Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskapSpecialistsjuksköterskeprogrammet

Apparatlarm och ljudnivåer i intensivvårdsmiljön- åtgärder för att förbättra patientens miljö

FörfattareSofia LindströmExamensarbete i VårdvetenskapInriktning mot intensivvårdAvancerad nivå, 15 hp

HandledareIng-Marie LarssonExaminatorBarbro WadenstenVT 2012

SAMMANFATTNING

Syftet med denna studie var att beskriva ljudnivåer och jämföra huruvida ljudnivåerna förändras om

apparatur flyttas vid en patientplats på intensivvårdsavdelning. Detta undersöktes genom att

simulera en flytt av övervakningsutrustningen på en verklig, belagd intensivvårdssal och sedan mäta

ekvivalent ljudnivå, maximal ljudtrycksnivå och antal ljudtoppar vid två mätpunkter kring

patienten. Parallellt med denna studie gjordes en observationsstudie där larm från apparatur

identifierades och räknades. Ljudtoppar räknades och dess källor identifierades genom

observationsstudien. Resultatet visade att det fanns en skillnad i medelvärde i ekvivalent ljudnivå

och maximal ljudtrycksnivå mellan de två mätpunkterna, men ingen statistiskt signifikant skillnad

förelåg. Däremot visade mätningar av antal ljudtoppar en statistisk signifikant skillnad mellan

mätpunkterna. Resultatet indikerar att patienterna skulle kunna få en bättre miljö med avseende på

ljudnivåer om ljudkällan flyttades till fotändan av sängen istället för att sitta vid huvudändan.

Nyckelord: Intensivvård, ljudnivå, miljö, patientövervakning

SUMMARY

The purpose of this study was to describe the sound levels from equipment and compare whether

the noise levels change if the sound sources is moved in the intensive care patient room. This was

investigated by simulating a transfer of the monitoring equipment in a real, covered intensive care

patient room and then measure the equivalent noise level, maximum sound pressure level and the

number of noise peaks at two points close to the patient. In parallel with this study, an observational

study in which alarms from equipment were identified and counted. Audio peaks were also counted

and audio sources of the audio peaks were identified by observational study. The results showed a

mean difference of the equivalent sound level and maximum sound pressure level between the two

measurement points, but no statistically significant difference existed. In contrast, the difference in

the number of noise peaks between the measuring points was statistically significant. The results

indicate that patients could receive a better environment in terms of noise levels if the sound sources

moved to the foot of the bed instead of a location at the head of the bed.

Keywords: Intensive care, sound levels, environment, physiologic monitoring

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

BAKGRUND.......................................................................................................................................1Ljudnivåer ........................................................................................................................................1

Intensivvårdsmiljön och ljudkällor ..............................................................................................2Ljudnivåernas påverkan på patienten...............................................................................................3

Sömn ............................................................................................................................................3Intensivvårdsdelirium...................................................................................................................4

Åtgärder för att minska ljudnivåer ...................................................................................................5Problemformulering .........................................................................................................................5

Syfte .....................................................................................................................................................6Frågeställningar................................................................................................................................6

METOD................................................................................................................................................6Design ..............................................................................................................................................6Urval.................................................................................................................................................6Datainsamlingsmetod.......................................................................................................................8Tillvägagångssätt..............................................................................................................................8

Mätinstrument ..............................................................................................................................9Bearbetning och analys ....................................................................................................................9Etiska överväganden ......................................................................................................................10

RESULTAT ........................................................................................................................................10Larmfrekvens i patientens miljö ....................................................................................................10Ljudkällor som orsakar ljudtoppar .................................................................................................10Antal ljudtoppar vid de två mätpunkterna...................................................................................... 11Ekvivalent ljudnivå och maximal ljudtrycksnivå i den verkliga intensivvårdsmiljön...................12Ekvivalent ljudnivå och maximal ljudtrycksnivå i tom patientsal .................................................13

DISKUSSION....................................................................................................................................13Resultatdiskussion..........................................................................................................................14

Larm och ljudtoppar i patientens miljö ......................................................................................14Skillnad i ekvivalent och maximal ljudtrycksnivå mellan mätpunkter......................................15

Metoddiskussion ............................................................................................................................16Praktisk betydelse ..........................................................................................................................16Slutsats ...........................................................................................................................................17Tillkännagivande............................................................................................................................17

REFERENSER...................................................................................................................................18Bilaga 1 ..............................................................................................................................................22Bilaga 2 ..............................................................................................................................................23Bilaga 3 ..............................................................................................................................................24

11

BAKGRUND

Ljudnivåer

Ljud som kan uppfattas med hörseln är trycksvängningar i luften med frekvens mellan 20 och

20000 hertz. Ljudstyrka mäts i ljudtryck och uttrycks i decibel (dB). Ett ljud upplevs dubbelt så

starkt när nivån ökar 9 dB (Lindblad & Liljencrants, 2012). Samtidigt innebär detta att två lika

starka ljudkällor ger 3 dB högre ljudtrycksnivå, tio lika starka ljudkällor ger 10 dB högre nivå

(Arbetsmiljöverket, 2011).

Bild 1. Exempel på ljudstyrka (dB) (Carlsson, 2012).

Socialstyrelsen (SOSFS 2005:6) rekommenderar att ljudnivåer på sjukhus inte överskrider 30 dB,

samt att ljudtoppar inte överskrider 45 dB. Världshälsoorganisationen (WHO) har mer specifika

riktlinjer för ljudnivåer på sjukhus (Berglund, Lindvall & Schwela, 2000). De rekommenderar att

den maximala ljudstrycksnivån (LAmax) ej överskrider 40 dB nattetid, samt att den ekvivalenta

ljudtrycksnivån (LAeq) inte överskrider 30dB. WHO tar även hänsyn till att patienter som vårdas på

intensivvårdsavdelningar är mer utsatta och mindre benägna att hantera stress och att därför bör ej

LAeq på salar där patienter observeras eller behandlas överstiga 35 dB (Berglund et al., 2000).

Flera studier visade att ljudnivåer på intensivvårdsavdelningar överskred Socialstyrelsens

rekommendationer (Akansel & Kaymakçi, 2008; Elliott, McKinley & Eager, 2010; Freedman,

22

Gazendam, Levan, Pack & Schwab, 2001; Johansson, Bergbom, Waye, Ryherd & Lindahl, 2012;

Salandin, Arnold & Kornadt, 2011).

