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Apresentação

Os desafios da Medicina a serem vencidos por quem se decide pela área são tantos e tão diversos que é impossível tanto determiná-los quanto mensurá-los. O período de aulas práticas e de horas em plantões de vários blocos é apenas um dos antecedentes do que o estudante virá a enfrentar em pouco tempo, como a maratona da escolha por uma especialização e do ingresso em um programa de Residência Médica reconhecido, o que exigirá dele um preparo intenso, minucioso e objetivo.

Trata-se do contexto em que foi pensada e desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas, cujo material didático, preparado por profis-sionais das mais diversas especialidades médicas, traz capítulos com inte-rações como vídeos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamen-tos, temas frequentes em provas e outros destaques. As questões ao final, todas comen tadas, proporcionam a interpretação mais segura possível de cada resposta e reforçam o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa.

Um excelente estudo!

Índice

Capítulo 1 - Avaliação da função hepática ... 15

1. Introdução ...................................................................16

2. Exames laboratoriais ............................................... 16

3. Exames de imagem .................................................. 19

4. Avaliação global e prognóstico ...........................20

Resumo ............................................................................ 22

Capítulo 2 - Anatomia cirúrgica do fígado...23

1. Introdução .................................................................. 24

2. Anatomia topográfi ca ............................................ 26

3. Suprimento sanguíneo ............................................27

4. Drenagem venosa .................................................... 29

5. Drenagem linfática .................................................. 30

6. Inervação.................................................................... 30

7. Segmentação hepática de Couinaud .................. 30

8. Ressecções hepáticas ..............................................32

Resumo .............................................................................35

Capítulo 3 - Cirrose hepática e suas complicações ......................................................37

1. Introdução .................................................................. 38

2. Etiologia da cirrose .................................................. 38

3. Quadro clínico ...........................................................40

4. Classifi cação .............................................................40

5. Diagnóstico ................................................................ 42

6. Complicações ........................................................... 42

7. Outras complicações ............................................... 49

8. Tratamento ............................................................... 49

Resumo ............................................................................ 50

Capítulo 4 - Hipertensão portal ..................... 51

1. Introdução .................................................................. 52

2. Etiologia .......................................................................53

3. Fisiopatologia ............................................................ 54

4. Quadro clínico ........................................................... 54

5. Diagnóstico .................................................................57

6. Tratamento ................................................................ 59

Resumo ............................................................................64

Capítulo 5 - Tumores e abscessos hepáticos ....65

1. Abscessos hepáticos ............................................... 662. Tumores benignos de fígado ................................ 703. Neoplasias malignas de fígado .............................75Resumo ........................................................................... 83

Capítulo 6 - Transplante hepático ................ 85

1. Introdução .................................................................. 862. Seleção de pacientes .............................................. 863. Indicações ................................................................... 864. Contraindicações ..................................................... 875. Avaliação pré-transplante..................................... 876. Seleção do doador ...................................................887. Técnica cirúrgica .......................................................888. Imunossupressão ....................................................909. Complicações .............................................................9010. Seguimento pós-transplante ..............................93Resumo ............................................................................ 94

Capítulo 7 - Icterícia obstrutiva .....................95

1. Introdução .................................................................. 962. Metabolismo da bilirrubina .................................. 963. Causas ........................................................................ 964. Aspectos clínicos ..................................................... 985. Diagnóstico ................................................................ 99Resumo .......................................................................... 102

Capítulo 8 - Afecções da vesícula e vias biliares ...............................................................103

1. Litíase biliar ..............................................................1042. Colelitíase ................................................................. 1053. Colecistite aguda .................................................... 1084. Colecistite acalculosa ............................................ 1125. Colecistite enfi sematosa ..................................... 1136. Síndrome de Mirizzi ............................................... 1147. Íleo biliar ..................................................................... 1158. Coledocolitíase ........................................................ 1169. Pólipo da vesícula biliar ......................................... 11910. Câncer da vesícula biliar ..................................... 121Resumo ..........................................................................124

Questões:Organizamos, por capítulo, questões de instituições de todo o Brasil.

Anote:O quadrinho ajuda na lembrança futura sobre o domínio do assunto e a possível necessidade de retorno ao tema.

QuestõesCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

2015 - FMUSP-RP1. Um homem de 22 anos, vítima de queda de moto em ro-dovia há 30 minutos, com trauma de crânio evidente, tra-zido pelo SAMU, chega à sala de trauma de um hospital terciário com intubação traqueal pelo rebaixamento do nível de consciência. A equipe de atendimento pré-hos-pitalar informou que o paciente apresentava sinais de choque hipovolêmico e infundiu 1L de solução cristaloide até a chegada ao hospital. Exame físico: SatO2 = 95%, FC = 140bpm, PA = 80x60mmHg e ECG = 3. Exames de imagem: raio x de tórax e bacia sem alterações. A ultrassonografia FAST revela grande quantidade de líquido abdominal. A melhor forma de tratar o choque desse paciente é:a) infundir mais 1L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e en-caminhar para laparotomiab) infundir mais 3L de cristaloide, aguardar exames labo-ratoriais para iniciar transfusão de papa de hemácias e encaminhar para laparotomiac) infundir mais 3L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encaminhar para laparotomiad) infundir mais 1L de cristaloide, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encami-nhar o paciente para laparotomia

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2015 - SES-RJ2. Para avaliar inicialmente um paciente com traumatis-mo cranioencefálico, um residente utilizou a escala de Glasgow, que leva em conta:a) resposta verbal, reflexo cutâneo-plantar e resposta motorab) reflexos pupilares, resposta verbal e reflexos profundosc) abertura ocular, reflexos pupilares e reflexos profundosd) abertura ocular, resposta verbal e resposta motora


2015 - UFES3. A 1ª conduta a ser tomada em um paciente politrau-matizado inconsciente é:

a) verificar as pupilasb) verificar a pressão arterialc) puncionar veia calibrosad) assegurar boa via aéreae) realizar traqueostomia


2015 - UFG4. Um homem de 56 anos é internado no serviço de emergência após sofrer queda de uma escada. Ele está inconsciente, apresenta fluido sanguinolento não coa-gulado no canal auditivo direito, além de retração e movimentos inespecíficos aos estímulos dolorosos, está com os olhos fechados, abrindo-os em resposta à dor, e produz sons ininteligíveis. As pupilas estão isocóricas e fotorreagentes. Sua pontuação na escala de coma de Glasgow é:a) 6b) 7c) 8d) 9


2015 - UFCG 5. Um homem de 20 anos foi retirado do carro em cha-mas. Apresenta queimaduras de 3º grau no tórax e em toda a face. A 1ª medida a ser tomada pelo profissional de saúde que o atende deve ser:a) aplicar morfinab) promover uma boa hidrataçãoc) perguntar o nomed) lavar a facee) colocar colar cervical


2014 - HSPE6. Um pediatra está de plantão no SAMU e é acionado para o atendimento de um acidente automobilístico. Ao chegar ao local do acidente, encontra uma criança de 5 anos próxima a uma bicicleta, sem capacete, dei-tada no asfalto e com ferimento cortocontuso extenso no crânio, após choque frontal com um carro. A criança está com respiração irregular e ECG (Escala de Coma de Glasgow) de 7. O pediatra decide estabilizar a via aérea

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Comentários:Além do gabarito o�cial divulgado pela instituição, nosso

corpo docente comenta cada questão. Não hesite em retornar ao conteúdo caso se sinta inseguro. Pelo

contrário: se achá-lo relevante, leia atentamente o capítulo e reforce o entendimento nas dicas e nos ícones.

ComentáriosCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

Questão 1. Trata-se de paciente politraumatizado, ins-tável hemodinamicamente, com evidência de hemope-ritônio pelo FAST. Tem indicação de laparotomia explo-radora, sendo que a expansão hemodinâmica pode ser otimizada enquanto segue para o centro cirúrgico.Gabarito = D

Questão 2. A escala de coma de Glasgow leva em con-ta a melhor resposta do paciente diante da avaliação da resposta ocular, verbal e motora. Ainda que a avaliação do reflexo pupilar seja preconizada na avaliação inicial do politraumatizado, ela não faz parte da escala de Glasgow.Gabarito = D

Questão 3. A 1ª conduta no politraumatizado com rebai-xamento do nível de consciência é garantir uma via aérea definitiva, mantendo a proteção da coluna cervical.Gabarito = D

Questão 4. A pontuação pela escala de coma de Glasgow está resumida a seguir:

Abertura ocular (O)

Espontânea 4

Ao estímulo verbal 3

Ao estímulo doloroso 2

Sem resposta 1

Melhor resposta verbal (V)

Orientado 5

Confuso 4

Palavras inapropriadas 3

Sons incompreensíveis 2

Sem resposta 1

Melhor resposta motora (M)

Obediência a comandos 6

Localização da dor 5

Flexão normal (retirada) 4

Flexão anormal (decor-ticação) 3

Extensão (descerebração) 2

Sem resposta (flacidez) 1

Logo, o paciente apresenta ocular 2 + verbal 2 + motor 4 = 8.Gabarito = C

Questão 5. O paciente tem grande risco de lesão térmica de vias aéreas. A avaliação da perviedade, perguntando-se o nome, por exemplo, é a 1ª medida a ser tomada. Em caso de qualquer evidência de lesão, a intubação orotra-queal deve ser precoce.Gabarito = C

Questão 6. O tiopental é uma opção interessante, pois é um tiobarbitúrico de ação ultracurta. Deprime o sistema nervoso central e leva a hipnose, mas não a analgesia. É usado para proteção cerebral, pois diminui o fluxo sanguí-neo cerebral, o ritmo metabólico cerebral e a pressão in-tracraniana, o que é benéfico para o paciente nesse caso.Gabarito = A

Questão 7. Seguindo as condutas preconizadas pelo ATLS®, a melhor sequência seria:A: via aérea definitiva com intubação orotraqueal, man-tendo proteção à coluna cervical.B: suporte de O2 e raio x de tórax na sala de emergência.C: garantir 2 acessos venosos periféricos, continuar a infusão de cristaloides aquecidos e solicitar hemoderi-vados. FAST ou lavado peritoneal caso o raio x de tórax esteja normal.D: garantir via aérea adequada e manter a oxigenação e a pressão arterial.E: manter o paciente aquecido.Logo, a melhor alternativa é a “c”. Gabarito = C

Questão 8. O chamado damage control resuscitation, que deve ser incorporado na próxima atualização do ATLS®, está descrito na alternativa “a”. Consiste na contenção precoce do sangramento, em uma reposição menos agressiva de cristaloide, mantendo certo grau de hipo-tensão (desde que não haja trauma cranioencefálico as-sociado), e no uso de medicações como o ácido tranexâ-mico ou o aminocaproico.Gabarito = A

Questão 9. O tratamento inicial de todo paciente poli-traumatizado deve sempre seguir a ordem de priorida-des proposta pelo ATLS®. A 1ª medida deve ser sempre garantir uma via aérea pérvia com proteção da coluna cervical. Nesse caso, a fratura de face provavelmente in-viabiliza uma via aérea não cirúrgica, e o paciente é can-didato a cricotireoidostomia. Após essa medida, e garan-

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Capítulo 9 - Anatomia e fisiologia do pâncreas ............................................................1271. Anatomia ................................................................... 1282. Anatomia microscópica ........................................ 1313. Anomalias pancreáticas ........................................1324. Fisiologia exócrina ..................................................1335. Fisiologia endócrina ...............................................135Resumo ...........................................................................135

Capítulo 10 - Pancreatite aguda .................. 1371. Introdução ................................................................ 1382. Etiologia .................................................................... 1383. Quadro clínico e diagnóstico...............................1404. Complicações ..........................................................1435. Fatores de prognóstico ........................................1436. Tratamento ...............................................................145Resumo .......................................................................... 148

Capítulo 11 - Pancreatite crônica .................1491. Definições ................................................................. 1502. Etiologia .................................................................... 1503. Patogenia ................................................................. 150

4. Quadro clínico e diagnóstico ............................... 1515. Complicações............................................................1536. Tratamento ...............................................................1557. Pancreatite autoimune ..........................................1578. Pancreatite hereditária ........................................159Resumo .......................................................................... 160

Capítulo 12 - Tumores pancreáticos e neuroendócrinos ............................................. 1611. Introdução .................................................................1622. Adenocarcinoma de pâncreas ............................1623. Tumores de papila duodenal ...............................1694. Lesões císticas ......................................................... 1715. Tumores neuroendócrinos ...................................175Resumo .......................................................................... 182

Capítulo 13 - Afecções do baço.....................1831. Introdução ................................................................ 1842. Abscesso esplênico ............................................... 1843. Cistos esplênicos .....................................................1854. Esplenectomia ....................................................... 186Resumo .......................................................................... 188

Avaliação da função hepática

José Américo Bacchi Hora

Neste capítulo, serão abordados os principais exames (laboratoriais e de imagem) para a avaliação da função hepática. Entendê-los é fundamental para um adequado diagnóstico diferencial entre patologias do fígado, das vias biliares e até mesmo de outros órgãos e que pos-sam repercutir no trato hepatobiliar. Quanto aos exames laboratoriais, as enzimas hepatocelulares, aspartato aminotransferase (AST ou TGO) e alanina aminotrans-ferase (ALT ou TGP), servem para quantificar a lesão aos hepatócitos e tendem a se normalizar quando cessa o estímulo agressor. A ALT é praticamente encontrada só no fígado, enquanto a AST está presente também em músculos, ossos, rins, eritrócitos etc. As enzimas cana-liculares relacionam-se a lesão nos ductos hepáticos e colestase, sendo representadas pela fosfatase alcalina, ou FA (presente também em ossos, adrenais, placenta, rins e pulmões), e pela gamaglutamiltransferase, ou GGT (que pode se elevar por álcool e barbitúricos), além da 5’-nucleotidase, portanto não devem ser analisadas isoladamente. Quanto à interpretação de produtos da excreção hepática, os níveis totais de bilirrubina repre-sentam um balanço entre a produção e a excreção hepática, sendo as bilirrubinas plasmáticas divididas em direta (conjugada e hidrossolúvel) e indireta (não conju-gada e lipossolúvel); devido às suas múltiplas interações com as diversas funções do fígado (captação, conju-gação e excreção), podem oferecer uma visão geral da função do órgão. Quanto aos ácidos biliares, acredita--se que o prurido comumente observado nas icterícias obstrutivas decorra da deposição desses ácidos na pele e os níveis séricos podem estar aumentados nas coles-tases. Os produtos de síntese hepática, como albumina plasmática (na deficiência, podem manifestar-se clinica-mente por perda da massa muscular e fadiga) e fatores de coagulação (fatores vitamina K-dependentes II, VII, IX e X), na alteração da função hepática costumam cau-sar alargamento no tempo de protrombina. Quanto aos marcadores de doenças congênitas e autoimunes, os principais são anticorpo antimitocôndria (cirrose biliar primária), transferrina sérica (hemocromatose), ceru-loplasmina (doença de Wilson) e anticorpo antimúsculo liso (hepatite autoimune). Sobre os exames de imagens, são úteis do clínico ao cirurgião, e os mais importantes na avaliação hepática são a ultrassonografia (1º exame em casos de icterícia) com e sem Doppler, tomografia de abdome com contraste (hipertensão portal, tumores e abscessos hepáticos), ressonância (tumores e diagnós-tico diferencial) e cintilografia (tumores). Dentre as classificações de gravidade de doença hepática, a mais conhecida é a de Child-Pugh, com pontuação de 3 a 15, considerando bilirrubina total, encefalopatia, ascite, TP (INR) e albumina. A nova classificação MELD considera níveis de bilirrubina e creatinina, o INR e a etiologia da doença hepática.

1

sic gastroenterologia16

1. IntroduçãoAo depararmos com um paciente com algum grau de disfunção he-pática, haverá uma série de exames de imagem, enzimas e sorologias a partir dos quais se deverá realizar o diagnóstico. Os aspectos da anamnese e do exame físico são de suma importância, mas, nos casos de doença hepática, é essencial a correta interpretação dos exames complementares.

2. Exames laboratoriaisEnzimas hepatocelulares, bilirrubinas, proteínas plasmáticas e outras substâncias são frequentemente utilizadas para o estudo complemen-tar do paciente com doença no fígado e serão discutidas separada-mente (Tabela 1).

Tabela 1 - Resumo da relevância dos principais exames de função hepática

Avaliação de agressão aos hepatócitos AST (TGO) e ALT (TGP)

Avaliação da função de sín-tese hepática

Tempo de protrombina e albu-mina (e bilirrubinas – exames que denominados “função hepática” ver-dadeiramente)

Avaliação da excreção hepática (e lesão/agressão canalicular)

FA, GGT e 5’-nucleotidase

Avaliação global Bilirrubinas

AST: aspartato transaminase; TGO: Transaminase Glutâmico-Oxalacética; ALT: alanina transaminase; TGP: Transaminase Glutâmico-Pirúvica; FA: Fos-fatase Alcalina, GGT: gamaglutamiltranspeptidase.

