เอกสารค าสอนรายวชา RAID 514

หวขอ Introduction to musculoskeletal radiology (Extremities)

อาจารยผสอน อ.พญ.วราพฒน วระยะวานช

หนวยรงสวนจฉย ภาควชารงสวทยา คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด

ภาวะผดปกตของกระดกและขอจ าเปนจะตองไดรบการวนจฉยอยางถกตองและทนทวงทเพอใหการดแลรกษา

ผปวยเปนไปไดอยางมประสทธภาพ หรอสงปรกษาแพทยเฉพาะทางไดอยางถกตอง ประวต การตรวจรางกาย และการ

ตรวจทางรงสลวนมสวนส าคญในการวนจฉยโรค

ภาวะผดปกตทพบ แบงออกเปนกลมใหญ ๆ ไดแก

1. ภาวะบาดเจบ (trauma)

2. ภาวะเนองอกกระดก (tumor)

3. ภาวะตดเชอ (infection)

4. ภาวะขออกเสบ (arthritic disorders)

5. ภาวะอนๆ เชน ภาวะผดปกตของตอมไรทอ (endocrine disorder) ความผดปกตจากภาวะโภชนาการ

(nutritional disorder) ความผดปกตทางโลหตวทยา (hematologic disorder) เปนตน

หลกในการวนจฉยกระดกหกและขอเคลอนในทางรงส อนดบแรกคอ การ ถายภาพรงสอยางนอย 2 ทาซงโดยทวไปจะเปนทาในมมทตงฉากกนในบรเวณทสงสยวามการบาดเจบ โดยควรจะครอบคลมขอทอยสวนตนและสวนปลายตอบรเวณทบาดเจบนนดวย ในผปวยเดกอาจพจารณาถายภาพของสวนเดยวกนอกขางหนงเพอเอาไวเปรยบเทยบดวย

สงทจะตองประเมนไดแก

- ต าแหนงใดทมการหก ตามลกษณะทางกายวภาค (anatomical site)

- ชนดของการหก เชน หกออกจากกนโดยสมบรณ (complete) หรอไมไดหกออกจากกนโดยสมบรณ (incomplete)

หรอการหกแบบอนๆ เชน การกระแทกแลวท าใหกระดกหกยบเขาหากน (impaction) การกระแทกแลวเกดการยบบรเวณผวขอ (depression) การหกทเกดจากการดงรงของเสนเอนหรอกลามเนอทมาเกาะ (avulsion) หรอการหกทกระดกแตกเปนหลายชน (comminution) เปนตน

- แนวการหกเทยบกบแนวยาวของกระดก เชน แนวขวาง (transverse) แนวเฉยง (oblique) หรอเปนเกลยว (spiral) - การวางตวของกระดกบรเวณทหก (alignment) (ภาพท 1) เชน การเคลอนของกระดกสวนปลายตอบรเวณทหก (displacement) เทยบกบกระดกสวนตน การบดหมนของกระดกสวนปลาย (rotation) รวมถงการงอของกระดกบรเวณทหก (angulation)

ภาวะบาดเจบ (Trauma)

- ภาวะผดปกตอนของกระดกบรเวณทมการบาดเจบ เชน มการท าลายของกระดกจากโรคอนทท าใหกระดกหกงายกวาปกตหรอไม (pathologic fracture) (ภาพท 2) เชน มเนองอก หรอมการตดเชอของกระดก

สวนการวนจฉยขอเคลอน (dislocation) นนมกจะท าไดไมยากและมกเหนไดเดนชดกวากระดกหก

ภาพท 1 แสดงลกษณะ alignment ของบรเวณทกระดกหก (ดดแปลงจาก Greenspan A. Radiologic evaluation

of trauma. In Greenspan A, Chapman MW, editors. Orthopedic radiology: a practical approach. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p.58)

ก. ข. ภาพท 2 แสดงกระดกหกบรเวณกระดก proximal femur ในบรเวณทมการถกท าลายของกระดก (osteolytic lesion)

ในภาพถายรงส(ภาพ ก) และเอกซเรยคอมพวเตอร(ภาพ ข)

การบาดเจบบรเวณขอไหล กายวภาคของขอไหล (Shoulder)

ภาพรงสของขอไหลในผปวยทไดรบบาดเจบ โดยมากแลวจะสงถายภาพรงส 2 ทา คอ anteroposterior (AP)

view และ lateral scapular view (Y view)

ก. ข. ภาพท 3 ภาพถายรงสขอไหล AP view (ภาพ ก และ ข) โดยภาพ ข แสดง

1. Greater tuberosity 2. Lessor tuberosity 3. Coracoid process 4. Acromioclavicular joint เสนประแสดงขอบลางของกระดก clavicle ควรจะอยในแนวเสนตรงเดยวกบของลางของ acromion 5. สวนทซอนทบกนของกระดก glenoid กบหวของกระดก humerus

AP view (ภาพท 3) คอการถายภาพรงสในทาตรง ในคนปกตเงาสวนในของ humeral head จะซอนทบกบกระดก glenoid และระยะระหวางผวขอของ humeral head และ glenoid rim ไมควรเกน 6 มม. บรเวณ acromioclavicular (AC) joint ขอบลางของกระดก clavicle ควรจะอยในแนวเสนตรงเดยวกบของลางของ acromion

แตขอบบน (superior cortex) ของ clavicle จะสงกวาขอบบนของ acromion ความกวางของ acromioclavicular

(AC) joint ไมควรเกน 8 มม. และความแตกตางระหวาง 2 ขางไมควรเกน 2 มม. ระยะระหวาง coracoid process และ clavicle จะประมาณ 10-13 มม. เมอ coracoclavicular (CC) ligament ทยดอยบรเวณนฉกขาด ระยะหางนจะเพมขน โดย clavicle จะยกสงขน

ก. ข. ภาพท 4 ภาพถายรงสขอไหล lateral scapular view (Y view) จะเหนลกษณะของกระดก scapula เปนรปตว Y (แนวเสนประสขาว) โดยมหวของกระดก humerus (1) อยตรงกลางระหวางขาทง 3 ของตวอกษร Y (2) ซอนทบกบสวนของ glenoid fossa (3)

