Approccio al trattamento del morso profondo grave con le recenti innovazioni cliniche Invisalign.Dott. Mazyar Moshiri.

Approccio al trattamento del morso profondo grave con le recenti innovazioni cliniche Invisalign.Dott. Mazyar Moshiri.

Il controllo verticale del sistema Invisalign è ben noto e, a mio parere, viene sempre più spesso scelto dai medici per la sua efficacia nella gestione e nella chiusura delle malocclusioni da morso aperto. Usare Invisalign per aprire la dimensione verticale è invece una tecnica meno diffusa, a causa della percezione che il dispositivo abbia difficoltà a produrre i movimenti necessari per la correzione del morso profondo, come l’intrusione anteriore. Tuttavia, grazie all’introduzione di un materiale per aligner migliorato, alle valutazioni biomeccaniche relative a sistemi di forza adeguati e testati e alla capacità di modificare la geometria in precise aree degli aligner per agevolare determinati movimenti, la predicibilità dell’apertura della dimensione verticale promette di aumentare sempre di più.

L’obiettivo di questo articolo è quello di spiegare come utilizzare in modo corretto le recenti innovazioni relative al morso profondo introdotte con InvisalignG5, tramite l’esempio di un paziente attualmente in trattamento. Sottolineerò i cambiamenti apportati dalle innovazioni relative al morso profondo per quanto riguarda la pianificazione del trattamento e la configurazione del piano di trattamento ClinCheck.®

CC: “Sono insoddisfatto della sovrapposizione dei denti anteriori e dell’affollamento inferiore e vorrei correggere il morso.”

Anamnesi ed eziologia: Al primo incontro il paziente presenta buone condizioni generali di salute. Presenta diverse protesi dovute a carie.

Situazione dentale: Classe I molare, Classe II canina bilaterale con overbite 100%, overjet minimo, linea mediana mascellare 2 mm a sinistra del paziente, lieve affollamento dell’arcata superiore, moderato affollamento dell’arcata inferiore, segni di usura anteriore inferiore, con curva di Spee inferiore esagerata. A livello cefalometrico, presenta incisivi superiori con limiti normali (U1-SN 100) e incisivi inferiori diritti (IMPA 78).

Situazione scheletrica: Base scheletrica Classe I (ANB 2.6), angolo del piano mandibolare basso (27).

Presentazione del caso: paziente JB.

Situazione facciale: Profilo bilanciato con mento forte.

Situazione funzionale: Massima apertura interincisale 42 mm, escursione laterale destra e sinistra di 10 mm ciascuna. Nessuna deviazione in apertura, rumori articolari assenti.

Situazione funzionale: gli obiettivi clinici per il paziente JB miravano a risolvere il suo problema principale, ovvero a ridurre la malocclusione da morso profondo eliminando contemporaneamente l’affollamento superiore e inferiore. A fronte della curva di Spee mandibolare accentuata, le meccaniche di apertura del morso si devono concentrare sull’arcata inferiore.

Valutazioni generali sul piano di trattamento ClinCheck.

I precedenti dubbi sull’uso del dispositivo Invisalign per le malocclusioni da morso profondo erano legati alla scarsa predicibilità del torque radicolo linguale e dell’intrusione degli incisivi. Una non piena espressione di questi movimenti comporterebbe infatti l’insorgere di contatti centrici anteriori pesanti, con la conseguente inibizione di un’occlusione posteriore corretta. I morsi aperti posteriori sono il risultato dell’intero trattamento eseguito con Invisalign e non della semplice presenza degli aligner. Un’apertura del morso posteriore può essere l’effetto collaterale di un movimento posteriore (ad esempio un’espansione eccessiva) o della presenza di contatti centrici anteriori pesanti. È quindi necessario esagerare determinati movimenti nel piano di trattamento ClinCheck (analogamente a quanto avviene con una curva di Spee invertita con apparecchi fissi) per riuscire a raggiungere risultati clinici più predicibili. Se, in determinate circostanze, il movimento si esprime nel modo desiderato, gli aligner rimanenti non saranno necessari e sarà possibile usare l’aligner corrente del paziente come aligner di “rifinitura” oppure eseguire impronte/scansioni per il refinement.

