APROXIMACIÓN AL DOLOR TORÁCICO EN URGENCIAS

Dr. José Vicente BueichekuDra. Pilar Romero Servicio de Urgencias H.G. Castellón

INTRODUCCIÓN

El dolor torácico agudo no traumático hace referencia a todo dolor significativo de tórax en adultos, de más de unos segundos de duración, sin aparente relación con un traumatismo ni lesiones visibles o palpables en el tórax. Estádefinido por un amplio rango de manifestaciones que pueden ir desde la molestia, la sensación de pesadez u ocupación hasta el dolor intenso con o sin irradiación.

INTRODUCCIÓNEl dolor puede verse modificado por condiciones del paciente, edad, enfermedades de base como diabetes, o por aspectos étnicos y culturales. La intensidad de la manifestación no se correlaciona con la gravedad del proceso.

IMPORTANCIA IEl dolor torácico es una causa frecuente de consulta urgente porque quien lo padece piensa en la posibilidad de que se trate de un infarto agudo de miocardio. Constituye el 4-7% de las urgencias hospitalarias.

IMPORTANCIA IICAUSAS POTENCIALMENTE MORTALES EN BREVE PLAZO

Infarto agudo de miocardioAngina inestableEmbolia e infarto pulmonarDisección de aortaMediastinitis agudaNeumotórax espontáneoProcesos abdominales: Pancreatitis, perforación de víscera hueca

ETIOLOGÍAPROCESOS URGENTES NO VITALES

PERICARDITISPROLAPSO DE VALVULA MITRALNEUMONIADERRAME PLEURALBROTE ULCEROSOESPASMO ESOFAGICOCOLECISTITIS

PROCESOS BANALESCOSTOCONDRITIS (SDR. DE TIETZE)PLEURODINIAHERPES ZOSTERESTADOS DE ANSIEDAD

MANEJO INICIAL1- HISTORIA CLÍNICA.

ANTECEDENTESPERFILES

2- EXPLORACIÓN FÍSICA.

3- PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.

HISTORIA CLINICA I

ANTECEDENTES PERSONALES .

factores de riesgo cardiovascular.antecedentes de infección antecedentes de inmovilización, cirugíatraumatismosuso de fármacos ( isoniacida, procainamida, viagra ) drogas de abuso ( cocaína )

FAMILIARESCardiopatía previa Muerte súbita

HISTORIA CLINICA IIPor características del dolor:

Comienzo, duración, localización , irradiación, intensidad, circunstancias que lo atenúan o que lo agravan .Por síntomas acompañantes: cortejo vegetativo, disnea, sincope, palpitaciones , fiebre, parestesias.

HISTORIA CLÍNICA IIIPERFILES

ISQUÉMICOPLEURÍTICOPERICÁRDICODISECCIÓN AÓRTICAESOFÁGICOTEPOSTEOMUSCULARPSICÓGENO

PERFILES CLÍNICOSPERFIL CARACTERISTICAS

Isquémico Dolor opresivo, retroesternal, de intensidad creciente yde, al menos, 1-2 minutos de duración.Irradiado a cuello, mandíbula, hombro y brazo izquierdo.Habitualmente suele acompañarse de cuadro vegetativo(náuseas, vómitos, diaforesis) .

Pleurítico Dolor punzante.Localización variable.Aumenta con la tos y la inspiración profunda.

Pericárdico Dolor punzante, retroesternal o precordial .Aumenta con la inspiración profunda y mejora con la sedestación e inclinación hacia delante.Suele acompañarse de fiebre.

Osteomuscular Aparece con los movimientos y cede con la inmovilización.Suele desencadenarse por la presión local.

Neurogénico Dolor lancinante, punzante.Sigue el recorrido de un nervio, especialmente un trayecto intercostal.

Digestivo Punzante o quemante.Se localiza también en epigastrio o hipocondrio derecho.Tiene relación con la ingesta y puede acompañarse de vómitos.

Psicógeno Generalmente punzante.Se acompaña de estado de ansiedad y síntomas de hiperventilación(opresión torácica generalizada, disnea,parestesias, mareo)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE CAUSAS URGENCTES

EXPLORACIÓN FÍSICA.

CONSTANTES VITALES.:FC, TA, diuresis, Tº.

INSPECCION Y PALPACION DEL TORAX: Contusiones , fracturas costales, lesiones dérmicas (vesículas herpéticas)

AUSCULTACION CARDIACA: soplos, extratonos, ritmo de galope, roce pericárdico, trastornos del ritmo.