Intensivvårdsmiljön och ljudkällor

Enligt Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård (SFAI) ska intensivvården vara ständigt aktiv

med observation av patofysiologiska förlopp, vården skall kunna bedrivas dygnet runt årets alla

dagar med bibehållen kvalitet och bemanning. Patientplatsen bör vara mer än 20 kvadratmeter och

patientsängen ska placeras så att patienten kan nås från alla håll. Basal övervakning av patienten

innebär mätning och dokumentation av andningsfrekvens, syrgassaturation, hjärtövervakning,

blodtryck, vakenhet, kroppstemperatur, diures och kroppsvikt. Detta innebär att

intensivvårdsplatsen skall utrustas med övervakningsutrustning och ventilationsutrustning.

Dessutom behöver patientplatsen vara utrustad med CPAP-utrustning, larm för både personal och

patient, sekretsug, stationära pumpar och specialutformad säng. Antal kliniskt verksam vårdpersonal

inklusive läkare per patient bör uppgå till mellan en och en halv till tre (SFAI, 2009).

Ljudkällor på intensivvårdsavdelningar var främst samtal och ljud som hade med behandling att

göra till exempel syrgasbehandling och nebulisatorer (Elliott et al., 2010; Kahn, Cook, Carlisle,

Nelson, Kramer & Millman,1998). Dessa ljud kunde ligga mellan 43 till 50 dB (Elliott et al., 2010).

Ljudtoppar som förekom berodde oftast på apparatlarm och höjda röster från personal (Akansel &

Kaymakçi, 2008; Elliott et al., 2010, Kahn et al., 1998). Freedman, Kotzer och Schwab (1999) fann

att patienter på intensivvårdsavdelningar upplevde prat mellan personal och larm från

övervakningsutrustning som mest störande på sömnen. Alarm från den utrustning som fanns inom

två meters radie från patienten kunde ge ljudtoppar på upp till 85 dB visade Elliott och medarbetare

(2010). Detta visade också Gabor och medarbetare (2003) där ljudnivån låg omkring 55 till 65 dB

med ljudtoppar på upp över 80 dB. Meriläinen, Kyngäs och Ala-Kokko (2010) visade att

ljudnivåerna låg mellan 50 och 60 dB både dag- och nattetid samtidigt som ljudnivån aldrig gick

under 48 dB. Även andra ljudkällor i intensivvårdsmiljön bidrog till den höga ljudnivån, som

exempel visade Kahn och medarbetare (1998) att ventilationen inne på salarna bidrog till den höga

ljudnivån.

33

Ljudnivåernas påverkan på patienten

Ljudnivåerna i intensivvårdsmiljön visade sig ha direkt påverkan på patienternas vitalparametrar

(Hsu et al., 2010). Studien visade att ökning av ljudnivån gav en ökning av puls och blodtryck.

Främst kunde ökningen ses på det systoliskablodtrycket och medelartärblodtrycket (ibid.). Olika

ljud påverkar patienter olika, Johansson och medarbetare (2012) kom fram till att ljud från en sjuk

grannpatient eller övervakningsutrustning gav patienterna en känsla av rädsla, hjälplöshet och

ångest, medan ljud från personalen som arbetade gav känslor av trygghet.

Sömn

Det finns två typer av sömn, rapid eye movement (REM) och non-rapid eye movement (NREM)

som består av fyra olika faser. Dessa två typer av sömn har olika fysiologisk funktion. REM-

sömnen ger hjärnan möjlighet till återhämtning och tillväxt, NREM ger möjlighet till läkning och

tillväxt. Hos en vuxen består en komplett sömnperiod av fyra till sex sömncykler över sex till åtta

timmar. Hos individen skiljer sig längden på sömncykeln mellan 60 till 100 minuter. I en normal

sömnperiod blir REM-sömnen längre för varje cykel och fas tre och fyra av NREM-sömnen finns

bara i de två första cyklerna. Detta har stor betydelse i intensivvården då sekretion av

tillväxthormoner och andra hormoner som också stimulerar tillväxt och återhämtning är som störst

under fas fyra, samtidigt som kortisol sekretionen avtar. Vid väckning börjar sömnen om vid fas ett

igen och det dröjer ungefär 40 minuter innan fas fyra nås igen. Dessutom är REM-sömnen bara tio

minuter lång i den första cykeln. Detta innebär att patienter behöver 90 minuter av ostörd sömn för

att få åtminstone en period med ökad sekretion av dessa nödvändiga hormoner (Evans & French,

1995).

Hos intensivvårdspatienter visade sig sömnen karaktäriseras av fragmenterad sömn, frekventa

uppvaknanden, en övervikt av fas ett och två av sömn samt minskning eller frånvaro av fas tre och

fyra (Friese, 2008).

Av de patienter som hade minnen av sin vistelse på intensivvårdsavdelning upplevde 55 procent att

de blev störda av ljuden på salen. Samtidigt upplevde 82 procent av patienterna att de hade problem

att somna under vistelsen (Rotondi et al., 2002).

Freedman och medarbetare (2001) visade att intensivvårdspatienternas sömn påverkades negativt av

intensivvårdsmiljön. Deltagarna i studien hade korta, men dock frekventa sömnperioder under

dygnet där REM-sömnen var mindre förekommande eller till och med helt avsaknad. De kunde

44

också visa på att ljud hade negativ påverkan på sömnen (Freedman et al., 2001). Gabor och

medarbetare (2003) kunde också visa på att ljud hade en påverkan på sömnen, dock ledde

interventionen, ljudreduktion, endast till en kvantitativ förbättring av sömnen utan förändring i

sömncykelns utseende. Little, Ethier, Ayas, Thanachayanont, Jiang och Mehta (2012) visade att

patienterna upplevde ljud som den största anledningen till att sömnen hade otillräcklig kvantitet och

kvalitet. En studie visade att nivåer av cytokiner ökade efter nätter med sömnbrist jämfört med

nätter med ostörd sömn (Irwin, Wang, Campomayor, Collado-Hidalgo & Cole, 2006)

Intensivvårdsdelirium

Sambandet mellan sömnbrist och utvecklandet av intensivvårdsdelirium är omdiskuterat. Dock

visade en översiktsartikel av Figueroa-Ramos, Arroyo-Novoa, Lee, Padilla och Puntillo (2009) att

flera studier kom fram till ett signifikant samband mellan förändrat sömnmönster och

intensivvårdsdelirium. Van Rompaey och medarbetare (2009) kunde också visa på att förändrad

dygnsrytm hade ett samband med ökad risk för delirium. Något som Evans och French (1995)

beskrev mer specifikt som att brist på REM-sömn var associerat med apati, depression, irritabilitet,

ologiskt tänkande, konfusion, desorientering, hallucinationer och paranoia. En studie visade att

användandet av öronproppar hos intensivvårdspatienter minskade konfusion och dessutom ledde till

senare utveckling av konfusion och förvirring (Van Rompaey, Elseviers, Van Drom, Fromont &

Jorens, 2012). Johansson och medarbetare (2012) tittade på sambandet mellan ljudnivåer och tidiga

tecken på delirium men fann inget samband, en begränsning i denna studie var just att de letade

efter tidiga tecken och därmed missade de delirium som utvecklas över tid.

