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Applicazione RM mp della Prostata
Dott. Mattioli Gianmaria
U.O. Diagnostica per Immagini
Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti Marche Nord
Direttore Dott. Paolo Coschiera
Applicazione della Risonanza Magnetica
Valutazione non invasivaDella prostatica
Delle strutture vicine
Dal 1980T1 T2
stadiazione locoregionale in Pz con
diagnosi bioptica di carcinoma prostatico
tuttavia
.... limitata capacità dd tra formazioni benigne o “insignificant carcinoma”
e “significant carcinoma”
Software ed hardware
MRI multiparametrica
Combinano Valutazione anatomica e funzionale
T1, T2, T2 fat sat, DWI, ADC, dynamic contrast enhancement DCE e spettroscopia
I progressi tecnologici
Elaborare Migliore esperienza nella valutazione mp MRI
Maggiore detezione neoplasie Ridotta mortalità
Maggiore confidenza nella classificazione di patologie
benigne e lesioni dormienti non significativeRidurre numero biopsie
non necessarie
…non solo stadiazione locoregionale ….
valutazione in sospetto recidiva
Detezione
localizzazione
caratterizzazione
stratificazione del rischio
imaging guida per
sorveglianza
Chirurgia
Terapia focale
Radioterapia
Biopsia
2007
Data importante nel ruolo della MRI
La AdMeTech FoundationInternational Prostate MRI Working Group
Accademici ed industriali
Eccessiva variabilità nella esecuzione, interpretazione e refertazione
ESUR European Society of Urolgenital Radiology
Definisce linee guida ed uno scoring system noto come
PI-RADS version 1 Pubblicato nel 2012
…..
American Colleg of Radiology ACR, ESUR e AdMe Tech Foundation
Costituiscono un comitato direttivo
PI-RADS version 2
Nell’intento di standardizzare
refertazione
interpretazione
acquisizione
L’anima del PI -RADS v2
Detezione, localizzazione, caratterizzazione e stratificazione del rischio
In Pazienti con sospetto cancro
La missione Migliorare outcomes del Paziente
1. Stabilire i parametri tecnici minimi accettabili
2. Standardizzare i referti radiologici
3. Facilitare uso MRI per biopsie mirate
4. Stratificare in categorie di rischio per indirizzare vs biopsia o attenta osservazione
5. Costituzione banca dati
6. Formazione nuovi radiologi
non è una review
non è indirizzato all’uso della MRI per valutare progressione di malattia
non è indirizzato all’uso della MRI per valutare diffusione di malattia
è un sistema aperto
PI RADS
Relative contro indicazioni
TURPemorragia
Iperintensità in T1
PZ o TZ e vescichette seminali
Procrastinare RM mp Non è un limite
assoluto
Se biopsia – basso
rischio di neoplasia
clinicamente
significativa nel sito
di sanguinamento
Se possibile procrastinare dopo 6 settimane
InfiammazioneBiopsia
Per ridurre artefatti da
peristalsi intestinaleAntispastico
(glucagone, scopolamina butilbromuro)
artefatti da distorsione che possono
compromettere qualità DWI Aria e/o feci nel retto
microclisma
…tuttavia, può anche promuovere la
peristalsi…artefatti da movimento
Se nelle prime immagini il retto contiene aria:
effettuare esame in posizione prona
decomprimere retto con un piccolo catetere
Preparazione del Paziente
Preparazione del Paziente
per ottenere massima distensione
delle vescicole seminali.
Astensione da eiaculazione da
3 giorni prima dell'esame
Preparazione del Paziente
Informazioni necessarie
• antigene prostatico specifico nel siero livello (PSA) Dosaggio recente
Trend nel tempo
• Risultati prelievi bioptici numero, sede e Gleason
dei prelievi.
• Esame obiettivo trans rettale digitale (DRE)
• Farmaci (modulatori/inibitori ormonali),
• Pregresse prostatiti,
• Chirurgia addome inferiore,
• Radioterapia,
• Storia familiare
Protocolli Acquisizione
Disegnati su Paziente e Quesito clinico.
