APPROCCIO DEL MMG AL

PAZIENTE RONCOPATICO

E/O CON APNEE

NOTTURNE

ASL BRESCIA

La «scaletta» della mattinata

• 8.30-9-Registrazione dei partecipanti

• 9-10.45 - I° Parte

• Roncopatia e OSAS

• 10.45-11-Intervallo

• 11-12.30 - II° Parte

• Sindromi vertiginose

• 12.30-13. Discussione

TECNICHE DIDATTICHE

Lezione integrata in grande

gruppo

Sondaggi d’aula sulla presa di

decisione

Discussione/confronto sui casi e

sui sondaggi d’aula

Da portare a casa: Take Home

Message

Il metodo: formazione

basata sui problemi/casi

Gamma di soluzioni possibili

Definizione del

problema/sintomo chiave

Situazione problematica

Decisioni pratiche sul campo

T E MP O

Gli obiettivi dell’evento: I° parte

Inquadramento clinico e fisiopatol.

Quale approccio al disturbo in M.G?

Screening dei pazienti ed invio

appropriato al II livello

Quali accertamenti per un primo

inquadramento diagnostico

Come si interpretano gli esami

Come seguire il follow-up del paziente dopo il trattamento specialistico

Epidemiologia: BMI e sesso

OSAS e BMI

• Peso +10% = AHI +30%

• Peso -10% = AHI -26%

RAPPORTO M/F

• Tra 30 e 60 anni 2:1

Epidemiologia: Prevalenza

In ITALIA

• Prevalenza stimata: simile a BPCO e DIABETE

• Ovvero: dal 3% al 7% (media del 4%)

• un MMG con 1500 assistiti: da 40 a 100 casi • Prevalenza effettiva: 90% dei malati restano

non diagnosticati

PERCHE’?

Qual’è la situazione attuale?

Epidemiologia: i dati della MG

Estrazione dati da Millewin:

21 MMG per 31185 assistiti

Totale assistiti Maschi Femmine

Serie1 31185 15032 16153

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

35000

Tito

lo a

sse

MMG partecipanti: 21

Epidemiologia: i dati della MG

Problemi codificati: Apnea,

Roncopatia e Ipersonnia

OSAS Ipersonnie Russamento

Serie1 222 32 120

0

50

100

150

200

250

Tito

lo a

sse

Diagnosi codificate: 374 (1.19%)

OSAS e Medicina Generale

OSAS intercettata:

1.2%

OSAS sommersa:

2-3%

Quale approccio all’OSAS?

• E’ fondamentale la raccolta di una

anamnesi accurata

• con la presenza del partner

• E’ utile fare domande per valutare:

a) grado di stanchezza e sonnolenza diurna

b) qualità della vita di relazione e

professionale

c) presenza di incidenti d’auto fatti o evitati

per sonnolenza

CASO CLINICO I° STEP

PATRIZIA

• Patrizia viene una mattina a dirmi

che è stanca di sentirsi rimproverare

dal marito perché di notte russa e

non lo lascia riposare;

• inoltre lamenta da alcuni mesi

momenti di sopore mentre è alla

guida dell’auto (quando è ferma al

semaforo o in coda)

P. - Anamnesi

• Patrizia ha 43 anni, affetta da:

• Diabete tipo II, in terapia con

Metformina 850 mg x 3 al dì

• Cardiopatia Ipertensiva, in terapia

con Lobivon 1 cp/die + Lortaan

50mg/die

• Surrenectomia Sx nel gen. 2004

per adenoma

Sondaggio d’aula N. 1

Qual è lo specialista di riferimento per i disturbi del sonno?

