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IRM DU MYELOME
Catherine CytevalCHU Lapeyronie - Montpellier
SFR Languedoc Roussillon
My�lome multipleH�mopathie maligne caract�ris�e par le d�veloppement d’un clone de
plasmocytes tumoraux envahissant la moelle h�matopo��tique qui s�cr�tent une prot�ine monoclonale
1% des cancers - 12% h�mopathies - Age moyen 70 ans
N�oangiog�n�se +++ m�me avant la prolif�ration monoclonale
SFR Languedoc Roussillon
0,50%
2,60%3,70%
6,70%
19,20%
< 60 ans 60 - 70 ans 70 80 ans 80 - 90 ans > 90 ans
1 % population g�n�rale< 0,5 % avant 60 ans
Fr�quence des gammapathies monoclonalesSFR Languedoc Roussillon
Service de m�decine interne Rennes 1992-20041051 immuno fixation +
• δmonoglonale : 60% MGUS, 14% MM
• MGUS : 3% population � 50 ansavec l’�ge 20% � 80 ans
SFR Languedoc Roussillon
Hypercalc�mieL�sions lytiques / ost�oporoseFractures pathologiquesComplications ost�o-neurologiques
Atteinte osseuse
My�lome multiple
Infiltration
Prot�ine monoclonale Hypogammaglobulin�mieS�rum
Syndrome d’hyperviscosit�Cryoglobulin�mieTroubles de l’h�mostase
UrinesInsuffisance r�nale
TissusAmylose
An�miePancytop�nie
Infections
SFR Languedoc Roussillon
Douleurs osseuses au diagnostic 58 % des patients
Anomalies radiologiques au diagnostic1005 patients
% patients
Lytic lesions 66
Pathologic fractures 26
Compression fracture 22
Osteoporosis 23
Osteosclerosis 0,5
Negative 21
Fr�quence de l’atteinte osseuse dans le my�lomeSFR Languedoc Roussillon
My�lome multiple / Crit�res diagnostiques(International Myeloma Working Group, 2003)
1. Pr�sence d’une prot�ine monoclonale sanguine ou urinaire
2. Plasmocytose m�dullaire > 10 %3. Pr�sence d’au moins un des �l�ments suivants
C HyerCalc�mieR Insuffisance R�naleA An�mieB L�sions osseuses (Bones)
SFR Languedoc Roussillon
C HyerCalc�mieR Insuffisance R�naleA An�mieB L�sions osseuses (Bones)
Criteria for the classification of monoclonal gammopathies, multiple myeloma and related disorders : a report of the international Myeloma Working Group. Br J Haematol. 2003; 121 : 749-757
Atteinte organique
MGUSMy�lome indolent
(SMM)My�lome
symptomatique
Prot�inemonoclonale
< 30 g/l > 30 g/l Pas de valeur seuil
Plasmocytosem�dullaire
< 10% > 10% > 10%
Atteinte organique - - +
SFR Languedoc Roussillon
Apport de l’IRM
• Diagnostic• Facteur pronostique• Evaluation de la r�ponse
SFR Languedoc Roussillon
Apport de l’IRM
• Diagnostic• Facteur pronostique• Evaluation de la r�ponse
SFR Languedoc Roussillon
Remplacement de la graisse m�dullaire par des
cellule et des vx
Ceci m�me avant la lyse des trav�es osseuses calcifi�es
SFR Languedoc Roussillon
Graisse remplac�epar tissu tumoral
Activit�Ost�oblastique
DestructionTrab�culaire
Destructioncorticale
Scintigraphie
TDM
Hyperm�tabolisme PET
IRM
RX
% de destruction osseuse
SFR Languedoc Roussillon
PROCESSUS PATHOLOGIQUESINFILTRATS TISSULAIRES
Ce que l’on visualise c’est le % de tissu non graisseux infiltrant la graisse m�dullaire, visible si >50%
Hypo T1 - TIRM (ou T2 fat sat) + - Gado +
SFR Languedoc Roussillon
5 types de l�sions
• Focale• Diffuse• Focales de diffuse• Poivre et sel
• Normale
SFR Languedoc Roussillon
• L�sions focales (30%)– Hypo T1– Hyper T2 fat sat ou STIR– Rehaussement
SFR Languedoc Roussillon
• Infiltration diffuse (28%)SFR Languedoc Roussillon
SFR Languedoc Roussillon
Diffuse + focale (11%)SFR Languedoc Roussillon
SFR Languedoc Roussillon
• Infiltration poivre et sel (3%) l�g�re non p�joratif difficile � distinguer des ilots de moelle rouge
inhomog�ne en T1 et STIRSFR Languedoc Roussillon
SFR Languedoc Roussillon
• Pi�ges– Inhomog�n�it� de la moelle– La reconversion m�dullaireHabituellement sans hypersignal STIR
SFR Languedoc Roussillon
Apr�s stimulationSFR Languedoc Roussillon
M. Dimopoulos et al. Leukemia 2009S. D’ Sa et al. Br J Haematol 2007A. Smith et al. Br J Haematol 2007
Indications de l’IRM :
Recommandation des soci�t�s savantes - En compl�ment de la radiographie standard
• Recherche d’�pidurite ou de compression m�dullaire• Sympt�me non expliqu� pour la radiographie standard• L�sion extra m�dullaire
- Bilan diagnostique• Plasmocytome solitaire• Stadification et suivi des my�lomes non s�cr�tant
SFR Languedoc Roussillon
Le protocole
• Les s�quences• Le champ d’exploration (corps entier)
SFR Languedoc Roussillon
L’IRM corps entier+++
16% des l�sions focales ne sont pas au niveau du squelette axial.