Van Rompaey och medarbetare (2009) fann också att risken för delirium ökade med 26 procent för

varje dag som patienten vårdades på intensivvårdsavdelningen. Faktorer relaterade till miljön var

ansvariga för 53 procent av alla delirium, däribland isolering, att ej få några besök, förflyttning från

en annan avdelning samt de fysiska begränsningar som intensivvården innebar för patienten (ibid.).

Intensivvårdsdelirium beskrevs i en översiktsartikel av Hewitt (2002) som ett akut

förvirringstillstånd som kunde uppstå på bara några timmar och som innebar en påverkan på

kognitiva funktioner, till exempel hallucinationer, oro och aggressivitet.

Ouimet, Kavanagh, Gottfried och Skrobik (2007) kom fram till att över 30 procent av

intensivvårdspatienterna drabbades av delirium. Deliriumet visade sig vara associerat med längre

intensivvårds vistelse och högre mortalitet (ibid.). Ely och medarbetare (2004) uppgav en sex

månaders mortalitet på 34 procent bland patienter som diagnostiserats med delirium.

55

Åtgärder för att minska ljudnivåer

Ljudreduktion kan åstadkommas med enkla medel, Friese (2008) kom fram till att enkelrum bidrar

till minskade ljudnivåer, att göra riktlinjer för övervakningsskärmarnas larmgränser mer fria kunde

minska ljudnivåerna, samt att låta patienterna använda sig av öronproppar. I studien av Little och

medarbetare (2012) så förslog en fjärdedel av deltagarna som var patienter att

övervakningsutrustning och larm skulle tas bort eller stängas av som åtgärd för att förbättra sömnen.

Användandet av öronproppar är en enkel åtgärd som har visat på positiva effekter på patienters

sömn i flera studier, Hu, Jiang, Zeng, Chen och Zhang (2010) visade att patienterna fick mer REM-

sömn och färre uppvaknanden. Scotto, McClusky, Spillan och Kimmel (2009) visade att patienterna

även upplevde bättre sömn och att de vaknade mer utvilade än de som inte använde öronproppar.

En annan effektiv åtgärd för att minska ljudnivåer är att informera och utbilda sjuksköterskor i

ljudens påverkan på patienterna, Elander och Hellström (1995) kunde minska ljudnivåerna på en

avdelning från 52 till 38 dB och ljudtopparna minskade från 70 till 60 dB. Interventionen var i detta

fall så enkel som att göra sjuksköterskorna medvetna om problematiken med ljud (ibid.). Jousselme

(2011) visade också att just genom att medvetandegöra personal på en intensivvårdsavdelning om

ljudnivåer så minskade ljudnivåerna med i genomsnitt 2 dB. I denna studie skedde detta med hjälp

av ett ljudaktiverat ljuslarm, intressant var att det visade sig att ljuslarmet inte ens behövde vara

aktiverat. Det visade sig att intensivvårdssjuksköterskor både hade ett intresse i och en medvetenhet

angående sömnfrämjande åtgärder, men utmaningen i att vårda kritiskt sjuka patienter kunde

påverka vilka omvårdnads åtgärder som prioriterades (Eliassen & Hopstock, 2011).

Problemformulering

Intensivvård kräver att personalen är nära patienten dygnet runt samtidigt som personalen snabbt

och effektivt måste göras uppmärksam på förändringar i patientens tillstånd. Detta kräver tydliga

apparatlarm. Idag sitter alla apparater i höjd med patientens huvud och larmen utgår från

apparaterna samtidigt vet vi att patienterna påverkas negativt av ljudnivåerna på

intensivvårdsavdelningarna. Studier som ifrågasätter den befintliga planlösningen på

intensivvårdsavdelningar eller som studerat effekterna av att flytta ljudkällor saknas idag. Därför

kommer detta projekt att undersöka detta, hypotesen är att ljudnivån vid patientens huvudända

skulle minska om ljudkällan flyttades.

66

SYFTE

Att beskriva ljudnivåer från apparatur och jämföra huruvida ljudnivåerna förändras om ljudkällan

flyttas på patientsal på intensivvårdsavdelning.

Frågeställningar1. Hur frekventa är larm i patientens miljö?

2. Vilka ljudkällor orsakar ljudtoppar?

3. Hur skiljer sig ljudtoppar i antal vid mätning vid patientens huvudända jämfört med mätning

bakom övervakningsutrustningen i den verkliga intensivvårdsmiljön?

4. Hur mycket skiljer sig den ekvivalenta ljudnivån och den maximala ljudtrycksnivån vid

mätning vid patientens huvudända jämfört med mätning bakom övervakningsutrustningen i

den verkliga intensivvårdsmiljön?

5. Hur skiljer sig den ekvivalenta ljudnivån och den maximala ljudtrycksnivån vid patientens

huvudända jämfört med fotändan om ljudkällan/apparaturen flyttas från huvudändan till

fotändan i en tom patientsal?

METOD

Design

Studien genomfördes i tre delar. Den första delen (A) är en observationsstudie där ljudmätningar

registrerades på en verklig belagd patientsal. Den andra delen (B) består av en systematisk

observationsstudie där larm identifierades och räknades samt ljudtoppars ljudkälla identifierades

och räknades. Den tredje delen (C) är en interventionsstudie där ljudnivåer registrerades och

jämfördes då utrustningen flyttades. Studien har en kvantitativ ansats (Polit & Beck, 2009).