•Otorinolaringoiatra

•Neurologo

•Pneumologo

•Cardiologo/internista

15

Patologie respiratorie

OSAS

Obesità ipoventilazione

Ipoventilazione alveolare idiopatica

Patologie polmonari con alterazioni

respiratorie

BPCO

Asma bronchiale

Fibrosi cistica

Patologie extrapolmonari con

alterazioni respiratorie

Scompenso cardiaco cronico

Malattie neuromuscolari

Patologie

diaframmatiche

Deformità gabbia

toracica

Disturbi Respiratori del Sonno

(DSR) e spettro clinico

4% M - 2% F

24% M - 9% F

DRS OSTRUTTIVI

OSAS

conclamata

Apnea

Ipopnea

Rera

Russamento abituale e persistente

Russamento saltuario

Respiro normale

S

E

V

E

R

I

T

À

Flusso normale

Russamento

Ipoapnea

Apnea

L’ apnea ostruttiva del sonno

(OSA) è definita come una

interruzione del flusso respiratorio

della durata di almeno 10

secondi a causa della transitoria

ostruzione delle vie aeree

superiori (vestibolo nasale,

nasofaringe, orofaringe,

ipofaringe), in presenza di uno

sforzo ventilatorio toracico ed

addominale mantenuto per tutta

la durata dell’episodio.

Per ipopnea si intende invece

una transitoria riduzione del flusso

respiratorio tale da causare una

significativa ipossiemia

Se sono presenti sintomi si parla

di Sindrome (OSAS)

18

Prov. Brescia: 25.000 – 50.000

19

L’OSAS risulta invalidante in quanto:

• Provoca frammentazione del sonno e induce

sonnolenza diurna con alterazioni dello stato di

vigilanza, riduzione della capacità di

concentrazione, irritabilità, riduzione delle

performance lavorative e alterazione delle relazioni

sociali e familiari

• Aumenta il rischio per malattie cardiovascolari e

cerebrovascolari

• E’ caratterizzata da una

elevata mortalità

20

Il mancato trattamento dei disturbi

respiratori del sonno comporta per la

collettività e per il SSN costi decisamente

superiori rispetto a quelli legati a una

corretta attività diagnostica e terapeutica

della patologia.

Studio dell’Istituto superiore di Sanità e del Crems dell’Università Carlo

Cattaneo

Liuc di Castellanza.

IMPATTO ECONOMICO

L’OSAS è la causa organica più importante dell’ipersonnia.

Circa 1/4 degli incidenti stradali sembrano

essere causati da colpi di sonno del

guidatore (Horne, 1995).

I pazienti affetti da OSAS hanno un rischio 6 volte

maggiore di incidenti stradali rispetto ai soggetti

sani (Findley, 1988).

La CPAP riduce il numero ed il rischio di

incidenti stradali nell’OSAS (Engleman,

1996; Cassel, 1996; Kryger, 1997).

OSAS e incidenti stradali

22

Sintomi diurni: • Sonno non ristoratore • Cefalea al risveglio

• Eccessiva sonnolenza diurna ( ESS>12)

• Deficit attentivo, mnesico, di concentrazione

• Disfunzioni sessuali ( riduzione libido, disfunzione

erettile)

• Disturbi dell’umore

Sintomi notturni: • Russamento abituale (tutte le notti) e persistente ( > 6

mesi) • Apnee abituali riferite dal partner • Risvegli improvvisi con soffocamento (chocking)

• Sonno frammentato

• Nicturia • Secchezza delle fauci

Apnea ostruttiva nel sonno:

Sintomi diurni e notturni

23

Segni • Circonferenza collo > 43 cm uomini e 41 cm donne

• Dismorfismi cranio facciali (retrognazia) • Anomalie retrofaringe (macroglossia, ipetrofia tonsille,

palato molle, ugola)

Apnea ostruttiva nel sonno:

segni e comorbilità

• Obesità

• Tabagismo

• Sesso maschile

• Consumo di alcool

• Diabete o insulino

resistenza

• Sindrome metabolica

• Ipotiroidismo

• Insufficienza respiratoria

• BPCO

• Reflusso gastro esofageo • Cardiopatia ischemica,

aritmica

• Ictus, TIA • Ipertensione arteriosa

(soprattutto se farmaco

resistente)

Condizioni associate o comorbilità

24

• ↑ circonferenza del collo (>

43 cm)

• BMI >30 Kg/m2

• Mallampati score 3 o 4

• Retrognanzia

• Ipertrofia tonsille palatine

• Macroglossia

• Uvula allungata o allargata

• Anormalità nasali (polipi,

deviazione setto, ipertrofia

turbinati)

Esame fisico generale

Obesità ( BMI > 30)

+ sonnolenza diurna

25

Esame ORL: mallampati score

Tre gradi di definizione diagnostica della OSAS:

1)CERTA: solo da indagine strumentale

appropriata: episodi di arresto di flusso

aereo oro-nasale con ipossiemia in

presenza di una normale, sebbene

inefficace,attività dei muscoli respiratori

2)PROBABILE: misurazioni come la

ossimetria forniscono dati fortemente

presuntivi

3) POSSIBILE: esistenza di condizioni di

rischio (sintomi e segni)

Caso 1 - Esame Obiettivo

• peso 124 kg, altezza 151 cm

• BMI 50,29

• PA 130/80

• App. Cardio-Circolatorio e Respiratorio nella norma

• Addome globoso, trattabile, non dolente

Sondaggio d’aula N. 2 Cosa faresti a questo punto?

• Visita c/o centro del sonno

• Esami ematici di inquadramento generale e visita cardiologica

• Spirometria/visita pneumologica

• Valutazione dei sintomi

OSAS: questionari di valutazione

2-Questionario di Berlino:

valutazione complessiva del

paziente

1-EPWORT: valutazione del

grado di sonnolenza diurna

(ESS index)

Questionario di Berlino

31

NON FATICA

NON STANCHEZZA

NON STATO CONFUSIONALE

NON STATO SOPOROSO

NON SONNOLENZA

MA

TENDENZA AD ADDORMENTARSI

COLPI DI SONNO in attività che richiederebbero attenzione

(“Daytime sleepiness” o “Sleep propensity”)

L’ipersonnia nell’OSAS

Valutazione dei disturbi

Sensazione soggettiva di un imperioso bisogno di

sonno in una condizione non usuale (tempo e

luogo) o episodio di addormentamento non

intenzionale o in una condizione non usuale (tempo

e luogo). American Sleep Disorders Association, ICSD.

Valutare bene il sintomo “ sonnolenza “

Sintomo “sonnolenza “:

questionario/indice di EPWORT (EES)

34

Pazienti ad alto rischio OSAS per i quali devono

essere ricercati segni e/o sintomi e avviati alle

indagini strumentali

• Obesità grave (BMI > 35)

• Insufficienza cardiaca

• Fibrillazione atriale

• Ipertensione refrattaria alla terapia

• Diabete tipo 2

• Aritmie notturne

• Ictus

• Ipertensione polmonare

• Patologie respiratorie croniche con alterazioni

emogasanalitiche peggiori di quanto atteso

• Candidati alla chirurgia bariatica

35

Quando inviare il paziente dallo

specialista ?

In presenza di sintomi e segni

suggestivi stabili dopo aver escluso le patologie più comuni

(insonnia, asma, reflusso gastro-

esofageo)

E’ preferibile non chiedere

direttamente gli esami ma inviare

il paziente al Centro specialistico

CASO 1 - II STEP

• Il questionario ESS da il seguente esito: 14

• Patrizia continua a lamentare gli stessi disturbi

• Che fare?

Sondaggio 3 Qual è il valore soglia

di apnee/iponnee notturne (AHI) oltre il

quale si pone diagnosi di OSAS?

•5/ora

•10/ora

•15/ora

•20/ora

La prima visita al Centro/Ambulatorio

del sonno è finalizzata a:

• valutare la reale necessità di accerta-

menti strumentali notturni secondo le linee

guida AIPO-AIMS e procedere alla

diagnosi differenziale con altri disturbi nel

sonno

• impostare l’ulteriore iter diagnostico e il

livello di priorità

• identificare il tipo di esame diagnostico

necessario per l’accertamento, secondo

linee guida

.

Il livello di priorità nell’esecuzione dell’esame

A.Sintomatologia clinica: si definisce sintomatico un paziente che

riferisca sonnolenza diurna ESS > 15

B.Anamnesi di incidenti stradali per sonnolenza alla guida nei 2 anni

precedenti, o sonnolenza diurna in guidatori professionali;

occupazioni e professioni a rischio di incidenti in caso di

sonnolenza diurna e riduzione del livello di attenzione

C. Comorbilita’ cardiovascolare, intendendo la presenza di: 1. ipertensione arteriosa mal controllata farmacologicamente

2. cardiopatia ischemica

3. cardiopatia disritmica

4. cardiopatia congestizia 5. Ipertensione polmonare, CPC, segni clinici/funzionali di

scompenso cardiaco destro

D. pregresso evento cerebrovascolare

E. Familiarità per eventi cardiovascolari prima dei 40 anni di età’ F. Insufficienza respiratoria ipossiemica o ipossiemica-ipercapnica in

veglia a riposo.