Baur-Melnyk A. Semin Musculoskeletal Radiol 2009
SFR Languedoc Roussillon
SE T1 TSE T2 STIRfat sat indispensable
Pour le mise en �vidence de l’infiltration tissulaireSFR Languedoc Roussillon
Injection non n�cessairefat sat indispensable
Pour le mise en �vidence de l’infiltration tissulaireSFR Languedoc Roussillon
Injection non n�cessairesauf pour mettre en �vidence l’�pidurite
T1 T2 T1 gado FS
SFR Languedoc Roussillon
Imagerie de diffusionReflet de la restriction des mvts browniens de l’eau
- Cellularit�- N�oangiog�n�se- Trame tissulaire
Suppression du signal des tissus- Vaisseaux- MusclesHypersignal- Tumeurs- Foie- Reins- Rate- Prostate, ovaires, testicules- Moelle �pini�re
L’imagerie de diffusion
A b 800 un seul gradient
Peu de cellulesMvt ++
Pas de signal r�cup�r�
Cellularit� ++Pas de mvt
signal reste pr�sent
image scinti-like
SFR Languedoc Roussillon
La diffusionMoelle Normale Infiltration globale L�sions focales
SFR Languedoc Roussillon
Mr F. 28.10.11
STIR DIFFRenseignements assez similaires � la STIR
SFR Languedoc Roussillon
Mr F. 28.10.11
STIR DIFF
- Imagerie de diffusion• Meilleur visualisation des l�sions focales?
SFR Languedoc Roussillon
- Imagerie de diffusionMeilleur visualisation des l�sions focales?
Appr�ciation de l’infiltration m�dullaire diffuse
SFR Languedoc Roussillon
STIR Diff STIR Diff
- Imagerie de diffusionMeilleur visualisation des l�sions focales?
Appr�ciation de l’infiltration m�dullaire diffuse
SFR Languedoc Roussillon
- Imagerie de diffusion
Meilleur visualisation des l�sions focales
Appr�ciation de l’infiltration m�dullaire diffuse
Infiltration mÄdullaire sÄvÅre
Infiltration mÄdullaire modÄrÄe
SFR Languedoc Roussillon
Apport de l’IRM
• Diagnostic• Facteur pronostique• Evaluation de la r�ponse
Masse tumoraleB 2 micro globuline ++++
SFR Languedoc Roussillon
Stade I My�lome de faible masse tumorale (<0,6 x 1012 cellules/m2)Tous les crit�res sont pr�sents : 1. Hb > 10g/dL2. Calc�mie < 120mg/L (3mmol/L)3. Absence de l�sion unique sur les radiographies standard4. Taux d’immunoglobine monoclonale faible :
IgG < 50g/LIgA < 30 g/L
5. Prot�inurie de Bence-Jones < 4 g/ 24 h
Stade II My�lome de masse tumorale interm�diaire (entre 0,6 et 1,2 x 1012 cellules/m2)Absence de l’un des crit�res du stade I, mais aucun crit�re du stade III
Stade III My�lome de forte masse tumorale (> 1,2 x 1012 cellules/m2)Pr�sence d’au moins un des crit�res suivants :1. Hb < 8,5g/dL2. Calc�mie < 120mg/L (3mmol/L)3. Erosion osseuses multiples sur les radiographies standard4. Taux �lev� d’immunoglobine monoclonale faible :
IgG > 70g/LIgA > 50 g/L
5. Prot�inurie de Bence-Jones < 12 g/ 24 h
Sous-classification
Stade A : fonction r�nale normale (cr�atin�mie < 20mg/L, soit 160 �ml/L)Stade B : insuffisance r�nale normale (cr�atin�mie > 20mg/L, soit > 160 �ml/L)
Salmon et Durie 1975 (71 patients)SFR Languedoc Roussillon
2007SFR Languedoc Roussillon
Classification de Salmon et Durie plus
B.G. Durie et al, Hematol 2003
Durie / SalmonPlus 2003
MRI MÄdiane de survie
STADE Nombre de LÄsions (en mois)
IA N
IB 0-4 / Infiltration diffuse lÄgÅre 72
II 5-20 / Infiltration diffuse modÄrÄe 61
III > 20 / Infiltration diffuse sÄvÅre 40
SFR Languedoc Roussillon
Salmon et Durie + Hematol J 2003SFR Languedoc Roussillon
L’injection de produit de contrasteEtude du rehaussement vert�bral :
