tecnica de apendicectomia y colecistectomia
tecnica de apendicectomia y colecistectomia[Subttulo del
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APENDICECTOMIALa apendicectoma es la extirpacin quirrgica del
apndice cuando ste est inflamado a causa de una infeccin. Esta
infeccin, llamada apendicitis, se considera una urgencia, pues si
no se trata es potencialmente mortal; en algunas ocasiones, un
apndice inflamado puede reventarse en 24 horas tras la aparicin de
los sntomas. Por ello es muy importante extraerlo lo antes
posible.Afortunadamente, la apendicectoma es un procedimiento comn
y raramente se producen complicaciones. Si la apendicitis se
diagnostica pronto y se lleva a cabo la apendicectoma, la mayora de
los nios se recuperan enseguida sin apenas problemas.Sobre la
apendicitis: El apndice se encuentra en el abdomen y es un rgano
pequeo que no es fundamental para la salud de una persona. Uno de
sus extremos est cerrado y el otro se abre al intestino grueso, el
rgano que absorbe agua de los excrementos (heces) y hace que stos
se desplacen para expulsarlos fuera del cuerpo a travs del ano.
CausasNo es posible prevenir la apendicitis. Como el apndice est
tan cerca del intestino grueso, es posible que se obstruya con
heces y bacterias. Otras veces, la mucosidad producida por el
apndice puede espesarse y provocar una obturacin. En ambos casos,
si la abertura del apndice se obstruye, puede inflamarse provocando
la apendicitis.
Signos y sntomasLa apendicitis puede provocar un dolor repentino
en el centro del abdomen, normalmente en la zona de alrededor del
ombligo. Con frecuencia el dolor se desplaza hacia la parte
inferior derecha del abdomen. Al principio, el dolor puede ir y
venir, y luego volverse ms persistente y agudo.
TECNICA QUIRURGICA.APENDICECTOMIA TECNICA ABIERTAPaciente bajo
efectos de anestesia general balanceada, en posicin supina, se
realiza asepsia y antisepsia del rea, iniciando desde el
mesogastrio y ambos lados ;hipogastrio y ambas fosas iliacas y
espinas iliacas antero superior hasta llegar al tercio medio de los
msculos, incluyendo snfisis pbica y genitales; colocacin de campos
estriles. Dejando expuesta laregin inguinal derecha. Se realiza
incisin depielmedia infraumbilical deaproximadamente8cm de
longitud, con hoja de bistur No. 23, montada en mango del No. 4. Se
procede a incidir tejido celular subcutneo con electro bistur y
pinzas de diseccin con dientes ypinza Kelly: Elayudante del
cirujano separa los bordes dela herida
conseparadoresdefarabeuf;continadiseccindeaponeurosisanterior,msculo
oblicuomenor,msculorectoanterior,aponeurosisposterioreincisindeperitoneo
con tijeras de metzembaum y haciendo hemostasia con electro bistur
ypinzasNelly,elayudantedelcirujanoseparalosbordesconseparadoresde
Richardson. Localiza el ciego siguiendo una de las cintillas hasta
llegar a la base del apndice, extrae el apndice tomando la
extremidad distal de su meso apndice con pinzas de Bacock y tijeras
de metzembaum y gasa. Corta el mesoapndice pordentro de la arteria
pedicular, liberando el apndicecon dos pinzas Kelly y tijeras de
Metzembaum, haceuna jareta alrededordel mesoapndice concrmico 2-0,
enporta agujas de mayo hegar; pinzas Nelly
parareferencia,posteriormente de 4 a 5 cm. de labase se pinza con
dos pinzas Nelly y corta el apndice con hoja de bistur No.4, se
recibe el apndice en un recipiente y junto con las
pinzascontaminadas se entregaa la enfermera circulante. Retiralas
pinzas de Nelly y toma el mun apendicular con pinzas Nelly
separadas del resto del instrumental y pinza de diseccin sin
dientes; invagina el mun apendicular y tira de ambos extremos de la
tarjeta para anudarlo. Termina el tiempo sptico. Se realiza cambio
de instrumental y de guantes al equipo de mdicos, as como los
campos sobre el rea operatoria; contina con una segunda sutura con
el crmico 2-0 en porta agujas de mayo y pinza de diseccin sin
dientes, revisa cavidad, se hacer recuento de gasas y compresas,
junto con la enfermera circulante y se le comunica cirujano le
cuenta completa. Se procede a cerrar peritoneo con crmico del 1
enporta agujas de mayo y pinzas de diseccin sin dientes y tijera de
mayo recta,procede a dar puntos para afrontar msculo con crmico 2-0
en porta agujas de mayo y pinza de diseccin sin dientes; se retiran
los separadores Richardson, se dan separadores de farabeuf, se