L’ossimetria notturna è una metodica di

screening ad alta specificità ma nei casi

negativi, clinicamente sospetti per OSAS, è

indispensabile ricorrere ad una PSG standard

tradizionale.

Un ruolo più importante l’ossimetria può averlo

nel follow-up di soggetti con precedente

diagnosi di OSAS, accertata poligraficamente.

PULSOSSIMETRIA

Elevate probabilità di falsi positivi e falsi negativi:

Con ODI>15 la sensibilità della ossimetria è del

40% mentre la specificità è del 98%

41

Monitoraggio Cardio-Respiratorio ridotto Registra i seguenti 4 parametri: rumore respiratorio o flusso aereo oro-

nasale, frequenza cardiaca, ossimetria, posizione corporea.

Permette solo l’identificazione indiretta degli eventi respiratori attraverso

le modificazioni conseguenti dell’ossimetria (eventi di desaturazione),

quindi non vengono valutati gli eventi che non hanno impatto sulla

saturazione e non si hanno informazioni precise sulle caratteristiche

dell’evento.

Indicato solo in pazienti chiaramente sintomatici e con segni clinici.

Monitoraggio Cardio-Respiratorio completo Registra almeno i seguenti parametri: rumore respiratorio, flusso aereo oro-

nasale, movimenti toracico ed addominale, frequenza cardiaca,

ossimetria,posizione corporea.

Permette la precisa identificazione degli eventi respiratori e della loro natura.

Indicato in pazienti anche poco sintomatici o senza segni clinici

43

Polisonnografia notturna con

sistema portatile Parametri: EEG (almeno due derivazioni

unipolari), EOG, EMG sottomentoniero + rumore respiratorio, flusso aereo oro-nasale, movimenti toraco-addominali, frequenza cardiaca, ossimetria, posizione corporea

Questa metodica permette la stadiazione del sonno, il riconoscimento degli elementi microstrutturali e la identificazione diretta degli eventi respiratori

Non prevede la sorveglianza del paziente e della qualità del tracciato per tutta la notte

2 min

• Maggiore il numero di sintomi e segni (quindi maggiore la probabilità di malattia) minore è la complessità dell’apparecchiatura impiegata

• La presenza di sonnolenza impone un iter diagnostico più approfondito per la diagnosi differenziale in caso di risultato negativo con sistemi semplificati

• Il russamento semplice può essere indagato con i soli sistemi portatili

LA POLISONNOGRAFIA NOTTURNA IN LABORATORIO PER LA

DIAGNOSI DI OSAS E' OBBLIGATORIA SOLO NEI CASI RISULTATI

DUBBI DOPO MONITORAGGIO CARDIORESPIRATORIO o DOPO

LA POLISONNOGRAFIA PORTATILE

46

Acronimi dei diversi Indici Respiratori

che sono riportati nei Report

AHI: (Apnea-Hypopnea Index) Indice di

Apnea-Ipopnea = numero di apnee +

ipopnee per ora di sonno;

AHIa: indice calcolato su periodo di

sonno presunto

AHIo = solo apnee + ipopnee

ostruttive/midtr;

AHIc = solo apnee + ipopnee centrali;

RDI: (Respiratory Disorder Index) Indice

di Disturbo Respiratorio = numero di

apnee+ ipopnee+limitazione flusso/ora;

ODI: (Oxygen Desaturation Index) Indice

di eventi di Desaturazione = numero di

eventi di desaturazione (cadute rapide

della SaO2 >=3% o >=4%) per ora/sonno

47

AHI ≥ 5 < 15 OSA lieve

AHI ≥ 15 e ≤ 30 OSA moderato

AHI > 30 OSA grave

Media dei picchi di desaturazione

VMD ≥ 90% lievi

VMD < 90% ≥ 85% moderate

VMD < 85% gravi

Insufficienza respiratoria ipossiemica notturna:

SaO2 < 90% per 5 min consecutivi e nadir < 85%

SaO2 < 90% per > 30% del tempo analizzato

SaO2 < 90% per 1% del tempo analizzato e

ossiemia in veglia < 90% del teorico per età

Criteri di gravità

48

ODI < 5 nei limiti

ODI > 5 < 10 trascurabile ma possibile

correlazione con OSA

ODI > 10 < 20 lieve aumento

ODI > 20 < 40 discreto aumento

ODI > 40 marcato aumento

T90 < 20 lieve desaturazione

T90 > 20 < 50 moderata desaturazione

T90 > 50 severa desaturazione

Saturazione media

spO2 > 95% nella norma

spO2 < 95 % > 92% lieve diminuzione

spO2 < 92% > 90% moderata

diminuzione

spO2 < 90% severa desaturazione

49

Devono essere messi in evidenza i principali dati

polisonnografici che supportano la diagnosi finale:

• AHI; ODI; RDI (quando calcolabile)

• AHI supino e non-supino nelle OSAS posizionali

• AHIo (solo ostruttive); AHIc (solo centrali) nei

pazienti con alta % di eventi centrali

• SAO2 basale o SaO2 media

• media dei picchi minimi di desaturazione

• SaO2 minima

• %Tempo di sonno con SaO2<90%, con

SaO2<80%, con SaO2<70%

Criteri di refertazione

CASO CLINICO: III STEP

• In Pneumologia viene fatta Polisonnografia con questo risultato:

• Indice di Apnea-Ipopnea (AHI): 26,3

• I dati clinici strumentali depongono per una Sindrome delle Apnee e Ipopnee durante il sonno di grado moderato, per cui è indicata CPAP durante il sonno

RIVALUTAZIONE con MMG

• Patrizia non accetta la CPAP per l’eccessivo fastidio della maschera ed il rumore della macchina

• Decidiamo di soprassedere e di tentare nuovamente una terapia dietetica per agire sull’eccesso di peso. (fallimento)

Sondaggio 4 A questo punto, come

vi sareste comportati?

• Richiedo visita chirurgica

• Richiedo visita ORL

• Valutazione odontoiatrica

• Rivalutazione

polisonnografica

53

Comportamentale • dieta

• modificazione della posizione nel sonno

• Ventilazione notturna non invasiva

• Dispositivi orali

• Chirurgia ORL

• Chirurgia bariatrica

Terapia dell’OSAS

54

1.Palline da tennis Tale metodo tradizionale consiste nel cucire una

tasca nella zona interscapolare di una maglietta

intima aderente.

Una o più palline da tennis possono pertanto essere

inserite in questa tasca. In alternativa è possibile

cucire o attaccare un calzino,

2. Zaino Un largo zaino può essere riempito con cuscini o con

un pallone da calcio ed indossato prima di andare a

letto.

Tale strategia impedirebbe al paziente di rigirarsi nel

letto e di assumere la posizione supina.

Terapia posizionale

55

3. Cuscino per il corpo Un Cuscino per il corpo si posiziona

longitudinalmente lungo la propria schiena

prevenendo il rotolamento nel sonno ed il

riposizionamento lungo la propria schiena.

4. Allarme posizionale L’allarme posizionale si attiva nel momento in

cui ci si muove nel sonno da un fianco nella

posizione supina.

L’iniziale risveglio causato da tale allarme

andrà a diminuire con l’allenamento.

Terapia posizionale

Apparecchi ortodontici di

avanzamento mandibolare

• Mantengono pervie le vie respiratorie

durante il sonno

Una volta posta diagnosi di OSA, il trattamento

dipende dalla severità del quadro sindromico

e dalle eventuali comorbidità.

Il trattamento con CPAP è indicato:

• in presenza di un indice di apnea-ipopnea

(AHI) ≥15

• in presenza di un indice di apnea-ipopnea

(AHI) fra 5 e 15 con associata sintomatologia e/o

patologie cardiovascolari.

CPAP: raccomandazioni per la

prescrizione nel soggetto adulto

con OSAS

58

• Per paziente sintomatico si intende il paziente

con: sonnolenza diurna (ESS>12), anamnesi di

incidenti stradali e sul lavoro con il sospetto di essere

dovuti ad eccessiva sonnolenza diurna .