EXPLORACIÓN FÍSICA

EXPLORACIÓN RESPIRATORIA aleteo nasal, taquipnea, cianosis,AP:

crepitantes unilaterales :neumonía , infarto pulmonar, contusión pulmonarBilaterales: EAP, neumonía atípica disminución ó abolición del murmullo: derrame pleural, neumotórax soplo bronquial: neumonía roce pleural: pleuritis

EXPLORACIÓN FÍSICA

EXPLORACIÓN ABDOMINAL :palpación del abdomen a descartar patología biliar, abdomen agudo y / ó pancreatitis.

EXPLORACION VASCULAR Y DE EXTREMIDADES:

palpar los pulsos periféricos, buscando asimetría que orientaría a disección aórtica descartar la presencia de TVP que podría justificar un dolor torácico por TEP

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

ECG: NORMAL: en el 25% de los casosCARDIOPATÍA ISQUÉMICA:

isquemias y lesiones (cambios en el ST)Necrosis (onda Q)

TEP: Sobrecarga derecha (p pulmonale, crecimiento del VD), patrón S1Q3T3, taquicardia auricular

PERICARDITIS: ST elevado y cóncavo hacia arriba y plano en precordiales y DI, depresión PR en DII, aVF y precordiales

HVI: HTA de larga evolución, deportistas

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

Lesión subendocardica en derivaciones inferiores (D2-D3-vF) y onda QS con lesión subepicardica en derivaciones anteriores y septum. Corresponde, básicamente, a un INFARTO AGUDO de MIOCARDIO ANTERO-SEPTO-INFERIOR EXTENSO, con RS a 75 cx´aprox. Hipertrofia biventricular discreta. Ensanchamiento de QRS.)(Posible enfermedad de "2 vasos").

PERICARDITIS VS IMA

Infarto agudo miocardio

ST de convexidad superior Pericarditis ST de concavidad superior

PERICARDITIS

TEP: S1Q3T3

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

ANALÍTICA:ENZIMAS CARDÍACAS (marcadores de necrosis miocardica): troponinas, CPK, Mioglobina

GOT, LDHAMILASASDÍMERO-D

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

GASOMETRÍA ARTERIAL:

La normalidad NO excluye existencia de patologíaHipoxemia + Hipocapnia : sospecha de TEPAcidosis metabólica: shock, sepsisHipocapnia + normoxemia: ansiedad

PRUEBAS COMPLEMENTARIASRX TÓRAX:

Enfisema bullosoFracturas costalesImágenes nodularesAtelectasiasNeumotóraxNeumoníasSIGNO DE WESTERMARCK: aumento de la claridad del parénquima pulmonar con ascenso del diafragma ipsilateral (en caso de TEP)

SIGNO DE WESTERMARCK

NEUMOTÓRAX

NEUMONÍA

FRACTURAS COSTALES

PRUEBAS COMPLEMENTARIASECOCARDIOGRAFÍA:

Derrame pericárdico en pericarditisDisección Aórtica

GAMMAGRAFÍA PULMONARTEP

TAC TORÁCICO:Disección AórticaPerforación esofágica

TAC helicolidal con trombo en la arteria pulmonar principal izquierda.

DISECCIÓN AÓRTICA

DIAGNÓSTICOS DE ELECCIÓNDISECCIÓN AO: TAC TORÁCICOTEP: ANGIOTAC PULMONARPERFORACIÓN ESOFÁGICA: TAC TORÁCICONEUMOTÓRAX: RX TÓRAXFX COSTALES: RX PARRILLA COSTALPERICARDITIS: ECOCARDIONEUMONÍA: RX TÓRAXPANCREATITIS, ENFERMEDAD BILIAR: ECOGRAFIA ABDOMINAL, TAC

SIGNOSSIGNOS DIAGNDIAGNÓÓSTICOS SUGERIDOSSTICOS SUGERIDOS

SudoraciSudoracióón,palidez,hipotensin,palidez,hipotensióón,taquicardia,sn,taquicardia,sííncopencope.. Cuadro agudo Cuadro agudo grave:Sndgrave:Snd coronario coronario agudo,disecciagudo,diseccióónnaaóórtica,TEP,Neumotrtica,TEP,Neumotóórax,Hemotrax,Hemotóóraxrax masivo.masivo.

HTA,SHTA,Sííntomasntomas y signos neuroly signos neurolóógicosgicos DisecciDiseccióón n aaóórtica,Crisisrtica,Crisis HTA.HTA.

