Apraxia Fonatoria

Estudiante: Nicolás Parra Muñoz

Tutora: Flga. María Paz Acevedo

Clínica Los Coihues

La praxia, es el acto de trasladar la intención a la acción. La praxia requiero dos tipos

fundamentales de conocimiento:

Conceptual (¿qué hacer?)

Ejecutivo (¿cómo hacerlo?)

El elemento “praxicón”, es el equivalente motor del “lexicón”, y se ha desarrollado para

ayudar a entender la praxia y su disfunción. El praxicón está compuesto de representaciones

neurales de programas para tareas motoras. Al igual que el lexicón, los programas están

dispuestos según el nivel de función. Los programas de mayor orden codifican para los

patrones temporoespaciales de los movimientos de destreza aprendidos, mientras que los

programas de orden inferior determinan los patrones de inervación motora real.

Dicho de otra manera, una praxia es una ejecución de la memoria procedural a nivel de

praxicones. Pueden desarrollarse sin experiencia y la práctica puede originar programas

motores en los cuales debe recurrir siempre a la memoria. Es una secuencia de movimiento

que implica planificación para poder alcanzar una meta. Por otro lado, el praxicón son

representaciones motoras organizadas en tiempo y en espacio, son almacenes de secuencias

aprendidas que poseen la estrategia para realizar un movimiento. Es o son módulos donde

se guardan los movimientos aprendidos. Permiten reconocer y ejecutar un movimiento. 

Heilman (1992), intenta localizar las

posibles áreas cerebrales en donde se

encontraría el lexicón, proponiendo que

estaría en el lóbulo parietal dominante (giro

angular y supramarginal) y en los ganglios

basales. Describe dos tipos de praxicones:

uno de entrada, que permite reconocer los

gestos, y uno de salida que permite su

ejecución.

El término “apraxia”, fue acuñado en el año 1900 por un destacado neurólogo y psiquiatra

alemán, llamado Hugo Karl Liepmann.

Liepmann en estudios sistemáticos en sus pacientes, estableció un síndrome con carácter de

entidad propia, diferente a los problemas de percepción de lenguaje, de pensamiento, etc.

Liepmann fue el primero en encasillarlo dentro de un marco neuroánatomico, y como

consecuencia de una lesión en el hemisferio izquierdo, a pesar de que la motricidad este

intacta. La apraxia entonces, la define como la alteración en la ejecución de un acto motor,

por lo general, previamente aprendido, no causada por paresia, pérdida de sensibilidad,

acinesia, trastorno del movimiento (disfonía, corea, temblor, balismo), alteración del tono

muscular, de la coordinación, de la colaboración, de la comprensión u otra alteración

cognoscitiva tal como memoria o atención.

A pesar de lo anterior, la apraxia se describió años antes de Liepmann:

Huglings- Jackson (1870) describió a un paciente que sería el primer caso con

apraxia buco linguo facial o apraxia del habla, es decir, la persona no podía

realizar movimientos orales a la orden, pero si automáticamente y de forma

espontánea. Dicho de otra manera, presenta dificultad para realizar movimientos

orales y torácicos ante órdenes verbales, pero podía hacerlo en la vida cotidiana.

Lo automático lo pueden hacer, pero lo voluntario no.

Luego, Seinthal (1871) empezó a acuñar el término de apraxia para describir un

trastorno del movimiento que no está ocasionado por un trastorno motor o

sensorial primario. Ósea, no es el musculo el que está dañado sino que algo pasa

al interior del SNC que no me permite llegar a ejecutar el movimiento. Las

apraxias se define como el espacio intermedio entre lo cognitivo y lo motor.

Finalmente, Liepmann (1900), inicio el primer gran estudio de un grupo dirigido

en neuropsicologia, para investigar sistemáticamente la apraxia, intentando

formular una base teórica: caracterizo más precisamente la apraxia como

trastorno del movimiento propuesto no explicado por disfunción motora

primaria o deterioro del reconocimiento de objetos.

En la actualidad se pueden encontrar muchas clasificaciones sobres apraxias, y que

involucran muchos aspectos de la vida cotidiana del paciente. Para la fonoaudiología, los

estudios se han centrado solo en algunos tipos de apraxias, que se describirán brevemente a

continuación:

Apraxia del habla: El paciente es incapaz de encontrar la posición adecuada de las

estructuras involucradas en la articulación del lenguaje, existe una disrupción para

controlar la posición de los músculos para hablar y la secuencia en que éstos deben

realizarse. En consecuencia, se encuentra alterada no la estructura del fonema, sino

del articulema (unidad articulatoria) y la organización secuencial de éstos, lo que

provoca, además, una alteración a nivel de la palabra. Se reemplazan algunas

articulaciones por otras cercanas; a medida que el paciente lucha por evitar el error

de la articulación con una cuidadosa programación de los movimientos musculares,

habla más despacio, espaciando sílabas y palabras, acentuándolas de igual manera,

por lo tanto, también está afectada la prosodia. El lenguaje espontáneo y automático

tiende a estar conservado.