• Per comorbilità cardiovascolare severa si

intende la presenza di: ipertensione arteriosa severa o mal controllata dal

trattamento farmacologico, cardiopatia ischemica

cronica severa o tale da richiedere trattamento

farmacologico continuativo, cardiopatia disritmica

severa o tale da richiedere terapia farmacologica

continuativa; cardiopatia in precario compenso emodinamico inquadrabile come NYHA 3° - 4° o con

frazione di eiezione inferiore al 40 %, pregresso stroke .

59

• L’andamento della saturazione arteriosa in

O2 (in particolare la Saturazione media, il

CT90%, il Nadir medio delle desaturazioni

fasiche) e’ un importante ulteriore elemento;

• deve essere attentamente valutato nelle

definizioni di gravità e nelle decisioni

terapeutiche delle OSAS con valori di AHI <

20/h o RDI < 30/h, clinicamente

asintomatiche

• in quanto possibile marcatore di una

insufficienza d’organo da associate cause

intratoraciche o extratoraciche.

CPAP • Acronimo di Continuous Positive

Airway Pressure

• Agisce su tutta la parete

faringea ed in tutte le direzioni,

specie la trasversale

• Fornisce un sostegno

pneumatico che previene

le oscillazioni delle pareti

faringee

• FRC, specie a pressioni

elevate

61

SCELTA DEL PRESIDIO

CPAP fissa: trattamento di prima scelta

AutoCPAP: casi molto selezionati con dimostrata maggiore aderenza al trattamento rispetto a CPAP fissa

Bilevel: frammentazioni di pressioni troppo elevate (tolleranza) o trattamento di desaturazioni associate (es.: overlap syndrome)

62

Le principali indicazioni all'uso della BIPAP sono

cliniche:

• presenza di Apnee ed Ipopnee di tipo

ostruttivo che non migliorano dopo CPAP

• presenza di Apnee ed Ipopnee di tipo

centrale o ostruttivo con bassa

saturazione di ossigeno (< 88%)

• associazione della Sindrome delle

Apnee Notturne con Bronchite Cronica

Ostruttiva o con malattie restrittive del

polmone

• ipoventilazione polmonare notturna

63

EFFETTI COLLATERALI

Sensazione di soffocamento

Xerostomia

Congiuntivite

Rinite

Decubito, specie sulla sella nasale

Epistassi (cautela con anticoagulanti)

Aerofagia (GER)

Otalgia (raro)

Titolazione della PAP

Indagine polisonnografica completa con personale di laboratorio dedicato alla sorveglianza e titolazione manuale della PAP standard di riferimento

Indagine polisonnografica completa (con o senza personale di sorveglianza dedicato) con titolazione eseguita con auto-CPAP

Indagine polisonnografica completa o monitoraggio cardiorespiratorio completo notturno eseguiti durante terapia con CPAP il cui valore sia stato ottenuto sulla base di dati estrapolati da dispositivo auto-CPAP in precedenti registrazioni notturne

65

Il risultato della fase di adattamento

alla terapia ventilatoria deve essere

valutato dopo un congruo periodo di

tempo durante il quale il paziente si adatta alla protesi.

E’ opportuno che venga dedicato il

massimo sforzo alla fase di

adattamento del paziente alla protesi

per la dimostrata ricaduta sulla

compliance a breve e lungo termine.

FOLLOW-UP Controllo ambulatoriale (valutazione clinica di

efficacia e di aderenza al trattamento notturno

con PAP) entro 3 mesi dalla fornitura.

Valutazione strumentale con indagine poligrafica

dovrà essere guidata dalla insorgenza di:

complicazioni

significative modificazioni ponderali

modificate condizioni cliniche (interventi

chirurgici VAS) In caso di paziente già in trattamento domiciliare, il follow-

up deve prevedere una valutazione clinica di efficacia e

aderenza al trattamento notturno con PAP almeno una

volta ogni 12-24 mesi.

67

La persistenza di una sonnolenza residua

patologica, dopo che siano stati corretti gli

eventuali effetti indesiderati del trattamento

che incidono negativamente sulla compliance,

comporta una rivalutazione della diagnosi,

l’invio del paziente a consulenza neurologica

In caso di scarsa aderenza alla terapia,

nonostante la risoluzione degli eventuali effetti

collaterali riconducibili all’uso della protesi, si

ritiene proponibile il ritiro del dispositivo per

evitare sprechi di risorse nel caso in cui non ci

sia una compliance di almeno 4 ore /die per 5

gg/7 negli ultimi 6 mesi.

