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MYELOMEMYELOMEFACTEURS PRONOSTIQUES FACTEURS PRONOSTIQUES
ET TRAITEMENTET TRAITEMENT
Christian ROUXChristophe HUDRYService de RhumatologieHôpital Cochin Paris
QUAND ?QUAND ?
• La déminéralisation osseuse La déminéralisation osseuse diffusediffuse
• Le tassement vertébral Le tassement vertébral • La dissociation VS CRP révélant un La dissociation VS CRP révélant un
PicPic
MYELOMEMYELOME• 1 % des néoplasies (10% des hémopathies)• âge moyen au diagnostic 64 ans• médiane de survie 29 mois 49 mois
J Clin Oncol 1998 Br J Haematol 1999
MGUS Myélomeindolent
Myélomeintramédullaire
Myélomeextramédullaire
Pic
PLATEAU RECHUTE
T T T Temps
La MGUSLa MGUS
• Pic < 35 G/LPic < 35 G/L• Chaines légère dans les urines <1g/24h00Chaines légère dans les urines <1g/24h00• Pas de lésion osseusePas de lésion osseuse• Pas de symptomePas de symptome• Plasmocytose médullaire <10ùPlasmocytose médullaire <10ù
Les complications du MyélomesLes complications du Myélomes
• Insuffisance médullaireInsuffisance médullaire• HyperviscositéHyperviscosité• Atteintes rénales, multiviscéralesAtteintes rénales, multiviscérales• Fonction anticorps des Ig monoclonales Fonction anticorps des Ig monoclonales
(chaines légérères, neuro, cryoglobuline)(chaines légérères, neuro, cryoglobuline)• OsseusesOsseuses
ClassificationClassification
• La classification de Salmon et Durie (STADE I II La classification de Salmon et Durie (STADE I II III)III)
• La clasification de l’ISSLa clasification de l’ISS• stade I ß2m<3,5 mg/l + albuminémie ≥35 G/l stade I ß2m<3,5 mg/l + albuminémie ≥35 G/l
(28 % 62 mois)(28 % 62 mois)• Stade II Ni I ni II (33 % 44 mois)Stade II Ni I ni II (33 % 44 mois)• Stade III ß2 m ≥ 5,5 mg/L ( 39% 29 mois)Stade III ß2 m ≥ 5,5 mg/L ( 39% 29 mois)
LES FACTEURS PRONOSTIQUES LES FACTEURS PRONOSTIQUES (1)(1)
• Age• Index de prolifération plasmocytaire• Béta2 microglobuline
• corrélée à la masse tumorale et insuffisance rénale• CRP :
• reflet de l ’IL6 circulante
CRP et 2m basCRP ou 2m > 6CRP et 2m > 6
Médiane de survie (mois)
54276
Bataille, Blood 1992
LES FACTEURS PRONOSTIQUES LES FACTEURS PRONOSTIQUES (2)(2)
LES ANOMALIES LES ANOMALIES CYTOGENETIQUESCYTOGENETIQUES
• Recherche classique ou en FISH sur les plasmocytes• 3 translocations fréquentes : t (11 ; 14), t (4 ; 14), t (14 ; 16)• Monosomie 13
• événement moléculaire précoce.
Del (13) 2m
- N + N +
Facon, Blood 2001
N = 112autogreffe cellules souches périphériques
médiane de survie (mois) 1114725
Classification des anomalies cytogénétiques
• Etude cytogénétique conventionnelle– Monosomie 13 14%
– Hypodiploidie 9%
– L’un ou l’autre 17%
• Etude par hybridation in situ en fluorescence (FISH)– t(4; 14), t(14;16) 20%
– Del (17p)
• Indice de proliferation plasmocytaire in vitro ≥ 3% 6%
MYELOMELES INDICATIONS DE L ’IRM
• Plasmocytome solitaire (1/3 lésion IRM)• Signes neurologiques• Bilan avant radiothérapie• Myélome stade I ?