A - Enzimas hepáticas Há 2 grandes grupos de enzimas utilizados na avaliação hepática: as hepatocelulares e as canaliculares.

a) HepatocelularesAs enzimas hepatocelulares, aspartato aminotransferase (AST ou TGO) e alanina aminotransferase (ALT ou TGP), servem para quantificarmos a lesão aos hepatócitos. Como estão presentes em grande quantidade no interior dessas células, sempre que estas são lesadas, os níveis sé-ricos se elevam. Altos níveis séricos (>500UI/L) geralmente estão as-sociados a hepatites agudas ou isquemia hepática. Já as elevações moderadas podem ser encontradas nos casos de hepatites crônicas e obstrução biliar. A ALT eleva-se mais do que a AST nos casos de hepati-tes virais e na esteato-hepatite não alcoólica (NASH), enquanto o nível da AST é, em geral, 2 vezes o da ALT nas hepatopatias alcoólicas.

DicaA ALT é praticamente encontrada apenas no

fígado, enquanto a AST está presente também

em músculos, ossos, rins, eritrócitos etc.

Deve-se notar que os níveis dessas enzimas estão tipicamente eleva-dos na presença de agressão aos hepatócitos e, portanto, costumam se normalizar quando cessa o estímulo agressor.

b) CanalicularesAs enzimas canaliculares estão relacionadas a lesão nos ductos hepá-ticos e colestase. São representadas pela FA e pela GGT, além da 5’-nu-

avaliação da função hepática 17

cleotidase. A FA está presente nas células superficiais dos canalículos biliares e se eleva precocemente nas colestases e na lesão ou prolifera-ção de células ductais, geralmente 4 vezes seu valor normal. Pelo fato de estar presente em vários outros tecidos orgânicos (ossos, adrenais, placenta, rins e pulmões), deve ser avaliada em conjunto com altera-ções de outras enzimas hepáticas, ou com a separação das isoenzimas hepáticas e extra-hepáticas. A 5’-nucleotidase é uma enzima canalicu-lar específica do fígado, com localização canalicular e padrão de eleva-ção paralelo ao da FA. A GGT também se apresenta alta nos casos de colestase e lesão canalicular, mas tem seus níveis elevados com a inges-tão de algumas substâncias estimuladoras do citocromo P450, como o álcool e os barbitúricos, mesmo na ausência de alterações na excreção hepática.

Pergunta2011 - SES-RJ1. Um famoso médico recebeu, em seu consultório, o pai de um co-lega de faculdade que clinicava no interior. Este, em seu enca-minhamento, dizia não dispor de exames para esclarecer se estava diante de doença óssea ou hepá-tica, dúvida nascida da análise de uma rotina laboratorial. O próprio médico colheu amostra de sangue para estudos adicionais, tendo um dos estudos apontado para hepatopatia, pois havia aumento significativo de:

a) deoxipiridinolinab) 5’-nucleotidasec) hidroxiprolinad) telopeptídio CResposta no final do capítulo

B - Produtos de excreção hepática

a) BilirrubinaA bilirrubina é um produto de degradação do núcleo heme, principal-mente da hemoglobina. No seu metabolismo, diversas etapas depen-dem do fígado, como captação, conjugação e excreção biliar (Figura 1), de modo que as bilirrubinas também podem oferecer uma visão geral da função do órgão. Devido à sua associação à hemólise, ao transporte plasmático e à própria função hepática, as alterações de seus níveis séricos devem ser analisadas individualmente. Em geral, seus níveis to-tais representam um balanço entre a produção e a excreção hepática.

Figura 1 - Metabolismo da bilirrubina

As bilirrubinas plasmáticas são divididas em 2 frações: direta (conju-gada e hidrossolúvel) e indireta (não conjugada e lipossolúvel). Devido às suas múltiplas interações com as diversas funções do fígado (capta-ção, conjugação e excreção), as bilirrubinas também podem oferecer uma visão geral da função do órgão.

A elevação da fração indireta de bilirrubinas pode estar relacionada ao aumento de sua disponibilidade (hemólise e eritropoese deficiente), à

Hipertensão portal

Fábio CarvalheiroEduardo BertolliAllan Garms MarsonYeda Mayumi Kuboki

Neste capítulo, serão discutidas a Hipertensão Portal (HP) e suas complicações, como a hemorragia digestiva alta. Esse assunto pode ser cobrado em provas de Cirurgia, Clí-nica Médica e Epidemiologia, principalmente quando a etiologia é esquistossomótica. O sistema porta é o único do nosso corpo contido entre sinusoides (do pâncreas, baço, intestinos, vesícula biliar, fígado) e percorre um sis-tema sem válvulas. A veia porta é responsável por 75% do fluxo sanguíneo do fígado e a artéria hepática apenas 25%, porém fornecendo 60% do oxigênio consumido pelo órgão. A pressão portal normal é de 10 a 15cm de água e na HP pode chegar a 25 a 30cm de água. A HP, em sua maioria, decorre da resistência ou obstrução ao fluxo sanguíneo no sistema porta e pode ser classificada em pré-hepática, intra-hepática (pré-sinusoidal, sinusoidal e pós-sinusoi-dal) e pós-hepática. A causa mais comum de HP no Brasil é a cirrose hepática por vírus, álcool ou outras condições e, em alguns estados do Nordeste, a esquistossomose em sua forma hepatoesplênica. O gradiente de pressão entre veia porta e veia cava varia entre 1 e 5mmHg, sendo que variações acima desses níveis já são consideradas HP por definição, porém, clinicamente, esta só se torna significativa quando o gradiente excede os 10mmHg, com o surgimento de circulação colateral exuberante, sobretudo de varizes esofágicas, sendo o sangramento das varizes decorrentes da HP visualizado quando o gradiente é superior a 12mmHg. As manifestações clínicas podem ser de acordo com a etio-logia da HP ou com as 4 maiores consequências clínicas: circulação colateral portossistêmica (alteração mais carac-terística da HP), esplenomegalia (indolor e visualizada em até 80%), encefalopatia hepática (associada a cirrose) e ascite, estes 2 últimos critérios de gravidade na classifica-ção de Child-Pugh. O desenvolvimento da HP é o 1º passo para retenção de líquido no quadro de cirrose. O diagnós-tico pode se dar de 2 maneiras: sinais clínicos das patologias que cursam com a condição, no Brasil principalmente a cir-rose hepática e a esquistossomose, ou complicação aguda em paciente sem conhecimento prévio da afecção, como em casos de hemorragia digestiva alta ou peritonite bacteriana espontânea. A determinação da severidade da hepatopatia se dá pela classificação de Child-Pugh, que leva em conta dados clínicos e laboratoriais, que se pontuam e resultam em uma soma. O método mais acurado para o diagnóstico de HP é o gradiente de pressão da veia hepática, obtido a partir da passagem de cateter com balão por fluoroscopia na veia hepática, aferindo-se a pressão da mesma ocluída pelo balão do cateter e depois com fluxo livre pelo balão desinsuflado, fazendo a relação entre ambas, que quando ≥6mmHg define a síndrome. Deve-se em seguida fazer endoscopia digestiva alta para investigação e classificação de varizes esofágicas. Os sinais clínicos são classicamente

4Rodrigo Biscuola GarciaRafael Izar Domingues da CostaLúcia C. Barcellos Kunen

os estigmas de hepatopatia crônica, como icterícia, varizes de parede abdominal, eritema palmar, ginecomastia, atro-fia testicular, ascite e esplenomegalia. Quando submetidos a exames laboratoriais, há evidências de disfunção hepá-tica, como alargamento da razão normatizada internacional (INR), aumento de bilirrubinas, hipoalbuminemia e sinais de hiperesplenismo. O que diferencia o paciente com esquistos-somose daquele com cirrose é que o primeiro tem a função hepática preservada, sem ascite (presente raramente em casos tardios da esquistossomose), peritonite bacteriana espontânea, encefalopatia ou distúrbios de coagulação. O tratamento no paciente esquistossomótico é a derivação ou shunt do fluxo portal para circulação sistêmica, deriva-ção seletiva esquerda com anastomose esplenorrenal distal (com erradicação do parasita prévia à cirurgia) e esplenecto-mia. O objetivo do tratamento no paciente cirrótico é evitar a hemorragia digestiva de alta morbimortalidade, respon-sável por 1/3 dos óbitos nesse grupo. No sangramento agudo, a endoscopia deve ser feita nas primeiras 12 horas, e, se sangramento confirmado, é indicada ligadura elástica como 1ª escolha terapêutica (escleroterapia nos casos em que tecnicamente não é possível realizar a ligadura ou esta não é disponível). Aos indivíduos com varizes de esôfago, indicam-se profilaxia primária com betabloqueadores não seletivos e ligadura endoscópica. Na ascite o tratamento é de abstinência alcoólica, dieta hipossódica, diuréticos (espi-ronolactona e furosemida) e paracentese de alívio em casos avançados. Na encefalopatia hepática, o tratamento é embasado na redução ou inibição na produção de amônia intestinal ou aumento na remoção de amônia com admi-nistração de lactulose.