Lateral scapular view (Y view) (ภาพท 4) จะเหนกระดก scapula มลกษณะเหมอนรปตวอกษร “Y” โดยขาดานหนาเปน coracoid process ขาดานหลงเปน scapular spine สวนขาดานลางเปนสวนของ body ม humeral

head วางอยตรงกลางของ glenoid fossa ซงอยตรงกลางระหวางขาทงสามของตวอกษร Y เมอมขอไหลหลด (shoulder dislocation) จะเหน humeral head เคลอนไปอยนอก glenoid fossa

ตวอยางการบาดเจบทพบ 1) Shoulder dislocation: ขอไหลเปนขอทหลดบอยทสดในรางกาย รอยละ 95 เปนการหลดไปทางดานหนา การหลดทางดานหลงจะพบประมาณรอยละ 5 1.1) Anterior shoulder dislocation มหลาย subtype ทพบบอยทสดคอ subcoracoid type พบประมาณรอยละ 90 มกจะวนจฉยไดจากภาพรงสทา AP view ซงจะเหน humeral head หลดออกมาจาก glenoid fossa เลย และอยระดบต ากวาระดบปกต สวนในทา lateral scapular Y view จะเหน humeral head เคลอนออกมาทางดานหนาเปรยบเทยบกบ glenoid fossa (ภาพท 5) ความผดปกตทอาจเกดรวมดวย

- กระดกยบทางดาน posterolateral ของ humeral head เรยกวา Hill-Sachs lesion

- กระดกหกบรเวณ anteroinferior glenoid rim เรยกวา Bony Bankart lesion

- กระดกหกบรเวณ proximal humerus ประมาณรอยละ 15 ของผปวยทม anterior shoulder

dislocation จะมการหกของ greater tuberosity รวมดวย

ก. ข. ภาพท 5 Anterior shoulder dislocation, subcoracoid type

ก. ภาพรงสทา AP เหนหวของกระดก humerus หลดออกมาจาก glenoid fossa มาอยใต coracoid process

ข. ภาพรงสทา lateral scapular view (Y view) เหนหวของกระดก humerus หลดออกมาอยหนาตอกระดก scapula

ชดมาทาง chest wall

1.2) Posterior shoulder dislocation มกเหนไมชดจากภาพรงส AP view ซงอาจเหนการซอนกนของหวของกระดก humerus และกระดก glenoid อย ท าใหแปลผลวาปกต (ภาพท 6) ในภาพรงส AP view ความผดปกตทพบ ไดแก - การซอนกน (overlapping) ของ humeral head และ glenoid fossa จะลดลงหรอหายไป

- Fixed internal rotation ของ humeral head

- เหนลกษณะของ “light bulb on a stick” คอ เหน humeral head ซงดเปนรปรางกลมคลายหลอดไฟอยบน humeral shaft

- เหนเสนสขาวในแนวตง ขนานและอย lateral ตอ articular surface ของ humeral head เสนนคอ impact

fracture ของ humeral head ทางดานหนา เกดจากการกระแทกกบกระดก glenoid มชอวา “trough line” หรอ “reverse Hill-Sachs lesion”

- เหนระยะระหวาง anterior glenoid rim และ humeral head หางกนเกนกวา 6 มม. เรยกลกษณะนวา “empty glenoid cavity”

ก. ข. ภาพท 6 Posterior shoulder dislocation

ก. ภาพรงสทา AP เหนลกษณะ internal rotation ของกระดก humerus โดยเหน lesser tuberosity บดหมนมาอยดานใน และลกษณะการซอนทบของหวกระดก humerus และกระดก glenoid ไมเปนไปอยางทควร ข. ภาพรงสทา lateral scapular view (Y view) เหนหวของกระดก humerus หลดออกมาจาก glenoid fossa

(เสนประสขาว) ซงอยระหวางขาตว Y ออกมาอยหลงตอกระดก scapula

2) Acromioclavicular (AC) joint injury จ าแนกออกเปน 3 แบบ โดยขนกบการบาดเจบของ AC ligament และ CC

ligament ภาพรงสทเหน ไดแก

- แบบท 1 มการบาดเจบของ AC ligament เพยงเลกนอย ภาพรงสจะดปกต

- แบบท 2 มการฉกขาดของ AC ligament และ joint capsule ท าให AC กวางขนและ clavicle เคลอนขนดานบนแตไมเกนครงหนงของความสงของขอ ในขณะท CC ligament ยงคงปกต ในภาพรงสจะเหนวาของลางของ acromion และ clavicle จะไมอยในแนวเสนตรงเดยวกน

- แบบท 3 มการฉกขาดของทง AC ligament และ CC ligament ท าให AC กวางขนและจะเหนสวนปลายของกระดก clavicle เคลอนไปอยเหนอกระดก acromion เกนครงหนงของความสงของขอ และระยะระหวาง coracoid

process และ clavicle หางกนมากกวา 13 มม. (ภาพท 7) ตอมาไดมการเพมแบบท 4 ถง 6 เขาไวดวย ซงเปน extended classification ของแบบท 3 แตจะไมขอกลาวในทน

ภาพท 7 AC joint injury แบบท 3 พบมการฉกขาดของ AC ligament กระดก clavicle สวนปลายจงเคลอนขนบน ท าใหขอบลางของ clavicle และ acromion ไมอยในแนวเสนตรงเดยวกน ระยะหางระหวาง acromion กบ clavicle และระยะหางระหวาง coracoid process กบ clavicle เพมขน

3) Proximal humeral fracture: การดภาพรงสควรจะดไลตามขอบ cortex ของ humeral head และ neck ทงหมด โดยขอบจะตองเรยบและลากตอกนไดไมมรอยสะดด วธการจ าแนกทใชบอยของกระดกหกบรเวณน คอ Neer

classification3 ซงกลาวถงการเคลอนของชนกระดกทแตกตามต าแหนงตางๆ คอ greater tuberosity, lesser

tuberosity, greater tuberosity และ humeral head ซงแบงโดย anatomical neck หรอ surgical neck การวนจฉยวามการเคลอนคอ เมอมการแยกของชนสวนทหกมากกวา 1 ซม. หรอมการท ามมมากกวา 45 องศา ถาไมมการเคลอนจะถอวาเปน one-part ถามการเคลอนอาจเปน two-, three- หรอ four-part ขนกบวามการเคลอนของกระดกออกเปนกสวน