sutura aponeurosis con crmico del 1 en porta agujas de mayo, pinza
de diseccin y tijera de mayo recta. Revisa hemostasia y suturapiel
conNylon 3-0 3n porta agujas de mayo ypinzas de diseccin con
dientes y tijera de mayo recta; se realiza limpieza de herida
quirrgica con gasas ysolucin salina y gasas secas, se cubre con
gasas, fijndolas con micro poro. Se ex tuba al paciente y as mismo
serecupera del proceso de anestesia. APENDICECTOMIA TECNICA
LAPAROSCOPICA Esta tcnica hace de verdad que la apendicectoma sea
un procedimiento de paciente ambulatorio. El paciente puede
reiniciar la dieta dentro de unas horas despus de la ciruga y en la
mayora de los casos puede darse de alta del hospital dentro de las
primeras 24 a 36 horas. Este procedimiento ha proclamado que no hay
ahorro econmico importante en este procedimiento y ninguna mejora
en la recuperacin de los pacientes.INDICACIONES Todos los pacientes
con sospecha de tener una apendicitis aguda o con dolor persistente
en el ms cuadrante inferior derecho del abdomen sin diagnstico
etiolgico.COLOCACION DE LOS TROCANTES
La Posicin:El paciente est en la posicin supina, los brazos
envueltos a los lados. El cirujano se coloca en el lado izquierdo
del paciente con el camargrafo y la instrumentista del lado
opuesto.El Equipo Requerido:
1) Telescopio o lente de 5 mm o 10 mm2) Cmara de 1 o 3 chips3)
Insuflador de flujo alto4) Tanque de CO2,5) Monitor de alta
resolucin6) Videograbadora7) Electrocauterio parabipolar y
monopolar
La anestesia:La Anestesia que se usa es General Endotraqueales.
Las precauciones especiales, son una buena relajacin para permitir
el pneumoperitoneo, vigilar posibles arritmias cardiacas por el
empleo de CO2, y la medicin constante de la eliminacin de CO2 con
capnografo.Los instrumentos:
1 Aguja de Verres1 Trocar de 5 mm2 Trocar de 5 a 12 mm1
Endoclinch de 5 mm1 Grasper atraumatico "nariz de delfin" de 5 mm1
Grapadora Endo GIA I II multidisparo (Regular y Vascular), puede
sustituirse por endoloop1 Instrumento Endo Catch Babkock1 Cnula de
irrigacin y aspiracinde 5 mm1 Gancho para cauterio monopolar1 Pinza
cauterio bipolar
La TcnicaUn pneumoperitoneo se obtiene en el la forma usual. Se
insertan tres trocares: Dos VERSAPORT * el trocar 10-5mm (CSD y
Umbilical)y un 5 mm VERSAPORT * (Suprapubico). El operador debe
recordar que el telescopio puede ser usado alternativamente entre
el CSD y el trocar Umbilical. Esto puede ser bastante til en
algunas circunstancias clnicas.Un sujetador traumtico o un ENDO
BABCOCK * se inserta va el trocar del CSD. El ciego se retracta
hacia arriba hacia el hgado. En la mayora de los casos, esta
maniobra requiere elevar el apndice en el campo ptico del
telescopio. El apndice se Hace a su punta con un 5 sujetador de
garra de mm va el trocar del suprapubico. Se sostiene en la posicin
ascendente.Un sujetador de nariz de delfn (o un ENDO DISEQUE *) se
usa para crear una ventana del mesoapendice detrs de la base del
apndice. La ventana debe hacerse tan cerca como sea posible a la
base del apndice y debe ser 1cm en su tamao.El apndice es el
seccionado insertando un instrumento ENDO GIA * va el trocar del
CSD (el cartucho azul, 3.5), cerrndolo alrededor de la base del
apndice.Esto tambin puede lograrse con una ligadura con endo
loop.La base del apndice se inspecciona para la hemostasis. El
operador debe recordar esperar cinco minutos antes de comenzar las
medidas para detener cualquier sitio sangrante adelante de la lnea
principal, ya que ms probablemente se detendr dentro de unos
minutos. La ENDO GIA *, el cartucho se cambia entonces a un
cartucho vascular (blanco, 2.5) y el mesoapendice se sujeta con
grapas y se transecta con el mismo instrumento. Varios cartuchos
pueden tener que ser usados.El apndice se amputa ahora del tracto
gastrointestinal. Una ENDO BOLSA* se inserta el por el trocar del
CSD y se desplega en la cavidad intraabdominal. El apndice, se
sostiene conel sujetador (va el trocar suprapubico), es puesto en
la bolsa del espcimen. La bolsa es cerrada y se extrae de la
cavidad abdominal junto con el trocar.En caso de peritonitis con
absceso apendicular o perforacin, la cavidad intraabdominal se
irriga completamente con solucin salina normal (por lo menos dos
litros). Para la apendicitis perforada con o sin un absceso
intraabdominal, un drenaje de Blake se extrae en el CSD dirigido a
la pelvis.