UrvalStudien utfördes på en allmän intensivvårdsavdelning på ett universitetssjukhus i Mellansverige. På

denna intensivvårdsavdelning finns två stycken salar med tre sängplatser, två salar med två

sängplatser och fyra enkelsalar. Mätningarna utfördes på sal med två sängplatser då det var mer

troligt att någon av dessa salar skulle vara tom vid något tillfälle så interventionsstudien (C) kunde

77

utföras. Bild 2 visar en planritning över en sal med två sängplatser, patientplatserna syns längst ner i

vardera hörnet. Huvudändarna på sängarna är riktade neråt i bilden mot fönstret. Vid sängplatsen

finns också två pendlar med övervakningsutrustning, ventilator och pumpar, en på vardera sidan om

sängen.

Bild 2. Planritning över sal med två sängplatser.

Inklusionskriterier för mätningar på belagd patientsal på intensivvårdavdelning:

1. De mätningar som görs i verklig belagd intensivvårdsmiljö sker på sal med två sängplatser

som är fullbelagda.

2. Patienterna skall ha:

-uppmätt poäng enligt Vårdtyngd Sverige (VTS) mellan 15-33 under aktuellt arbetspass

(Svenska Intensivvårdsregistret, 2011), se bilaga 3

-basal intensivvårdsövervakning enligt rekommendationer från Svensk Förening för Anestesi

och Intensivvård (SFAI, 2009)

-minst tre pågående infusioner i infusions- eller sprutpump

88

Inklusionskriterier för tom patientsal på intensivvårdsavdelning:

1. Mätningarna skall ske på sal som motsvarar belagd patientsal i planlösning

2. Patientplatsen skall se ut som belagd patientplats, alltså inkludera basal övervakning enligt

SFAI´s (2009) rekommendationer

Datainsamlingsmetod

Data i de tre olika delstudierna samlades in enligt följande:

A: Mätningar av ljudnivåer med decibelmätare

B: Observationer av larm med ett observationsprotokoll, se bilaga 1, samt identifiering av

ljudtoppar i efterhand med hjälp av mätinstrumentets graf över mättillfället

C: Mätningar av ljudnivåer med decibelmätare

TillvägagångssättDelstudiernas tillvägagångssätt skedde enligt följande:

A: Mätningarna gjordes mellan klockan 7 och 10 på morgonen på vardagar vid belagd patientplats

under fem olika dagar, totalt fem mättillfällen. Mätningen skedde på två mätpunkter samtidigt: vid

patientens huvudända högst 30 cm från patientens vänstra öra, samt 1,5 meter bakom patientens

huvudända, bakom övervakningsutrustningen, för att simulera flytt av övervakningsutrustningen

(ljudkällan) till patientens fotända.

B: Observationer av författaren där källorna till larm och ljudtoppar identifierades och räknades

med hjälp av ett observationsprotokoll skedde parallellt med studie A, det vill säga under samma

fem mättillfällen. Ljudtoppar definieras som maximal A-vägd ljudtrycksnivå över 80 dB, dvs LAFmax

över 80 dB och identifierades i efterhand genom granskning av mätinstrumentens grafer över

mättillfället.

C: Interventionsstudien utfördes på en tom patientplats där pendlarna med

övervakningsutrustningen och annan apparatur som har ljudlarm flyttades till fotändan av sängen.

Mätningen gjordes på två mätpunkter, vid huvudändan (motsvarande samma mätpunkt som

delstudie A), samt vid sängens fotända. Att interventionsstudien inte utfördes på belagd patientsal

beror på att patientsäkerheten skulle kunna påverkas när utrustningen flyttades.

99

Det första mättillfället, motsvarande delstudie A och B, användes som pilotstudie för att se att

inställningar på mätinstrument samt observationsprotokollet fungerade. Efter detta mättillfälle

korrigerades observationsprotokollet för att bättre fungera under kommande mätningar. Pilotstudien

inkluderades i resultatet.

Mätinstrument

Mätningarna utfördes med två bullerdosimetrar Bruel och Kjaer 4443. Bruel och Kjaer 4443 kan ge

ekvivalent A-vägd ljudtrycksnivå (LAeq) och maximal A-vägd ljudtrycksnivå (LAFmax). A-vägd

ljudtrycksnivå innebär att mätningarna sker med ett filter i mätinstrumentet som tar hänsyn till det

mänskliga örats känslighet för olika frekvenser (AFS 2005:16; Arbetsmiljöverket, 2011).

Mätresultatet anges då som ljudnivå i db(A) (Arbetsmiljöverket, 2011). I instrumenten går det att

välja hur lång mätperiod varje enskild mätpunkt ska omfatta, i dessa mätningar omfattade varje

mätpunkt fem sekunder. Instrumenten ställdes också in för att registrera mellan 50 och 120 dB.

Instrumenten sparar mätdata i det inbyggda minnet.

Bearbetning och analys

För att svara på frågeställning nummer ett och två redovisasades data med deskriptiv statistik

(Ejlertsson, 2003).

Frågeställning nummer tre besvarades med deskriptiv statistik och data analyserdeas med

Wilcoxons test, p under 0,05 ansågs vara statistiskt signifikant (Ejlertsson, 2003; Polit & Beck,

2009).

För att svara på frågeställning fyra redovisades mätvärden deskriptivt. Medelvärde för både

ekvivalent ljudnivå och ljudtoppar redovisades. För statistisk bearbetning analyserades data med

Wilcoxons test, p under 0,05 ansågs vara statistiskt signifikant (Ejlertsson, 2003; Polit & Beck,

2009).

För att svara på frågeställning nummer fem redovisas mätvärden deskriptivt (Polit & Beck, 2009).

1010

Etiska överväganden

Godkännande att utföra studien inhämtades från berörd verksamhetschef efter att projektplanen

examinerats, se bilaga 2. Skriftlig information om studien gavs i avdelningens informationspärm.

Berörd personal fick dessutom muntlig information om studien vid respektive mättillfälle. Patienter

som vårdades på intensivvårdsavdelningen blev ej berörda då denna studie ej påverkade vården.

Men patienter och anhöriga skulle ändå kunna påverkas av författarens närvaro på patientsalen.

Mätningarna kan ej kopplas till enskilda individer, vare sig personal eller patienter. På grund av

detta samt att projektet sker inom ramen för högskoleutbildning på avancerad nivå skedde ingen

etikprövning (SFS 2003:460).