4) Clavicular fracture พบการหกบรเวณสวนกลางของกระดกมากทสด คอประมาณรอยละ 80 หากเปนการหกบรเวณปลายสด (distal part) ซงพบประมาณรอยละ 15 อาจมการฉกขาดของ CC ligament รวมดวย โดยสวนของกระดกสวนตนจะยกขนจากแรงดงของกลามเนอ sternocleidomastoid และมโอกาสสงทจะเกด nonunion และมกตองรกษาดวยการผาตด

การบาดเจบบรเวณขอศอก กายวภาคของขอศอก (elbow)

โดยทวไปทามาตรฐานทใชในการถายภาพรงสของขอศอกมอย 2 ทา คอ anteroposterior (AP) ซงถายในทาเหยยดแขน และ lateral view ซงถายในทางอแขน ประมาณ 90 องศา (ภาพท 8) ในขนแรกใหดภาพรวมทงหมดเพอหาความผดปกตทเดนชด ในกรณทมองไมเหนรอยแตกชดเจน อาจตองใชลกษณะอนทมาชวยประกอบการวนจฉย

ก. ข. ภาพท 8 ภาพรงสบรเวณขอศอกของเดกในทา AP (ก.) และ lateral (ข.) H = humerus; R = radius; U = ulna L= lateral epicondyle; M = medial epicondyle; RH = radial head; C = capitellum; O = olecranon

เสน (line) และ ลกษณะ (sign) ทชวยในการวนจฉยความผดปกต มดงน 1) Anterior humeral line ใชดในทา lateral view คอเสนตรงสมมตทลากลงมาตามแนว cortex ดานหนา

ของกระดก humerus ซงปกตจะผานกงกลาง 1 ใน 3 (middle 1/3) ของกระดก capitellum (ภาพท 9ก) การลากเสนสมมตนมกใชชวยในการวนจฉย supracondylar fracture ซงบางครงอาจไมเหนรอยหกชดเจน แตจะเหนวาสวนของ distal humerus จะเคลอนไปทางดานหลงเมอเทยบกบ shaft ท าให anterior humeral line ผานบรเวณ 1 ใน 3 สวนหนาของกระดก capitellum หรอผานหนาตอ capitellum

2) Radiocapitellar line คอเสนตรงสมมตทลากผานกงกลางตามแนวแกนของกระดก radius ซงปกตจะผานกงกลางของกระดก capitellum ไมวาจะเปนภาพถายรงสทาใดกตาม (ภาพท 9ข) 3) Positive fat pad sign ปกตขอศอกจะม fat pad อยทางดานหนาและดานหลง โดย anterior fat pad จะอยใน coronoid fossa สวน posterior fat pad จะอยใน olecranon fossa ในภาพรงสทา lateral ปกต จะสามารถมองเหน anterior fat pad เปนลกษณะเสนบางๆ และใส (radiolucent) อยตดกบ coronoid fossa สวน posterior

fat pad จะมองไมเหนเนองจาก olecranon fossa มความลกมากกวา coronoid fossa (ภาพท 10ก) ในการบาดเจบหากเหน posterior fat pad หรอมการยกสงขนของ anterior fat pad เปนรปสามเหลยมเหมอนรปใบเรอ (sail sign)

ในภาพรงสทา lateral (ภาพท 10ข) จะตองระลกถงเสมอวามน าหรอเลอดในขอ เนองจากมรอยแตกผานเขาขอ (intraarticular fracture) ในกรณทรอยแตกไมผานเขาขอ (extraarticular fracture) อาจไมเหน fat pad sign ได

ภาพท 9 ภาพรงสในทา lateral แสดง anterior humeral line (AH) ซงลากผานขอบหนาของกระดก humerus ไปตดบรเวณกงกลางของ capitellum และ radiocapitellar line (RC) ซงลากผานกงกลางตามแนวของกระดก radius ไปตดบรเวณกงกลางของ capitellum

ก. ข. ภาพท 10 Anterior fat pad และ posterior fat pad:

ก. ภาพรงสในทา lateral แสดง anterior fat pad ปกต (ลกศรสขาว) จะเหนเปนเสนบางและใส อยหนาตอ coronoid

fossa

ข. ภาพรงสทา lateral แสดงลกษณะของน าในขอทยก anterior fat pad ขน เหนเปนลกษณะสามเหลยมคลายใบเรอ (sail sign) (ลกศรสขาว) และเหน posterior fat pad (ลกศรสด า) ซงถกยกขนมาโดยน าในขอทางดานหลงตอ olecranon fossa ซงจะไมเหนในภาวะปกต

ตวอยางการบาดเจบทพบ

ในแตละชวงอายจะมการบาดเจบทพบบอยแตกตางกนไป พอสรปไดดงน ในเดก: Supracondylar fracture พบประมาณรอยละ 50-60

Lateral condylar fracture พบประมาณรอยละ 10-20 Medial condylar fracture พบประมาณรอยละ 10

Radial neck หรอ head fracture พบประมาณรอยละ 6-12

ในเดกชวงอาย 3-10 ป พบ supracondylar fracture ไดบอยทสด (ภาพท 11) โดยเกดจากการหกลม เอาแขนเหยยดเอามอยนพนประมาณรอยละ 95 ท าใหกระดกสวนปลายของ distal humerus ทหกเคลอนไปทางดานหลง ในผใหญ: Radial neck หรอ head fracture พบประมาณรอยละ 50

Olecranon fracture พบประมาณรอยละ 20

Elbow dislocation พบประมาณรอยละ 15

การบาดเจบอน ๆ เชน distal humeral fracture, coronoid fracture หรอ Monteggia injury (ภาพท 12) พบไดนอย

ภาพท 11 Supracondylar fracture พบวา anterior humeral line ผานทสวนหนาของ capitellum แสดงวา สวนปลายของกระดก humerus มการเคลอนไปทางดานหลง ซงเปนลกษณะทพบบอยในกระดกหกชนดน จากภาพจะเหน anterior fat pad (ลกศรสขาว) และ posterior fat pad (ลกศรสด า) ทโดนยกขนโดยเลอดทออกในขอดวย

ภาพท 12 Montaggia fracture ภาพรงสในทา lateral ของขอศอก แสดง radiocapitella line (เสนประ) ทอยหนาตอ capitellum (C) บงบอกวาม anterior dislocation ของ radial head และพบรวมกบการหกของกระดก ulna