Considerazioni sulla pianificazione del trattamento.

Il piano di trattamento per il paziente JB mira a risolvere la sua maloccusione da morso profondo tenendo presente quanto segue:

1. Un’analisi della discrepanza dento-dentale nel paziente ha rilevato un eccesso mandibolare di 2,3 mm dal 6-6; questa discrepanza deve essere risolta per definire in modo corretto la sua occlusione. L’IPR, benché necessaria, deve essere usata con moderazione per consentire la vestibolarizzazione degli incisivi inferiori, al fine di normalizzare la loro posizione nell’osso basale e di sfruttare a proprio favore l’apertura naturale del morso a partire dal movimento labiale degli incisivi. L’apertura naturale del morso come risultato di un movimento incisivo labiale deve essere usata il più possibile quando si pianifica un trattamento con Invisalign, in quanto si tratta di un movimento altamente predicibile.

2. Come detto in precedenza, le meccaniche dell’apertura del morso in JB erano incentrate sull’arcata inferiore, in quanto il paziente presentava una curva di Spee inferiore eccessiva e incisivi inferiori dritti. Inoltre, a fronte della linea del sorriso, l’intrusione degli incisivi superiori non era indicata, in quanto avrebbe interferito negativamente con l’estetica del sorriso. Dopo la correzione dell’affollamento degli incisivi inferiori tramite proclinazione, è possibile usare un’intrusione assoluta/pura per ciò che rimane da correggere del morso profondo.

3. Oltre all’intrusione, occorre aumentare il torque radicolo linguale superiore e inferiore per avvicinare l’angolo interincisale a quello ideale, in modo da agevolare ulteriormente l’apertura del morso e da stabilire contatti centrici ai bordi incisali inferiori per migliorare la stabilità a lungo termine.

Intrusione dei denti anteriori.

Per riuscire a livellare in modo adeguato la curva di Spee inferiore del paziente, sarebbe necessaria una quantità significativa di intrusione anteriore inferiore. La maggior parte dei movimenti intrusivi desiderati deve essere successiva alla proclinazione degli incisivi (ove possibile), in quanto la posizione del bordo incisale degli incisivi proclinati si trova in una relazione più gengivale, aprendo così automaticamente il morso. Dopo aver raggiunto le inclinazioni desiderate per gli incisivi, i movimenti rimanenti devono essere di pura intrusione.

L’intrusione anteriore pura è sempre stata un movimento difficile da prevedere in modo accurato con Invisalign. In assenza di intrusione si avranno contatti centrici anteriori pesanti e mancanza di occlusione sui denti posteriori. Per il paziente JB è quindi stata richiesta una correzione esagerata nel piano di trattamento ClinCheck per garantire una maggiore predicibilità del movimento durante il trattamento. In genere richiedo 2 mm aggiuntivi di intrusione per l’arcata indicata.

Correzione del torque.

I valori cefalometrici devono essere usati come linea di base iniziale per determinare il piano di trattamento, con l’obiettivo di definire l’entità del torque radicolo linguale necessaria per correggere le angolazioni incisali. In generale, si consiglia di applicare un torque radicolo linguale maggiorato del 20% rispetto a quello effettivamente necessario per la correzione del torque della radice degli incisivi superiori e maggiorato di circa il 10% per i denti anteriori inferiori. In base alla mia esperienza, il torque della radice anteriore inferiore si esprime in modo più predicibile rispetto al torque radicolo linguale superiore con Invisalign.