> 40% = pathologique
A. Baur et al Cancer 2004B. A. Baur – Melnyk, et al. Eur J Radiol 2005
SFR Languedoc Roussillon
A. Rahmouni et al. Radiology 2003
L’imagerie de perfusion dynamiqueSFR Languedoc Roussillon
Apport de l’IRM
• Diagnostic• Facteur pronostique• Les Complications• Evaluation de la r�ponse
SFR Languedoc Roussillon
Fractures sur myelome
il est possible d’avoir une fracture par
insuffisance osseuse sans infiltration
tissulaire visible en IRM (< 50% de la
moelle osseuse infiltr�e)
SFR Languedoc Roussillon
Fracture par insuffisance osseuse
– Anomalies de signal T1 et T2 parall�les au trait de fracture
– Homog�n�isation du signal en T1 apr�s injection de gadolinium
– Pas de bombement du mur post�rieur
– Pas de masse des tissusmous paravert�braux
T1T1 STIRSTIR
SFR Languedoc Roussillon
Fracture par insuffisance osseuseAnomalies de signal T1 et T2 parall�les au trait de fracture
SFR Languedoc Roussillon
Recul du mur post�rieur aig� en coin
Fracture par insuffisance osseuseSFR Languedoc Roussillon
Vert�bre fractur�e– Signal anormal de l’ensemble de la
vert�bre fractur�e– Bombement du mur vert�bral post�rieur– Prise de contraste h�t�rog�ne– Masse des tissus mous paravert�braux
Fracture vert�brale par infiltration tissulaire
SFR Languedoc Roussillon
T1 STIR
T2
Signal anormal de l’ensemble du corps vertebralSFR Languedoc Roussillon
STIRT1
SFR Languedoc Roussillon
Apport de l’IRM
• Diagnostic• Facteur pronostique• Les complications• Evaluation de la r�ponse
Evaluation de la r�ponse sur la prot�ine monoclonale dans le sang ou les urines
Rx standard: Pas de r�gression des l�sions (on en recherche de nouvelles)
SFR Languedoc Roussillon
Cat�gorie de r�ponse Crit�res de r�ponse
R�ponse compl�te (CR)N�gation du pic monoclonal sanguin et urinairePlasmocytose m�dullaire < 5%
Tr�s bonne r�ponse partielle(VGPR)
Diminution du pic monoclonal s�rique ou urinaire > 90%
R�ponse partielle (PR) Diminution du pic monoclonal s�rique ou urinaire 50%
Progression de la maladie Augmentation du pic monoclonal s�rique ou urinaire 25%
Stabilit� de la maladie Ne r�pondant pas aux crit�res CR, VGPR, PR, progression de la maladie
Suivi habituel du MM
Crit�res simplifi�s de l’ International Myeloma Working Group.
Suivi biologique
Pic monoclonal+++
Durie BGM. Leukemia. 2006
SFR Languedoc Roussillon
Crit�res de r�ponse
Crit�res de r�ponse IMWG
MM � immunoglobine intacte 80 %
MM � chaines l�g�res 20 %
MM oligo s�cr�tant< 3 %
Crit�re biologique de suivi de la r�ponse
Electrophor�se protides�riques (pic)
Prot�inurie 24 heures Dosage CLL
Maladie quantifiable Pic > 10g/l Prot�inurie > 200mg/j CLL > 100 mg/l
RC stricteCrit�res de RC
+ CLL -+ Pas de plasmocytes monoclonaux m�dullaires
RCELP –IF –
< 5% plasmocytes m�dullairesIF –
TBRP Diminution > 90% < 100mg/j
RP Diminution > 50%Diminution > 90% ou < 200 mg/jour
Diminution > 50% dCLL
SFR Languedoc Roussillon
Evolution histologique de la r�ponseTh�rapeutique aux cytotoxiques
3 – 15 semaines :Apparition de moelle jaune
T1 STIR Gadolinium
Moulopoulos LA. Radiology 1994
SFR Languedoc Roussillon
Limites de l’IRM pelvi-rachidienne dans le suivi de la maladie
• L’�volution des l�sions en IRM pelvi-rachidienne est discordante par rapport � la r�ponse clinico-biologique.
• Inertie avant modifications en IRM morphologique.
