-
Lampiran 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN
Assalamualaikum Wr.Wb/ salam sejahtera
Dengan Hormat
Nama saya Yenni Rahmadani Sari Nasution. Sedang menjalani
pendidikan di
Program D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan USU. Saya
sedang melakukan
penelitian yang berjudul Perbandingan Efek Samping Penggunaan
Kontrasepsi
Suntik dan Pil.
Kontrasepsi merupakan suatu upaya untuk mencegah terjadinya
kehamilan.
Upaya ini bersifat sementara maupun bersifat permanen, dan upaya
ini dapat
dilakukan dengan menggunakan cara, alat atau obat-obatan.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui perbandingan efek
samping
penggunaan kontrasepsi suntik dan pil.
Saya akan memberikan lembar kuesioner yang akan diisi oleh
akseptor KB
yaitu tentang :
a. Data demografi seperti: nama, umur, pendidikan, pekerjaan,
jenis kontrasepsi,
lama pemakaian.
b. Setelah calon responden bersedia menjadi responden, maka
responden akan
menceklis pertanyaan yang ada pada lembar kuesioner sesuai
dengan yang
dialami responden.
Partisipasi ibu bersifat sukarela dan tanpa paksaan. Setiap data
dalam
penelitian ini akan dirahasiakan dan digunakan untuk kepentingan
peneliti. Untuk
penelitian ini ibu tidak akan dikenakan biaya apapun. Bila ibu
membutuhkan
penjelasan maka dapat menghubungi saya :
-
Nama : Yenni Rahmadani Sari Nasution
Alamat : Jln. Dr. Mansyur Gg. Dame no. 4
No. HP : 081263487155
Terimakasih saya ucapkan kepada ibu yang telah ikut
berpartisipasi pada
penelitian ini. Keikutsertaan ibu dalam penelitian ini akan
menyumbangkan sesuatu
yang berguna bagi ilmu pengetahuan.
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini
diharapkan
ibu bersedia mengisi lembar persetujuan yang telah saya
persiapkan.
Medan, 2012
peneliti
(Yenni Rahmadani Sari Nasution)
-
Lampiran 2
LEMBAR PERSETUJUAN PENJELASAN (PSP)
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Umur :
Alamat :
Telp/HP :
Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang penelitian
Perbandingan Efek
Samping Penggunaan Kontrasepsi Suntik dan Pil. Maka dengan ini
saya secara
sukarela dan tanpa paksaan menyatakan bersedia ikut serta dalam
penelitian tersebut.
Demikianlah surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Medan, 2012
( )
-
Lampiran 3
KUESIONER PENELITIAN
PERBANDINGAN EFEK SAMPING PENGGUNAAN KONTRASEPSI
SUNTIK DAN PIL DI KLINIK NIAR MEDAN TAHUN 2012
Petunjuk pengisian:
Responden diharapkan untuk memberikan tanda ( ) pada kolom yang
tersedia.
1. Data Demograf
Umur :
Pendidikan : ( ) SD ( ) SMP
( ) SMA ( ) Perguruan Tinggi
Pekerjaan : ( ) Bekerja
( ) Tidak bekerja
Jenis kontrasepsi : ( ) Suntik
( ) Pil
Lama pemakaian : ( ) < 1 tahun
( ) 1 3 tahun
( ) > 3 tahun
-
2. Efek Samping Yang Pernah Dirasakan Oleh Penggunaan
Kontrasepsi Suntik
dan Pil.
No Keluhan yansg dirasakan Ya Tidak
1 Amenorea (tidak haid sama sekali selama 3 bulan
berturut-turut)
2 Perdarahan tidak teratur
3 Perdarahan bercak (spotting)
4 Penurunan libido ( keinginan seksual berkurang)
5 Pusing/sakit kepala
6 Peningkatan berat badan
7 Peningkatan tekanan darah
8 Mual/muntah
9 Jerawat
10 Nyeri payudara
