APENDICITIS

AGUDA

JORGE VARILLAS RODRIGUEZ

MR CIRUGIA GENERAL

HNDAC-UNMSM

INTRODUCCIN

Es la causa ms comn de abdomen agudo que

requiere intervencin quirrgica.

Tiene una incidencia de 11 por 10,000/hab por

ao en EEUU.

INTRODUCCION

Pico entre los 10 y 30 aos.

En los adultos jvenes la relacin hombre:

mujer es de 3:1

La incidencia de apendicitis es de 8.6% en

hombres y 6.7% en mujeres.

ANTECEDENTES

poca medieval: Terrible enfermedad, dolor implacable en el lado inferior derecho del abdmen. tumor grande con pus, passio ilaca

Finales del Siglo XIX: Passio ilaca = inflamacin del ciego y no del apndice.

1886.

Reginald Fitz propuso el trmino de apendicitis Inflamacin perforante del apndice vermiforme.

ANTECEDNTES

1887.

Morton, hizo la primera apendicectoma.

1889.

Charles McBurney, defini el Punto de

McBurney.

Extirpar el apndice antes de su ruptura.

ANATOMA

Estructura tubular ciega, nace cerca de la vlvula ileocecal (2 cm). Irrigado por la arteria apendicular.

El apndice est constituido por cuatro tnicas, una serosa, una muscular, la submucosa y mucosa

Numerosos folculos linfoides en su submucosa, con incremento gradual y posterior disminucin. Existen clulas productoras de moco en su luz.

Vara entre 2-22 cm, promedio de 8 cm.

Posiciones (apendicectomizados)

Descendente interna 44%

Descendente externa 26%

Interna ascendente 17%

Retrocecal 13%.

Ciruga General 1 ed. UNMSM 1999

Posiciones:

Retrocecal 65,2%

Plvica 31%

Subcecal 2,2%

Paraileal 1%

ETIOPATOGENIA

Capacidad luminal limitada: 1 mL.

Secrecin continua de moco (2-3 mL/d)

Obstruccion de la luz apendicular:

Hiperplasia de los folculos linfoides 60%

Coprolitos 35%

Cuerpos extraos 04%

Tumores 01%

Parsitos

Causas no obstructivas: CMV

Medio propicio para la proliferacin bacteriana.

Apendicitis Congestiva o

Catarral Acmulo de secrecin

mucosa con aumento de presin intraluminal.

Se produce obstruccin venosa, acmulo de bacterias y reaccin del tejido linfoide con produccin de exudado leucocitario.

Estimulacin de nervios viscerales aferentes, percepcin de dolor periumbilical o epigstrico.

Duracin entre 4-6 horas

Apendicitis Flemonosa o

Supurativa Ulceraciones de mucosa e

invasin bacteriana,

coleccin de exudado

mucopurulento en la luz e

infiltracin en todas las

capas.

La serosa se muestra

intensamente congestiva,

edematosa con exudado

fibrino-purulento en su

superficie.

Contacta con peritoneo

parietal y causa localizacin

del dolor.

Apendicitis Gangrenosa o

Necrtica Anoxia de tejidos con

mayor virulencia de las

bacterias y a aumento de la

flora anaerbica.

Superficie apendicular de

aspecto verdoso-gris, con

microperforaciones,

aumenta el lquido

peritoneal.

Puede ser tenuamente

purulento con un olor

fecaloideo.

Apendicitis Perforada

Isquemia tisular persistente

conlleva a perforacin

apendicular.

BACTERIOLOGIA

Aerobios Facultativos

Escherichia coli (80%)

Viridans streptococci

Pseudomonas aeruginosa

(40%)

Group D streptococci

Enterococcus species

Anaerobios

Bacteroides fragilis (70%)

Peptostreptococcus micros

Bilophila species

Lactobacillus species

Fusobacterium species

CUADRO CLNICO

Secuencia clsica:

Dolor.

Vmito.

Fiebre.

CUADRO CLNICO

Cronologa apendicular de Murphy.

Dolor en regin inguinal o testicular y

sntomas urinarios.

Anorexia.

Diarrea.

Estreimiento.

CUADRO CLNICO

Facies.

Expresin.

Facies txica plida y tinte terroso (facies

peritonticas).

Posicin.

Pulso.

Temperatura.

CUADRO CLINICO

Examen fsico completo.

Cabeza, cuello y trax.

El dilogo y la comunicacin son

esenciales.

Iniciar en las zonas de menos dolor.

Tacto Rectal.

Signos Apendiculares

Punto de McBurney

Signo de Rovsing

Signo de Blumberg

Signo contralateral de Blumberg

Signo de Gueneau de Mussy (peritonitis)

Punto de Lanz

unin externo derecho y 1/3 medio lnea biespinosa

( apndice plvica )

Signos Apendiculares Punto de Lecene:

Presin 2 traveses de dedos encima y detrs de cresta ilaca superior. ( patognomnico de apendicitis retrocecal y ascendentes ext.)

Punto de Morris: 1/3 interno lnea espino-umbilical D. (apendicitis ascendente interna)

Hiperestesia cutnea de Sherren.

Prueba del Psoas.

