Aplicaţii si metode epidemiologice  utilizate în  sistemul sanitar

Epidemiologia (de la gr.epi-deasupra,demos-popor,populaţie,logos-cuvânt,înţelepciune),ştiinţa medicală fundamentală, are ca obiect de activitate studiul dinamic al factorilor determinanţi, apariţiei şi distribuţiei stării de sănătate şi a bolilor într-o populaţie. este ştiinţa, ce studiază şi investighează cauzele şi distribuţia maladiilor. Studiile epidemiologice au ca scop identificarea şi evaluarea factorilor de risc pentru o anumită boală din partea unor substanţe sau produse chimice.

Definiţie: epidemiologia este ştiinţa medicală care, prin cooperări multidisciplinare, se ocupă cu identificarea factorilor de agresiune pentru sănătate, cu stabilirea mijloacelor şi metodelor de neutralizare a acţiunii lor asupra grupurilor populaţionale cu risc crescut, cu depistarea şi lichidarea proceselor epidemiologice, a stărilor de boală şi cu elaborarea programelor de protecţie globală a sănătăţii umane. Prin cunoaşterea temeinică a epidemiologiei s-a putut ajunge la aplicarea corectă a profilaxiei bolilor infecţioase, epidemiologia constituind elementul fundamental pe care s-au construit legile de prevenire a bolilor infecţioase. Epidemiologia studiază şi repartiţia bolilor pe zone geografice, pe anotimpuri. Pentru producerea unor boli sunt necesari o serie de factori epidemiologici consideraţi pricipali (microorganismul, macroorganismul, mediul exterior) şi o serie de factori secundari (climatici, sociali). Epidemiologia a început în antichitate, odată cu lucrarea lui Hippocrate, Despre aer, apă, şi locuri. Gândirea epidemiologică a fost apoi influenţată de marii filozofi medievali şi moderni, precum Francis Bacon şi David Hume. Definiţia clasică (MacMahon, 1960): ştiinţa care studiază distribuţia determinanţilor bolii în populaţiile umane. Last, 1983: ştiinţa care studiază distribuţia şi determinanţii bolilor şi aplică rezultatele la controlul problemelor de sănătate publică (adăugarea componentei cu caracter aplicativ la definiţia clasică dată de către Last). Obiectul preocupărilor epidemiologiei este populaţia/grupurile populaţionale (bolnavi, control).

Obiectivele epidemiologiei sunt:

1. descrierea distribuţiei bolilor şi a factorilor de risc (în funcţie de caracteristicile presonale, tendinţele temporale/evoluţia temporală, locul apariţiei)

2. explicarea etiologiei bolilor/modului de transmitere (dovedirea existenţei unro relaţii dinter factorii explicativi şi rezultatele pe care le generează aceşti factori) 3. predicţii în legătură cu numărul probabil de boli şi caracteristicile distributive 4. fundamenarea programelor de prevenţie şi combatere a bolilor Domeniile de aplicare ale epidemiologiei: - Sănătate publică: taxonomia (clasificarea) bolilor, descrierea istoriei naturale a bolilor în populaţie (colectivitae), determinarea frecvenţei factorilor de risc, depistarea şi supravegherea de masă a bolilor, descrierea şi explicarea modelelor de mortalitate şi morbiditate, prevenirea şi controlul comunitar al bolilor, planificarea sanitară şi promovarea acţiunilor de sănătate, evaluarea activităţilor, procedurilor şi serviciilor de sănătate - Medicina clinică: istoria naturală a bolii, determinarea valorilor normale, completarea tabloului clinic şi determinarea de sindroame noi, studiul etiologiei bolilor, ameliorarea perspectivelor clinice

1

(prin evaluarea eficacităţii procedurilor diagnostice şi terapeutice), evaluarea tehnologiilor medicale vechi şi noi, citirea critică a literaturii de specialitate.

Epidemiologia – metode şi surse de informaţii Caracteristicle metodelor: empirică, numerică, probabilistică şi comparativă - sistemul informaţional curent - biostatistică - eşantionaj - metode speciale de definire şi determinare a loturilor de studiu - tehnici de măsurare a riscurilor - tehnici de măsurarea a supravieţurii - standardizarea

Clasificarea anchetelor epidemiologice în funcţie de direcţia studiului (exemplificaţi)Anchete transversale (anchete de prevalenţă şi ecologice) – examen medical de masă Anchete longitudinale – prospective (cohortă), retrospective (caz-control), ambispective (istoric - prospective)

Clasificarea anchetelor epidemiologice în funcţie de obiectivul urmăritAnchete (Studii) descriptive – formulează ipoteze Anchete (Studii) analitice (dde tip explicativ) – probează ipoteze: prospective (de cohortă), retrospective (caz-control) Anchete (Studii) experimentale (anchete de intervenţie, operaţionale) – programe de sănătate publică (vaccinări, programe de protecţie infantilă, reducerea fumatului) Anchetele descriptive şi celel analitice sunt anchete observaţionale.

Clasificarea anchetelor epidemiologice în funcţie de criteriile descrise în literatura de specialitate După direcţia studiului: Anchete transversale (anchete de prevalenţă şi ecologice) – examen medical de masă Anchete longitudinale – prospective (cohortă), retrospective (caz-control), ambispective (istoric - prospective) După obiectivul urmărit: Anchete (Studii) descriptive – formulează ipoteze Anchete (Studii) analitice (dde tip explicativ) – probează ipoteze: prospective (de cohortă), retrospective (caz-control) Anchete (Studii) experimentale (anchete de intervenţie, operaţionale) – programe de sănătate publică (vaccinări, programe de protecţie infantilă, reducerea fumatului) Anchetele descriptive şi celel analitice sunt anchete observaţionale.

Axele de studiu utilizate în epidemiologieRelaţia poate fi : transversală (expunerea şi rezultatul se observă şi se măsoară concomitent), de cohortă (investigaţia se face de la expunere spre rezultat), caz-control (investigaţia porneşte de la rezultat spre expunere); Realizarea în timp: istorică (expunerea a fost făcută înainte de declanşarea investigaţiei), concomitentă (simultan, expunerea şi rezultatul se studiază simultan), mixt; Selecţia subiecţilor se face în funcţie de: expunere (anchete de cohortă)rezultat (anchete caz-control), alte selecţii (nici în funcţie de expunere, nici în funcţie de rezultat)

Anchete epidemiologice descriptive – definiţie, obiective, tipuri

Sunt anchete epidemiologice ce au ca scop principal descrierea modului de distribuţie a unei boli/a decesului/ a factorilor de risc în populaţie. Permit formularea de ipoteze epidemiologice (relaţia dintre un factor considerat ca fiid factor de risc/cauzal şi efectul acţiunii sale). Alte aplicaţii ale acestora: evaluarea stării de sănătate a populaţiei, monitorizarea stării de sănătate, planificarea/

2

fundamentarea resurselor în domeniul sănătăţii, descrierea istoriei naturale a bolii, completarea tabloului clinic al unei boli, identificarea de simptome şi sindroame noi. Sunt de 3 tipuri: raportarea de cazuri, anchete epidemiologice descriptive (serii de cazuri), studii populaţionale corelaţionale (ecologice).