COLECISTECTOMIAlamparooscopicasPosicin de paciente en litotoma
(Francesa). Posicin del cirujano a la izquierda del paciente y del
ayudante desde el perin. Previo vaciamiento vesical con sonda de
Nlaton y colocacin habitual del material e instrumental, se realiz
una incisin umbilical de 10 mm, induccin de neumoperitoneo con
aguja de Veress, luego se introdujo un trocar (T1) de 10 mm y a
travs de l, se coloc una ptica de 10 mm y 0 grados; un segundo
trocar de 5 mm se introdujo en el hipocondrio izquierdo a nivel de
la lnea medio clavicular 2 cm debajo del reborde costal, previa
transiluminacin con la ptica a fin de evitar estructuras
vasculares. Luego de una primera exploracin y evaluacin de la
factibilidad del procedimiento (criterios de inclusin y exclusin),
se procedi a realizar la variante ms importante de la tcnica aqu
descrita, la colocacin de un segundo trocar (T2) de 10 mm. En
posicin suprapbico en el punto medio del pliegue abdominal
inferior, incisin transversa de 10 mm. Con ingreso bajo visin
directa del tercer trocar.La cmara es cambiada a este tercer
trocar, colocndose un reductor en el puerto 1 (umbilical), teniendo
as dos pinzas de trabajo con adecuada triangulacin de trabajo entre
el primer trocar de 10 mm y el segundo trocar de 5mm.La
colecistectoma se realiz de manera convencional con la diseccin en
la unin entre bacinete y conducto cstico, identificndose las
estructuras del tringulo de Calot, y al individualizarse plenamente
el conductocstico se procedi al cambio de la pinza de presentacin
(usualmente hasta aqu una pinza Grasper) por una Endo Clinch que
ingresa por el segundo trocar de 5 mm para as dejar libre el primer
trocar a fin de utilizar con l la Endoclipadora de 10 mm.Luego de
clipar el cstico y de acuerdo al calibre, tambin se clipa la
arteria cstica; la pinza de anclaje retorn al primer trocar, para
proceder a la seccin con tijera a travs del segundo trocar y la
electrofulguracin de la arteria cstica.Se realiz luego la
colecistectoma segn tcnica habitual. Se extrajo la pieza operatoria
en bolsa de guante traccionada, con la pinza Endo Clinch, a travs
del trocar umbilical, con ampliacin de rutina y cierre con
poliglactina (vicryl) 0 1.La sutura de piel fue realizada con Nylon
o seda 4/0, dejando de manera rutinaria la herida de 5 mm afrontada
solo con bandas estriles (Steri-strip).Tcnica abiertaMATERIAL Y
EQUIPO:Compresas, gasas, Penrose , guantes de varios nmeros, frasco
de formol. Si se realiza exploracin de vas biliares se tendr listo
lo siguiente: Sonda en Tnum. 10, 12, 16, 14; jeringa de 20 cc,
agujas desechables, sonda nelaton nms. 24 y 26, sonda Levin, sonda
de alimentacin k 732 y k 733, hojas de bistur num. 20, num. 22y
crmico,aparato para electrocoagulacin, aspirador, porta placa
(chasis) abajo del paciente, budinera con sal para esterilizar el
instrumental.INSTRUMENTAL:Equipo de ciruga general, ciruga de
vescula, equipo de aseo, jeringa asepto, tubo de aspiracin,
manivelas, cable de electro cauterio y placa equipo para
asepsia.ANATOMIA QUIRRGICALa vescula biliar es un saco periforme
situado a lo largo del borde derecho del lbulo cuadrado del hgado,
cuelga hacia abajo como una pera, es un saco de color azul verdoso
y paredes finas, cubierto por peritoneo e incluso se comunica con
el hgado a travs de un mesenterio corto. Concentra la bilis
segregada por el hgado y la almacena entre las fases activas de la
digestin que es de 30 a 60 ml aproximadamente.Para efectos
descriptivos la vescula biliar se divide en fondo, cuello y
cuerpo.El fondo es el extremo ancho que se proyecta mas all del
borde inferior del hgado, se relaciona con la pared anterior del