68

Pazienti avviati a terapia

comportamentale o chirurgica

Il risultato terapeutico della terapia

comportamentale/posizionale, protesica-

ortodontica e di quella chirurgica deve essere

controllato a breve termine (sempre comunque

in fase certa di stabilizzazione) usando lo

strumento usato in fase diagnostica.

Il medico del Centro/Ambulatorio definisce

successivamente la frequenza e la modalità del

calendario dei successivi controlli.

69

La modifica delle variabili cliniche: nel

tempo si puo’ verificare una modifica di

gravita' del disturbo respiratorio nel

sonno; ne consegue la necessita' di

adeguamento del livello terapeutico

Verifica della continuità e intensità

terapeutica: maggiore è l'aderenza terapeutica, migliori i risultati terapeutici

Perché controllare?

Quando controllare? Primo controllo dopo prescrizione:

• se titolazione con auto-CPAP: entro 1 mese

• se titolazione con CPAP, entro 3 mesi

Controlli programmati:

• ogni 12 mesi controllo clinico

• ogni 1-2 anni ri-stadiazione clinica

Controlli non programmati e ristadiazione:

• sintomi persistenti (soprattutto ipersonnolenza)

• eccesso di eventi non corretti dal trattamento

71

● Ri-esame della struttura dei disturbi

respiratori nel sonno

La polisonnografia o il MCR consentono il rilievo dell'eventuale comparsa di apnee centrali o respiro di Cheyne Stokes

● Ri-valutazione strumentale di gravità controllo di efficacia

La polisonnografia o il MCR consentono di verificare in maniera diretta la risoluzione completa o parziale della patologia apnoica

RISTADIAZIONE CLINICA

72

Trattamento degli effetti collaterali

Perché controllare?

73

Srumenti di valutazione

Visita medica di controllo

Rapporto CPAP

Ri-stadiazione clinica

74

Misurazione dati antropometrici e verifica

della loro variazione. Differenziale significativo?

Peso/BMI: una modifica significativa del peso

corporeo indica la necessita di ri-

stadiazione

Kee K et al. Expert Rev Respir Med. 2013 Feb;7(1):1-3

Visita di controllo

RAPPORTO CPAP

Ore di utilizzo medio giornaliero: accettabile

almeno 4 ore/notte per almeno il 70% delle notti

Ideale almeno 6 ore/notte

Giorni di utilizzo

espresso anche come % sul totale dei giorni di

possesso

Giorni di utilizzo efficaci

Espresso come % dei giorni di utilizzo > 4h, sul

numero totale dei giorni di possesso

RAPPORTO CPAP

Perdite di flusso da maschera / circuito

oDifficile interpretazione in considerazione dei

diversi algoritmi di calcolo delle perdite per

ciascun produttore di ventilatore

77

Report terapeutico

AHI 7.1 AHI 38.8

IV STEP - Passano gli anni…..

• 01-02-2012 Chirurgia Bariatrica: DBP CON CONSERVAZIONE GASTRODUODENALE, istituzione di gastroplastica verticale transitoria - Colecistectomia e Appendicectomia

• Scomparsa della sintomatologia Roncopatica e delle Apnee Notturne; il diabete torna controllato dalla sola dieta.

• 10-10-2013: nuovo polisonnogramma AHI 7

I COMPITI della MG IN SINTESI… • SOSPETTARE UN’OSAS NEI PZ. A RISCHIO

• RACCOGLIERE UN’ANAMNESI ACCURATA E UTILIZZARE UN QUESTIONARIO DI VALUTAZIONE/SCREENING DEI SINTOMI

• CHIEDERE PREFERIBILMENTE VALUTAZIONE SPECIALISTICA PIUTTOSTO DEL MONITORAGGIO E INFORMARE IL PZ.

• INTERVENIRE SUGLI STILI DI VITA

• INFORMARE E COGLIERE I CAMBIAMENTI DEI SINTOMI DEL PZ IN TRATTAMENTO