Anchete epidemiologice descriptive – caracteristici personale; exemple, utilitate.Exemple:gen, vârstă, stare civilă, religie, nivel de instrucţie Vârsta: produce modificări metabolice şi odată cu înaintarea în vârstă apar fenomene de uzură, iar vârsta aduce informaţii cu privire la receptivitate/rezistenţă. Avem: rate specifice de incidenţă pe grupe de vârstă, rate specifice de mortalitate. Se foloseşte abordarea transversală. La interpretarea rezultatelor trebuie să se ţină cont de efectul de cohortă (de generaţie): într-o abordare transversală avem mai multe generaţii cu istoria lor (au fost supuşi mai multor factori). Efectul de cohortă este efectul pe care îl poate exercita o generaţie cu istoria sa asupra distribuţiei pe grupe de vârstă a unei boli/ deceselor/ factorilor de risc. Ex: descrierea nivelului de cunoştinţe (scade pe măsura înaintării în vârstă – fals!!!) Sexul (genul) – distribuţia aceleeiaţi boli pe sexe şi grupe de vârstă (există boli mai frecvente la bărbaţă/femei). Explicaţii ale diferenţelor observate între sexe: biologie diferită, încărcătură genetică diferită, rol şi statut social diferit, expunere diferită a factorilor de risc. Femei: boli endocrine, DZ, colecistopatii, calculoză. Bărbaţi: boală ulceroasă, hernii, accidente, ateroscleroză, cancer bronho-pumonar. În descrierea distribuţiei bolilor pe sexe se folosesc ratele specifice, proporţiile şi indicele de masculinitate (nr evenimente bărbaţi x 100/ nr evenimente femei) Grupul etnic şi cultural – diferenţele observate între grupuri etnice şi culturale se datorează factorilor genetici şi modului de viaţă (prezintă structuri familiale specifice, regim alimentar, credinţă, obiceiuri, profesii, loc de naştere). Profesia – descrierea distribuţiei bolilor în funcţie de această caracteristică reprezintă un indicator al nivelului socioeconomic şi al riscului particular legat de profesie. Nivelul socio-economic – combinaţie din profesie + venit + nivel de educaţie + nivel de viaţă

Anchete epidemiologice descriptive – caracteristici spaţiale; exemple, utilitateAnchetele epidemiologice descriptive permit identificarea zonelor cu o frecvenţă neaşteptată a bolilor sau permit identificarea de diferenţe între regiuni. Descrierea bolilor se poate face în funţie de frontiere naturale sau administrative. În funcţie de barierele naturale (râuri, munţi), prezintă interes deoarece delimitează zone cu anumite caracteristici ecologice favorabile dezvoltării/protejării de unele boli (ex: guşa endemică), izolează populaţii care au obiceiuri şi comportamente specifice, definesc zone cu structură economică relativ omogenă, definesc grupuri/zone care prezintă anumiet caracteristici dpdv al accesibilităţii la serviciile sanitare. În funcţie de frontierele administrative, facilitează investigaţia şi raportarea datelor (pe judeţe), reprezintă bariere pentru bolile transmisibile, există modele specifice de morbiditate şi mortalitate determinate de factori socio-economici şi culturali. Comparaţiile la nivel internaţional poate fi grevată de erori de clasificare a bolilor. Pentru identificarea zonelor cu probleme se foloseşte metoda standardizării, iar ca reprezentare grafică se recomandă cartograma sau reprezentarea grafică pe coloane dacă numărul populaţiei e maxim 10-14.

Anchete epidemiologice descriptive – caracteristici temporale; exemple, utilitate1 – trenduri. Reflectă schimbări în evoluţia seculară a unei boli/deceselor de o anumită cauză; arată tendinţa de creştere/descreştere dacă apar prăbuşiri sau vârfuri. Prezintă interes pentru explicaţii probabile ale trenduluo observat. Trendul e utilizat şi pentru a face predicţii pentru evoluţii viitoare. În interpretarea trendului trebuie să ţinem cont de schimbări în structura populaţiei, schimbări în clasificarea şi evoluţia tehnologiei/cunoştinţelor, modificări în distribuţia factorilor asociaţi bolilor. 2- variaţii ciclice, evoluţii sinusoidale. Creşteri sau descreşteri în evoluţia unor boli. Ex: în ţările cu RMI mare există o variaţie sinusoidală (iarna, vara). Aceste variaţii ciclice sunt importante în organizarea resurselor şi apar în cadrul bolilor infecţioase. 3 – evoluţii neaşteptate, întâmplătoare

3

Studiile descriptive – cazurile clinice raportateFac parte din anchetele epidemiologice descriptive individuale. Reprezintă cam o treime din articolele de medicină clinică. Cazurile clinice raportate descriu o observaţie neobişnuită, care poate să constituie prima etapă de recunoaştere a unei noi maladii sau factor de risc. Nu se pot comunica informaţii de la mai mult de 5 pacienţi, abordarea este pur descriptivă (se utilizează dacă este cazul numai valori absolute, nu se calculează indicatori sintetici, ponderi, nu se pot utiliza reprezentări grafice), limitele acestei abordări ţin de carcterul subiectiv al selecţiei cazurilor, legat de experienţa şi domeniul de interes al cercetătorului.

Studiile descriptive – seriile de cazuriSeriile de cazuri individuale reprezinta etapa urmatoare a anchetelor cazuri clinice raportate, prin gruparea de observaţii similare şi în consecinţă pot fi emise ipoteze a unei entităţi patologice sau a unui factor de risc. Ele pot, in anumite situaţii, să sugereze în mod foarte pregnant existenţa unui factor etiologic sau particularităţi în evoluţia unei boli. Limite: traduc înainte de toate experienţa şi capacitatea de observaţie a unui cercetător, nu permit generalizarea sau extrapolarea concluziilor, nu permit stabilirea frecvenţei unei boli (ar fi necesar pentru aceasta un studiu de incidenţă sau de prevalenţă), nu înlesnesc nici aprecierea importanţei în mod statistic a unui factor de risc, pe care pot eventual sa îl sugereze( în acest caz ar fi necesar un grup de comparaţie).

Studiile descriptive de corelaţie; avantaje şi limiteScopul acestor studii este de a compara frecvenţa unei boli între populaţii în acelaşi interval de timp sau frecvenţa unei boli în aceeaşi populaţie dar în momente diferite (ex: frecvenţa HTA în toate judeţele în acelaşi timp sau frecvenţa HTA în Bucureşti în 2008 şi 2009). Studiile de corelaţie sau studiile ecologice permit efectuarea unei analize la o scara mai largă. Plecând de la date care există în mod pasiv la nivelul unor populaţii ( rate de mortalitate, valoarea vanzărilor unor produse). Din pdv tehnic se bazează pe calcularea unor coeficienţi de corelaţie (ex: cantitatea de tutun vândută şi cancerul pulmonar). Limite: valorile pe care le utilizează reprezintă medii calculate la nivel populaţional, nu informaţii culese la scară individuală, deci nu premit calcularea riscului – din populaţia a cărei incidenţă o luăm nu ştim care au fumat/nu (Nu pot să cunosc dacă persoana care a făcut boala este şi expus). Nu permit controlul factorilor de confuzie (factorul care se asociază concomitent atât expunerii cât şi efectului). Aceste studii introduc noţiunea de comparaţie, trebuie deţinute date despre populaţie pentru a putea stabili o corelaţie între un factor de risc şi boala studiată. Ele folosesc noţiunea de frecvenţă a bolii şi a factorului de risc. Sunt abordări transversale în măsura în care ele suprapun 2 tipuri de date (frecvenţa factorului de risc şi frecvenţa bolii), culese în aceeaşi perioadă. Sunt uşor de realizat în timp scurt, căci fac apel la date de statistică descriptivă, care se află colectate în mod pasiv în sistem. Un factor de risc real poate să nu fie identificat printr-un studiu ecologic dacă este „diluat” de carcateristicile unei populaţii.