Il vantaggio fondamentale di 3T rispetto ad 1,5T:
migliore rapporto segnale/rumore (SNR), che
aumenta linearmente con il campo magnetico
Intensità del campo magnetico
risoluzione spaziale
T2W, DWI, DCE
e T1 FOV ampia ...sempre e comunque
risoluzione temporale
linfonodi pelvici
.... SNR a qualsiasi campo magnetico
… risoluzione spaziale
… resoluzione temporale
Utilizzo integrato bobine di superficie phased array e bobina endorettale
Sva
nta
gg
i
Costi
Tempi
Distorsione della ghiandola
Artefatti
aria utilizzata per gonfiare il palloncino ERC, può introdurre
disomogeneità magnetica locale, soprattutto in DWI
gonfiare con liquidi
perfluorocarburi.
Va
nta
gg
i ….Pazienti obesi;
…..DWI caratterizzata da basso SNR
…..DCE;
Anatomia
base (appena sotto la vescica urinaria)
porzione media
apice
Da superiore ad inferiore:
La prostata non ha una vera capsula
Riferimento per estensione “extracapsulare”
Anatomia
Ma tessuto fibromuscolare
(a) Stroma fibromuscolare anteriore,
non contiene tessuto ghiandolare;
(b) zona di transizione (TZ), circonda l’uretra dalla base
all’apice, contiene 5% del tessuto ghiandolare;
(c) zona centrale (CZ), dalla base a veru montanum , circonda
i dotti eiaculatori, contiene circa il 20% del tessuto
ghiandolare;
(d) zona periferica esterna (PZ),
contiene 70% -80% del tessuto ghiandolare.
Quattro zone istologiche:
Anatomia
Modello di segmentazione utilizzato in PI-RADS ™ v2
36 per la prostata,
2 per le vescicole seminali
1 per lo sfintere uretrale esterno.
38 segmenti
1|3
1|3
1|3
Anatomia
Copre la parte posteriore, laterale e le regioni
dell’apice della prostata costituendo la maggior
parte del vertice
Zona periferica PZ
Anatomia
Coronale
Zona centrale (CZ) e zona periferica (PZ).
espansione
"ghiandola centrale"
TZ e PZ separate da sottile
bordo ipointenso in T2w“Pseudo capsula “
“capsula chirurgica”
circonda l’uretra dalla base all’apice
separata da PZ da sottile cercine ipointenso in T2w “surgical capsule”
distinta dalla CZ per intensità di segnale in T2w
sede elettiva dell’BPH
compressione e
spostamento della CZ
Zona di transizione TZAnatomia
aspetto dovuto a tessuto prostatico compresso
Zona centrale CZ
porzione postero superiore della prostata
forma di cono invertito con base in alto
dalla base della prostata al verumontanum;
contiene più di stroma di tessuto ghiandolare
anteriore
contiene muscolatura liscia, intrinsecata con
muscolatura periuretralie al collo vescicale
contiene scarsissimo tessuto ghiandolare
Porzione fibro
muscolare anteriore
Anatomia
Coronale
Zona centrale (CZ) e zona periferica (PZ).
CZ cono rovesciato con base in alto, omogeneamente ipointensa
contiene tessuto ghiandolare più stroma.
CZ è ben visibile nei pazienti più giovani;
La prostata non ha una vera capsula;
piuttosto contiene una fascia esterna di
tessuto fibromuscolare inseparabile dallo
stroma prostatico ed incompleta
anteriormente ed in sede apicale.
Pseudocapsula prostatica o "capsula chirurgica" in T2W
sottile cercine ipointenso all'interfaccia del TZ con il PZ
aspetto dovuto al tessuto prostatico compresso.
Non c'è vera capsula in questa posizione.
I nervi per i corpi cavernosi sono intimamente associati con i rami
arteriosi e venosi vescicali inferiori in sede posteriore ad ore 5 e 7.
Al vertice ed alla base, piccoli rami nervosi penetrano attraverso la
capsula, un potenziale percorso per l'estensione extraprostatica
della neoplasia.
Anatomia
Assiale del 1/3 medio della prostata:
verumontanum a metà dell’uretra prostatica;
stroma fibromuscolare anteriore (AFS)
zona di transizione (TZ) attorno all'uretra.