abdomen y la porcin descendente del duodeno. El cuerpose halla en
contacto con la cara visceral del hgado, se relaciona con la porcin
derecha del colon transverso y la porcin superior del duodeno.El
cuello es estrecho afilado, tiene forma de s y est algo contrado ya
que se contina con el cuello de la vescula biliar, el cualtiene
aspecto de una vlvula espiral. Este pliegue mantiene el conducto
cstico continuamente abierto para que la bilis pase sin problemas a
la vescula biliar cuando se encuentre cerrado el esfnter del
coldoco, el esfnter hepatopancreatico o ambos y la bilis pueda
pasar en la direccin contraria hacia el duodeno cuando se contraiga
la vescula biliar por mecanismos hormonales.Cuando se digiere un
alimento graso se produce una hormona conocida como colecistocinina
en la mucosa del intestino, que pasa a la vescula biliar y estimula
su contraccin con la consiguiente liberacin de la bilis.TECNICA
QUIRGICA COLECISTECTOMIA ABIERTAPaciente bajo efectos de anestesia
general balanceada, en posicin supina. Se realiza asepsia y
antisepsia empezando por el epigastrio y ambos hipocondrios derecho
e izquierdo. Contina con el mesogastrio en ambos flancos, las dos
fosas iliacas, hasta llegar a la snfisis pbica. Colocacin de campos
estriles dejando expuesta el rea de incisin, parte del mesogastrio
y flanco derecho, colocacin de tubo de aspiracin con yankawer y
cable de electro cauterio y manivelas y dos compresas de vientre.Se
procede a realizar incisin subcostal derecha aproximadamente de 10
a 12 cm. de longitud, con hoja de bistur No. 20 montada en mango
del numero 4, contina incisin de tejido celular subcutneo con
electro cauterio separandolos bordes con separadores farabeuf,
pinzas de kelly para el ayudante para hacer hemostasia se incide
aponeurosis anterior con tijeras metzenbaum y msculo oblicuo mayor
y aponeurosis posterior, se cambian los separadores de farabeuf por
richard son, se hace incisin en peritoneo parietal con tijeras de
metzenbaum y dos pinzas kelly para hacer hemostasia, se da una
compresa hmeda con dos separadores de Deavers ancho y se separan
bordes de la herida y rechazaviseras, se identifica hgado de
caractersticas macroscpicas normales. Se encuentran mltiples
adherencias de hgado a vescula biliar. En este momento se cambia el
instrumental general por uno especial, bajando el primero al sitio
de retorno y el segundo a la mesa de mayo; localiza la vesculacon
pinzas pster con gasa montada y hmedadiseca el pednculo con tijera
de metzenbaum y pinzas de diseccin largas, sin dientes. Se liga el
cstico con seda libre 3-0 referida por un extremo en pinzas de
ngulo; tijera de mayo recta liga la arteria cstica con seda libre
2-0 referida con pinza de ngulo, tijera de mayo recta para cortar
puntos, sin complicaciones, posteriormente se encuentra arteria
cstica posterior, la cual se diseca con tijera de metzenbaum; se
pinza con ngulo, se corta con tijera metzenbaum y se liga con seda
libre 2-0,sin complicacionesse diseca la vescula del lecho
vesicular con tijera metzenbaum sin complicaciones, hasta su
reseccin total. Se dan tres gasas enrolladas para hacer hemostasia
durante 5 minutos. Se recibe la vescula y posteriormente se
entregaa la enfermera circulante ; se proporciona jeringa asepto
con solucin salina y lavan cavidad y verifican hemostasia con gasas
montadas en pinzas foster sin evidencia de sangrado.. se realiza
conteo de gasas y compresas junto con la circulante. Se le comunica
a los mdicos la cuenta completa y se procede a cerrar aponeurosis
posterior con viril del 1 y aponeurosis anterior.Del mismo modo se
afronta tejido celular subcutneo y finalmente se cierra piel con
dermaln 3-0 subdermico