Proiectarea anchetelor epidemiologice analitice – exempleAnchetele analitice au scopul de a verifica ipotezele epidemiologice, arată dacă există o asociere apidemiologică între un fcator presupus a fi factor de risc şi efectul acţiunii sale (boală, deces). Permit măsurarea forţei acestei asocieri epidemiologice. Sunt de 3 tipuri: prospective, retrospective şi ambispective. Prezintă 3 caracteristic generale: sunt anchetele longitudinale şi necesită prezenţa a cel puţin două loturi (un lot test şi un lot martor). Criteriile de alegere a tipului de anchetă analitică: 1. frecvenţa factorului de risc în populaţie - trebuie ţinut cont în studiile prospective. E mai important de ştiut incidenţa bolii pentru că aşteptăm timp de la expunere la apariţia bolii. Prevalenţa = incidenţa x durata. Prevalenţa crescută se poate datora şi duratei crescute a bolii (boli cronice). Anchetele prospective se recomandă pentru bolile cu incidenţă crescută. Pentru FR cu frecvenţă mare şi incidenţă mare a bolii se recomandă cohortă tip 1, iar în cazul FR cu frecvenţă mică şi incidenţă mare a bolii se recomandă cohortă tip 2. Anchetele retropective se recomandă atunci când frecvenţa bolii în populaţie e mică (boli rare), cu prevalenţă mai mică de 8%. La anchetele retrospective constituirea lotului martor reprezintă punctul critic al studiului. Metoda cea mai

4

utilizată pentru constituirea lotului martor e metoda perechilor (fiecărui individ din lotul test i se caută perechea după aceleaşi caracteristici, dar fără boală; criterii folosite: sex, vârstă, profesie). Lotul martor trebuie să fie cel puţin egal cu lotul test, ideal de cel puţin 2 ori mai mare (pentru creşterea puterii semnificaţiei rezultatelor). Pot exista 2 loturi martor – unul din acelaşi spital cu lotul test şi altul din populaţia generală. Ideal ar fi ca lotul test să fie constituit numai din cazuri noi (cazurile noi ăncă mai au modelul comportamental – FR urmărit, pe când cele vechi e posibil să fi renunţat la FR). 1 FR – mai multe boli (Anchetă prospectivă!!!) mai mulţi FR – o boală (Anchetă retrospectivă !!!) Ancheta prospectivă nu se poate repeta pe acelaşi lot, cea retrospectivă se poate repeta. Pentru a măsura riscul de apariţie a unei boli se face doar o anchetă longitudinală prospectivă!!!

Anchete analitice prospective tip 1 – model, scop, etape, măsurători, interpretare Se constituie un eşantion reprezentativ pentru populaţia ţintă care se autodivide în două loturi: unul expus la factorul de risc, celălalt neexpus la factorul de risc. Apoi investigatorul urmăreşte persoanele expuse şi neexpuse aşteptand apariţia bolii sau a decesului. Condiţii: să îşi păstreze statutul de expus/nonexpus, să nu aibă boala pe care urmează să o înregistrăm, să poată dezvolta boala respectivă (să fie potenţial eligibili). Bolnavii trebuie să fie cazuri noi de boală. Anchetele prospective tip 1 sunt o abordare longitudinală a incidenţei. Putem măsura: rata cumulativă de incidenţă (măsoară riscul de îmbolnăvire la expuşi şi nonexpuşi), densitatea incidenţei (măsoară viteza cu care se propagă o boală în populaţie). Acest model este indicat a fi utilizat cand factorul de risc este relativ frecvent în populaţie. Dacă factorul de risc este rar, modelul nu mai este eficient sub aspectul efortului investigaţiilor, eşantionul ales ar trebui sa fie mult mai mare. Avantaje: -în momentul proiectării anchetei rezultatele nu sunt cunoscute, ele apar după acţiunea factorului de risc, ceea ce conferă studiului un caracter calitativ crescut; -se pot observa şi masura toate efectele pe care le generează expunerea la un factor de risc; -se poate măsura direct riscul bolii pentru fiecare grup. Dezavantaje: logistice, administrative, perioadă lungă de urmărire, nu se pot repeta pe aceleaşi loturi

Anchetele analitice prospective de tip 2 – model, scop, măsurători, interpretare.Se aleg 2 eşantioane : unul cuprinzând subiecţii expuşi la risc (lotul test), celălat pe cei neexpuşi (lotul martor), fiecare eşantion fiind reprezentativ pentru cohorta respectivă. Apoi investigatorul urmăreşte cele doua loturi aşteptând apariţia bolii sau a decesului. Acest model este indicat cand frecvenţa factorului de risc in populaţie este mică. Avantaje: -în momentul proiectării anchetei rezultatele nu sunt cunoscute, ele apar după acţiunea factorului de risc, ceea ce conferă studiului un caracter calitativ crescut; -se pot observa şi masura toate efectele pe care le generează expunerea la un factor de risc; -se poate măsura direct riscul bolii pentru fiecare grup (RR). Dezavantaje: logistice, administrative, perioadă lungă de urmărire, nu se pot repeta pe aceleaşi loturi

Anchetele analitice retrospective cazuri/control (tot)Ancheta caz-control porneşte de la efect către factorul de risc – studiu anamnestic. Se iau două loturi: lotul test bolnavi (expuşi şi neexpuşi) şi lot martor nonbolnavi (expuşi şi neexpuşi). Frecvenţa Fr în lotul cazurilor eset de a/ (a+c), iar în cazul lotului control b/ (b+d). Nu se poate calcula RR direct. Pentru măsurarea forţei asocierii epidemiologice se foloseşte OR (odds ratio) = ad/bc, OR= cota bolii la expuşi/cota bolii la neexpuşi. În cazul bolilor rare, OR este folosit ca RR. Riscul atribuibil, RA%= (OR-1 )/OR. Impactul actiunii factorului de risc in populatie se masoara cu riscul atribuibil in populatie: unde: P0=prevalenta expunerii la martori (lotul control), P =prevalenta expunerii in populatia generala.

Chiar daca prevalenta expunerii in populatia generala nu este cunoscuta, riscul atribuibil se poate masura deoarece deosebirea intre P0 si P nu este prea mare Avantaje: durată mică a studiului, nr mic de subiecţi necesari, cost scăzut, aplicabil la boli rare, facilitatea efectuării studiului, permite analiza concomitentă a mai multor factori de risc sau a mai multor nivele de expunere, permit repetarea studiului. Dezavantaje: nonrăspunsul subiecţilor,

5

documente medicale consultate pot fi adesea incomplete, dificultatea de a constitui grupul martor, nu permit măsurarea directă a riscului ci doar estimarea lui prin OR, sunt supuse erorilor sistematice (bias) sau nesistematice (aleatorii), mai frecvent decât în anchetele de cohortă, ancheta se adresează persoanelor în viaţă (cei decedaţi de boala X au avut forme mai grave de expunere).

