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AppropriatezzainAnatomiaPatologicaneiTumoridello
Stomaco
DomenicoAngelucciU.O.AnatomiaPatologicaOrtona(CH)
Chieti– 23febbraio2017
AppropriatezzainAnatomiaPatologicaneiTumoridelloStomaco
• Lacorrettacomunicazione/cooperazionetraClinico,Endoscopista,RadiologoePatologogarantiscelamiglioreaccuratezzadiagnostica
• Irefertiistologicinelcarcinomagastricoconsentono:– Ladefinizionediagnostica– Lavalutazioneprognostica– Lasceltodeltrattamento(medico,chirurgico)piùappropriato
Follow-upendoscopicoingastrectomizzato
Prelievobiopticoperaltrapatologia
Disturbidispeptici,pienezzapost-prandiale,
doloreepigastrico,dimagrimento,anoressia
DiagnosiIstologicadiCarcinomagastrico
Prelievibioptici• Lamarcataeterogeneitàintralesionale deicarcinomi
gastriciimponeplurimicampionamenti.• Adeguatoprelievobiopticodialmeno6frustoliinzone
diversedeltumore.• Icampionidevonogiungereinformalina.• Tempodifissazionemassimo:24ore(pernon
compromettereeventualiindaginiIHC).
I dati desunti dall’esame istologico delle piccolebiopsie non devono essere assunti comerappresentativi dell’intera neoplasia
Reportistologicobiopsieendoscopicheemucosectomia
• Confermare/escluderediagnosidicarcinomaspecienelcontestodilesioniulcerative
• Incasodicarcinomaspecificare:– Tipoistologico(sec.Laurene/osec.WHO)– Grading– Eventualeinvasionevasculo-linfatica eperineurale– DeterminazionestatusHER2(malattialocalmenteavanzataemetastatica)
– Statodeimarginiprofondoemucosolaterale(nonvalutabile/indenne/interessatodacainvasivo/interessatodaca insitu/interessatodadisplasiadibassooaltogrado)
Confinatoallamucosaocheinfiltralasottomucosaindipendentemente
dallapresenzadimetastasilinfonodali
Oltrelasottomucosa
EARLYGASTRICCANCER(EGC)
ADVANCEDGASTRICCANCER
Caratteristichemorfologicheneoplasia
prognosimigliore prognosipeggiore
Confinatoallamucosaocheinfiltralasottomucosaindipendentemente
dallapresenzadimetastasilinfonodali
Oltrelasottomucosa
EARLYGASTRICCANCER(EGC)
ADVANCEDGASTRICCANCER
Caratteristichemorfologicheneoplasia
prognosimigliore prognosipeggiore
Stadiazionepre-operatoria
• Il reperto di metastasi di organo (comprese quelleperitoneali) è considerato cM1; reperto chedovrebbe essere confermato dalla diagnosiistologica/citologica
• Metastasi evidenziate laparoscopicamentecomportano lo stadio cT, cN, cM1
mentre• il washing peritoneale positivo, pur in assenza dievidenza laparoscopica di metastasi, è stadiatocome cT, cN, pM1
• Marginidiexeresiprossimaleedistale• Almeno4blocchettidellaneoplasia
– massimaprofonditàdiinvasione– puntodipassaggiomucosaindenne– caratteristicheistopatologiche
• Chinaturaperitoneosovraneoplastico (infiltrazionesierosapT4a)
• Tessutodibackground(gastriteH.Pylori positiva,atrofia,displasia)
• CHTneoadiuvante:- reperi sullasededellaneoplasia- almeno5blocchetti
Carcinomaavanzatocampionamento
• Distanzadaimarginidiexeresiprossimaleedistale(radicalitàdell’intervento)
Ladistanza≤1mmdellaneoplasiadaunmarginedefinisceilcoinvolgimentodelmarginestesso
Esamemacroscopiconeoplasia
EsamemacroscopicoEGCLa sua classificazione si riferisce al suo aspetto superficiale comedefinito da una classificazione macroscopica endoscopica propostadalla Japanese Gastroenterological Endoscopic Society (JGES)
L’aspettomacroscopicocorrelainqualchemisuraconl’istotipomanonforniscealcunainformazioneprognostica.