Notare crescente volume zona periferica (PZ) omogeneamente iperintensa
Convergenza dei dotti eiaculatori al loro ingresso alla metà verumontanum ( ).
Assiale dell'apice della prostata,
(AFS) stroma fibromuscolare anteriore davanti all'uretra (U).
zona periferica (PZ)
Assiale della base della prostata,
(AFS) anteriore fibromuscolare stroma
contenente muscolatura liscia, mescolate con muscolatura
dell'uretra (U) e collo vescicale,
non contiene tessuto ghiandolare, quindi è marcatamente
Ipointensa;
zona centrale (CZ) circonda condotti eiaculatori
(frecce);
zona periferica (PZ) che copre le regioni esterne laterali e posteriori.
Sagittale
uretra (u), decorso del dotto eiaculatorio (freccia) e il livello del
verumontanum (*) in cui i dotti eiaculatori si fondono a metà uretra
prostatica.
prossimale dal collo vescicale al
verumontanum
distale del verumontanum alla
uretra membranosa e contiene
muscolo striato dello sfintere
ureterale
Uretra prostatica
Uretra membranosa Tra apice della prostata e bulbo del corpo
spugnoso (attraversa diaframma urogenitale)
Circonda l'intera lunghezza dell'uretra
membranosa
è racchiuso nella fascia del diaframma
urogenitale
Sfintere uretrale esterno
spazio tra prostata e rettoAngolo retto prostatico
Anatomia
Volume prostatico
(Diametro max AP) x (diametro max trasverso)
x (diametro max longitudinale) x 0,52.
densità del PSA (PSA / prostate volume).
PSA Density
Misure Valutazione PI RADS
Immagine assialeImmagine sagittale
Misura della lesione
mpMRI sottovaluta volume e diametri della
lesione soprattutto per Gleason 3
raccomandazioni Misure da effetturae su piano assiale
Se misura maggiore su piano
coronale o sagittale va indicato
Volume lesione AP x LL x CC x 0.52
Valutazione PI RADS
Dimensioni lesione
Nella PZ, lesioni misurate in ADC
Nella TZ, lesioni misurate in T2W
Nel referto della mpMRI, bene indicare numero di
immagine e sequenza utilizzata per la
misurazione
70% -75% PZ. Cancro alla prostata
20% -30% TZ
Rari CZ di solito secondari ad
invasione da tumori PZ.
Anatomia
Reperti Benigni
Iperplasia Prostatica Benigna (BPH)
Emorragia
Cisti
Calcificazioni
Prostatiti
Atrofia
Fibrosi
Reperti Benigni
Stroma ed Iperplasia Ghiandolare
Banda o Noduli capsulati a margini circoscritti
TZ
Noduli Esofitici o Estrusi in PZ
ghiandolare moderata iperintensità in T2
stromale Ipointensità in T2
• Variabili in DWI
• Anche altamente vascolarizzati
BPH
Reperti Benigni
• A prevalenza
Aumento volume
Distorsione Uretra
Produzione PSA PSA density (volume/PSA)
Emorragia
Frequente dopo biopsia in PZ o vescicole seminali
Iperintenso in T1 Iso-Ipo in T2
Sanguinamento cronico Ipo in tutte le sequenze
per lo più cisti semplice (contenuto liquido)Cisti
Meno frequente contenuto ematico o proteico
ipointense in tutte le frequenzeCalcificazioni
Reperti Benigni
Prostatiti
Ipointense in T2
Basso segnale in ADC
Incrementata perfusione
associate ad aree cuneiformi o a strie
..... la differenziano da tumore
Atrofia • Invecchiamento
• Infiammazione cronica
• Fibrosi da infiammazione cronica
Tipicamente associate ad aree cuneiformi
ipointense in T2
basso segnale in ADC per perdita del tessuto ghiandolare
Reperti Benigni
individua neoplasie di grado intermedio e alto con volume maggiore o
uguale a 0.5 cc
Non c’è accordo sulla definizione di cancro clinicamente significativo
In Pi RADS 2 cancro
clinicamente significativo è
• glison score > 7 (3+4)
• Neoplasia > 0,5 cc
• estensione extra ghiandolare
Obiettivo mp MRI
identificare e localizzare le anomalie
suggestive
per cancro clinicamente significativo
in base alla probabilità che la
combinazione dei parametri mpMRI (T2W,
DWI e DCE) correli con la presenza di
tumore clinicamente significativo per
ogni lesione nella prostata.