การบาดเจบบรเวณขอมอ

กายวภาคของขอมอ (wrist)

ภาพรงสมาตรฐานโดยทวไปจะถายอยางนอย 2 ทาในแนวตงฉากกน คอ posteroanterior (PA) และทา lateral view

(ภาพท 13)

ก. ข. ภาพท 13 ภาพรงสบรเวณขอมอ AP view (ภาพ ก.) และ lateral view (ภาพ ข.) แสดงต าแหนงกระดกบรเวณขอมอ

R = radius; U = ulna; S = scaphoid; L = lunate; TQ = triquetrum; P = pisiform ; TM = trapezium; TZ = trapezoid; C = capitate; H = hamate

ตวอยางการบาดเจบทพบ

1. Distal radius fracture

Colles fracture คอกระดกหกทสวนปลายของกระดก radius และมการเคลอนไปทางดาน dorsal (dorsal

displacement) (ภาพท 14) ภาวะนมกเกดขนกบผปวยสงอาย โดยเฉพาะผหญง ซงพบภาวะกระดกพรนมากกวาผชาย กลไกการเกดมกจะเกดจากการหกลมมอยนพน ในทากระดกขอมอขน (dorsiflexion) อาจพบรวมกบการหกของ ulnar

styloid

Smith fracture คอกระดกหกทสวนปลายของกระดก radius และมการเคลอนไปทางดาน volar (volar

displacement) ซงตรงขามกบ Colles fracture จงมชอเรยกอกอยางหนงวา Reverse Colles Fracture

Barton fracture คอกระดกหกทสวนปลายของกระดก radius แตรอยหกเปนแบบเฉยง แตกจากผวขอ (intraarticular) ไปทางดาน dorsal lip ถาแตกไปทางดาน volar lip จะเรยก reverse (หรอ volar) barton fracture

รอยแตกจะอยในแนว coronal จงเหนไดชดในทา lateral view

Hutchinson fracture หรอ Chauffeur’s fracture เปนการแตกดาน lateral ของสวนปลายของกระดก radius ซงรอยแตกอยในแนว sagittal จงเหนไดชดในทา PA view

Galeazzi fracture-dislocation คอการหกของกระดกสวนปลาย 1/3 ของกระดก radius รวมกบม dislocation ของ radioulnar joint สวนปลาย

ภาพท 14 Colles fracture ภาพถายรงสบรเวณขอมอ PA และ lateral views แสดงกระดกหกท distal radius และมการเคลอนของชนกระดกสวนปลายไปทางดาน dorsal

2. Scaphoid fracture พบบอยเปนอนดบ 2 ของกระดกหกบรเวณ upper extremity รองจากการหกของกระดก radius สวนปลาย มกเกดจากหากลมเอามอยนพน สวนใหญรอยละ 80 จะแตกบรเวณ waist (ภาพท 15) ซงถาไมมการเคลอนของสวนทแตก หรอไมม carpal instability ประมาณรอยละ 90 กระดกจะตดด แตถาเปนการหกท proximal

pole จะมความเสยงสงทจะเกดภาวะกระดกไมตด (non-union) และมความเสยงตอการเกดกระดกตาย (avascular

necrosis; AVN) และปญหาขอเสอมกอนวยตามมา

ภาพท 15 Scaphoid fracture แสดงรอยกระดกหกทสวนกลาง (waist) ของกระดก scaphoid โดยไมมการเคลอน

การบาดเจบของกระดกเชงกรานและขอสะโพก กายวภาคของกระดกเชงกราน

ภาพรงสของกระดกเชงกรานในผปวยทไดรบอบตเหตสวนใหญแลว เพยงทา anteroposterior (AP) (ภาพท 16) กเพยงพอ สวนในบรเวณขอสะโพก ควรถายภาพรงสอยางนอย 2 ทา คอ AP และ Frog-leg

ภาพท 16 กายวภาคของกระดกเชงกรานใน AP view

1 = iliac wing; 2 = sacrum; 3 = sacroiliac joint; 4 = femoral head; 5 = femoral neck; 6 = greater trochanter; 7 = lessor trochanter; 8 = acetabulum; 9 = tear drop; 10 = superior pubic ramus; 11 = inferior pubic ramus; 12 = pubic symphysis

ในการวนจฉยการแตกบรเวณขอสะโพก ควรจะตรวจดเสนตาง ๆ ทใชเปน landmarks เพอชวยในการวนจฉย

(ภาพท 17) โดยแนวเสนตาง ๆ เหลาน ไมควรม disruption

- Iliopubic หรอ Iliopectineal (arcuate) line

- Ilioishial line เกดจาก ดานหลงของ quadrilateral plate ของ iliac bone

- Tear drop เกดจาก ของดานใน (medial) ของเบา acetabum, acetabular notch และ ขอบดานหนาของ quadrilateral plate

- ขอบดานหนา ดานหลง และดานบนของ acetabulum

- Shenton’s line คอเสนทลากจากขอบลางของกระดก superior pubic ramus ไปตามดานในของ femoral

neck ควรเหนเปนเสนโคงเรยบ ในกรณทมการหกของ femoral neck จะเหนวาเสนไมไดเปนแนวตอกน (disruption)

ก. ข. ค. ภาพท 17 แสดง iliopubic line (ก.), iliopubic line (ข.), และ shenton line (ค.)