1. IntroduçãoO sistema porta inicia-se nos sinusoides do pâncreas, do baço, dos in-testinos e da vesícula biliar e percorre um sistema sem válvulas for-mado pela veia porta e suas tributárias, mesentéricas superior e inferior e esplênica, chegando aos sinusoides hepáticos, sendo o único sistema do nosso corpo contido entre sinusoides.

Anatomicamente, a veia porta tem entre 6 e 6,5cm de extensão e até 0,8cm de diâmetro, formada pela junção das veias mesentérica supe-rior e esplênica, sendo que esta recebe a veia mesentérica inferior. Em sua fisiologia, o fígado recebe cerca de 1.500mL de sangue a cada mi-nuto, sendo a veia porta responsável por 75% desse fluxo e a artéria hepática, apenas 25%, porém fornecendo 60% do oxigênio consumido pelo órgão.

Figura 1 - Sistema porta

A pressão portal normalmente é baixa, em torno de 10 a 15cm de água pela baixa resistência dos sinusoides hepáticos, sofrendo influência de respiração, postura e pressão intra-abdominal e elevando-se anormal-mente quando há resistência ao fluxo sanguíneo no sistema, podendo chegar a níveis superiores a 25 a 30cm de água que definem Hipertensão Portal (HP).

hipertensão portal 53

2. EtiologiaA HP, em sua maioria, decorre da resistência ou obstrução ao fluxo san-guíneo no sistema porta, proporcionando uma classificação anatômica quanto ao local da obstrução em relação ao fígado (Tabela 1). Mais rara-mente, pode decorrer de aumento anormal do fluxo sanguíneo portal, como em casos de fístulas arteriovenosas, da artéria hepática para a veia porta.

Tabela 1 - Classificação conforme o local de acometimento

Categorias Exemplos

Pré-hepática

- Trombose de veia porta;- Trombose de veia esplênica (causada

por pancreatite crônica): suspeitar quando paciente sem sinais de hepa-topatia e com sinais de HP, parti-cularmente hemorragia por varizes gástricas;

- Esplenomegalia volumosa (provoca um fluxo hiperdinâmico);

- Fístula arteriovenosa esplâncnica.

Intra-hepática

Pré-sinusoidal

- Esquistossomose;- Fibrose portal não cirrótica idiopática;- Sarcoidose;- Cirrose biliar primária;- Malignidade.

Sinusoidal- Cirrose hepática;- Hepatite crônica.

Pós-sinusoidalDoença veno-oclusiva (deposição de fibronectina em torno das veias cen-trais dos lóbulos)

Pós-hepática

- Insuficiência cardíaca congestiva;- Síndrome de Budd-Chiari (trombose

de veias pós-hepáticas);- Obstrução da veia cava inferior.

Pergunta2015 - SES-GO 1. A hipertensão portal pode ter diversas etiologias. Levando em conta a fisiopatologia da doença e a localização anatômica da re-sistência ao fluxo portal, qual das etiologias a seguir é responsável por hipertensão portal intra-he-pática, pré-sinusoidal?

a) trombose da veia portab) síndrome de Budd-Chiaric) cirrose alcoólicad) esquistossomoseResposta no final do capítulo

A obstrução ao fluxo sanguíneo ocorre tanto no espaço porta como nos sinusoides e nas veias hepáticas. A fibrose portal causada evolutiva-mente pela doença compromete o espaço portal, assim como os nódu-los de regeneração alteram o fluxo das veias hepáticas, somando-se às alterações estruturais para aumento da resistência vascular.

Na cirrose também se observa alteração da microcirculação hepática, com anastomoses intra-hepáticas entre ramos das veias porta e hepá-tica e entre ramos da veia porta e da artéria hepática, assim como capi-larização dos sinusoides, como tentativa de facilitar o fluxo sanguíneo.

Outra causa da HP, a mais comum em alguns estados do Nordeste, é a esquistossomose em sua forma hepatoesplênica. Nessa patologia, a presença de ovos, vermes e granulomas nos espaços portais causa processo inflamatório que resulta em fibrose desse espaço (fibrose de Symmers), obstruindo os ramos venosos intra-hepáticos da veia porta.

Em oposição ao paciente cirrótico, o portador da esquistossomose tem o parênquima hepático preservado, assim como o fluxo sanguíneo to-

DicaA causa mais comum de HP no Brasil é a cirrose hepática por vírus, álcool ou outras condições.


tal, dependente do aporte arterial, sendo a HP pré-sinusoidal na maio-ria, com componente de bloqueio intra-hepático dos ramos portais e de hiperfluxo pela esplenomegalia.

3. FisiopatologiaO fluxo sanguíneo no sistema porta e sua resistência vascular consti-tuem um equilíbrio que determina a pressão desse sistema, fazendo que esta possa aumentar nos casos de resistência ou obstrução vas-cular ou aumento real do fluxo sanguíneo. Na maioria dos casos, o au-mento da resistência é responsável pela HP, visto que o sistema tem capacidade de adaptar-se às variações de pressão, podendo esta lo-calizar-se em qualquer segmento do eixo esplenoportal, da circulação intra-hepática e da drenagem venosa supra-hepática.

O gradiente de pressão entre veia porta e veia cava varia entre 1 e 5mmHg, sendo que variações acima desses níveis já são consideradas HP por definição, porém, clinicamente, esta só se torna significativa quando o gradiente excede os 10mmHg, com o surgimento de circula-ção colateral exuberante, principalmente de varizes esofágicas.

O sangramento das varizes decorrentes da HP é visualizado quando o gradiente é superior a 12mmHg.

Pergunta2014 - UFF2. Assinale o fármaco que dimi-nui o fluxo sanguíneo esplâncnico indiretamente, pela redução dos níveis de outros fatores, como glucagon, peptídio vasoativo in-testinal e substância P, e não por vasoconstrição direta, sendo hoje considerado de escolha no trata-mento de hemorragia aguda por varizes:

a) vasopressinab) propranololc) nadolold) 5-mononitrato de isossorbidae) octreotidaResposta no final do capítulo

4. Quadro clínicoAs manifestações clínicas apresentam-se em alterações específicas de cada doença de base, ou em 4 maiores consequências clínicas.

A - Circulação colateral portossistêmicaÉ a de alteração mais característica da HP, resultante de anastomoses naturais entre vasos do sistema portal e da circulação sistêmica, ge-rando dilatação de veias do plexo hemorroidário, da parede abdominal e da junção esofagogástrica. O surgimento das veias dilatadas na pa-rede abdominal, próximas à cicatriz umbilical (“cabeça de medusa”), é um importante sinal clínico de HP (Figura 2).

Ao exame clínico, sopro venoso pode ser evidenciado na região do epi-gástrio ou mesogástrio, denotando circulação intensa nos vasos umbili-cais e paraumbilicais no ligamento falciforme e na região periumbilical, acentuado na inspiração, na sístole ou com o paciente em pé.

Figura 2 - Circulação colateral na parede abdominal (“cabeça de medusa”)

SIC

QUE

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L. 3

R 3

Provas

- ALBERT EINSTEIN - Hospital Albert Einstein

- AMP - Associação Médica do Paraná

- AMRIGS - Associação Médica do Rio Grande do Sul

- CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas

- CREMESP - Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo

- EMESCAM - Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória

- FESP-RJ - Fundação Escola de Serviço Público

- FHEMIG - Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais

- FMJ - Faculdade de Medicina de Jundiaí

- FMUSP - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

- FMUSP-RP - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo de Ribeirão Preto

- FURB - Universidade Regional de Blumenau

- HC-ICC - Hospital do Câncer - Instituto do Câncer do Ceará

- HCPA - Hospital de Clínicas de Porto Alegre

- HCV-PR - Hospital da Cruz Vermelha Brasileira - Filial do Paraná

- HECI - Hospital Evangélico de Cachoeiro de Itapemirim

- HFA - Hospital das Forças Armadas - DF

- HFAG - Hospital da Força Aérea do Galeão

- HFMO-SP - Hospital Francisco Morato de Oliveira

- HIVS - Hospital Infantil Varela Santiago

- HMOB - Hospital Municipal Odilon Behrens

- HMRN - Hospital Militar do Rio Grande do Norte

- HMSJ - Hospital Municipal São José

- HNMD - Hospital Naval Marcílio Dias

- HPM-MG - Hospital da Polícia Militar de Minas Gerais

- HSPE-SP* - Hospital do Servidor Público Estadual

- HSPM-SP - Hospital do Servidor Público Municipal

- HUEC - Hospital Universitário Evangélico de Curitiba

- IAMSPE - Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual

- IASERJ - Instituto de Assistência dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro

- IFF - FIOCRUZ - Instituto Fernandes Figueira

- IMPARH - Instituto Municipal de Pesquisas, Administração e Recursos Humanos de Fortaleza

- INCA-RJ - Instituto Nacional do Câncer

- IOG - Instituto de Olhos de Goiânia

- IPSEMG - Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais

- PM-MG - Polícia Militar de Minas Gerais

- PUC-PR - Pontifícia Universidade Católica do Paraná

- PUC-RS - Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul

- SANTA CASA-BH - Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte

- SANTA CASA-SP - Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo

- SES-DF - Secretaria de Estado da Saúde do Distrito Federal

- SES-GO - Secretaria de Estado da Saúde de Goiás

- SES-PE - Secretaria de Estado da Saúde do Pernambuco

- SES-RJ - Secretaria de Estado da Saúde do Rio de Janeiro

- SES-SC - Secretaria de Estado da Saúde de Santa Catarina

- SÍRIO-LIBANÊS - Hospital Sírio-Libanês

- SURCE - Seleção Unificada para Residência Médica do Estado do Ceará

- SUS-BA - Sistema Único de Saúde da Bahia

- SUS-CE - Sistema Único de Saúde do Ceará

- SUS-SP - Sistema Único de Saúde de São Paulo

- UCPEL - Universidade Católica de Pelotas

- UEL - Universidade Estadual de Londrina

- UERJ - Universidade Estadual do Rio de Janeiro

- UERN - Universidade do Estado do Rio Grande do Norte

- UFAL - Universidade Federal do Alagoas

- UFAM - Universidade Federal do Amazonas

- UFC - Universidade Federal do Ceará

- UFCG - Universidade Federal de Campina Grande

- UFES - Universidade Federal do Espírito Santo

- UFF - Universidade Federal Fluminense

- UFG - Universidade Federal de Goiás

- UFJF - Universidade Federal de Juiz de Fora

- UFMS - Universidade Federal do Mato Grosso do Sul

- UFPE - Universidade Federal de Pernambuco

- UFPR - Universidade Federal do Paraná

- UFRJ - Universidade Federal do Rio de Janeiro

- UFRN - Universidade Federal do Rio Grande do Norte

- UFSC - Universidade Federal de Santa Catarina

- UMC - Universidade de Mogi das Cruzes

- UNAERP - Universidade de Ribeirão Preto

- UNCISAL - Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas

- UNESP - Universidade Estadual Paulista

- UNIAMRIGS - Universidade Corporativa AMRIGS

- UNICAMP - Universidade de Campinas

- UNIFESO - Centro Universitário Serra dos Órgãos

- UNIFESP - Universidade Federal de São Paulo

- UNIRIO - Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro

- UNITAU - Universidade de Taubaté

* Em 2010, 2011 e 2013, a instituição não divulgou seu caderno de provas. As questões destes anos são baseadas nos temas e nos casos abordados nas provas.

QUESTÕES

Cap. 1 - Avaliação da função hepática ........................... 5

Cap. 2 - Anatomia cirúrgica do fígado ........................... 5

Cap. 3 - Cirrose hepática e suas complicações ...........8

Cap. 4 - Hipertensão portal ............................................. 11

Cap. 5 - Tumores e abscessos hepáticos .................... 14

Cap. 6 - Transplante hepático ........................................ 18

Cap. 7 - Icterícia obstrutiva............................................. 21

Cap. 8 - Afecções da vesícula e vias biliares ..............23

Cap. 9 - Anatomia e fi siologia do pâncreas ...............29

Cap. 10 - Pancreatite aguda ...........................................30

Cap. 11 - Pancreatite crônica ..........................................35

Cap. 12 - Tumores pancreáticos e neuroendócrinos ...38

Cap. 13 - Afecções do baço ............................................. 44

Outros temas ...................................................................... 44

COMENTÁRIOS

Cap. 1 - Avaliação da função hepática .........................45

Cap. 2 - Anatomia cirúrgica do fígado .........................45

Cap. 3 - Cirrose hepática e suas complicações ........ 48

Cap. 4 - Hipertensão portal ............................................52

Cap. 5 - Tumores e abscessos hepáticos ....................56

Cap. 6 - Transplante hepático ........................................62

Cap. 7 - Icterícia obstrutiva.............................................66

Cap. 8 - Afecções da vesícula e vias biliares ..............69

Cap. 9 - Anatomia e fi siologia do pâncreas ...............76

Cap. 10 - Pancreatite aguda ........................................... 77

Cap. 11 - Pancreatite crônica ......................................... 84

Cap. 12 - Tumores pancreáticos e neuroendócrinos....88

Cap. 13 - Afecções do baço ..............................................95

Outros temas .......................................................................95

Índice

Ga

stro

ente

rolo

gia

-

Que

stõe

sR 3

QuestõesGastroenterologia


2014 - UFPI - CLÍNICA CIRÚRGICA1. Na avaliação pré-operatória de um homem de 55 anos com hérnia umbilical, encontraram-se baixos níveis de transaminase e relação aspartato–alanina transamina-se (AST/ALT) >2. Isso sugere:a) hepatite alcoólicab) hepatite Ac) hepatite Bd) hepatite Ce) cirrose

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2012 - UFSC - CLÍNICA CIRÚRGICA2. Com relação à alfafetoproteína, assinale a alternativa correta:a) pode estar aumentada nos pacientes com hepatites

B e Cb) está muito elevada nos pacientes com colangiocarci-

noma hepáticoc) tem valor diagnóstico no carcinoma da vesículad) tem valor prognóstico no carcinoma da junção das

vias biliarese) é exame que diferencia seminoma de carcinoma


2012 - UFRN - CLÍNICA CIRÚRGICA3. No pré-operatório de pacientes portadores de cirrose é importante a avaliação da função hepática, pelo siste-ma de pontuação Child-Pugh. Um paciente que apresen-ta bilirrubinemia entre 2 e 3mg/dL; albuminemia entre 2,8 e 3,5g/L; tempo de protrombina entre 4 e 6 segun-dos; encefalopatia estágio zero e ascite leve, é classifi -cado como:a) Child-Pugh Db) Child-Pugh Ac) Child-Pugh Cd) Child-Pugh B


Anatomia cirúrgica do fígado

2016 - SES-RJ - CLÍNICA CIRÚRGICA4. Durante uma trissegmentectomia à direita devido a metástase hepática colorretal, os segmentos remanes-centes são: a) I e IV b) I, II e III c) II, III e IVa d) V, VI, VII e VIII


2016 - HNMD - CLÍNICA CIRÚRGICA5. O fígado direito é dividido em um setor anterior e um posterior. Os segmentos do setor anterior do fígado di-reito são:a) V e VIIIb) V e VIIc) VI e VIIId) IV e Ve) V e VI


2016 - HNMD - CLÍNICA CIRÚRGICA6. Os limites do triângulo de Calot são defi nidos por:a) ducto hepático comum, artéria cística e fígadob) ducto cístico, ducto hepático comum e fígadoc) ducto cístico, artéria hepática comum e borda inferior

do fígadod) ducto hepático comum, artéria hepática direita e fígadoe) ducto cístico, infundíbulo da vesícula e fígado


2016 - UFG - CLÍNICA CIRÚRGICA 7. O fígado é dividido anatomicamente pelo ligamento falciforme em lobos direito e esquerdo, enquanto, fun-cionalmente, é dividido em fígado direito e esquerdo transversalmente pelos ramos portais e longitudinal-mente pelas veias hepáticas. Dessa forma, o fígado di-reito corresponde aos segmentos:a) V, VI, VII e VIIIb) VI, VII e VIII

sic gastroenterologia6 R3

Gastroenterologia - QuestõesR3

c) IV, V, VI, VII e VIIId) IV, V, VI e VII


2016 - SES-PE - CLÍNICA CIRÚRGICA8. O lobo caudado:a) é também conhecido como segmento II (2) do fígadob) é visualizado entre o pedículo hepático e a veia cava

inferior na tomografia c) fica, geralmente, atrofiado nas cirroses avançadasd) tem seu retorno venoso drenado pela veia hepática

esquerdae) é irrigado pela artéria hepática acessória, ramo direto

da aorta


2016 - UFPI - CLÍNICA CIRÚRGICA9. A linha de Cantlie é uma: a) linha no segmento IV que separa esse segmento em

IV-A e IV-Bb) linha que separa o colédoco da placa hilarc) linha que separa o setor anterior do setor posterior

no lobo esquerdod) linha que separa o fígado direito do esquerdo (da ve-

sícula até a veia supra-hepática média)e) linha que separa os lobos direito e esquerdo, coinci-

dindo com o ligamento falciforme


2016 - UESPI - ACESSO DIRETO/CLÍNICA CIRÚRGICA10. A trissegmentectomia hepática corresponde à res-secção dos seguintes segmentos: a) I, II, IIIb) II, III, IVc) V, VI, VII, VIIId) IV, V, VI, VII, VIIIe) somente o segmento IV