Per il paziente JB, le misure del torque degli incisivi superiori sul cefalogramma sono risultate quasi ideali e sono quindi stati richiesti 10 gradi aggiuntivi di torque radicolo linguale per evitare il rischio di contatti centrici anteriori stretti. Sull’arcata inferiore, a livello cefalometrico erano indicati 14 gradi aggiuntivi di torque radicolo linguale e nel piano di trattamento ClinCheck sono quindi stati richiesti 16 gradi di torque.

Figura 1. Esempio di ipercorrezione di torque radicolo linguale per consentire un’apertura sufficiente del morso profondo e l’assenza di contatti centrici anteriori per fare in modo che non vi siano interferenze anteriori dopo il trattamento.

Figura 2. Esempio della configurazione finale dell’intrusione anteriore, che risulta in una curva di Spee inversa esagerata. (La fase di ipercorrezione nell’occlusione non è prevista a livello clinico, ma viene richiesta per aumentare la predicibilità dell’espressione clinica dei movimenti intrusivi desiderati.)

Per poter ottenere una correzione adeguata del morso profondo valuteremo l’opportunità di usare le nuove feature G5 per morso profondo:

Intrusione dei denti anteriori.

Se sul modulo di prescrizione si seleziona “intrude anterior teeth only” (Intrudere solo i denti anteriori), verranno aggiunte le nuove aree di pressione linguali, feature degli aligner che possono essere applicate agli incisivi superiori o inferiori e ai canini inferiori e che offrono un vettore di forza intrusiva di bilanciamento sull’asse lungo del dente. Questa modifica della geometria dell’aligner è stata studiata e testata per produrre un vettore di forza più accurato sull’asse lungo dei denti incisivi sottoposti a intrusione. L’intrusione degli incisivi inferiori con Invisalign sarà quindi un movimento complessivamente più predicibile.

Nel modulo di prescrizione per JB è opportuno chiedere un’intrusione inferiore.

Figura 3. Il nuovo modulo di prescrizione, in cui ho indicato di voler risolvere il morso profondo tramite l’intrusione anteriore sui soli denti inferiori per questo specifico caso.

Per poter ottenere quantità significative di intrusione anteriore, l’aligner deve esercitare una pressione dal bordo incisale in direzione verticale e in senso gengivale, sull’asse lungo degli incisivi inferiori. L’effetto di questa forza risulterà in una tendenza dell’aligner a staccarsi dai denti posteriori. È quindi necessario, in particolar modo nei pazienti adulti, applicare un ancoraggio tramite un numero adeguato di attachment di ritenzione, per consentire all’aligner di esprimere anteriormente le forze intrusive desiderate. In passato, in presenza di un’intrusione significativa, preferivo applicare attachment rettangolari orizzontali su tutti i premolari, ed eventualmente sul primo molare. Ora una nuova generazione di attachment di ritenzione viene attivata automaticamente per contrastare la forza intrusiva anteriore. I nuovi attachment di ancoraggio per morso profondo sono stati sviluppati per offrire una forza di ritenzione sufficiente ma non eccessiva durante l’intrusione dei denti anteriori.

Figura 4. Un attachment di ritenzione è stato posizionato sul 2° premolare; si noti che anche gli altri attachment, ad esempio gli Optimized Root Control Attachment, possono offrire un ancoraggio di ritenzione sufficiente.

Uso delle feature G5 per risolvere il morso profondo del paziente JB.

Ho deciso di non aggiungere l’estrusione dei premolari all’intrusione dei denti anteriori, in quanto non è prevista un’estrusione posteriore in un paziente che ha completato la sua crescita. In un paziente adolescente tuttavia è ragionevole supporre che, dopo l’estrusione del segmento buccale, si verificherà un’intrusione degli incisivi. Se il medico decide di eseguire l’estrusione dei premolari (ad esempio in un paziente in crescita), gli attachment di ritenzione sui premolari vengono prodotti con una superficie attiva, per agevolare l’estrusione relativa del segmento buccale durante l’intrusione anteriore.

Bite ramp.