PI-RADS ™ v2 utilizza una scala a 5 punti
Valutazione PI RADS
PSA
Esame trans rettale
Storia clinica
BIOPSIA se….PSA
storia clinica
Competenze
Standard di cura
...
Non raccomandazioni
per la gestione
solo parametri
mpRMI
Sebbene per PI RADS 4 e 5 dovrebbe essere intrapresa la
biopsia e non per PI-RADS 1 o 2,
Per PI RADS 3
Valutazione PI RADS
il PI RADS non prevede raccomandazioni di gestione
Mapping Lesions
Cancro della prostata spesso è multifocale
Riconoscere la
Lesione dominante o Lesione index
quella con il più alto PI RADS
Per ogni sezione anche più lesioni
a ciascuna deve
essere assegnato
un punteggio
Valutazione PI RADS
In caso di lesione con infiltrazione extracapsulare (EPE)
indipendentemente dalle dimensioni qs viene identificata come
lesione index anche se vi fosse una lesione maggiore
In assenza di lesioni con dimostra EPE
Valutazione PI RADS
la più grande con la più alta
valutazione PI RADS va
considerata lesione index.
Sequenze
immagini T1W
emorragie nella prostata e vescicole seminali
margini ghiandolari
nodali scheletrici metastatici e non
dopo m.d.c. per linfonodi
Sempre T1 e T2
immagini T2w
noduli e bande
invasione vescicole seminali,
EPE
linfonodi.
all'interno della ghiandola ( in regioni
differenti PZ o TZ o CZ),
Vescicole seminali
fuori la ghiandola (EPE).
Estensione del tumore
Valutazione PI RADS
Nella PZ
Tumori clinicamente significativi T2
• lesioni focali rotonde o mal definite,
• ipointense.aspetto non
specifico
prostatite, emorragie, atrofia ghiandolare,
iperplasia benigna, la biopsia correlato
cicatrici, e dopo la terapia
Nella TZ
• non circoscritte omogenee, spiculate o
lenticolari
• moderatamente ipointense
assenza di una capsula ipointensa
completa,
invasione dello sfintere uretrale ed
anteriore dello stroma fibromuscolare.
T2
TZ composto da tessuto ghiandolare (T2
iperintenso) e stromale (T2-ipointenso)
Tumori nella zona TZ difficili da
individuare in T2w
segnale eterogeno
Aree prevalenza stromale
mimare
oscurare
cancro clinicamente
significativo
T2
…se il punteggio in DWI è 4 ed in T2 è 2
PI-RADS 4
….se il punteggio in T2 è 4 ed in DWI è 2
PI-RADS 4
può essere problematica:
all’ interfaccia CZ e PZ alla base della prostata
al’interfaccia tra corno anteriore di PZ
con TZ e stroma fibromuscolare anteriore
Dal momento che la sequenza dominante varia al variare della sede della lesione
diventa fondamentale la corretta
• Per la PZ: è la DWI
• Per la TZ: è la T2
Sequenza dominante
localizzazione
Valutazione PI RADS
T2
Omogenea
iperintensità di
segnale
Area di eterogenea
ipointensità (freccia) non
circoscritta ed arrotondata,
Area circoscritta di
omogenea moderata
ipointensa, confinato alla
prostata e <1,5 cm in tutte le
dimensioni (freccia).
Uguale a Pi RADS4, ma
≥1.5cm dimensione
massima (frecce) o
estensione extraprostatica
/comportamento invasivo.
Valutazione PI-RADS per zona periferica PZ in T2
Diffusa blanda
iperintensità o
ipointensità lineare o a
forma di cuneo, margini
indistinti
PI RADS 2
PI RADS 1
PI RADS 3
PI RADS 4
PI RADS 5
T2
Valutazione PI RADS
omogenea intermedia
intensità (normale).
Circoscritta (frecce)
ipointensità o
nodulo incapsulato
(BPH)
Eterogenea intensità
con margini oscurati
(freccia).