2015 - UFF - CLÍNICA CIRÚRGICA11. Tanto o colo da vesícula como o ducto cístico contêm pregas de mucosas orientadas espiralmente, as quais são conhecidas como valvas de:a) Mascagnib) Heisterc) Callotd) Bude) Hartmann


2015 - UFF - CLÍNICA CIRÚRGICA12. A causa mais comum de hemobilia é:a) biópsia percutânea do fígado

b) trauma hepático fechadoc) trauma hepático penetranted) trauma iatrogênico do fígado e da árvore biliare) rotura de hemangioma hepático


2014 - UERJ - CLÍNICA CIRÚRGICA13. Durante a realização das hepatectomias esquerdas, deve-se realizar a exposição adequada da base da veia hepática esquerda, onde há sua inserção na veia cava inferior. Essa exposição é facilitada ao ser executada a secção completa do ligamento:a) da veia cava inferiorb) hepatoduodenalc) hepatocavald) venoso


2014 - UERJ - CLÍNICA CIRÚRGICA14. Um paciente de 54 anos foi submetido a retossig-moidectomia por adenocarcinoma há 2 anos. Apresenta aumento dos níveis do CEA, e a tomografia evidenciou 4 lesões hepáticas hipovasculares, a maior de 8cm, acometendo o terço proximal das veias hepáticas direi-ta e média, 2 de 2cm no segmento 2 e outra de 4cm no segmento 3. A volumetria mostrou que o setor lateral esquerdo somado ao lobo caudado representa 19% do volume total do fígado. O tratamento adequado para o caso relatado, e que apresenta o melhor resultado onco-lógico, é a hepatectomia direita:a) estendida em 2 temposb) com ressecções não anatômicas do 2 e 3c) estendida e ressecções não anatômicas do 2 e 3d) com ablação por radiofrequência do setor lateral es-

querdo


2014 - UFF - CLÍNICA CIRÚRGICA15. A lobectomia hepática esquerda envolve a ressecção dos segmentos:a) I, II, IIIb) II, III, IVc) III, IV, Vd) IV, V, VIe) V, VI, VII


2014 - INCA - ACESSO DIRETO/CLÍNICA CIRÚRGICA16. Um paciente, submetido a colectomia por adeno-carcinoma de sigmoide há 1 ano, apresentou metástase única no fígado, sendo indicada e realizada hepatecto-mia direita. Os segmentos ressecados, de acordo com a classificação de Couinaud, foram:

Ga

stro

ente

rolo

gia

-

Que

stõe

s

gastroenterologia 7

R 3

a) I, II, III, IVb) IV, V, VI, VII, VIIIc) V, VI, VII, VIIId) V, VI, VIII


2014 - UFES - CLÍNICA CIRÚRGICA17. Durante a colecistectomia por videocirurgia, a iden-tifi cação e a ligadura ou clipagem da artéria cística pas-sam pela sua abordagem dentro do triângulo cisto-he-pático ou triângulo hepatobiliar, o qual é delimitado por:a) colédoco, ducto cístico e artéria císticab) vesícula biliar, ducto hepático comum e borda hepáticac) borda superior do duodeno, colédoco e artéria hepáticad) ducto cístico, ducto hepático comum e borda hepáticae) ducto hepático comum, artéria hepática e veia porta


2013 - AMP - CLÍNICA CIRÚRGICA18. A extensão do peritônio parietal que faz ponte entre a fáscia perirrenal e a parte posterior do fígado e que cobre o polo superior do rim direito é chamada de:a) ligamento hepatorrenalb) fáscia de Gerotac) ligamento redondo do fígadod) ligamento falciformee) peritônio parietal


2012 - UERJ - ACESSO DIRETO/CLÍNICA CIRÚRGICA19. Tendo agendado uma hepatectomia parcial em pa-ciente com cistoadenocarcinoma lobar, o cirurgião re-comendou ao interno do leito que revisse a anatomofi -siologia do fígado. No dia da intervenção, enquanto mu-dava de roupa no vestiário, começou a fazer perguntas sobre o tema e logo notou que o jovem discípulo desde-nhara o seu conselho, visto que, acerca do suprimento sanguíneo, ele sequer sabia que:a) a pressão portal gira em torno de 50% da pressão na

artéria hepáticab) a artéria hepática contribui com pouco mais de 60%

do afl uxo de sanguec) a veia portal é responsável por aproximadamente

75% do fl uxo para o órgãod) o sangue venoso transporta cerca de 25% dos nu-

trientes que chegam a ele


2012 - UFF - CLÍNICA CIRÚRGICA20. Quando se procede à hepatectomia direita em pa-ciente com metástase hepática colorretal, retiram-se os seguintes segmentos do fígado:

a) II, III, IVb) I, V, VI, VII, VIIIc) I, II, III, IVd) IV, V, VI, VIIe) V, VI, VII, VIII


2011 - SES-SC - CLÍNICA CIRÚRGICA21. Com relação à vascularização hepática, assinale a al-ternativa correta:a) o lobo caudado apresenta drenagem venosa da veia

cava por meio de veias acessóriasb) a artéria hepática comum ramifi ca-se, na grande

maioria das vezes, em artéria hepática direita e es-querda

c) a artéria cística geralmente origina-se da artéria he-pática esquerda

d) a veia porta é formada pela junção das veias mesen-téricas superiores e inferiores

e) as veias supra-hepáticas direita, esquerda, média e magna são responsáveis pela drenagem venosa he-pática


2011 - SES-SC - CLÍNICA CIRÚRGICA22. Assinale a alternativa correta a respeito da anato-mia hepática:a) o segmento 4 subdivide-se em 4A, 4B e 4Cb) o segmento 8 localiza-se entre as veias supra-hepáti-

cas média e direitac) o ligamento falciforme está entre os segmentos he-

páticos 4 e 5d) o fígado está subdivido em 8 segmentos mais o lóbulo

caudadoe) os ligamentos falciforme, triangular, coronal e trans-

versal são responsáveis pela sustentação do fígado na cavidade abdominal


2011 - UFG - CLÍNICA CIRÚRGICA23. Analise a Figura a seguir:

A ressecção operatória dos segmentos hepáticos, em destaque na Figura, é:a) setorectomia anterior direita


Gastroenterologia - QuestõesR3

b) segmentectomia anterior direitac) bissegmentectomia medial direitad) bissegmentectomia posterior direita


2011 - UFG - CLÍNICA CIRÚRGICA24. A Figura a seguir ilustra detalhes da vascularização arterial de órgãos do sistema digestório:

É notória, na Figura, uma variação anatômica na vascu-larização:a) do fígadob) do estômagoc) da vesícula biliard) do baço


2011 - UFG - CLÍNICA CIRÚRGICA25. Que artéria não é ramo da hepática?a) hepática própriab) gástrica direitac) gástrica esquerdad) gastroduodenal


Cirrose hepática e suas complicações

2016 - UNITAU - ACESSO DIRETO/CLÍNICA CIRÚRGICA26. Na hipertensão portal por cirrose alcoólica, com varizes esofágicas sangrantes, qual é o melhor procedi-mento, após estabilização hemodinâmica?a) cirurgia de Warrenb) derivação esplenorrenal proximal e esplenectomiac) desconexão ázigo-portal e esplenectomiad) derivação portocavae) ligadura elástica endoscópica e betabloqueador


2016 - INCA - CLÍNICA CIRÚRGICA27. O paciente com cirrose pode ser avaliado utilizando--se a classificação de Child-Pugh, que estratifica o risco cirúrgico de acordo com, exceto: a) níveis alterados de albumina b) níveis alterados de bilirrubina c) grau de ascite d) níveis alterados de fosfatase alcalina


2016 - UNIRIO - CLÍNICA CIRÚRGICA28. A peritonite primária ou espontânea está relaciona-da com:a) pneumonite recorrenteb) infarto do miocárdioc) infarto esplênicod) diálise peritoneale) nasofaringite


2016 - HEVV - ACESSO DIRETO/CLÍNICA CIRÚRGICA29. Assinale a alternativa errada: a) pacientes hepatopatas crônicos candidatos à cirurgia

para tratamento de obesidade extrema são melhor tratados pela gastrectomia vertical

b) a escala MELD é calculada usando bilirrubina, INR e ascite

c) hipertensão portal é definida como pressão esplênica maior que 15mmhg

d) o melhor tratamento para paciente de 42 anos de ida-de com Cirrose Child B e um único carcinoma hepato-celular de 4cm no lobo direito é transplante hepático

e) o fígado tem duplo suprimento sanguíneo: 25% pela artéria hepática e 75% pela veia porta