RESULTAT

Larmfrekvens i patientens miljö

Under fem mättillfällen på vardera tre timmar så observerades totalt 164 larm (se tabell 1), vilket

innebär 10,9 larm per timme. Det mest frekventa larmet var från övervakningsskärmen där totalt 45

larm observerades, vilket motsvarar 27, 4 procent av totalt antal larm. Porttelefon/rörpost,

infusionspump och ventilator stod också för en stor del av larmen.

Tabell 1. Antal observerade larm.

Mättillfälle 1 2 3 4 5 TotaltProcent

(%) MedelvärdeVariationsvidd

min-max

Ventilator 2 1 2 8 3 16 9,8 3,2 1 – 8Övervakningsskärm 2 13 15 11 4 45 27,4 9 2 – 15Infusionspump 3 5 1 3 6 18 11,0 3,6 1 – 6Ejektorsug 1 1 0 1 2 5 3,0 1 0 – 2Sondmatspump 1 0 0 0 0 1 0,6 0,2 0 – 1Dialysapparat 2 0 11 0 1 14 8,5 2,8 0 – 11Telefon 0 2 1 3 3 9 5,5 1,8 0 – 3Patientsäng 0 11 1 2 3 17 10,4 3,4 0 – 11Porttelefon/rörpost 2 14 5 1 5 27 16,5 5,4 1 – 14Övrigt 7 2 0 1 2 12 7,3 2,4 0 – 7Totalt 21 51 39 34 34 164 100 32,8 21 – 51

Ljudkällor som orsakar ljudtoppar

Hur många ljudtoppar över 80 dB som uppmätts vid respektive mättillfälle vid patientens

huvudända visas i tabell 2. Vid granskning av observationsprotokollet kunde ljudtopparnas ljudkälla

identifieras, vilket också redovisas i tabell 2. En ljudtopp kunde ha flera ljudkällor. Den ljudkälla

som var involverad vid flest ljudtoppar var vårdåtgärder, totalt 31 ljudtoppar. Telefon och

sondmatspump orsakade inga ljudtoppar. Av de ljudkällor som är larm var övervakningsskärmen

1111

den ljudkälla som var involverad i flest ljudtoppar, totalt 10 ljudtoppar.

Tabell 2. Ljudkällor som orsakar ljudtoppar.

Mättillfälle 1 2 3 4 5 Totalt

Antal ljudtoppar 8 12 14 7 3 44

Ventilator 0 0 0 4 1 5Övervakningsskärm 0 1 8 0 1 10Infusionspump 0 0 0 0 1 1Ejektorsug 0 0 0 0 1 1Sondmatspump 0 0 0 0 0 0Dialysapparat 0 0 5 0 1 6Samtal (icke vårdrelaterat) 3 0 0 2 0 5Telefon 0 0 0 0 0 0Patientsäng 0 4 0 0 0 4Vårdåtgärder 3 10 12 5 1 31Porttelefon/rörpost 0 3 0 0 0 3Grannpatient 4 2 0 1 0 7Övrigt 1 0 0 0 0 1

Antal ljudtoppar vid de två mätpunkterna

Ljudtoppar

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 2 3 4 5

Mättillfälle

Ant

al fönster

huvud

Figur 1. Antal uppmätta ljudtoppar.

Totalt uppmättes 44 ljudtoppar vid patientens huvudända, samt 24 ljudtoppar en och en halv meter

bakom övervakningsutrustningen, vid fönstret. I figur 1 redovisas antal ljudtoppar för respektive

mättillfälle vid huvudända samt fönster. I tabell 3 redovisas medelvärde för antal ljudtoppar, vid

fönster 4,8 samt 8,8 vid huvudända. P är 0,042 vilket är signifikant.

1212

Tabell 3. Sammanfattande data för uppmätta värden vid fönster och huvud.Medelvärde

fönsterVariationsvidd

min-maxMedelvärde

huvudVariationsvidd

min-max p

LAFmax (dB) 88,2 84,8-93,4 90,8 84,9-100 0,686LAeq (dB) 46,2 40-55,9 51,4 40-62,5 0,109Antal ljudtoppar 4,8 1,0-9,0 8,8 3,0-14,0 0,042

Ekvivalent ljudnivå och maximal ljudtrycksnivå i den verkligaintensivvårdsmiljön

I figur 2 visas ekvivalent ljudnivå för respektive mättillfälle. Vid två mättillfällen var det ingen

skillnad i ekvivalent ljudnivå. Medelvärde för alla mättillfällen var 46,2 vid fönster samt 51,4 vid

huvudända, se tabell 3. Det fanns ingen signifikant skillnad mellan mätpunkterna.

LAeq

0

10

20

30

40

50

60

70

1 2 3 4 5

Mättillfälle

Dec

ibel

fönster

huvud

Figur 2. Ekvivalent ljudnivå i decibel.

I figur 3 redovisas maximal ljudtrycksnivå för respektive mättillfälle. Vid mättillfälle 1-3 var den

maximala ljudtrycksnivån högre vid huvudändan än vid fönstret. Det högsta uppmätta värdet vid

huvudet var 100 dB samt 93,4 vid fönstret, se tabell 3. Medelvärde för huvudända var 90,8 samt

88,2 vid fönstret. Ingen signifikant skillnad mellan mätpunkterna kunde visas.

1313

LAFmax

75

80

85

90

95

100

105

1 2 3 4 5

Mättillfälle

Dec

ibel

fönster

huvud

Figur 3. Maximal ljudtrycksnivå i decibel.

Ekvivalent ljudnivå och maximal ljudtrycksnivå i tom patientsal

I tabell 4 redovisas ekvivalent ljudnivå samt maximal ljudtrycksnivå för uppmätta värden på en tom

patientsal. Ingen skillnad ses i ekvivalent ljudnivå, dock så är maximal ljudtrycksnivå högre vid

fotända än vid huvudända, 77,7 dB jämfört med 71 dB. Vid fotändan uppmättes en ljudtopp över 80

dB, samt ingen vid huvudändan.