Lenticolare (freccia) o non
circoscritto, omogenea,
Moderata ipointensa
<1,5 cm di dimensione
massima.
Uguale a 4, ma ≥1.5cm
dimensione massima
(frecce) o
definitiva estensione
extraprostatica /
comportamento invasivo.
Valutazione PI-RADS per zona di transizione TZ in T2
PI RADS 2
PI RADS 1
PI RADS 3
PI RADS 4
PI RADS 5
Valutazione PI RADS
T2
DWI
Elemento chiave della mpMRIbasso coefficiente di diffusione
tumori clinicamente
significativi
ipointensi in ADC
Valutazione PI RADS
DWI
Nessuna anomalia
Stria ipointensa indistinta in ADC (freccia)
Focale moderata ipointensa in ADC
(Freccia) e isointense / lieve iperintensità in DWI.
Valutazione PI-RADS per la zona periferica PZ in DWI
1
2
3
PI RADS 1
PI RADS 2
PI RADS 3
DWI
Valutazione PI RADS
Focale marcata ipointensità in
ADC (freccia)
e marcata iperintensaità in
DWI;
<1,5 cm su immagini assiali.
Uguale a 4, ma ≥1.5cm
dimensione massima
(Freccia) o estensione
extraprostatica definitiva /
comportamento invasivo.
PI RADS 5
PI RADS 4
Valutazione PI RADS
DWI
Nessuna anomalia
Ipointensa indistinta in ADC
Focal moderata ipointensa in ADC
(Freccia) e isointense/lievemente
iperintensa in DWI.
Focale marcatamente ipointensità in
ADC (freccia) e marcatamente
iperintensa in DWI; <1,5 centimetri
sulle immagini assiali.
Uguale a 4, ma ≥1.5 cm.
(Freccia) o estensione
extraprostatica definitiva /
comportamento invasivo.
Valutazione PI-RADS per la zona di
transizione TZ in DWI
PI RADS 1
PI RADS 2
PI RADS 3
PI RADS 5
PI RADS 5
Valutazione PI RADS
DWI
DCE ruolo minore T2 e DWI
PI RADS 1,2 PI-RADS 4 o 5DCE poco indicativo
Utile…..
DCE
L'enhancement diffuso non
localizzato ad una specifica
alterazione T2W o DWI può
verificarsi nel contesto di
prostatite.
L'assenza di enhancement
precoce di una lesione
aggiunge poche
informazioni,
DCE + > probabilità che l’alterazione corrisponda
a cancro clinicamente significativo
Valutazione PI RADS
... Quando nella PZ DWI è PIRADS 3
si aggiorna la
categoria a
PIRADS4.
DCE
PI RADS 3
Valutazione PI RADS
DCE
Focale moderata
ipointensa in ADC
Per cui la presenza o meno di
enhancement precoce o rapido
wash out da soli non fanno far
diagnosi né escludono
Allo stato attuale, il valore DCE aggiunto
non è fermamente stabilito, i dati della
letteratura mostrano un modesto valore
aggiunto della DCE al di là della
combinazione di T2W e DWI.
DCE è positivo quando c'è potenziamento
focale su lesioni T2W e/o DWI, precedente
o contemporaneo con l’enhancement del
tessuto normali adiacente
T1 con MDC Neoplasia prostata
precoce
enhancement
Tuttavia cinetica wash out precoce
wash out pIù tardivo
Valutazione PI RADS
DCE
Precoce enhancement in corrispondenza di un
area ipointensa in T2
Zona periferica
Zona di transizione
Comportamento post contrastrografico
T1 m.d.c. T2
Valutazione PI RADS
DCE
Enhancement di una lesione
di solito entro 10 sec. occhiomrtrica
Analisi DCE
migliore con tecniche di soppressione o
sottrazione del grassi e sottrazione della
acquisizione pre contrasto (ad es
sottrazione dell’iperintensità dei prodotti
ematici in pre-contrasto T1W)
mappa colore
qualsiasi reperto sospetto sulle
immagini sottratte deve essere
confermato sulle immagini sorgente
"curve contrastografiche”
Enhancement in funzione del
tempo
Valutazione PI RADS
DCE
GRAZIE