Anchete experimentale – scop, domenii de aplicareAnchetele experimentale sunt studii de cohortă în care cercetătorul intervine în administrarea factorului studiat şi observă efectul asupra criteriului de raţionament. Sunt singurele anchete în măsură să dovedească relaţia cauzală sau eficacitatea unor tratamente, intervenţii, decizii diagnostice şi organizatorice. Dovada experimentală este ultimul şi cel mai important dintre criteriile de cauzalitate Evans. Anchetele experimentale probează ipotezele elaborate prin studii descriptive şi verificate prin studii analitice. Se realizează în limitele eticii medicale. Domenii de aplicare: evaluarea eficacităţii vaccinurilor noi în protecţia populaţiei împotriva bolilor transmisibile experimentarea în vederea introducerii în practica medicală a unor medicamente noi, după ce acestea au fost testate în laborator şi pe animale de experienţă demonstrarea valorii unor conduite terapeutice noi faţă de cele uzuale în momentul respectiv evaluarea anumitor forme de organizare a serviciilor sanitare evaluarea unor programe de educaţie evaluarea unor modalităţi noi de depistare a unor factori de risc sau maladii

Tipuri de anchete experimentale – utilizare, exemplificareAnchetele experimentale sunt de 3 tipuri: 1. studii clinice 2. studii în teren 3. studii comunitare

Anchete experimentale – etape, măsurarea riscurilorEtape: 1. Alegerea lotului – criterii de includere (clinice, demografice, geografice şi temporale), criterii de excludere – caracteristici care riscă să interfereze calitatea datelor sau interpretarea rezultatelor. Aspect legat de etică sau dorinţa unui individ de a nu participa la studiu. 2. Eşantionarea – poate fi probabilistică (table de numere aleatorii, selecţie sistemică prin proces periodic, tragere la sorţi) sau neprobabilistică (mai practică, mai puţin riguroasă). Pregătirea bolnavilor – evaluarea subiecţilor, obţinerea consimţământului informat, dreptul de a se retrage. Măsurători pentru evaluare: nume, adresa, nr. de înregistrare, vârsta, gen, diagnostic, criteriu de raţionament, repartiţia în 2 loturi – test şi martor. 3. Administrarea intervenţiei: mod deschis, simplu orb (nu ştiu subiecţii), dubu orb (nu ştiu nici cercetătorul nici subiecţii), triplu orb (nu ştiu nici persoanele responsabile de criteriul de raţionament). 4. Consemnarea rezultatelor – monitorizarea complianţei subiecţilor, chestionare de autoadministrare, numărarea pastilelor sau analiza metaboliţilor urinari. 5. Prelucrarea datelor şi testarea statistică a deosebirilor constatate – calcularea riscului relativ şi a riscului atribuibil 6. Inferenţa epidemiologică

Fazele studiilor clinice pentru populaţiile umane (studierea medicamentelor)Studiile clinice (fac parte din anchetele epidemiologice experimentale) sunt studii experimentale planificate, proiectate în vederea evaluării unui tratament pe subiecţi umani, prin compararea rezultatelor obţinute într-un grup de pacienţi trataţi cu medicamentul de cercetat cu rezultatele obţinute într-un grup martor, care primeşte placebo. Iniţial se fac studii pe animale pentru determinarea farmacologiei şi toxicologiei, apoi se parcurg 4 faze de testare clinică: Faza 1 – are ca scop precizarea siguranţei şi toleranţei medicamentului; se aplică pe un număr mic de subiecţi Faza 2 – are ca scop determinarea eficacităţii optimale a tratamentului

6

Faza 3 – evaluează eficacitatea tratamentului prin teste terapeutice comparative, ideal randomizate Faza 4 – după comercializare: precizarea eventualelor indicaţii noi şi a efectelor adverse nedecelate în cursul etapelor precedente Exemple: utilizarea aspirinei pentru bolile cardiovasculare, beta-carotenul şi incidenţa totală a cancerului, eficacitatea tratamentului cu hipoglicemiante pe termen lung pentru prevenirea sau întârzierea complicaţiilor vasculare ale DZ, eficacitatea tratamentului cu aspirină în creşterea duratei de supravieţuire a pacienţilor cu antecedente de IM.

Studiile clinice de teren – definiţie, scop, exempleStudiile de teren implică persoane care nu prezintă semne de boală dar despre care se presupune că sunt expuse la riscuri. Datele sunt colectate din populaţia generală, nu din rândul populaţiei instituţionalizate. Scopul studiilor de teren este prevenirea apariţiei unor boli. Exemple: testarea vaccinului Salk pentru prevenirea poliomelitei; prevenirea bolii coronariene la adulţii maturi (bărbaţii de vârstă mijlocie cu risc crescut); testarea unor metode de protecţie vs. efectul pesticidelor; evaluarea impactului eliminării vopselelor pe bază de Pb din mediul domestic asupra plumbemiei la copii.

Studiile clinice comunitare – definiţie, scop, exempleStudiile clinice comunitare vizează grupuri constituite în comunităţi. Sunt recomandate pentru bolile determinate/influenţate de condiţiile sociale ale comunităţii respective. Exemplu: Impactul unui program de educaţie în 2 populaţii cu risc crescut cu privire la scăderea incidenţei şi mortalităţii prin BCV (consiliere individuală şi generală, prin mass-media cu privire la reducerea consumului de grăsimi, etc). Rezultatele au fost mai bune în populaţia la care s-au aplicat metode individuale.

Criterii de alegere a tipului de anchetă epidemiologică1. Frecvenţa factorului de risc în populaţie – contează pentru anchetele prospective: pentru tipul 1 (cohortă) se recomandă factori de risc cu incidenţă crescută în populaţie, iar pentru tipul 2 (dublă cohortă) se recomandă factori de risc cu incidenţă scăzută în populaţie. 2. Frecvenţa bolii în populaţie – anchetele prospective se recomandă atunci când incidenţa bolii în populaţie este crescută, iar anchetele retrospective când incidenţa bolii este scăzută. 3. Avantaje şi limite ale fiecărui tip de anchetă Avantaje şi limite ale anchetelor prospective: Avantaje – calitate mare, permit evaluarea directă a riscului relativ şi riscului atribuibil, se pot măsura toate efectele generate de un factor de risc, permit evaluarea asocierii epidemiologice între expunere şi efect, permit inferenţe de tip cauzal Limite – logistice, administrative, perioadă lungă de urmărire, nu se pot repeta pe aceleaşi loturi. Avantaje şi limite ale anchetelor retrospective: Avantaje – durata mică a studiului, nr. mic de subiecţi necesari, cost scăzut, aplicabil la boli rare, facilitatea efectuării studiului, permit analiza concomitentă a mai multor factori sau a mai multor nivele de expunere, permit repetarea studiului. Limite – nonrăspunsul subiecţilor, documentele medicale consultate pot fi adesea incomplete, dificultatea de a construi grupul martor, nu permit măsurarea directă a riscurilor ci doar estimare prin OR, supuse erorilor sistematice (bias) sau nesistematice (aleatorii) – mai frecvent decât în anchetele prospective, ancheta se adresează persoanelor în viaţă (cei decedaţi de boala X au avut forme mai grave de expunere). Avantaje şi limite ale anchetelor experimentale: Avantaje – sunt considerate a avea o validitate internă ridicată (rezultatul pe care îl obţin e datorat tratamentului şi nu altor factori din exterior), permit observarea unei schimbări care survine între cele 2 momente (începutul şi sfârşitul intervenţiei) Limite – generalizarea rezultatelor e limitată (pentru că se folosesc grupuri mici, uneori atipice), intervine atitudinea indivizilor vis-a-vis de participare, experimentele pe voluntari nu sunt reprezentative, experimentarea factorilor de risc e imposibilă (din considerente etice şi deontologice), dacă administrarea nu e dublu-orb pot interveni erori induse de cercetător, care

7

sugestionează pacienţii, interpretarea poate fi şi ea părtinitoare, realizarea unei anchete experimentale pe un eşantion e foarte complexă şi costisitoare faţă de alte tipuri de anchetă. Avantaje şi limite ale anchetelor transversale :Avantaje – permit stabilirea prevalenţei, sunt uşoare, rapide şi relativ ieftine, datele sunt uşor de cules, permit aprecierea amplitudinii unui fenomen, deci sunt utile în programare, sunt generatoare de ipoteze epidemiologice, permit controlul factorilor de confuzie (stratificare) Limite – nu stabilesc secvenţa temporală a evenimentelor („oul sau găina”), nu sunt utile pentru evaluarea incidenţei, nu permit calcularea directă a riscului relativ, nu se aplică în cazul bolilor rare, prezintă riscul erorilor de anamneză şi riscul interpretărilor abuzive.