Tabell 4. Uppmätta värden på tom patientsal.fot huvud

LAFmax (dB) 77,7 71LAeq (dB) 40 40Antal ljudtoppar 1 0

DISKUSSIONTotalt gjordes mätningar och observationer under 15 timmar i verklig intensivvårdsmiljö. Under

denna tid observerades totalt 164 larm, främst från övervakningsskärm, porttelefon/rörpost,

infusionspump och ventilator. Detta innebär 10,9 larm per timme. Under samma tid uppmättes totalt

44 ljudtoppar vid patientens huvudända. Ljudtopparna orsakades främst av vårdåtgärder, men även

övervakningsskärm, ljud från grannpatient, ventilator och samtal mellan personal som var icke

vårdrelaterade orsakade ljudtoppar. Bakom övervakningsutrustningen, vid fönstret, uppmättes 24

ljudtoppar. Vid jämförande analys av antal ljudtoppar vid huvud respektive fönster fanns en

signifikant skillnad. Den maximala ljudtrycksnivån vid fönstret hade ett medelvärde på 88,2 dB och

vid huvudet 90,8 dB. Den ekvivalenta ljudtrycksnivån vid fönstret hade ett medelvärde på 46,2 dB

1414

vid och vid huvudet 51,4 dB. Ingen signifikant skillnad kunde ses på dessa mätpunkter. Vid mätning

på en tom patientplats där övervakningsutrustningen flyttades till fotändan av sängen uppmättes en

ljudtopp vid fotändan och ingen vid huvudändan, den ekvivalenta ljudnivån skiljde sig inte mellan

mätpunkterna, men den maximala ljudtrycksnivån uppmättes till 77,7 dB vid fotändan samt 71 dB

vid huvudändan.

Resultatdiskussion Larm och ljudtoppar i patientens miljö

Totalt observerades 164 larm. Alla larm orsakade inte en ljudtopp vilket ses då resultat från

observationerna jämförs med uppmätta ljudtoppar. Att övervakningsskärmen stod för flest larm kan

förklaras med att den larmar för alla vitalparametrar, blodtryck, hjärtfrekvens, syrgassaturation och

andningsfrekvens, samt att alla patienter har den övervakningen. Samtidigt var

övervakningsskärmen involverad i endast tio av totalt 44 ljudtoppar. Att övervakningsskärmen inte

orsakar fler ljudtoppar än så betyder inte att patienterna inte blir störda av larmen, i en studie visade

det sig att övervakningslarmen var mycket mer störande för sömnen än exempelvis ringsignaler från

telefoner (Freedman et al., 1999). Porttelefon/rörpost larmade totalt 27 gånger men var med och

orsakade endast tre ljudtoppar, varav ingen ljudtopp hade porttelefon/rörpost som enda ljudkälla.

Ringsignal från telefon observerades nio gånger men var ej källa till en enda ljudtopp. De larm som

redovisas som övrigt bestod av exempelvis signal från personsökare samt ljud från skrivare.

Vid mättillfälle ett och tre fanns en dialysapparat placerad mellan mätpunkterna vilket antas ha

påverkat resultatet för antal ljudtoppar då avståndet till båda mätpunkterna var ungefär lika stort.

Antal larm från dialysapparat var totalt 14, och ljudtoppar med dialysapparat som ljudkälla var

totalt sex stycken.

Totalt antal uppmätta ljudtoppar över 80 dB var 44 stycken, vilket innebär 2,9 ljudtoppar per timme.

Gabor och medarbetare (2003) identifierade 36,5 ljudtoppar per timme i sin studie. I Gabor och

medarbetares (2003) studie definierades ljudtoppar som maximal A-vägd ljudtrycksnivå över 75 dB

och ljudtopparna orsakade 21 procent av patienternas alla uppvaknanden. Av de 44 ljudtoppar var

vårdåtgärder involverade i 31 stycken. Detta är något som kan minskas genom att planera arbetet

kring patienten och försöka att ge patienten viloperioder där vårdåtgärder undviks (Eliassen et al.,

2011). Mätningar i denna studie skedde under morgonarbetet klockan sju till tio, en period då

många vårdåtgärder sker. Vårdåtgärder på morgonen består av tvättning av patient och renbäddning

av sängen, tandborstning och munvård. Vårdåtgärder utgjordes i övrigt av sugning i trakealtub och

1515

svalg, vändning av patient och klinisk undersökning av patienten. Under alla vårdåtgärder är

personalen noggrann med att kommunicera vad som sker med patienten, något som också bidrar till

ljudtoppar.

Ljudtoppar som redovisas som övrigt bestod av exempelvis spolning i kranar, rivning av kartong,

nebulisering samt ljud från spolon i sköljen. Skillnaden i antal ljudtoppar mellan mätpunkterna var

den enda parameter med signifikant skillnad.

Skillnad i ekvivalent och maximal ljudtrycksnivå mellan mätpunkter

Skillnaden i den ekvivalenta ljudljudnivån mellan fönster och huvud var ej signifikant. Dock så var

skillnaden i medelvärde 5,2 dB, något som kan jämföras med att ljudstyrkan upplevs dubbelt så

stark när den ökar 9 dB (Lindblad & Liljencrants, 2012). Vid mättillfälle fem så uppmättes en

skillnad på 16,7 dB. Medelvärdet vid patientens huvudända var 51,4 dB, något som överskrider

både WHO’s och Socialstyrelsens rekommendationer på 35 respektive 30 dB (Berglund et al., 2000;

SOSFS 2005:6). Inget mättillfälle eller mätpunkt hade en ekvivalent ljudnivå under 40 dB, vilket

också ses vid mätningen på tom patientsal. Detta kan tolkas som att lägsta ljudnivå är 40 dB på

salen då apparatur står i standby-läge och endast ventilation utgör ljudkälla.

Mätningar av maximal A-vägd ljudtrycksnivå visade att den högsta ljudtoppen var på 100 dB vid

huvudändan och 97,3 dB vid fönster. Medelvärde för maximal ljudtrycksnivå vid huvud var 90,8 dB

och vid fönster 88,2 dB, dessa värden skiljer sig 2,6 dB, ingen signifikant skillnad kunde påvisas.

Medelvärde för maximal ljudtrycksnivå i denna studie kan jämföras med resultat från en annan

studie av Salandin och medarbetare (2011) som också utfördes på patientsal med två sängplatser, i

den studien låg uppmätta värden mellan 71 och 95 dB. Den största skillnaden mellan mätpunkter

var vid mättillfälle tre, då skiljde det 15,2 dB. Även dessa värden överskrider WHO’s och

Socialstyrelsens rekommendationer på 40 respektive 45 dB (Berglund et al., 2000; SOSFS 2005:6).