ตวอยางการบาดเจบทพบ 1. Pelvic fracture มการแบงตามลกษณะของการเกด injury โดย Young และ Burgess ไดแก 1.1 Anteroposterior compression ท าใหมการแตกในแนว vertical บรเวณ pubic rami, ม disruption

ของ pubic symphysis และ sacroiliac joint ตวอยางการเกด injury แบบนไดแก sprung pelvis และ “open

book” injury

1.2 Lateral compression ท าใหเกดการแตกในแนว horizontal หรอ coronal ทบรเวณ pubic rami,

compression fracture ของกระดก sacrum, การแตกของ iliac wing และ central dislocation ของขอสะโพก รวมทงม pelvic instability ซงเกดจากการเคลอน (displacement) หรอ บดหมน (rotation) ของสวนของกระดกเชงกรานจากแรงกดทางดาน lateral

1.3 vertical shear มกเกดจากการตกจากทสง ท าใหเกดรอยแตกในแนว vertical บรเวณ pubic rami,

sacrum, และ iliac wings มกจะม severe instability ซงเกดจากการม disruption ของ ligament บรเวณน 1.4 Complex pattern เกดจากอยางนอย 2 แนวแรงทมากระท าตอกระดก pelvis ทพบบอยทสดคอ แนว anteroposterior รวมกบ lateral compression

2. Hip dislocation ไดมการแบงการเคลอนหลดของขอสะโพกออกเปน 3 แบบ โดยดต าแหนงของหวกระดก femur ทเคลอนหลดออกมาไดแก posterior dislocation, anterior dislocation, และ central dislocation

1.1 Posterior dislocation เปนแบบทพบไดบอยทสดของภาวะขอสะโพกเคลอน ลกษณะทางรงสวทยาจะพบ หวกระดก femur ขางนนอยสงกวาปกต หรอ เหน femoral head เคลอนไปขางหลงโดยตรง ซ งจะเหนวาหวกระดก femur ดานทบาดเจบดมขนาดเลกกวาดานตรงขามทปกต (ภาพท 20) เนองจากเทคนคการถายภาพรงสทท าใหขางบาดเจบอยใกล film cassette และ lesser trochanter ของขางทบาดเจบจะเลกกวาหรอมองไมเหน เนองจากผปวยจะอยในทา internal rotation และ adduction

1.2 Anterior dislocation พบไดนอยกวา posterior dislocation คอพบไดประมาณรอยละ 5-15 ลกษณะทางรงสวทยาจะพบวาหวกระดก femur จะอยดานใน (medial) ตอ acetabulum ตรงกนขามกบ posterior

dislocation ในภาพรงสกจะเหน lesser trochanter ฃดเจน เพราะขาของผปวยอยในทา external rotation และหว

กระดก femur ของขางทบาดเจบจะเหนใหญกวาดานตรงขาม เนองจากเทคนคการถายภาพรงสทท าใหขางบาดเจบอยหางจาก film cassette ท าใหม magnification effect

1.3 Central dislocation คอหวกระดก femur ทะลเขาไปในกระดกเชงกราน พบไดนอย

ก. ข. ภาพท 20 posterior hip dislocation ก. ภาพรงส AP ของ pelvis พบวาหวของกระดก femur ดานขวาเคลอนออกจากเบากระดก acetabulum จะเหนลกษณะ lessor trochanter ดานขวาดเลกกวาดานซายเนองจากกระดกอยในทา internal rotation นอกจากนยงมการแตกของกระดก acetabulum รวมดวย (ลกศร) ข. ภาพรงสทา obique เหนหวกระดก femur (เสนทบ) เคลอนไปอยหลงตอ acetabulum (เสนประ) ไดชดเจน และม การแตกของกระดก acetabulum ทางดาน posterior รวมดวย (ลกศร)

3. Proximal femur fracture แบงตามต าแหนงของการหกและความสมพนธกบ joint capsule ไดดงน 2.1 การหกทเกดในขอ (Intracapsular fracture)

- Femoral head

- Femoral neck (ภาพท 21) จ าแนกตามต าแหนงได 3 แบบ คอ

- Subcapital (พบบอยทสดใน intracapsular fracture)

- Transcervical - Basicervical

2.2 การหกทเกดนอกขอ (Extracapsular fracture)

- Intertrochanteric (พบไดบอยทสดใน extracapsular fracture)

- Greater trochanter - Lesser trochanter

- Subtrochanteric เกดในระยะ 5 ซม ใตขอบลางของ lesser trochanter

Intracapuslar fracture โดยเฉพาะทมการเคลอนของสวนทหก (displacement) ดวยจะมโอกาสเกดการขาดเลอด (avascular necrosis) ของหวกระดก femur ไดมาก สวนการหกนอกขอจะไมมผลตอเลอดทไปเ ลยงหวกระดก femur

Femoral neck fracture เปนต าแหนงกระดกหกทถกมองขามไดบอย จงตองพยายามมองหาความผดปกต เชน เหนสวนของ cortex หรอ trabecular architecture ทไมตอเนอง, femoral neck ดสนลง, มมระหวาง femoral

neck และ shaft แคบลง (มมปกตจะประมาณ 120-135 องศา) หรอเหน trasverse band สขาวพาดบรเวณ femoral

neck ทเกดจาก impact fracture

ภาพท 21 ภาพรงสในทา AP ของ pelvis แสดง displaced femoral neck fracture ทางดานขวา พบวาม disruption ของ Shenton’s line (เสนประ) ทางขวาซงผดปกตเทยบกบฝงซายทปกต

การบาดเจบของขอเขา ในคนอายนอย การบาดเจบบรเวณเขามกเกดทเสนเอน (ligament) หรอเนอเยอออน (soft tissue) ทอยรอบ ๆ

มากกวากระดก เนองจ ากกระดกยงมความแขงแรงอยมาก ซงตรงขามกบผสงอายทมกเปนการบาดเจบทกระดกเนองจากกระดกมความแขงแรงนอยลง ในเดกนน การบาดเจบมกเกดในบรเวณทเปนทเกาะของ ligament หรอในสวนของ growth plate ซงเปนสวนทออนแอกวาบรเวณอน

กายวภาคของขอเขา (knee)

โดยทวไปทามาตรฐานทใชในภาพรงสของเขาจะเปน anteroposterior (AP) และ lateral ซงถายในทางอเขาเลกนอยประมาณ 15-30 องศา (ภาพท 22)

การดน าในขอเขา (joint effusion) จะดในทา lateral บรเวณทเปน suprapatellar recess ซงในคนปกตจะเหนเปนเสนบางๆ เงาของ soft tissue density ซงทบแสงกวา (radiodense) prefemoral fat pad ทอยทางดานหลงและ suprapatellar fat pad ทอยทางดานหนา เมอปรมาณน าในขอเพมขน fat pad ทงสองจะถกดนแยกออกจากกน และเหนเงาของ soft tissue บรเวณนนทกวางขนและมความหนามากกวา 5 มม. (ภาพท 23) ในผปวยทมการบาดเจบบรเวณขอเขาและภาพรงสพบน าในขออาจจะเกดจากการแตกของกระดกเขาไปในขอ ในกรณทไมเหนกระดกหกชดเจนอาจจะตองสงสยวามการบาดเจบของ เสนเอนในขอเขาหรอมการขาดของ meniscus มเพยงรอยละ 5 เทานนทไมพบการบาดเจบส าคญอะไรในขอ