Inferenţa cauzală în epidemiologie – criterii de cauzalitate (Evans)

Relaţia de cauzalitate dintre un factor şi o boală ar trebui dovedită printr-un experiment.În lipsa posibilităţii efectuării experimentului (situaţie frecventă în epidemiologia bolilor cronice), se folosesc argumetne incluse în următoarea listă: 1. Forţa asociaţiei măsurată cu riscul relativ: cu ajutorul forţei de asociere se poate demonstra că: prevalenţa bolii la expuşi este mai mare decât la non-expuşi sau că există o asociere între expunere şi boală, incidenţa cazurilor noi de boală este mai mare de expuşi faţă de nonexpuşi, prevalenţa factorilor de risc este mai mare la bolnavi decât la sănătoşi. 2. Consistenţa asociaţiei – asociaţia este prezentă în momente diferite în aceeaşi populaţie sau la populaţii diferite în acelaşi moment (asocierea cauză-efect este prezenţa în locuri, momente şi cercetări diferite) 3. Specificitatea – efectul apare numai în prezenţa unor anumiţi factori. Specificitatea cauzalităţii este valabilă pentru bolile monofactoriale (ex. febra tifoidă apare numai în prezenţa bacilului tific) şi nu are relevanţă pentru bolile plurifactoriale (ex. cancere, boli cardiovasculare). 4. Relaţia temporală – factorul cauzal precede apariţia efectului; nu confirmă însă asocierea cauzală. Reclamă existenţa unei perioade de latenţă a factorului de risc care precede declanşarea bolii. 5. Relaţia tip doză-efect (gradient) – creşterea riscului în funcţie de intensitatea acţiunii factorilor de risc. Este relaţia directă existentă între calitatea sau cantitatea factorului de risc şi apariţia efectului (bolii); cu cât factorul de risc este mai crescut sau mai intens, cu atât efectul este mai pronunţat. 6. Plauzibilitatea (caracterul raţional) 7. Coerenţa cu datele din biologie şi experimentale – se referă la existenţa unei echivalenţe sau asemănări între concluziile cercetării epidemiologice şi concluziilor altor cercetători. 8. Insuficienţa altor explicaţii – argument în plus pentru întărirea ipotezei privind asocierea cauză-efect. 9. Dovada experimentală – constă în administrarea unui factor de risc într-o populaţie şi urmărirea efectelor. Acest criteriu ridică probleme de ordin etic şi deontologic.

Promovarea sănătăţii – definiţie, principii, domenii de interesPromovarea sănătăţii este strategia de mediere între persoane şi mediul lor, care sintetizează alegerea personală şi responsabilitatea societăţii faţă de sănătate. Reprezintă punerea în practică, bazată pe informaţie, a intervenţiilor desemnate să promoveze sănătatea.Principiile promovării sănătăţiiImplică populaţia ca întreg – necesitatea populaţiei de a fi informată Este orientată asupra determinanţilor sănătăţii, adică asupra celor 4 grupe de factori care influenţează sănătatea – biologici, de mediu, comportamentali, servicii sanitare. Utilizează metode şi abordări diferite, complementare, deoarece sectorul sanitar, ca sector al vieţii sociale, nu poate singur să promoveze sănătatea. Necesită participarea comunităţii deoarece promovarea sănătăţii este posibilă numai dacă indivizii îşi transformă cunoştinţele dobândite în comportamente, contribuind astfel toţi la promovarea sănătăţii. Implicarea cadrelor medico-sanitare în promovarea sănătăţii, mai ales la nivelul serviciilor primare. Scopuri (conform Chartei de la Ottawa): Elaborarea unor politici publice favorabile sănătăţii Crearea unor medii favorabile sănătăţii Dezvoltarea acţiunii comunităţii (implicare comunitară) Dezvoltarea abilităţilor individuale Reorientarea serviciilor de sănătate

8

Domenii de interes: educaţia pentru sănătate, intervenţii publice (legale/fiscale), dezvoltarea şi implicarea comunităţii, screening.

Nivele de profilaxie – scopuri, obiective, exempleProfilaxia reprezintă ansamblul măsurilor luate de individ, familie, societate şi stat (ca putere) care au drept scopuri: să promoveze sănătatea să prevină bolile să reducă consecinţele acestora (incapacitatea, invaliditatea) să evite decesele premature Obiectiv: creşterea speranţei de viaţă la naştere, fără incapacitate Strategia europeană: a da viaţă anilor (prin măsuri de control a morbidităţii şi incapacităţii), a da sănătate vieţii (prin promovarea sănătăţii), a da ani vieţii (prin reducerea nr. deceselor premature şi prin creşterea duratei medii de viaţă). Nivele ale profilaxiei: primordială – are drept scop prevenirea apariţiei factorului de risc în mediul fizic şi social. Presupune acţiunea integrală a tuturor sectarelor social-economice. Evaluarea acţiunii de prevenţie primordială se poate realiza prin monitorizarea incidenţei factorului de risc şi implicit prin incidenţa bolilor asociate. În practică se foloseşte evoluţia prevalenţei factorului de risc. Ex.: reglementări din partea guvernelor şi acţiuni fiscale pentru prevenirea vânzării ţigărilor, politici şi programe alimentare. primară – se adresează indivizilor sănătoşi. Are drept scop evitarea apariţiei bolii la nivelul individului şi scăderea incidenţei bolii în populaţie prin modificarea distribuţiei factorului de risc. Evaluare – frecvenţa FR, incidenţa bolilor asociate FR. Ex.: educaţie pentru sănătate pentru schimbarea comportamentelor nesanogene, imunoprofilaxie, fluorizarea apei. secundară – are drept scop identificarea precoce a bolii în vederea controlului evoluţiei acesteia, la nivel individual. Evaluare – monitorizarea prevalenţei şi a fatalităţii bolii/bolilor. Metode – screening, examen medical periodic. terţiară – se referă la recuperarea medicală, socială şi profesională; implică o reţea de servicii de recuperare.