Signo de la Roque:

( presin continua en P. Mc Burney, contraccin del cremaster)

El score de Alvarado

El score de Alvarado

Modificado

Rev. Chilena de Ciruga. Vol 59 - N 1, Febrero 2007; pgs. 38 - 45

Rev. Chilena de Ciruga. Vol 59 - N 1, Febrero 2007; pgs. 3

IMGENES

Enema de Bario.

Ecografa.

TAC.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Enfermedades ginecolgicas

Embarazo ectpico

Quiste ovrico torcido

Torsin ovrica

Folculo ovrico roto

Endometriosis

Torsin ovrica

Lo capital es el tacto rectal, el examen ginecolgico

y la ecografa ginecolgica

Enteritis bacteriana o viral Adenitis mesentrica

Pielonefritis aguda

Clico renal

Pancreatitis aguda

Enfermedades inflamatorias intestinales

Colecistitis aguda

Divertculo Meckel

Diverticulitis cecal

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Neumona basal derecha

Peritonitis primaria

Parasitosis intestinal

Perforacion tfica

T.B.C. peritoneal

Tumoraciones

Prpura de Henoch Schonlein

Hernia inguinal o crural incarcerada

Uremia

Cetoacidosis Diabtica

Crisis suprarrenal

TRATAMIENTO

APENDICECTOMIA CONVENCIONAL.

APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA.

APENDICECTOMIA DE INTERVALO.

PROFILAXIS ANTIBITICA EN

CIRUGA: APNDICE

Casos no complicados: CEFOXITINA, CEFOTETAN CEFMETAZOL 1-2g EV (induccin).

Alternativa: PIPERACILINA 2g EV.

Alrgicos: METRONIDAZOL 500mg EV + GENTAMICINA 2mg/kg EV (induccin)

RECOMENDACIN: A

ASHP. Therapeutic guidelines on antimicrobial

prophylaxis in surgery. 1999.

APENDICITIS AGUDA

TRATAMIENTO: APENDICECTOMA

PREOPERATORIO:

- Hidratacin Endovenosa (liqs y electrol.)

No administrar antlgicos u antibiticos si no se ha llegado a un diagnstico

- Colocacin de sondas naso gstrica y Foley.

- Bajar la temperatura

- Antibitico 1 hora antes de intervencin quirrgica.

TRATAMIENTO

CONVENCIONAL

INCISIONES (estado, dx certeza, posicin y

experiencia del cirujano).

a) Transversa (Rockey Davis): 3cms por debajo de cicatriz umbilical y se centra en la lnea medio clavicular.

b) Oblicua (Mac Burney): Pasa por Pto. (cicatriz umbilical y EIAS) 1/3 por arriba y 2/3 por debajo.

c) Paramediana Derecha (Transrectales o Pararectales)

d) Medianas (ms en mujeres).

TRATAMIENTO

CONVENCIONAL

APENDICECTOMIA:

1.- Localizacin del apndice

2.- Transeccin del meso (arteria)

3.- Seccin de la base (coprostasia)

4.- Manejo del Muon( ligadura simple, inversin o combinacin de ambos,pto. En Z o jareta)

- APENDICECTOMIA RETROGRADA

- PLASTRON APENDICULAR (Muon libre + D)

- PERITONITIS DIFUSA (Lavado Peritoneal)

- APENDICE NORMAL

APENDICECTOMIA

CLASICA

TRATAMIENTO

LAPAROSCOPICO

Excelente Iluminacin y exposicin del campo operatorio

Disminucin de Complicaciones

Mayor costo(equipos- anestesia general) Mayor tiempo Operatorio ( 3 Trocares umbilical, suprapbico 10mm y fosa iliaca izquierda 5mm).

En todos los grupos cuando la Apndice es normal no se extrae (no as en las convencionales)

TRATAMIENTO

ANTIBIOTICO Apndicitis congestiva: Se suspende los antibiticos

-Apndicitis flegmonosa: Metronidazol 20 mg/kg/da

Gentamicina 5 mg/kg/da por 2 das Ev.

(Cloramfenicol, clindamicina /amikacina, , Ciprofloxacino)

-Apendicitis gangrenosa

o peritonitis: Aminoglcosido + anaereobicidad

Ciprofloxacino + anaereobicidad

Ampicilina Sulbactam

APENDICITIS AGUDA

COMPLICACIONES:

Primer da: Hemorragia. Evisceracin, Ileo

2 o 3 da: Dehiscencia de mun, fstula

4 o 5 da: Infeccin de herida

7 da: Absceso Intrabdominal

10 da o ms: Bridas o Adherencias.

COMPLICACIONES

Infeccin de Herida Operatoria:

- 5% No perforadas

- 30 % Perforadas

Abscesos Intrabdominales (fiebre hctica y no siempre quirrgicos)

Fstula Cecal o Estercorcea (generalmente cierran espontneamente)

Pileflebitis o Piema Portal (ictericia, fiebre)

Ileo Paraltico (ms de 72 horas)

APENDICITIS AGUDA

MORTALIDAD:

La morbi/mortalidad de la Apendicitis Aguda

No Complicada es de 0.6%.

La de Apendicitis Agudas Complicadas es del

5 a 10%.

Su morbilidad justifica las Apendicectomas

Negativas o No teraputicas.

COMPLICACIONES

GRACIAS