ก. ข. ภาพท 22 ภาพรงสของขอเขา AP view (ก.) และ lateral view (ข.) 1 = femur; 2 = medial femoral condyle; 3 = lateral femoral condyle; 4 = tibia; 5 = medial tibial plateau; 6 = lateral tibial plateau; 7 = tibial spine; 8 = fibular head; 9 = patella; 10 = anterior tibial tubercle; 11 = suprapatellar recess; * = suprapatellar fat pad; ** = prefemoral fat pad

ภาพท 23 ภาพรงสขอเขาทา lateral เหนลกษณะของ soft tissue density อยบรเวณ suprapatellar recess ซงอยระหวาง suprapatellar fat (ลกศรขาว) และ prefemoral fat (ลกศรด า)

ในกรณทมการหกของกระดกทมรอยแตกเขาไปในขอ (intraarticular fracture) อาจจะมสวนของไขกระดก (fat marrow) หลดเขาไปในขอได (lipohemarthrosis) ท าใหเหนเปนชนของไขมนซง density จะนอยกวาน าในขอ จะ

ลอยอยเหนอสวนทเปนน าหรอเลอดทมลกษณะทงรงสกวา เกดเปนลกษณะทเรยกวา fat-fluid level บรเวณ suprapatellar recess (ภาพท 24) จะเหนไดในภาพถายรงสในทา lateral cross table ซงผปวยนอนหงาย และล าแสงเอกซเรยฉายในแนวขนานไปกบพน อยางไรกตามเพยงรอยละ 35 ของผปวยทมการแตกของกระดกเขาไปในขอ จะเหนลกษณะดงกลาวน

ก. ข.

ภาพท 24 แสดงภาพรงส (ก.) ถายในทา lateral crosstable และ เอกซเรยคอมพวเตอร (CT scan) (ข.) บรเวณขอเขา พบ ลกษณะของ fat-fluid level (ลกศร) แสดงถง lipohemarthrosis ในกรณทเหนลกษณะนในภาพรงส จะตองสงสยภาวะกระดกหกทมการแตกเขาขอ

ตวอยางการบาดเจบทพบ 1. Knee dislocation พบไดไมบอยนก (ภาพท 25) แตถอวาเปนภาวะเรงดวนทตองรบใหการรกษา เนองจากพบรวมกบการบาดเจบของหลอดเลอดแดงไดบอยถงประมาณรอยละ 23-60 และซงหากไมไดรบการวนจฉยและรกษาอยางทนทวงทอาจท าใหเกดการขาดเลอดของขาขางนนอยางถาวร (irreversible limb ischemia)

2. Fracture dislocation of the patella การแตกของกระดก patella มกเกดจากการกระแทกโดยตรง โดยลกษณะการแตกทพบบอยคอในแนวขวาง สวน dislocation สวนใหญจะหลดไปทาง lateral มกวนจฉยไดโดยไมตองใชภาพถายรงสชวย และบางครงอาจกลบเขาทเองตงแตกอนมาพบแพทย

3. การหกของกระดก distal femur อาจเปน extraarticular fracture เชน supracondylar fracture หรอเปน intraarticular fracture เชน intercondylar หรอ condylar fracture

4. การหกของกระดก proximal tibia ทพบบอยคอ tibial plateau fracture ซงเกดทบรเวณ lateral tibial plateau

มากกวา medial เนองจากสวนใหญเกดจาก valgus force รวมกบ axial loading ในบางครง tibial plateau

fracture อาจจะเหนไมชดจากภาพรงสปกต โดยเฉพาะในกรณทไมม depression อยางไรกตาม ผปวยเหลานมกจะม lipohemarthrosis ซงพบไดในภาพถายรงส lateral cross table

ก. ข. ภาพท 25 posterior knee dislocation

ก. Lateral view ของขอเขา เหนลกษณะสวนตนของกระดก tibia เคลอนมาอยทางดานหลงตอ กระดก femur

ข. CT angiography ของขา พบวา ม disruption ของ contrast media ทอยในหลอดเลอดแดง popliteal ของขาขางซายทมการเลอนหลดของขอเขา บงบอกวามการบาดเจบของหลอดเลอดแดง popliteal

การบาดเจบของขอเทาและเทา (ankle and foot) กายวภาคของขอเทาและเทา ขอเทาประกอบไปดวยกระดก 3 ชน คอ fibula, tibia และ talus ซงยดกนดวยเสนเอน (ligament) ทามาตรฐานทใชในการแปรผลภาพรงสม 3 ทาไดแก anteroposterior (AP), lateral และ mortise (15-20o internal

oblique) (ภาพท 26) แมวาภาพรงสในทา AP และ lateral จะใชประเมนการแตกหกของกระดกไดด แตภาพรงสในทา mortise จะใชประเมนความผดปกตภายในขอเทาไดดทสด ซงชองวางของขอในดาน medial และ lateral ในทา mortise view ควรจะมระยะเทาๆ กน

ภาพท 26 ภาพรงสของขอเทา AP view (ก.) lateral view (ข.) และ mortise view (ค.) 1 = tibia; 2 = fibula; 3 = talus; 4 = medial malleolus; 5 = lateral malleolus; 6 = calcaneus; 7 = base of 5th metatarsal bone

ส าหรบการถายภาพรงสทามาตรฐานของสวนเทาจะประกอบไปดวย AP และ Oblique (ภาพท 27) ซงการดและแปลผลภาพรงส ควรเรมจากบรเวณทผปวยเจบทสด

ก. ข. ภาพท 27 ภาพรงสของเทา AP view (ก.) และ oblique view (ข.) T = talus; C = calcaneus; N = navicular; Cu = cuboid; MeC = medial cuneiform; MC = middle cuneiform; LC = lateral cuneiform; M = metatarsal bone; PP = proximal phalanx; MP = middle phalanx; DP = distal phalanx