Vid mätning av maximal ljudtrycksnivå på tom patientsal är 77,7 dB det högsta värdet vid fotändan

där då övervakningsutrustningen befinner sig. Vid huvudändan är det 71 dB, en skillnad på 6,7 dB.

Dessa mätvärden indikerar ändå att en flytt av övervakningsutrustningen till patientens fotända

skulle kunna innebära en bättre miljö för patienten. Bara av skillnad i ljudtoppar ses en förbättrad

miljö i form av eventuellt färre uppvaknanden.

Att både ekvivalent och maximal ljudtrycksnivå överskrider rekommendationer från WHO och

Socialstyrelsen stämmer överens med tidigare studier (Elliott et al., 2010; Gabor et al., 2003; Kahn

1616

et al., 1998; Meriläinen et al., 2010).

MetoddiskussionI denna studie gjordes mätningar och observationer tre timmar i taget i fem omgångar, totalt 15

timmar. Mätningarna gjordes alltid mellan klockan sju och tio på morgonen på vardagar för att antal

personal och övrig miljö kring patienten skulle skilja sig så lite åt som möjligt. Då fokus låg på larm

från apparatur skulle det ha varit bättre att undvika morgonarbetet kring patienten då vårdåtgärder

utgjorde en stor del av ljudtopparna. Hade mättillfällena delats upp i enstaka timmar hade fler

värden på maximal ljudtrycksnivå kunnat utläsas ur materialet då värdet för maximal ljudtrycksnivå

är det högsta uppmätta värdet under en och samma mätperiod, i detta fall tre timmar. Detta hade

kunnat påverka den statistiska signifikansen eftersom mer data då hade varit möjligt att analysera.

De mätpunkter som användes valdes utifrån lokalens och befintlig övervakningsutrustnings

förutsättningar samt studiens syfte. Det gick inte att flytta utrustningen så långt och det var heller

inte möjligt att göra några förändringar i den verkliga intensivvårdsmiljön utan att riskera

patientsäkerheten. I en större studie hade det varit intressant att se skillnad mellan mätpunkter som

är ännu längre ifrån varandra.

Den mätutrustning som användes möjliggjorde ej att observatören kunde avläsa larmens och

ljudtopparnas ljudnivå i realtid, något som hade kunnat tillföra studien mycket då ljudnivåer vid

mätpunkterna hade kunnat jämföras mer exakt.

Att ingen signifikant skillnad förelåg mellan mätpunkterna i ekvivalent och maximal ljudnivå visar

på decibelskalans svårigheter. Eftersom decibel är en logaritmisk skala innebär det att upplevelsen

av skillnad i ljudnivå för patienten kan vara stor trots att ingen signifikant skillnad föreligger. Data

analyserades med Wilcoxons test då decibel som variabel är ickeparametrisk, dessutom var data ej

normalfördelat och det var få data som analyserades (Polit & Beck, 2009).

Praktisk betydelseAtt kunna minska ljudnivåerna för patienterna kan leda till mindre lidande för patienten, kortare

vårdtider och mindre kostnader för vården. Med stöd i detta projekt och tidigare forskning kan

patientens miljö med avseende på ljudnivåer tas i beaktning vid omstrukturering av patientplatsen.

1717

SlutsatsÄven om skillnader i ekvivalent ljudnivå och maximal ljudtrycksnivå vid patientens huvudända

jämfört med fönstret inte gav någon signifikant skillnad, indikerar resultatet att patientens miljö

med avseende på ljud kan förbättras om övervakningsutrustningen eller ljudkällan flyttas till

patientens fotända.

Tillkännagivande

Författaren vill tacka Greta Smedje, docent och miljöhygieniker, för all hjälp med mätinstrument

och kunskap kring bullermätning.

1818

REFERENSERAkansel, N. & Kaymakçi, S. (2008). Effects of intensive care unit noise on patients: a study on

coronary artery bypass graft surgery patients. Journal of Clinical Nursing, 17(12), 1581-1590.

AFS 2005:16. Buller. Stockholm: Arbetsmiljöverket. Hämtad 25 januari, 2012, från

http://www.av.se/dokument/afs/AFS2005_16.pdf

Arbetsmiljöverket. (2011). Ljudnivå och decibel. Stockholm: Arbetsmiljöverket. Hämtad 25 januari,

2012, från http://www.av.se/teman/buller/ljudniva_decibel.aspx

Berglund, B., Lindvall, T. & Schwela, D. (2000). Guidelines for community noise. Geneva: World

Health Organization

Carlsson, C. (2012). Decibel. Hämtad 10 maj, 2012, från Ntionalencyklopedin: http://www.ne.se

Elander G & Hellström G. (1995). Reduction of noise levels in intensive care units for infants:

evaluation of an intervention program. Heart and Lung: The Journal of Acute and Criticale Care,

24(5), 376-379.

Eliassen, K. M. & Hopstock, L. A. (2011). Sleep promotion in the intensive care unit-a survey of

nurses' interventions. Intensive and Critical Care Nursing, 27(3), 138-142.

Elliott, R. M., McKinley, S. M. & Eager, D. (2010). A pilot study of sound levels in an Australian

adult general intensive care unit. Noise and Health, 12(46), 26-36.

Ely, E. W., Shintani, A., Truman, B., Speroff, T., Gordon, S. M., Harrell, F. E., Inouye, S. M.,

Bernard, G. R. & Dittus, R. S. (2004). Delirium as a Predictor of Mortality in Mechanically

Ventilated Patients in the Intensive Care Unit. The Journal of the American Medical Association,

291(14), 1753-1762.

Ejlertsson, G. (2003). Statistik för hälsovetenskaperna. Lund: Studentlitteratur.

Evans, J. C. & French, D. G. (1995). Sleep and Healing in Intensive Care Settings. Dimensions of

Critical Care Nursing, 14(4), 189-199.

1919

Figueroa-Ramos, M. I., Arroyo-Novoa, C. M., Lee, K. A., Padilla, G. & Puntillo, K. A. (2009).

Sleep and delirium in ICU patients: a review of mechanisms and manifestations. Intensive Care

Medicine, 35(5), 781-795.

Freedman, N. S., Gazendam, J., Levan, L., Pack, A. I. & Schwab, R. J. (2001). Abnormal

sleep/wake cycles and the effect of environmental noise on sleep disruption in the intensive care

unit. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 163(2), 451-457.