Modele de abordare a prevenirii bolilor – definiţii, exempleExistă 3 modele posibile de abordare a promovării sănătăţii şi prevenirii bolilor: 1. Modelul bazat pe înţelegerea etiologiei bolilor 2. Modelul epidemiologic 3. Modelul etapelor vieţii1. Controlul bolilor bazat pe înţelegerea etiologiei bolilor Trebuie precizat că acest demers al controlului bolilor include în factorii etiologici şi factorii de risc. McKeown a grupat bolile in 4 grupe mari: a. Bolile prenatale care sunt determinate la fecundare. Sunt incluse aici defecte şi afectiuni ale unei singure gene, ce produc aberaţii cromozomiale, independente de mediul ambiental şi comportament. Aceste boli nu pot fi în mod practic influenţate. Deşi numărul entităţilor acestor afecţiuni este mare, frecvenţa lor este rara, de unde faptul că nu prezintă o preocupare majoră din punct de vedere al sănătaţii publice; ele nu pot fi prevenite ci doar interceptate. b. Bolile determinate prenatal, dar după fecundare, de factori ce apar în perioada intranatală (nidarea oului şi primele faze de multiplicare) prin interferarea acestor faze cu unii factori infecţioşi, toxici, fizici (rubeola, talidomida, iradiere, fumat, carenţa de iod; rezultă că unele afecţiuni din această grupă pot fi controlate. c. Bolile determinate postnatal ca urmare a unor carenţe sau agresiuni a factorilor de risc din mediu. Aici se regăsesc cele mai multe afecţiuni ce domină modelul de morbiditate din ţările în curs de dezvoltare şi în ţările în care nivelul de dezvoltare socio-economic şi cel al serviciilor sanitare tinde să ajungă la modelul ţărilor dezvoltate: bolile nutriţionale – malnutriţia, bolile infecto-parazitare, bolile legate de carenţe igienice. Pentru controlul acestor boli trebuie luate măsuri socio-economice şi de sanitaţie, prin urmare intervenţia statului e foarte importantă. d. Postnatal, boli determinate de defecte de adaptare a organismului sunt întâlnite în ţările dezvoltate şi supradezvoltate în care datorită tehnologiei apar modificări de comportament şi boli legate de stilul de viaţă. 2. Modelul epidemiologic Are în vedere frecvenţa bolilor şi a factorilor care condiţionează fiecare grupă de boli şi prezintă 2 variante: modelul monofactorial (modelul epidemiologice al bolilor transmisibile: agent cauzal-efect) şi modelul plurifactorial. Factori de risc asociaţi principalelor cauze ale pierderii anilor potenţiali de viaţă: boli cardiovasculare – fumat, HTA ,

9

boli cerebrovasculare – HTA cancer – fumat, alcool accidente de circulaţie – alcool, viteză alte accidente – alcool sinucideri, omucideri – alcool, arme ciroza – alcoolul gripa, pneumonia – starea vaccinală, rezistenţa scăzută diabetul – obezitatea 3. Modelul etapelor vieţii Este modelul adaptat problemelor actuale ale stării de sănătate. Porneşte de la ipoteza că elementele nefavorabile apar aleator, dar cu o probabilitate diferite în diferitele momente ale vieţii, în funcţie de condiţiile biologice, ocupaţionale, medicale. Permite elaborarea unor pachete de servicii preventive specific diferitelor grupe de vârstă.

Modelul epidemiologic monofactorial şi plurifactorial – descriere, exempleModelul monofactorial – este modelul clasic al bolilor transmisibile (agent cauzal – boală). Măsurile de intervenţie se vor adresa fie receptorului, fie creşterii rezistenţei specifice/nespecifice, fie vectorului, fie întreruperii căilor de transmitere. Este limitat la un număr mic de boli. Modelul plurifactorial – este prezent la majoritatea bolilor care predomină actual în tabloul de morbiditate. Ex. BCV – HTA, fumat, dislipidemie, DZ, sedentarism. Permite controlul unui FR asociat mai multor boli: fumat, alcool, dietă, obezitate, stress, sedentarism, HTA, colesterol.

Strategia preventivă bazată pe demersul individual – importanţă, domenii, avantaje şi limite Este strategia în care acţiunile se adresează individului cu boala sa. Această strategie aparţine exclusiv sectorului clinic. În faţa unui bolnav, medicul îşi va pune următoarele întrebări: "De ce a făcut boala?", "De ce a făcut-o acum?", "Ce-ar fi trebuit să facă bolnavul ca boala să nu fi apărut?". Este strategia în care, în fiecare moment, în mintea medicului apare ideea riscului relativ ca expresie a forţei asociaţiei epidemiologice. Este o strategie importantă pentru practica medicală individuală.

Bolile infecţioase transmise se extind la nivelul unei populaţii printr-un lanţ continuu de procese infecţioase ,fenomen denumit proces epidemiologic.

Procesul epidemiologic reprezintă totalitatea factorilor şi mecanismelor implicate în apariţia, extinderea şi evoluţia unei boli într-o populaţie. Constituit din 3 factori majori : izvorul de infectare, căile de transmitere, masa receptivă şi din numeroşi factori favorizanţi. Procesul epidemiologic trebuie diferenţiat de procesul infecţios.

Procesul infecţios rezultă din interacţiunea agentului patogen cu organismul gazdă, în anumite condiţii de mediu, şi constituie componenta biologică a procesului epidemiologic.Factorii epidemilogici determinanţi interacţionează şi sunt influenţaţi de mediu. Modul în care mediul influenţează relaţiile dintre microorganisme şi boală reprezintă ecologia infecţiei.

Factori epidemiologici determinanţi

Sursa,izvorul de infecţieToţi agenţii infecţioşi patogeni au şi o sursă care poate coincide sau nu .Rezervorul este locul în care agenţii patogeni există, trăiesc şi se multiplică. Rezervorul poate avea o specificitate înaltă,ex ptr.virusul poliomielitic sau Salmonella typhi, rezervorul este întodeauna uman, sau un agent patogen se poate găsi atât în rezervoare animale cât si inanimate..Sursa de infecţie este reprezentată de organismul, uman sau animal, care adăposteşte sau creează condiţii de viaţă şi de multiplicare sau în care se acumulează şi de unde se elimină şi trece la persoanele receptive. Sursa de infecţie,împreună cu teritoriul din jurul ei, în care există oportunităţi de transmitere a agentului patogen la alte persoane receptive constituie focarul epidemic.

10

Eliminarea agenţilor patogeni în mediul extern se realizează la nivelul porţilor de eliminare, care sunt reprezentate de diferite căi naturale sau de leziuni determinate de agentul patogen.

Căi de eliminare a agenţilor patogeni la nivelul sursei pot fi reprezentate de secreţiile nasofaringiene şi sputa,implicate în infecţiile respiratorii,ex gripa,difteria,tusea

convulsivă, tuberculoza saliva,în rabie,infecţia urliană secreţii purulente şi produse cutaneomucoase, în stafilocociile sau streptocociile cutanate,

boli venerice virale, bacteriene, chlamidiene materii fecale şi vărsăturile în infecţii digestive,ex dizenterie, holeră, hepatite virale enterale sânge infectat cu virusuri, bacterii, rickettsii, protoyoare, ex. hepatite virale parenterale,HIV,

malarie secreţie lactată umană,ex HIV,VHB, sau animală,ex tuberculoză, febră aftoasă

Durata eliminării agenţilor patogeni este variabilă şi reprezintă perioada de contagiozitate.

Sursele de infecţie umane sunt reprezentate de omul bolnav şi purtătorii de germeni.Bolnavul poate elimina agentul patogen în oricare din stadiile de evoluţie a bolii, dar contagiozitatea maximă se înregistrează în perioada de invazie şi de stare.Epidemiologic, surse deosebit de importante sunt bolnavii cu forme atipice, fruste, ambulatorii sau cu infecţii inaparente, care rămân adesea neidentificate şi pot disemina infecţia pe arii foarte mari,largi. Purtătorii de germeni sunt reprezentaţi de foşti bolnavi, ce sunt fie temporari,convalescenţi sau cronici persoane sănătoase care având o stare de imunitate ( naturală, după trecerea prin boală sau

postvaccinare) nu s-au îmbolnăvit în urma infecţiei, dar elimină , temporar sau cronic, agenţi patogeni (purtători de contact, purtători ocazionali)

Purtătorii de germeni patogeni întreţin nivelul endemic al unei boli transmisibile într-o anumită comunitate şi se află la originea unor izbucniri epidemice.Sursele animale de infecţie Mamiferele, artropodele, păsările, pot fi bolnave sau purtătoare de diverse organisme , care ajung accidental la om. Bolile comune omului şi animalelor se numesc generic antropozoonoze şi reprezintă o treime din bolile infecţioase ale omului. Astfel de boli sunt leptospirozele, antraxul, bruceloza,rabia,coriomeningita limfocitară, toxoplazmoza, trichineloza, boala ghearelor de pisică, etc.Identificarea izvoarelor de infecţie , prin anamneză, sau anchetă socială, este extrem de utilă diagnosticului corect al unei boli infecţioase, şi permite instituirea unor măsuri eficiente antiepidemice.