ตวอยางการบาดเจบทพบ

1. Malleolar (distal tibia/fibular) fractures สามารถแบงชนดโดยอาจใชเกณฑการแบงตามต าแหนงของกระดกทหก เชน single malleolar, bimaleolar หรอ trimalleolar fracture อาจแบงตามระดบของกระดก fibula สวนปลายทหก ไดแก Denis-Weber classification หรอตามกลไกการบาดเจบของขอเทา ไดแก Lauge-Hansen classification

2. Calcaneal fracture เกดจากการตกลงจากทสง รอยละ 10 จะเปนทง 2 ขาง สงส าคญในการประเมนการบาดเจบคอตองดวา รอยแตกนน แตกเขาไปในสวนของขอ subtalar หรอไม 3. Proximal fifth metatarsal fracture

- Avusion fracture (Pseudo-Jones fracture) พบไดบอยทสด แนวรอยแตกจะอยในแนวขวาง (ภาพท 28) มกเกดจาก inversion ของเทา ท าใหเกดการดง (avulsion) ของ peroneus brevis หรอ plantar aponeurosis อาจแตกเขาไปบรเวณ metatarso-cuboid joint หรอแตกแบบไมเขาขอ (extraarticular) กได อาการจะคลายกบการหกของกระดก distal fibula ดงนนในการแปลผลภาพรงสบรเวณขอเทาจ าเปนตองดบรเวณนดวย ซงจะเหนไดดในทา lateral ankle

- Jones fracture คอการหกบรเวณ metaphyseal-diaphyseal junction ซงถกบรรยายไวครงแรกโดย Sir

Robert Jones ในป ค .ศ. 1902 รอยแตกจะอยตงแต 1.5-2 ซม. จากสวน proximal สดของ the fifth metatarsal

tuberosity มกเกดจาก inversion ของเทาในทา plantar flexion การหกแบบน prognosis จะแยกวาแบบแรก ซงอาจจะพบการไมตดของกระดก (non-union) หรอกระดกตดชา (delayed union) ตามมาเนองจากเลอดทไปเลยงบรเวณนไมด การรกษาจงมกจะไดรบการผาตดเพอยดกระดก

ก. ข. ภาพท 28 แสดง avulsion fracture ท base ของกระดก fifth metatarsal (pseudo-Jones fracture) ซงสามารถวนจฉยไดจาก ภาพรงสในทา lateral ของขอเทา (ก.) จะเหนรอยแตกเขาไปใน metatarso-cuboid joint ในภาพรงสทา oblique ของเทา (ข.)

การวนจฉยภาวะเนองอกของกระดกนน สงทพจารณาอนดบแรกคอ อายของผปวย และจ านวนของรอยโรค วามต าแหนงเดยว หรอหลายต าแหนง จากนนจงมาพจารณาองคประกอบอนๆ ทไดจากภาพถายรงส (ภาพท 29) หากพบลกษณะรอยโรคทเปน malignant หลายๆ ทจะคดถง metastasis, multiple myeloma หรอ lymphoma มากกวา primary bone tumor

ภาวะเนองอกของกระดก (Tumor)

ภาพท 29 แสดงปจจยทชวยในการวนจฉยแยกโรคภาวะเนองอกของกระดก

ลกษณะทางภาพรงสทชวยในการวนจฉยเนองอกกระดก 1. ชนดการท าลายของกระดก (type of bone destruction) และขอบของรอยโรค (ภาพท 30) - Geographic: ลกษณะการท าลายของกระดกสม าเสมอ มกเหนขอบของรอยโรคชด โดยทวไปพบในความผดปกตทเปน benign

- Moth-eaten: รอยโรคของกระดกมลกษณะเปนรพรน ขอบไมคอยชด มกพบในความผดปกตทโตเรวกวาแบบแรก - Permeative: ลกษณะรอยโรคแทรกซม (infiltrate) ไปกบเนอกระดก ขอบของรอยโรคเหนไมชดเจน บงบอกถงความผดปกทโตเรว

2. Periosteal response ถาเปนแบบทตอเนอง (uninterrupted) เชน แบบ solid จะชวยบงบอกวาความผดปกตนนนาจะเปน benign หากมการขาดเปนชวง (interrupted) ไดแก sunburst, onion-skin, hair-on-end, Codman

triangle (ภาพท 31) จะบงชไปทาง malignant เชน sunburst periosteal reaction มกพบใน osteosarcoma หรอ

onion-skin periosteal reaction ทมกพบใน Ewing sarcoma

ก. ข. ค. ภาพท 30 แสดงลกษณะการท าลายของกระดกแบบตาง ๆ ก. Geographic pattern ข. Moth-eaten pattern ค. Permeative pattern

ก. ข. ค. ภาพท 31 แสดง periosteal response แบบตาง ๆ

ก. Sunburst ข. Codman’s triangle ค. Onion peel (lamellated)

3. Tumor matrix เปนสงทเซลเนองอกกระดกสรางขนเปนลกษณะเฉพาะ ซงม 2 ชนดหลกทสามารถเหนไดจากภาพรงสเนองจากการท matrix ม calcium มาเกาะ (ภาพท 32) ไดแก

- Cartilaginous matrix: ลกษณะเหนเปน ring and arc, popcorn-like, punctate หรอ comma-shaped

calcifications พบใน cartilage tumor เชน enchondroma

- Osteoid matrix: ลกษณะเหนเหมอน ปยเมฆ (cloud-like) หรอปยส าล (cotton-like) พบในเนองอกทมการสรางกระดก ไดแก osteosarcoma

ก. ข. ภาพท 32 แสดงลกษณะของ Osteoid matrix (ภาพ ก.) เหนเปนลกษณะของเปนปนสขาวเหมอนปยเมฆ (cloud-like)

และ Chondroid matrix (ภาพ ข) เหนเปนลกษณะ ring and arch

มกเกดจากเชอ Staphylococcus aureus อาจเกดจากการตดเชอมาตามกระแสเลอด (hematogenous

spread) มาจากการตดเชอของ soft tissue ขางเคยง หรอไดรบเชอเขาสกระดกโดยตรง (direct implantation)

ความผดปกตแรกทเหนคอ มการบวมของ soft tissue รอบๆ ภาพรงสของกระดกในชวงแรกมกจะปกต จนกระทง 7-10 วน หลงจากเรมเปน อาจเหนลกษณะการท าลายของกระดกเปนแบบ moth-eaten หรอ permeative

pattern ลกษณะ periosteal reaction ทพบอาจเปน solid type, onion peel หรอ Codman’s triangle อาจพบมการท าลายของ cortex ตามมา