Este tipo de apraxia se produce cuando están alterados ciertos circuitos cerebrales

dedicados en forma específica a la programación motora del habla en el área de

Broca.

Apraxia bucolinguofacial: Consiste en una dificultad de los músculos implicados en

movimientos voluntarios sin una finalidad lingüística. Se hace referencia a algunos

músculos de la faringe, lengua, labios y mejillas, los cuales son utilizados para

realizar acciones tales como: soplar, aspirar, situar la lengua en distintas posiciones,

hinchar mejillas, hacer sonar la lengua contra el paladar, mostrar los dientes, hacer

el gesto de besar o la mímica del llanto, risa, sorpresa o tristeza; existiendo una

disociación entre la producción automática y la voluntaria. Frecuentemente se

asocia a apraxia del habla y afasia de Broca.

La última de las apraxias relevantes en el ámbito fonoaudiológico, es la Apraxia fonatoria o

del fonar, y es en la cual se centra este trabajo:

Apraxia fonatoria: La apraxia de fonación es mucho menos frecuente que las

apraxias del habla y oral debido a que puede considerarse como un componente más

de éstas pues, lo común es que esté asociada a estos trastornos apráxicos y afasias.

Se caracteriza por una pérdida del control volitivo de la fonación y al igual que las

anteriores, es de origen neurológico y no psicológico. Esta apraxia puede aparecer

como un problema pasajero y precoz, como una incapacidad para iniciar la

fonación. Esta apraxia es el resultado de una lesión que desconecta el área de Broca

del área de asociación motora responsable de la organización de actos

intencionados. Los síntomas en la fonación y respiración apráxicas son el resultado

de la incapacidad en coordinar la integración neuromuscular para la respiración y la

fonación, pudiendo provocar tres cuadros clínicos:

o Afonía completa sin ningún movimiento de los articuladores.

o Susurro fonatorio con movimientos de articulación.

o Falta de respiración voluntaria o imitativa (respiración profunda fuera de

contexto).

También se ve afectada la capacidad de toser cuando se le da la orden de hacerlo;

sin embargo, el paciente es capaz de toser de manera refleja.

Los datos laringoscópicos reflejan una estructura normal de los pliegues vocales,

sólo se observa la presencia de movimientos descoordinados durante la actividad

volitiva (fonación). Se altera la calidad vocal.

Fue descrita en el año 1975 por Darley. En este cuadro las praxias supra e infralaringea

están disociadas alterándose la programación de la musculatura de la laringe. Este tipo de

pacientes puede articular normalmente en ausencia de fonación (realizar pantomimas de las

palabras).

En este sentido, los lineamientos terapéuticos para intervenir en este último tipo de apraxia

van destinados a la iniciación de un programa de voz enfatizando la reeducación o

reintegración de las funciones respiratorias y fonatorias.

Usando técnicas de conducta, el clínico debe entrenar al paciente a toser o aclarar la

garganta cuando se lo ordenen.

El clínico debe entrenar al paciente para prolongar la tos y aclarar la garganta con un sonido

relajado y sostenido. En ocasiones, es más fácil conseguir la fonación con un suspiro,

aumentando el volumen del tono producido en la exhalación.

Luego se debe entrenar al paciente para transformar ese sonido en varias vocales. Se le

puede pedir que palpe su laringe, presionándola suavemente para tratar de sentir su

producción vocálica.

Posteriormente se debe transformar la producción de vocales en sílabas, palabras, frases y

oraciones. Algunos pacientes consiguen la fonación cuando tratan de cantar o al ser

incitados de manera directa mediante la completación de frases “automáticas” como: “una

taza de _______”, “el pasto es _______”, etc.

Una vez que se produce un avance hacia la fonación, el paciente puede practicar repitiendo

la acción que lo condujo a la fonación y así llegar a producir sonido a voluntad, con

distintos grados de intensidad y duración.

Referencias

Micheli, F. (2002). Tratado de neurología clínica. Ed. Panamericana: Buenos aires, Argentina.

Muñoz, E. (2011). Estimulación cognitiva y rehabilitación neuropsicológica. Ed. UOC: Barcelona, España.

Helm-Stabrooks (2005). Manual de la afasia y terapia de la afasia. Ed. Panamericana: Madrid, España.

Hernández, P. (2005). Apraxia Fonatoria. Internado de Fonoaudiología. Recuperado 03, 2014, de http://archive.is/I6P3#selection-429.0-437.219

Tobar, R. (2012). Extracto Clase: Apraxia del Habla. Santiago, Chile: Universidad Andrés Bello.