Application FormDengan ini, saya:

Nama

:___________________

Universitas

:___________________menyatakan bahwa saya mengajukan diri sebagai delegasi NMO Indonesia (CIMSA-ISMKI) untuk mengikuti IFMSA General Assembly March Meeting 2014, Tunisia.

Pengajuan diri ini telah mendapatkan persetujuan dari SekJend ISMKI, sehingga pendelegasian ini adalah tanggung jawab organisasi. Dengan ini, saya menyanggupi untuk mengikuti segala peraturan dan persyaratan yang akan disetujui bersama delegasi IFMSA March Meeting 2014 Tunisia lainnya, jika terpilih, dengan penuh tanggung jawab.

Demikian Application Form ini saya isi sebagai salah satu syarat pengajuan diri saya dalam pendelegasian IFMSA March Meeting 2014 Tunisia

..., 2013

(tanda tangan Sekjen ISMKI+cap)

(tanda tangan personal) ___________________

___________________ (nama jelas)

(nama jelas)