โดยทวไปการตดเชอทมาจากกระแสเลอดมกจะเปนบรเวณ metaphysis ของ long bone เชน femur หรอ tibia ความผดปกตแรกทเหนจากภาพถายรงสมกจะเปนการบวมของ soft tissue รอบๆ ตามมาดวยการท าลายของกระดกบรเวณ metaphysis โดยม periosteal รอบๆ

ใน subacute osteomyelitis อาจเหนเปนลกษณะโพรงหนองขางในกระดก (Brodie abscess) โดยทวไปขอบจะชดและมกมลกษณะยาวไปตามแนวความยาวของกระดก (ภาพท 33) มกพบบรเวณ metaphysis ของ tibia หรอ femur และม reactive sclerosis อยรอบๆ ถากระดกตดเชอเรอรง (chronic osteomyelitis) จะพบวากระดกรอบๆ หนาตวขนเกดจากกระดกทถกสรางขนมาใหม เรยกวา Involucrum และอาจพบสวนของกระดกทตายแลวภายในบรเวณทเกดการตดเขอ เหนเปนลกษณะ ชนสวนทขาวทบกวาปกต (dense sclerotic fragment) เรยกวา sequestrum และอาจพบ sinus tract (ภาพท 34)

ก. ข. ภาพท 33 Brodie abscess ภาพรงสในทา AP (ก.) และ lateral (ข.) บรเวณขอเขาแสดงใหเหนโพรงหนองทบรเวณ metaphysis ของกระดก tibia (ลกศรสด า) พบรวมกบมการบวมของ soft tissue ทางดานหนา (ลกศรสขาว)

ภาวะตดเชอของกระดก (Osteomyelitis)

ภาพท 34 Chronic osteomyelitis ภาพรงสบรเวณ femoral shaft (ก.) และ distal tibia (ข.) แสดงการถกท าลายกระดกเกดเปนโพรงหนองดานใน และพบชนสวนของกระดกทตาย (sequestrum) เหนเปนลกษณะของ dense bone

fragment (ลกศรสด า) รวมกบมการสรางของกระดกทหนาตวขนมาใหม (involucrum) (ลกศรสขาว)

ลกษณะทบงชวยบงชวาขอมความผดปกต ไดแก 1. ขอแคบ

2. มการบวมของเนอเยอออน (soft tissue) รอบขอ

3. มกระดกบางบรเวณรอบๆ ขอ

ลกษณะทชวยแยกโรคทเปนสาเหตของขออกเสบ

1. การถกท าลายของกระดดผวขอ (articular erosion)

2. การเปลยนแปลงชองกระดกผวขอเชนมกระดกงอก (osteophyte) มกระดกขาวขน (subchondral sclerosis) หรอม cyst

3. การเปลยนแปลงของรปรางของขอ

ภาวะขออกเสบจากการตดเชอ (septic arthritis)

โดยสวนใหญจะเปนเพยง 1 ขอ มกเกดจาก pyogenic infection ไดแก Staphyloccoccus aureus โดยมกกเกดจาก pathogen ทแพรกระจายมาทางกระแสเลอด (hematogenous spread) มาจากการตดเชอของ tissue

ขางเคยง เชน osteomyelitis

ในระยะแรกจะเหนขอเขาบวม มน าอยภายในขอ และมภาวะกระดกบางรอบๆ ขอ (periarticular

osteopenia) ระยะตอมา cartilage ถกท าลายท าใหเหนลกษณะของขอทแคบลง และมการท าลายของกระดกทตดกบผวขอตามมา

ภาวะขออกเสบ (Arthritis)

ภาวะขอเสอม (osteoarthritis- OA) (ภาพท 35) ลกษณะทส าคญคอ

1. มการแคบของขอแบบไมสม าเสมอ (eccentric joint space narrowing)

2. มการขาวขน หรอมโพรง cyst ของกระดกใตผวขอ (Subchondral bone sclerosis, subchondral bone cyst) 3. มกระดกงอก (osteophyte)

4. มกเปนบรเวณขอทรบน าหนก และขอปลายนว (distal interphalangeal joint)

ภาพท 35 Osteoarthritis บรเวณขอเขา พบลกษณะการแคบของขอแบบไมสม าเสมอ คอแคบบรเวณ medial มากกวา lateral นอกจากนยงพบ osteophytes (ลกศรสขาว) ทหลายต าแหนงและ loose body ทบรเวณ suprapatellar

recess (ลกศรสด า)

ภาวะโรคเกาท (gouty arthritis) (ภาพท 36) เกดจากการสะสมของ monosodium urate crystal ในขอและ soft tissue รอบๆ ท าใหเกดการอกเสบขนมา

ลกษณะทพบในภาพถายรงสคอ

1. ลกษณะของ bone erosion เปนแบบ “overhanging edge”

2. เหน tophi ซงเกดจากการสะสมของ crystal ใน soft tissue บรเวณรอบ ๆ ขอ เกดเปนกอน มกเกดบรเวณมอและเทา 3. ลกษณะ defect ในกระดกเกดจาก intraosseous tophi

4. มกไมพบ osteoporosis ในระยะตน ซงเปนอนทใชแยกกบขออกเสบรมาตอยด (rheumatoid arthritis)

ภาพท 36 Gouty arthritis พบ bone erosion ตรงบรเวณ 1st metatarsophalangeal joint เหนลกษณะ “overhanging edge” และม sclerosis ตามขอบ (ลกศรสด า) รวมกบมกอนใน soft tissue ขางเคยง ซงบงถง tophus

(ลกศรสขาว) ในผปวยรายนยงพบการแคบของขอรวมดวย ซงสามารถพบไดในผปวยโรคเกาททเปนมาเรอรง

หนงสออานเพมเตม

1. Armstrong P, Wastie M, Rockall A. Diagnostic Imaging, 5th edition. Malden MA: Blackwell; 2003

2. Greenspan A, editor. Orthopedic radiology: a practical approach. 4th edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004.

3. บษณ วบลผลประเสรฐ, บรรณาธการ. Emergency Radiology: กรงเทพ: หมอชาวบาน; 2552.