2016 - UFSC - ACESSO DIRETO/CLÍNICA CIRÚRGICA30. Com relação a peritonite primária bacteriana espon-tânea, é correto afirmar que: a) sempre pode ser detectada uma causa intra-abdo-

minal b) os micro-organismos mais comuns são E. coli em adul-

tos e S. pneumoniae em crianças c) o exame do líquido ascítico revela flora polimicro-

biana d) o exame do líquido ascítico revela menos do que 250

polimorfonucleares e) se não há crescimento bacteriano na cultura, a ascite

é chamada de leucopênica


Gas

troe

nter

olog

ia -

Com

entá

rios

R 3

ComentáriosGastroenterologia


Questão 1. Analisando as alternativas:a) Correta. Os níveis de AST e ALT na hepatite alcoólica são tipicamente menores do que 300UI/L, com uma elevação desproporcional da AST comparada à ALT (razão ≥2).b) Incorreta. As anormalidades laboratoriais na hepati-te A incluem grandes elevações das aminotransferases (>1.000UI/L), sendo a ALT comumente mais alta do que a AST.c) Incorreta. Na fase aguda da hepatite B, as eleva-ções nas transaminases são maiores do que 1.000 a 2.000UI/L, sendo a ALT maior do que a AST. Já na fase crônica os exames podem ser normais, mas a maioria possui elevação leve a moderada das transaminases.d) Incorreta. Há grande variabilidade nos níveis de ami-notransferases na hepatite C crônica, sendo rara a apre-sentação de doença aguda. Mais de 1/3 dos pacientes têm ALT normal, sendo que o restante possui elevação leve. e) Incorreta. A AST e a ALT são usualmente moderada-mente elevadas no paciente com cirrose, sendo a AST mais frequentemente elevada do que a ALT. Muitas for-mas de hepatite crônica, com exceção da alcoólica, têm razão AST/ALT menor que 1.Gabarito = A

Questão 2. Analisando as alternativas:a) Correta. A alfafetoproteína pode estar aumentada nas hepatopatias como a viral aguda e crônica, hepatite alcoólica, cirrose em atividade e em outros tumores ma-lignos (embrionários e metastáticos). b) Incorreta. Não se eleva no colangiocarcinoma. c) Incorreta. Não tem valor diagnóstico no carcinoma de vesícula.d) Incorreta. Não tem valor diagnóstico e nem prognósti-co no carcinoma da junção das vias biliares. e) Incorreta. No seminoma também há o aumento de al-fafetoproteína. Desse modo, não consegue diferenciar o seminoma de carcinoma.Gabarito = A

Questão 3. Alternativa “d” correta: o paciente é Child B. Fez 9 pontos: Bilirrubina = 2/ albumina = 2/ tempo de pro-trombina = 2/ encefalopatia ausente = 1/ ascite leve = 2.Sistema de pontuação Child-Pugh.

1 2 3Bilirrubina <2g/dL 2 a 3 >3Albumina >3,5 3,5 a 2,8 <2,8

Tempo pro-trombina <4s 4 a 6s >6s

Ascite Ausente Leve a mo-derada

Moderada a severa

Encefalopatia Ausente Leve (graus I e II)

Severa (graus III e IV)

- Child A: 5 a 6 pontos;- Child B: 7 a 9 pontos;- Child C: >10 pontos.Gabarito = D

Anatomia cirúrgica do fígado

Questão 4. A trissegmentectomia direita, ou hepatec-tomia direita estendida, implica a hepatectomia direita (segmentos V, VI, VII e VIII) mais a retirada do segmento IV. Portanto, os segmentos remanescentes são o I, II e III.Gabarito = B

Questão 5. O plano da veia hepática direita subdivide o lobo direito do fígado em anterior (V e VIII) e posterior (VI e VII).

(A) Visão anterior e (B) visão posterior do fígado

Gabarito = A


Gastroenterologia - Comentários

R3

Questão 6. O triângulo de Calot (a seguir) é limitado pelo ducto hepático comum medialmente, ducto cístico late-ralmente e borda inferior do lobo hepático direito supe-riormente.

Gabarito = B

Questão 7. O plano da veia hepática direita subdivide o lobo direito do fígado em anterior (segmentos V e VIII) e posterior (segmentos VI e VII).

(A) Visão anterior e (B) visão posterior do fígado

Gabarito = A

Questão 8. Analisando as alternativas:a) Incorreta. O segmento I (lobo caudado ou lobo de Spie-gel) é considerado à parte. Diferente dos demais, recebe sangue portal tanto do ramo direito quanto do esquerdo da veia porta e, frequentemente, tem uma própria e pe-quena veia hepática conectando diretamente à veia cava inferior.b) Correta. O lobo caudado localiza-se atrás do pedículo hepático e sobre a veia cava inferior.c) Incorreta. Na cirrose avançada, o lobo caudado se atrofia menos do que o lobo hepático direito.

d) Incorreta. e) Incorreta. O lobo caudado é irrigado pelas artérias he-páticas direita e esquerda.Gabarito = B

Questão 9. A linha de Cantlie é uma linha imaginária que passa medialmente à vesícula biliar e vai até a veia cava inferior, dividindo o fígado em lobos direito e esquerdo.Gabarito = D

Questão 10. A trissegmentectomia direita, ou hepatecto-mia direita estendida, implica a hepatectomia direita (seg-mentos V, VI, VII e VIII) mais a retirada do segmento IV.Gabarito = D

Questão 11. Analisando as alternativas:a) Incorreta. O linfonodo de Mascagni ou de Lund é o linfonodo-sentinela da vesícula biliar.b) Correta. As válvulas de Heister são pregas espirais na mucosa proximal do ducto cístico.c) Incorreta. O triângulo hepatobiliar ou de Calot é o es-paço anatômico entre o ducto hepático comum medial-mente, o cístico lateralmente e a borda hepática supe-riormente.d) Incorreta. Existe o linfonodo de Lund. e) Incorreta. Bolsa de Hartmann corresponde ao infundí-bulo da vesícula biliar.Gabarito = B

Questão 12. Ainda que todas as situações listadas pos-sam causar hemobilia, a causa mais comum é o trauma iatrogênico de fígado e árvore biliar, principalmente após manipulação cirúrgica ou endoscópica.Gabarito = D

Questão 13. Analisando as alternativas:a) Incorreta. O ligamento venoso também pode ser cha-mado de ligamento da veia cava inferior. b) Incorreta. O ligamento hepatoduodenal é formado pela artéria hepática, pela veia porta e pelos ductos bi-liares extra-hepáticos.c) Incorreta. A veia cava inferior está localizada acima da glândula adrenal, mais profundamente no fígado. O seu lado direito é coberto por um ligamento fibroso, chama-do hepatocaval, que se estende entre a borda posterior do fígado e a borda posterior da veia cava. d) Correta. O ligamento venoso (a veia umbilical obli-terada) corre junto ao ligamento redondo, ao longo da face anterior do lobo caudado, e liga-se à veia hepática esquerda, que mais frequentemente desemboca na veia cava inferior, como um tronco único, mas que pode ser independente em alguns casos. Na hepatectomia es-querda, o ligamento gastro-hepático é dividido, e a dis-secção continua até o ligamento venoso, o qual é disse-cado na sua entrada na veia hepática esquerda.Gabarito = D

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Questão 14. Analisando as alternativas:a) Correta. Alguns consensos defi nem irressecabilida-de de metástases hepáticas se doença extra-hepática intratável, não apto para cirurgia, ou envolvimento de mais de 70% do fígado ou 6 segmentos. Em situações extremas, em que há múltiplas metástases em ambos os lobos hepáticos, ressecção em 2 tempos é a melhor solução. A recomendação é que primeiramente se realize a exérese do parênquima hepático que se pretende pre-servar; é uma ressecção poupadora do lobo em que há menos doença (geralmente o esquerdo). Esperam-se de 4 a 6 semanas e realiza-se a hepatectomia direita esten-dida, que envolve a ressecção do lobo hepático direito (segmentos V, VI, VII, VIII) e do lobo caudado (segmento I), ao longo de segmento IV. Indicação comum é a de le-são hepática direita, como colangiocarcinoma ou metás-tases de câncer colorretal, estendendo-se medialmente ao segmento hepático esquerdo.b) e c) Incorretas. Margens tumorais negativas são mais prováveis usando técnicas anatômicas do que não ana-tômicas; ressecções não anatômicas podem ser neces-sárias para manejar malignidades em que o volume he-pático residual será insufi ciente seguindo a ressecção anatômica.d) Incorreta. Ablação com radiofrequência ou criocirur-gia é às vezes aplicada após ressecção macroscópica in-completa das metástases hepáticas de câncer colorretal ou se há pequenas lesões achadas incidentalmente e que são cirurgicamente inacessíveis.Gabarito = A