Nel compilare il modulo di prescrizione per il paziente JB, ho deciso di richiedere anche i bite ramp:

Figura 5. Modulo di prescrizione che mostra la domanda n. 7, relativa al posizionamento dei bite ramp.

Figure 6. Come i Precision Bite Ramp potrebbero apparire nella vista linguale. È importante notare che il posizionamento dei bite ramp ha prevalenza sul posizionamento delle aree di pressione, in quanto le due le feature non possono coesistere nella stessa posizione sull’aspetto linguale degli aligner.

Prima dei Precision Bite Ramp, che sono stati introdotti con InvisalignG5, alcuni medici richiedevano i bite ramp convenzionali per i loro aligner. Queste prominenze vuote, prodotte con materiale per aligner, che occupano una posizione linguale rispetto agli incisivi mascellari, si sono rivelate utili per la correzione delle malocclusioni da morso profondo con Invisalign. È probabile che le forze del morso degli incisivi inferiori appoggiati sui bite ramp contribuiscano ad agevolare l’intrusione anteriore necessaria. Quando si applica il torque radicolo linguale, inoltre, gli aligner tendono ad allontanarsi dai denti anteriori. Anche in questo caso, la costante forza adesiva esercitata contro i bite ramp linguali può spingere l’aligner contro i denti, consentendo una più piena espressione dei movimenti incisali mascellari del torque radicolo linguale.

Uno svantaggio dei bite ramp convenzionali è l’impossibilità di posizionare i dispositivi ad altezze variabili, cosa che è invece utile nei pazienti che presentano bordi incisali anteriori inferiori diversi tra loro a causa dell’affollamento. Inoltre, la prominenza dei bite ramp tradizionali non cambia durante il trattamento e non consente quindi un contatto costante con i bordi incisali inferiori man mano che il livello cambia. I nuovi Precision Bite Ramp, quando richiesti, vengono inseriti in diverse fasi all’inizio del trattamento e cambiano man mano che il trattamento avanza, per non perdere mai il contatto con gli incisivi inferiori. Grazie alle nuove caratteristiche dei Precision Bite Ramp, l’effetto positivo dei bite ramp potrà essere esercitato in modo più costante nel corso del trattamento del paziente JB. Il nuovo modulo di prescrizione include, inoltre, un’opzione che consente di attivare il loro posizionamento fin dall’inizio invece di doverlo richiedere dopo la configurazione iniziale del piano di trattamento ClinCheck.

Se un paziente che presenta una malocclusione da morso profondo termina il trattamento con un’occlusione posteriore stabile e un angolo interincisale appropriato con lievi contatti centrici, l’uso di Vivera® retainer è un’ottima scelta di contenzione per la malocclusione del morso profondo corretto.

Tuttavia, se il paziente ha una muscolatura facciale forte, necessita di una sistemazione posteriore dell’occlusione oppure presentava una quantità significativa di intrusione anteriore inferiore, è consigliabile utilizzare un retainer di tipo Hawley con un effetto di placca per morso anteriore, che consente una certa sistemazione dell’occlusione posteriore, se necessario, e agevola, rafforzandola, una forza intrusiva sugli incisivi inferiori durante la contenzione.

Dott. Mazyar Moshiri.

Il Dott. Mazyar Moshiri ha uno studio privato a St. Louis MO. ed è Invisalign Elite Provider. Attualmente è assistente clinico presso il Saint Louis University Center for Advanced Dental Education, dove le sue lezioni e la sua supervisione clinica si concentrano sul sistema Invisalign. Il Dott. Moshiri possiede la certificazione dell’American Board of Orthodontics ed è membro dell’American College of Dentists.

Comunicazione.

Il Dott. Moshiri ha percepito un onorario da Align per la sua presentazione. Le dichiarazioni, le opinioni e i punti di vista espressi in questa presentazione sono quelli dell’autore e non rispecchiano necessariamente i punti di vista e le opinioni di Align Technology, Inc.

Considerazioni sulla contenzione.

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