Dumas A, J Radiol. 2009Durie BGM. Eur J Cancer. 2006
SFR Languedoc Roussillon
R�gression
• R�gression partielle:
- Nodules: R�gression nombre de
l�sions Diminution taille des l�sions Halo sign
- Infiltration : Diminution de l’infiltration Conversion d’une infitration
diffuse en l�sions focales
- L�sions extra m�dullaires Diminution de taille
T1
SFR Languedoc Roussillon
Evolution favorablehypersignal liquide intra-nodulaire
•Sept 2009 •Janv 2010
•Mai 2010
T1 TIRM
SFR Languedoc Roussillon
Image s�quellaire d’une l�sion focaleSFR Languedoc Roussillon
normalisation des l�sions focale meilleure survie
SFR Languedoc Roussillon
R�gression
• R�gression partielle:
- Nodules: R�gression nombre de
l�sions Diminution taille des l�sions Halo sign
- Infiltration :• Conversion d’une infitration
diffuse en l�sions focales Diminution de l’infiltration
- L�sions extra m�dullaires Diminution de taille
STIR11/02/11
STIR09/11/11
SFR Languedoc Roussillon
Evolution favorableles l�sions persistent en T1 mais ne sont plus en hyperS TIRM
4 mois
SFR Languedoc Roussillon
Suivi des l�sions sous chimioAttention � la r�g�n�rescence m�dullaire
•Mars 2009 •Mai 2009
T1 T1 gado Fat sat
SFR Languedoc Roussillon
•Mars 2010 •Mai 2010
D�lai d’un mois minimum apr�s facteursde croissance
h�matoSFR Languedoc Roussillon
Injection?
• L’absence de rehaussement n’est pas corr�l�e � l’histologie- Elle n’est pas forc�ment synonyme de n�crose tissulaire.- Il peut exister des cellules tumorales viables.
T1 gado T1 gado
Hanrahan CJ, Radiographics. 2010Lecouvet F, Skeletal Radiol. 1998
Suivi
SFR Languedoc Roussillon
IRM corps entier de perfusion
• Quantification de la n�oangiog�n�se.• La diminution d’un rehaussement maximal de
l’infiltration diffuse est un crit�re de bonne r�ponse clinico-biologique.
Suivi
SFR Languedoc Roussillon
Mrs R.
R max 355
24.04.11 apr�s induction12.01.11
R max 188
SFR Languedoc Roussillon
Mrs R. Comparaison images focalesjanvier- avril 2011
R max 276 R max 136
SFR Languedoc Roussillon
Mrs D. De.09.03.11
R max 379 R max 230
28.12.1119.07.11
R max 116
SFR Languedoc Roussillon
L’IRM
Utilisation large mais pas de consensusRecommand�e:– Myelome non s�cr�tant– Plasmocytome– Mgus sujet jeune– Complications
IRM corps entier tend � devenir la r�f�rence dans le suivi– Au minimun : T1-STIR– IRM fonctionnelle pour l’�valuation de la masse tumorale : dynamique de perfusion
++ diffusion?
SFR Languedoc Roussillon
Bibliographie• Lecouvet FE, Vande Berg BC, Maldague BE, Michaux L, Laterre E, Michaux JL, Ferrant A, Malghem J.
Vertebral compression fractures in multiple myeloma. Part I.Distribution and appearance at MR imaging. Radiology. 1997 Jul;204(1):195-9.
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• Durie BGM et al: International uniform response criteria for multiple myeloma. Leukemia (2006)• D’Sa S, Abildgaard N, Tighe J, Shaw P, Hall-Craggs M. Guidelines for the use of imaging in the management
of myeloma. Br J Haematol. 2007 Apr; 137(1):49-63.• Baur-Melnyk A, Reiser MF: Multiple Myeloma. Semin Musculoskeletal Radiol 2009;13:111-119. Angtuaco
EJ, Fassas AB, Walker R, Sethi R, Barlogie B. Multiple myeloma: clinical review and diagnostic imaging. Radiology. 2004 Apr; 231(1):11-23.
• Hanrahan CJ, Christensen CR, Crim JR, Current concepts in the evaluation of multiple Myeloma with MR Imaging and FDG PET/CT. Radiographics. 2010 Jan-Feb;(30):127-142.
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• Walker R, Barlogie B, Haesser J, Tricot G, Anaissie E, Shaughnessy jd Jr? Epstein J,van Hemert R, Erdem E, Hoering A, Crowley J, Ferris E, Hollmig K, van Rhee F, Zangari M, Pineda-Roman M, Mohiuddin A, Yaccoby S, Sawyer J, Angtuaco EJ. Magnetic resonance imaging in multiple myeloma : diagnostic and clinical implications. J Clin Oncol. 2007 Mar 20;25(9):1121-8.
SFR Languedoc Roussillon