Questão 15. Analisando as alternativas:a) Incorreta e b) Correta. O plano da fi ssura umbilical (li-gamento falciforme) divide o lobo esquerdo em segmen-to medial (IV) e segmento lateral (II e III). O segmento I (lobo caudado ou lobo de Spiegel) é considerado à parte. A hepatectomia esquerda signifi ca a retirada dos seg-mentos II a IV (com ou sem a retirada do segmento I).c), d) e e) Incorretas. O plano da veia hepática direita sub-divide o lobo direito do fígado em anterior (V e VIII) e posterior (VI e VII). Assim, a hepatectomia direita corres-ponde à retirada dos segmentos V a VIII. Gabarito = B

Questão 16. A segmentação hepática, proposta por Cou-inaud em 1957, divide o fígado em 8 segmentos indepen-dentes, com sua própria irrigação e drenagens venosa e biliar. O plano da veia hepática direita subdivide o lobo direito em anterior (segmentos V e VIII) e posterior (seg-mentos VI e VII). O plano da fi ssura umbilical (ligamento falciforme) divide o lobo esquerdo em segmento medial (segmento IV) e segmento lateral (segmentos II e III). O segmento I (lobo caudado ou lobo de Spiegel) é conside-rado à parte.Gabarito = C

Questão 17. O triângulo hepatobiliar ou de Calot é um reparo anatômico utilizado para identifi car estruturas importantes durante a colecistectomia, sendo limitado pelo canal cístico, pelo ducto hepático comum e pela bor-da inferior do fígado. As artérias hepática e cística estão localizadas dentro do triângulo.Gabarito = D

Questão 18. Analisando as alternativas:a) O ligamento hepatorrenal é a extensão do peritônio parietal que faz ponte entre a fáscia perirrenal e a parte posterior do fígado, e que cobre o polo superior do rim direito.b) A fáscia de Gerota é a camada de tecido conectivo en-capsulando os rins e as glândulas suprarrenais.c) O ligamento redondo do fígado é formado pela obli-teração da veia umbilical no feto e começa na cicatriz umbilical, percorrendo a linha mediana e se fi xando ao fígado abaixo do ligamento falciforme, até a veia porta esquerda.d) O ligamento falciforme é aquele que prende o fígado à parede abdominal anterior.e) O peritônio parietal é a camada do peritônio que re-veste a parede abdominal.Gabarito = A

Questão 19. Analisando as alternativas:a) Incorreta. A pressão portal é em torno de 10mmHg e a pressão média arterial é em torno 90mmHg. b) Incorreta. Somente 30% do suprimento hepático são realizados pela artéria hepática. c) Correta. A veia porta é responsável por cerca de 70% do suprimento sanguíneo hepático. d) Incorreta. O sangue venoso (veia porta) transporta cerca de 40% de oxigênio e nutrientes. A artéria hepáti-ca transporta 60% do sangue oxigenado.Gabarito = C

Questão 20. O fígado é dividido anatomicamente em lo-bos hepáticos direito e esquerdo através do ligamento falciforme. Existe outra divisão que é funcional e baseia--se no fl uxo sanguíneo arterial, fl uxo sanguíneo portal, drenagem biliar e drenagem hepática. Divide funcional-mente o fígado em lobos hepáticos direito e esquerdo. Lobo hepático I: caudado; IV: quadrado: lobo hepático esquerdo: II e III; lobo hepático direito: V, VI, VII e VIII. Na hepatectomia direita realiza-se a ressecção do lobo hepático direito funcional. Gabarito = E

Questão 21. A veia porta é responsável por 75 a 80% do fl uxo sanguíneo hepático, e o restante é atribuído à ar-téria hepática. É formada pela junção das veias mesen-térica superior e esplênica, dorsal ao colo do pâncreas. O tronco portal se divide em 2 ramos na fi ssura portal, o direito e o esquerdo. A artéria hepática nasce do tron-


Gastroenterologia - Comentários

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co celíaco e passa ao longo da margem superior do pân-creas em direção ao fígado. Seu principal ramo (artéria gastroduodenal) a divide em artéria hepática comum e artéria hepática própria. No ligamento hepatoduodenal (onde se localiza medialmente ao ducto biliar e anterior-mente à veia porta), ramifica-se em artérias hepáticas direita e esquerda. A drenagem venosa é feita pelas veias supra-hepáticas direita, média e esquerda. O lobo caudado drena diretamente para a veia cava.Gabarito = A

Questão 22. O plano da veia hepática direita subdivide o lobo direito do fígado em anterior (V e VIII) e poste-rior (VI e VII). Portanto, considerando o fígado em sua posição anatômica, a borda direita é formada pelos seg-mentos VIII (superiormente) e V (inferiormente). Já o pla-no da veia porta subdivide o lobo direito em superior e inferior (formando os 4 segmentos – V a VIII). Tal plano também subdivide o segmento medial esquerdo em su-perior (IVa) e inferior (IVb).O plano da fissura umbilical (ligamento falciforme) divi-de o lobo esquerdo em segmentos medial (IV) e lateral (II e III). O segmento I (lobo caudado ou lobo de Spiegel) é considerado à parte. Diferentemente dos outros seg-mentos, ele recebe sangue portal tanto do ramo direito quanto do esquerdo da veia porta, e, frequentemente, uma própria e pequena veia hepática conectando-se di-retamente à VCI. Gabarito = B

Questão 23. Pelo consenso da IHBPA de Brisbane, 2000, com relação à terminologia da anatomia hepática e de suas ressecções, a cirurgia é chamada setorectomia an-terior direita.Gabarito = A

Questão 24. Observa-se a distribuição normal do tron-co celíaco, com a artéria hepática comum originando a artéria hepática própria e a artéria gastroduodenal. Entretanto, há uma 2ª artéria hepática, ramo da artéria mesentérica superior. Gabarito = A

Questão 25. A artéria hepática comum é um ramo do tronco celíaco e emite os seguintes ramos: artéria hepá-tica própria, artéria gástrica direita e artéria gastroduo-denal. A artéria gástrica esquerda também é um ramo do tronco celíaco.Gabarito = C

Cirrose hepática e suas complicações

Questão 26. O tratamento cirúrgico no cirrótico com sangramento por varizes esofágicas deve ser evitado

antes do transplante hepático, e, nos casos de hemorra-gia incontrolável ou ressangramentos, deve-se preferir a derivação portossistêmica por radiologia interven-cionista pelo TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosys-temic Shunt) às derivações cirúrgicas portocavas ou mesentérico-cavas, por apresentar menor morbidade e não interferir no procedimento cirúrgico posterior de transplante. A desconexão ázigo-portal associada à es-plenectomia está indicada aos esquistossomóticos com hipertensão portal, assim como a cirurgia de Warren (derivação seletiva esplenorrenal distal). O shunt não seletivo esplenorrenal proximal não é indicado nesses casos. No sangramento agudo por varizes esofágicas, a endoscopia deve ser realizada nas primeiras 12 horas, e, se sangramento confirmado, é indicada ligadura elástica como 1ª escolha terapêutica. Aqueles que já apresenta-ram hemorragia digestiva alta devem ser encaminhados a um serviço de transplante hepático, pois esse é o único tratamento efetivo, e a mortalidade é elevada nos res-sangramentos. Até com o transplante, deve-se realizar o tratamento endoscópico, além de utilizar bloqueadores beta-adrenérgicos (propranolol) e protetores gástricos.Gabarito = E

Questão 27. Segue a classificação de Child-Pugh:

CritériosEscore numérico

1 2 3

Ascite Ausente Leve a moderada Tensa

Encefalopatia Ausente 1 a 2 3 a 4

Bilirrubina (mg/dL) <2 2 a 3 >3

Albumina (g/dL) >3,5 3,5 a 2,8 <2,8

INR <1,7 1,7 a 2,3 >2,3

Classes funcionais Pontuações Descrições

A 5 a 6 Doença hepática menos grave

B 7 a 9 Doença hepática modera-damente grave

C 10 a 15 Doença hepática mais grave

Gabarito = D

Questão 28. A grande maioria daqueles com peritonite bacteriana espontânea tem cirrose avançada. Ascite re-lacionada a malignidade e ascite cardíaca pode se tornar infectada, mas isso é raro, assim como ascite nefrótica. Peritonite associada a diálise peritoneal pode ocorrer, mais comumente por contaminação por patógenos cutâ-neos; as causas seriam manipulação do cateter, presença de fluido não fisiológico na cavidade peritoneal e remo-ção constante de macrófagos e citocinas. Gabarito = D

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Apresentação · dovia há 30 minutos, com trauma de crânio evidente, tra-zido pelo SAMU, chega à sala de trauma de um hospital ... vias biliares e até mesmo de outros órgãos