IRM
-+-+-+
N
1919177
3817
Médiane de progression (mois)
43163210
non atteinte24
Moulopoulos 1995
Van de Berg 1996
Mariette 1999
MYELOMEMYELOMELES GRANDES DATES DU LES GRANDES DATES DU
TRAITEMENTTRAITEMENT
• Melphalan - Prednisone : Raymond Alexanian 1969
• Polychimiothérapies 1970s
• Traitements intensifs : Mc Elwain et Powles 1983
• Greffe de cellules souches périphériques 1996
• Bisphosphonates 1992
• Thalidomide 1999
• Inhibiteurs du protéazome 2004
• Inhibiteurs des voies de signalisation 2004
LES CHIMIOTHERAPIESLES CHIMIOTHERAPIES
• MP :• 50 % réponse• adaptation des doses
• MCP, VMCP, VBMCP, VBMP ...• VAD, VAMP :
• 84 % réponse en 1ère intention• 70 % réponse en cas de rechute
Alexamian 1990
• D (40mg x 4) x 2/mois ... Alexamian 1992
TRAITEMENTS INTENSIFS TRAITEMENTS INTENSIFS ET GREFFESET GREFFES
• M fortes doses (140mg/m2) :• 20 à 30 % rémission complète• 10 à 20 % mortalité…
Barlogie, Blood 1990
ChimioGreffe
Survie à 5 ans
12 %52 %
Survie à 5 anssans rechute
10 %28 %
Attal, NEJM 1996
• Supports hématopoïetiques• allogreffes (donneurs HLA, <50 ans)• autogreffes
• purges CD34• âge (faisabilité 58 % > 60 ans)
THALIDOMIDETHALIDOMIDE
• Diminution de la synthèse de TNF• Inhibition de la synthèse de VEGF • Anti-angiogénique• 32 % de réponse 10 % de réponse complète
Singhal, NEJM 1999
• 100 - 800mg• Effets secondaires• association• IMIDs
BISPHOSPHONATESBISPHOSPHONATES• Clodronate 1600mg/j (4 gelules)• Pamidronate 90mg IV/mois• Zoledronate 4mg IV/mois
Berenson, J Clin Oncol 1998
BISPHOSPHONATES
• Hypercalcémie
• Malades en rechute ou non répondeurs
• Au diagnostic ?
• douleurs osseuses
• lésions multiples
• Au plateau ??
AUTRES TRAITEMENTS OSSEUXAUTRES TRAITEMENTS OSSEUX
• Radiothérapie
• Chirurgie
• Cimentoplastie
• Ostéoprotégérine
Précurseur
OstéoblasteCellule stromale
OPG
RANK L
Ostéoclast
e RANK
PROPOSITION DE STRATEGIEPROPOSITION DE STRATEGIE
1 - Myélomes asymptomatiques
2 - Myélomes symptomatiques• < 55 ans
- traitement intensif et greffe- double ? Allogreffe ?(2m, Del 13)
• 55-65 ans (et au délà …)- greffe ou chimiothérapie
• > 65 ans (?)- MP- AD- Thalidomide
3 - Bisphosphonate
CONCLUSIONCONCLUSION
• Progrès thérapeutiques
• Utilisation des facteurs pronostiques ?• Critères de réponse• Maladie osseuse
En pratique
• bilan de déminéralisation diffuse• Devant tout tassement vertébral
– Un examen : l’EPP– Bilan d’un pic : l’ immuno, le dosage pondérale, la recherche
de symptome osseux, un bilan radiographique du squelette complet,L’hémogramme, la fonction rénale, le bilan phosphocalcique, la protéinurie de bence Jones.
– Le myélogramme se discute selon l’importance du pic initiale et est systématique si le pic bouge.
– Sur le plan thérapeutique ce sont les chimiothérapies, et les bisphosphonates.