Freedman, N. S., Kotzer, N. & Schwab, R. J. (1999). Patient Perception of Sleep Disruption in the

Intensive Care Unit. American Journal of Respiratory Critcal Care Medicine, 159(4), 1155-1162.

Friese, R. S. (2008). Sleep and recovery from critical illness and injury: A review of theory, current

practice, and future directions. Critical Care Medicine, 36(3), 697-705.

Gabor, J. Y., Cooper, A. B., Crombach, S. A., Lee, B., Kadikar, N., Bettger, H. E. & Hanly, P. J.

(2003). Contribution of the intensive care unit environment to sleep disruption in mechanically

ventilated patients and healthy subjects. American Journal of Respiratory and Critical Care

Medicine, 167(5), 708-715.

Hewitt, J. (2002). Psycho-affective disorder in intensive care units: a review. Journal of Clinical

Nursing, 11(5), 575-584.

Hsu, S. M., Ko, W. J., Liao, W. C., Huang, S. J., Chen, R. J., Li, C. Y. & Hwang, S. L. (2010).

Associations of exposure to noise with physiological and psychological outcomes among post-

cardiac surgery patients in ICUs. Clinics (Sao Paulo), 65(10), 985-989.

Hu, R. F., Jiang, X. Y., Zeng, Y. M., Chen, X. Y. & Zhang, Y. H. (2010). Effects of earplugs and eye

masks on nocturnal sleep, melatonin and cortisol in a simulated intensive care unit environment.

Critical Care, 14(2). doi: 10.1186/cc8965

Irwin, M.R., Wang, M., Campomayor, C. O., Collado-Hidalgo, A. & Cole, S. (2006). Sleep

Deprivation and Activation of Morning Levels of Cellular and Genomic Markers of Inflammation.

Archives of Internal Medicine, 166(16), 1756-1762.

2020

Johansson, L., Bergbom, I., Waye, K. P., Ryherd, E. & Lindahl, B. (in press). The sound

environment in an ICU patient room – A content analysis of sound levels and patient experiences.

Intensive and Critical Care Nursing. doi: 10.1016/j.iccn.2012.03.004

Kahn, D. M., Cook, T. E., Carlisle, C. C., Nelson, D. L., Kramer, N. R. & Millman, R. P. (1998).

Identification and modification of environmental noise in an ICU setting. Chest, 114(2), 535-540.

Lindblad, S. & Liljencrants, J. (2012). Ljud. Hämtad 22 januari, 2012, från Nationalencyklopedin:

http://www.ne.se

Little, A., Ethier, C., Ayas, N., Thanachayanont, T., Jiang, D. & Mehta, S. (2012). A patient survey

of sleep quality in the intensive care unit. Minerva Anestesiologica, 78(4), 1-2.

Meriläinen, M., Kyngäs, H. & Ala-Kokko, T. (2010). 24-Hour intensive care: An observational

study of an environment and events. Intensive and Critical care Nursing, 26(5), 246-253.

Ouimet, S., Kavanagh, B. P., Gottfried, S. B. & Skrobik, Y. (2007). Incidence, risk factors and

consequences of ICU delirium. Intensive Care Medicine, 33(1), 66-73.

Polit, D.F. & Beck, C.T. (2009). Essentials of nursing research: appraising evidence for nursing

practice. (7th ed.) Philadelphia PA: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins.

Rotondi, A. J., Chelluri, L., Sirio, C., Mendelsohn, A., Schulz, R., Belle, S., Im, K., Donahoe, M. &

Pinsky, M. R. (2002). Patients´ recollections of stressful experiences while receiving prolonged

mechanical ventilation in an intensive care unit. Critical Care Nursing, 30(4), 746-752.

Salandin, A., Arnold, J. & Kornadt, O. (2011). Noise in an intensive care unit. Journal of the

Acoustical Society of America, 130(6), 3754-60.

Scotto, C. J., McClusky, C., Spillan, S. & Kimmel, J. (2009). Earplugs improve patients' subjective

experience of sleep in critical care. Nursing in Critical Care, 14(4), 180-184.

SFAI Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård. (2009). Riktlinjer för svensk intensivvård.

Göteborg: Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård. Hämtad 14 december, 2011, från

http://sfai.se/files/Riktlinjer_for_svensk_intensivvard_110326.pdf

2121

SFS 2003:460. Lag om etikprövning av forskning som avser människor. Stockholm:

Utbildningsdepartementet. Hämtad 5 februari, 2012, från

http://www.riksdagen.se/webbnav/?nid=3911&bet=2003%3a460

SOSFS 2005:6. Socialstyrelsens allmänna råd om buller inomhus. Stockholm: Socialstyrelsen.

Hämtad 7 januari, 2012, från http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/2005-6

Svenska Intensivvårdsregistret – SIR. (2011). VTS (Vårdtyngd Sverige), SIRs riktlinje för

registrering. Karlstad: Svenska Intensivvårdsregistret. Hämtad 22 januari, 2012, från

http://www.icuregswe.org/Documents/Guidelines/VTS_protokoll_instruktion%205_2012.pdf

Van Rompaey, B., Elseviers, M. M., Schuurmans, M. J., Shortridge-Baggett, L. M., Truijen, S. &

Bossaert, L. (2009). Risk factors for delirium in intensive care patients: a prospective cohort study.

Critical Care, 13(3). doi: 10.1186/cc7892

Van Rompaey, B., Elseviers, M. M., Van Drom, W., Fromont, V. & Jorens, P. G. (2012). The effect

of earplugs during the night on the onset of delirium and sleep perception: a randomized controlled

trial in intensive care patients. Critical Care, 16(3). doi: 10.1186/cc11330

2222

BILAGA 1

Observationsprotokoll

Datum/tid Observationsplats VTS poäng Antal personer på sal Övrigt

Kommentarer:

1. Larm från ventilator2. Larm från övervakningsskärm3. Larm från sprut/infusionspump4. Ejektorsug5. Larm från sondmatspump6. Larm från dialysapparat7. Samtal mellan personal (icke vårdrelaterat)8. Ringsignal från telefon9. Ljudsignal från patientsäng10. Vårdåtgärder11. Ljudsignal från porttelefon/rörpost12. Ljud från grannpatient13. Övrigt

7 30 8 30 9 30 10

2323

BILAGA 2

2424

BILAGA 3