Căile şi mijloacele de transmitere a infecţiei trnsmiterea , a doua componentă a procesului epidemiologic, se referă la mişcarea agentului patogen de la sursa de infecţie la persoana receptivă. Trasmiterea unui agent patogen se poate face direct sau indirect.Transmiterea directă

contact de imediată vecinătate (boli arogene) contact fizic : sexual, (boli venerice, HIV, VHB), sărut (mononucleoză infecţioasă, difterie),

muşcături(rabie), transcutanat (boala ghearelor de pisica) transplacentar( rubeolă, toxoplazmoyă, CMV, HIV,VHB) transfuzii de sânge (hepatite virale,retroviroze ) transplante (citomegalovirusul , HIV,VHB,rabie)

Trasmitere indirectă se face prin intermediul unor elemente din mediul extern ( apă, aer, sol,obiecte contaminate,mâini murdare ) simplu ,când este implicat un singur element de mediu complex ( în ştafetă ) , cand sunt implicaţi mai mulţi factori de transmitereTransmiterea aerogenă este una dintre cele mai comune căi de răspândire a agenţilor patogeni. Agenţii patogeni sau condiţionat patogeni sunt eliminaţi de susra de infecţie prin secreţiile

11

nazofaringiene sau prin secreţiile plăgilor , dar pot proveni şi de pe tegumente, din fecale sau din urină. Răspândirea în aer se face prin picături septice ( picăturile Flugge ) de secreţii , provenind din nayofaringe sau din bronhii,

expulzate prin tuse, strănut sau vorbit, ăn imediata apropiere a sursei, menţinându-se în aer pentru scurt timp ( transmitere prin contact)

nucleosoli,particule care si-au pierdut umiditatea la suprfaţă, dar asigură în interior condiţii optime pentru conservarea unor microbi rezistenţi în mediul exterior (Mtuberculosis, stafilococ)

particulele de praf (pulberi bacilifere ), care provin din secreţiile uscate ,încărcate cu agenţi patogeni rezistenţi la uscăciune (stafilococi, bacili difterici, streptococi )

Printre principalele boli aerogene se numără gripa şi alte viroze respiratorii, difteria, tusea convulsivă, pneumoniile tipice şi atipice, tuberculozaTransmiterea prin sol contaminat este posibilă pentru salmonele, dizenterici,vibrioni holerici, geohelminţi,etc. Tot pe această cale se pot transmite sporii unor microbi( bacilul tetanic, bacilul botulinic, bacilul cărbunos). Solul se contaminează direct de la sursa de infecţie sau indirect , de la celelalte căi de transmitere.Transmiterea hidrică este o cale deosebit de importantă de transmitere a agenţilor patogeni, fiind implicată în declanşarea unor epidemii. Apa de suprafaţă se contaminează, prin dejecte umane sau animale, adăpatul animalelor bolnave, inot, prin deversarea apeleor fecaloid menajere, etc. Rezistenţa agenţilor patogeni în apă este variabilă, de la câteva zile la câteva luni, în funcţie de condiţiile oferite. Unii agenţi patogeni pot supravieţui în gheaţă, ( salmonele,dizenterici,virusuri), ape minerale, diverse băuturi. Principalele boli cu transmitere hidrică sunt holera, febra tifoidă, hepatitele acute virale enterale, leptospiroza, diverse parazitoze.Transmiterea prin alimente de origine animală sau vegetală, este frecvent întâlnită în practica medicală. epidemilogică . Alimentele pot fi contaminate direct de la sursă (carnea cu Trichinella Spiralis, Salmonella Sp., M.Tuberculosis, lapte cu Brucella Sp., M.Tuberculosis,Staphilococul Aureus, ouăle de raţă cu Salmonella Sp.), în timpul transportului, depozitării , preparării, conservării sau servirii. Irigarea grădinilor de zarzavaturi şi legume cu ape fecaloid menajere sau folosirea dejectelor animale sau umane ca îngrăşământ favorizează contaminarea acestor produse cu diverşi agenţi patogeni, mai ales specii sporulate. Transmiterea prin obiecte contaminate cu secreţiile şi excreţiile bolnavilor sau purtătorilor sănătoşi, cu sânge sau prin intermediul altori factori. (apă, vectori) este implcată în difuziunea multor boli infecţiose. În unităţile sanitare,în acest tip de transmitere , pe lângă efectele personale mai intervin lenjeria şi vesela bolnavilor , instrumentarul, echipamentele medicale nedezinfectate, sau nesterilizate, medicamente şi soluţii contaminate de administrare parenterală. Majoritatea agenţilor patogeni se pot transmite pe această cale, dar rezistenţa lor este extreme de variabilă , în funcţie de propriile calităţi şi de condiţiile de mediu oferite. “ Mâinile murdare” reprezintă un mijloc extreme de eficient de răspândire a unor boli infecţioase , mai ales a celor cu poartă de intrare digestivă ( dar şi infecşii respiratorii ) . Contaminarea mâinii se poate face cu agenţi patogeni proprii, autocontaminare, prin contact direct cu sursa de infecţie sau prin contact indirect , în timpul îngrijirii bolnavilor , a manipulării unor obiecte sau produse umane ţi animale contaminate. Pe această cale , se pot transmite dizenteria, febra tifoidă, hepatitele virale enterale, poliomielita, precum şi unele infecţii cu poartă de intrare respiratorie.Transmiterea prin vectori este o altă cale importantă de transmitere a bolilor. Vectorii sunt membri ai încrengăturii arthropoda . Din punct de vedere biologic ei sunt pasivi sau active.Vectorii pasivi vehiculează agenţii patogeni în mod mechanic, fără a lr fi gazed sau loc de multiplicare, (de exemplu muştele, gândacii de bucătărie, furnicile), Contaminarea vectorilor pasivi se face prin contact extern direct cu produsele patologice în timpul hrănirii sau prin sugere. Se pot transmite astfel bacilli dizinterici, salmonele, vibrionul holeric, stailococi, oua de helminţi,etc.Vectori activi hematofagi sunt gazed intermediare , în care agenţii patogeni îşi desfăşoară parte din ciclul lor de dezvoltare , de ex, păduchii, purecii, ţânţarii, flebotomii, căpuşele. In acest fel se transmit rickettsiile, plasmodiile, malaria, virusuri encefalitice.

Masa (populaţia) receptivă

12

Starea de receptivitate, a treia verigă principală a procesului epidemiologic, reprezintă capacitatea organismului de a face, susceptibilitatea, sau nu, rezistenţă, imunitate, o boală infecţioasă. Receptivitatea la infecţie este influenţată de numeroşi factori, de ex vârstă, sex, rasă sau grup etnic, status hormonal, alimentaţie, stare de nutriţie, stress, imunologică, comportmament de risc, profesie, etc. Stabilirea gradului de receptivitate a unei populaţii se face prin analiza morbidităţii şi a mortalităţii, anchete epidemiologice şi seroepidemiologice, etc.Fondul imunitar al unei populaţii reprezintă proporţia persoanelor posesoare a unui anumit tip de anticorpi, apăruţi după trecera prin boala respectivă sau prin vaccinare.