CarcinomaavanzatoClassificazionemacroscopicadiBormann
L’aspettomacrosocopico correlainqualchemisuraconl’istotipo,manonfornisceinformazioniprognostiche
Adenocarcinomapapillare Adenocarcinomatubulare
Adenocarcinomamucinoso Adenocarcinomasignet ringcells
Classificazioneistologicasec.Lauren
• Moltosempliceediffusa• Divideilcarcinomagastricoinformaintestinale(comprendeica papillari,tubulariemucinosi bendifferenziatidellaclassificazioneWHO)eformadiffusa
• Leneoplasiechepresentanoentrambeleduecaratteristichevengonodefiniteformamista
Classificazioneistologicasec.LaurenAdenocarcinomaditipointestinale• Lesioneorganizzatain
struttureghiandolaribendifferenziateconpatternprevalentementeespansivo
• Precedutodaprecancerosi• Diffusionemetastaticaepatica• Piùfrequente• Etàavanzata(>40aa)• Prevalentelocalizzazione
antrale/cardiale• Prognosimigliore• Areeadelevatorischio
Adenocarcinomaditipodiffuso• Lesionecostituitadacellule
noncoesechemostranounpatterninfiltrativo
• Noprecancerosi• Diffusioneperitoneale• Menofrequente• Etàgiovanile• Nolocalizzazioneprevalente• Prognosipeggiore• Prevalenzasovrapponibilein
tuttoilmondo
Grading• Fattoreprognosticoindipendente• Considerarelaneoplasiadelgradodipeggioredifferenziazioneesistente,valutatosull’interaneoplasia
G1 G2 G3
pT1a:invadelalaminapropria pT2:invadelamuscolarepropriapT1b:invadelasottomucosa pT3:estensionealtessutosottosieroso
pT stage
pT3:estensionealtessutosottosierososenzacoinvolgimentodellasierosa(peritoneoviscerale)
l’estensioneinsensodistalealduodenononimpattalacategoriapT3
pT4a:penetralasierosa pT4b:invadestruttureadiacenti(es.pancreas)senzainvaderestruttureadiacenti
pT stage
pTstageIltumoreM1 ècaratterizzatodallemetastasiepatiche,peritonealieneilinfonodinonregionalio,menofrequentemente,polmonariocerebrali.
Ladirettaestensioneditumori“bulky”alfegato,alcolontrasverso,alpancrease/oallafacciainferioredeldiaframmaèconsideratacomeuntumorecheinvadestruttureoorganiadiacenti(pT4b)
• Sebbenesiasuggeritoche,perunacorrettastadiazione,sianoasportatievalutatiistologicamentealmeno16linfonodi,èraccomandatol’esamedi>30linfonodi.
• LaCHTpuòrenderedifficoltosoilreperimentodeilinfonodi
Campionamentolinfonodiloco-regionali
Il coinvolgimento di linfonodi intra-addominali nonregionali quali i retropancreatici, i pancreaticidudodenali, i peripancreatici, i mesenterici superiori, imedio-colici, i para-aortici o i retroperitoneali,connota una malattia M1
CampionamentolinfonodiNONloco-regionali
Campionamentolinfonodi
• E’possibilesuddividereilinfonodiregionalipersede,maquestononèstrettamentenecessariopoichéilTNMdefiniscelacategoriaNsullabasedelsolonumerodilinfonodimetastatici
• Quando il chirurgo reperisce linfonodi extra-gastriciquesti devono essere inviati al patologo incontenitori separati e accuratamente identificati
pNstageDepositi metastatici tumorali nel tessuto adipososottosieroso adiacente al carcinoma gastrico, senzaevidenza di tessuto linfoghiandolare residuo, sonoconsiderati metastasi linfoghiandolari per la stadiazionetumorale
pNstage
• Secondo gli statement del Royal Collage ofPathologists tutti i depositi tumorali identificati inlinfonodi regionali mediante esame microscopicoroutinario (Ematossilina-Eosina), devono essereconsiderati metastasi, indipendentemente dalledimensioni
• L’Incremento di micrometastasi è compreso tra il 32-36% con immunoistochimica.
FattoriPrognostici
• Perladefinizionedeigruppiprognosticinonsonorichiestiulteriorifattori
• Perl’approccioclinico-terapeuticosonoraccomandateledeterminazionidi:– CEA(IIC)– CA19.9(IIC)– HER2/neu(IIC,SISH)–MSI (MLH1,MSH2,MSH6– MUTS6,PSM2)–IIC-