis mengenai riwayat pemberian vitamin K saat lahir dan penggunaan obat selama
kehamilan sangat dibutuhkan untuk diagnosis dan pencegahan dini. Bila tidak terdeteksi dan
tidak diobati, VKDB dapat mengakibatkan kematian terutama akibat terjadinya perdarahn
intrakranial.
Manifestasi klinis digambarkan sebagai perdarahan mulai dari yang ringan hingga
dapat terjadi perdarahan intrakranial pada tipe VKDB akhir. Diagnosis ditetapkan
berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan juga pemeriksaan penunjang untuk
menyokong diagnosa VKDB sekaligus menyingkirkan diagnosa banding sebagai
kemungkinan penyebab perdarahan.
Tatalaksana APCD/ VKDB menitikberatkan pada profilaksis baik secara
intramuskular maupun peroral. Berbagai studi dilakukan untuk menganalisa manfaat dan
mungkin kerugian pemberian vitamin K profilaksis. Tatalaksana lain yaitu mengobati
defisiensi vitamin K tersebut. Hal ini dilakukan mengingat prognosis pada umumnya baik
bila penanganan dilakukan dalam 24 jam pertama dan menjadi buruk bila telah terjadi
perdarahan pada intrakranial, intratorakal maupun intra abdominal.
15
DAFTAR PUSTAKA
1. Pansatiankul, B., Jitapunkul, S. 2008. Risk factors of Acquaired Prothrombin
Complex Deficiency Syndrome: A Case-Control Study. Journal Med Assoc Thai
91:S1-8. Available from: http://www.medassocthai.org/journal [Accesed on
December 2nd 2012 ]
2. Raspati, Harry., Reniarti, Lelani., Susanah, Susi. 2010. Gangguan Pembekuan Darah
didapat Defisiensi Vitamin K. Buku Ajar Hematologi-Onkologi Anak. Jakarta: Badan
Penerbit IDAI.
3. Hagstrom JN, 2003. Hypoprothrombinemia. Available from:
http://www.emedicine.medscape.com/article/956030 [Accessed on December 1st
2012]
4. Nimavat, D.,dkk. 2009. Hemorrhagic Disease of Newborn. Medscape Reference.
Available from: http://emedicine.medscape.com/article/974489 [Accessed on
December 5th 2012]
5. Isarangkura P, Chuansumrit A. 1999. Vitamin K Deficiency in infant. 1999. Available
from: http://www.ishapd.org/1999/43.pdf [Accesed on December 2nd 2012]
6. Gomber S, Sachdeva A. Vitamin K Deficiency Bleeding (VKDB). In: Lokeshwar
MR. 2003. Textbook of neonatal hematology-oncology: New Delhi. Lordson
Publisher. P. 96-101.
7. Sutor AH, Kries RV, Cornelissen EAM. 1999. Vitamin K Deficiency Bleeding
(VKDB) in Infancy: Scientific and Standardization Committee Communications.
Thromb Haemost; 81: 456–61. Diunduh dari: www.thrombosis-online.com [Accessed
on November 30th 2012]
8. Schwartz, Robert. 2011. Factor II. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/209742 [Accessed on December 5th 2012]
16