Factorii favorizanţi ai procesului epidemiologic sunt influenţaţi, activator sau limitative, de o serie de factori favorizanţi, secundari. Aceştia se pot sistematiza astfel

factori naturali climaterici şi meteorologici de ex umiditate, regimul precipitaţiilor, temperatură, gradul ionizării atmosferice, regimul vânturilor, radiaţiile ultraviolete, ţi geografici, de ex latitudine, altitudine, relief.

factori socio economici nivelul de trai şi condiţiile de locuit, căile de comunicaţie, turismul intern şi internaţional, profesia, gradul de cultură şi civilizaţie.

Formele de manifestare a procesului epidemiologic

Sezonalitatea reprezintă creşterea incidenţei morbidităţii în anumite anotimpuri ale anului. Astfel, bolile infecţioase digestive, ca şi cele transmise prin vectori sau unele zoonoze, sunt mai frecvente în sezonul cald, iar bolile infecţioase respiratorii domină in sezonul rece,

Periodicitatea se referă la evoluţia epidemică multianuală a unei boli infecţioase, şi este legată de factori biologici şi sociali. Astfel, apariţia periodică, multianuală a unor epidemii depinde de gradul de imunitate lăsat de boală, de specificitatea acesteia, de dimensiunile masei receptive, de persistenţa surselor de infecţie în colectivitate, de aria geografică, de mediul social, de nivelul de sanitaţie etc. Scarlatina, hepatitele viraleparenterale, rujeola, ş.a. prezintă evoluţie periodică.

Sporadicitatea este caracterizată de apariţia unui număr redus de cazuri de îmbolnăvire, dispersate în spaţiu şi timp , fără legătură aparentă între ele. Sporadicitatea reflectă o situaţie epidemiologică bună şi este consecinţa existenţei unei mase refractare la infecţie, imunizată natural sau artificial, a unui număr redus de susrse de infecţie, a unor posibilităţi limitate de transmitere a agentului patogen, de condiţii socio economice bune şi măsuri igienico sanitare eficiente.Bolile supuse regimului de vaccinare , chiar şi cele cu potenţial mare de difuziune, pot deveni sporadice (difterie, rujeolă, polio, etc.)

Endemicitatea aceasta se caracterizează prin apariţia într-un teritoriu a unui număr redus, dar constant, de îmbolnăviri , fărăr legătură evidentă între ele, cazuri sporadice sau mici izbucniri epidemice. Endemicitatea într-un teritoriu este întreţinută de factori bilogici şi sociali. Ca rezistenţa scăzută a masei receptive, deficienţe în aplicarea măsurilor de control a infecţiei în condiţiile existenţei unor surse de infecţie neidentificate, condiţii de sanitaţie deficitare, etc. Scarlatina, tusea convulsivă, dizenteria bacteriană ş.a. evoluează endemic.

Epidemia este definită ca apariţia într-un teritoriu sau într-o colectivitate, a unui număr mare de cazuri, care depăşeşte nivelul de expectanţă, într-un interval de timp variabil, săptămâni luni de zile. Potenţialul epidemic al unei boli este legat de constantele biologice ale acestuia, de ex de indicele de contagiozitate , durata contagiozităţii, modul de transmitere, dar şi de aspecte sociale ca de ex densitatea populaţiei, structura anului şcolar, dimensiunea familiei, etc.După originea şi modul de transmitere, se disting Epidemii printr-un mod particular de viaţă. În acest tip boala se extinde în comunitate de la o

persoană la alta în pată de ulei , de ex rujeola, gripa, dizenteria, infecţia cu HIV, bolile venerice.

13

Epidemii hidrice , când îmbolnăvirile se limitează la persoanele care au consumat apă contaminată, dintr-o sursă comună, şi arealul epidemiei se suprapune peste teritoriul de distribuţie a apei din sursa respectiveă. Numărul de îmbolnăviri scade brusc în momentul suspendării sursei, dar pot sa apară în continuare noi cazuri de infecţie . Acest tip de epidemii este caracteristic infecţiilor digestive de ex holera, hepatitele virale acute, etc.

Pandemia este definită de extinderea procesului epidemiologic în populaţia unei arii geografice întinse, (ţară, continent sau chiar planetar). De-a lungul timpului, manifestări pandemice au avut variola, holera, gripa, etc, iar în prezent infecţia cu HIV.În dezvoltarea pandemică a unei boli infecţioase intervin numeroşi factori epidemiologici(gradul de receptivitate a populaţiei, natura şi proprietăţile agentului patogen, numărul şi mobilitatea surselor de infecţie, factori economico sociali, etc). Măsuri generale de prevenire şi combatere a bolilor transmisibile

Măsuri combative lupta în focar depistarea bolnavilor, ( forme tipice atipice, abortive, fruste, inaparente ) şi a purtătorilor de

germeni izolarea bolnavilor şi a suspecţilor în spitalul de boli infecţioase sau la domiciliu, conform

prevederilor legale transportul la spital, în bolile infecţioase transmisibile se face cu autosanitară , care este

supusă ultarior dezinfecţiei declararea cazurilor înregistrarea şi raportarea , individuală sau numerică, conform legislaţiei în vigoare depistarea şi supravegherea contacţilor pe toată durata maximă a incubaţiei bolii , calculat

din momentul ultimului contact cu sursa de infecţie , dacă nu există alte indicaţii ale MS măsuri de sterilizare a purtătorilor de germeni şi de reducere a riscului de diseminare a

infecţiei pe perioada portajului măsuri de dezinfecţie, dezinsecţie şi deparazitare, DDD, în focar creşterea rezistenţei populaţiei receptice prin1. măsuri nespecifice igienico sanitare , nutriţie corespunzătoare, călirea organismului2. măsuri de profilaxie specifică prin administrarea de imunoglobuline, standard sau hiper

imune, chimioprofilaxie, imunizare artificială activă educaţie sanitară

Măsuri de prevenire a bolilor cuprind totalitatea acţiunilor intreprinse într-o comunitate în absenţa cazurilor de boală cu scopul de a evita apariţia răspândirii acestora. Se disting 2 mari categorii de măsuri de prevenire, care se aplică concomitant, coordonat şi systematic Măsuri generale igienico sanitare , care urmărescrealizarea unui climat defavorabil

circulaţiei agenţilor patogeni şi apariţia bolilor infecţioase.Se bazează pe promovarea, aplicarea şi respectarea normelor de igienă comunală, alimentară, şcolară, profesională, individuală.

Măsuri speciale antiepidemice ,care vizează controlul tuturor factorilor determinanţi şi favorizanţi ai procesului epidemiologic în contextual patologiei infecţioase şi a condiţiilor specifice dintr-un teritoriu în care ar putea apărea

Măsuri speciale antiepidemice sunt1. triajul epidemiologic, practicat în special în colectivităţi de copii şi tineri , care

vizeză depistarea şi izolarea precoce înainte de intrarea în colectivitate a suspecţilor şi bolnavilor

2. controlul medical la angajare şi controlul periodic al personalului din sectoarele speciale de activitatea, de ex alimentaţie publică, aprovizionare cu apă, colectivităţi de copii

3. supravegherea activă a purtătorilor de germeni4. măsuri preventive, continue, sistematice de dezinfecţie, dezinsecţie, deratizare

14

5. depistarea actvă şi lichidarea promptă a focarelor de parayitism6. organizarea şi aplicarea programelor de imunoprofilaxie

15