AsimetriaAsimetria/ausencia pulsos perif/ausencia pulsos perifééricos+ricos+HTA,soploHTA,soplo de de insufinsufaaóórtica,alteracrtica,alterac neurolneurolóógg

DisecciDiseccióón an aóórticartica

Signos de TVP en piernasSignos de TVP en piernas TEPTEP

CrepitaciCrepitacióón cervical y ruido crujiente sincrn cervical y ruido crujiente sincróónico con latidos nico con latidos cardiacoscardiacos

Enfisema Enfisema mediastmediastííniconico

Roce Roce pleural,disminucipleural,disminucióónn o abolicio abolicióón de vibraciones vocales n de vibraciones vocales y matidezy matidez

Derrame pleuralDerrame pleural

FiebreFiebre NeumonNeumoníía,Pericarditis,Infartoa,Pericarditis,Infarto pulmonar por TEPpulmonar por TEP

Fiebre+Fiebre+matidez,hipoventilacimatidez,hipoventilacióón,soplon,soplo tubtubáárico,crepitantesrico,crepitantes NeumoniaNeumonia lobarlobar

Fiebre prolongada+exploraciFiebre prolongada+exploracióón anodinan anodina NeumoniaNeumonia atipicaatipica

Timpanismo,Timpanismo,↓↓MVMV en lado afectoen lado afecto NeumotNeumotóóraxrax

Roce pericRoce pericáárdicordico PericarditisPericarditis

Taquipnea,crepitantesTaquipnea,crepitantes,2,2ººruidoruido cardiaco cardiaco fuerte,taquicardia,signosfuerte,taquicardia,signos TVP,fiebre,roceTVP,fiebre,rocepleural,sibilantespleural,sibilantes,3,3ººruidoruido..

Embolismo pulmonarEmbolismo pulmonar

TumefacciTumefaccióón y/o dolor localizado a la palpacin y/o dolor localizado a la palpacióón en pared n en pared tortoráácica+crepitacicica+crepitacióón a la palpacin a la palpacióónn

PatologPatologíía a osteomuscularosteomuscularFractura costalFractura costal

PPáápulas y vespulas y vesíículas de distribuciculas de distribucióón n metammetamééricarica (0(0--4 4 diasdiaspostpost algiaalgia))

Herpes ZHerpes Zóósterster

SOSPECHAS CLÍNICAS

Dolor torácico súbito en jóven sin trauma previo y disnea: NEUMOTÓRAX Cuadro de IRS con fiebre alta que no mejora con antitérmicos: Descartar NEUMONÍADolor torácico pleurítico + Taquicardia + Taquipnea sin cardiopatía isquémica previa : Descartar TEP (explorar siempre EEII)

SOSPECHAS CLÍNICASDolor torácico transfixivo (o difuso-confuso), varón mediana edad, antecedentes de HTA con ECG normal y dolor abdominal/lumbar: descartar DISECCIÓN AÓRTICA (explorar siempre pulsos femorales ante lumbalgia con hipoTA)

SOSPECHAS CLÍNICASDisnea + Tos + Fiebre + Dolor abdominal: perforación espontánea del esófago o Sd. De Boerhave (en la exploración física existirá disminución del MV con crepitación audible (Signo de Hamman) o enfisema subcutáneo visible o palpable Dolor torácico pleurítico en un hemitórax, con irradiación metamérica que a la inspección no hay vesículas herpéticas: Vigilar posible aparición de lesiones de HERPES ZOSTER

SOSPECHAS CLÍNICASCuadro pseudogripal + dolor torácico pleuropericárdico con febrícula, jóvenes: PERICARDITISDolor torácico opresivo irradiado o no, con cortejo vegetativo: Descartar CARDIOPATÍA ISQUÉMICA (¡OJO DIABÉTICOS!) Importante la Hª clínica (FRCV, AF…)Dolor torácico opresivo, sensación de muerte inminente, hiperventilación: CRISIS DE PÁNICO

SOSPECHAS CLÍNICASDolor retroesternal brusco, antecedentes de pirosis, RGE: descartar ESPASMO ESOFÁGICO (¡con CFN también cede el dolor, no confundir con CI!) Dolor epigástrico subesternal con irradiación en cinturón, cortejo vegetativo: PANCREATITIS AGUDA (¡DDX con IMA INFERIOR!)

CONCLUSIONES

En cualquier caso, el diagnóstico de Dolor Torácico debe orientarse según el listado etiológico. Pero entre todas las causas posibles, siempre hay que tener en cuenta que ante un Dolor Torácico de causa no aclarada, hay tres posibilidades que se deben mantener con un alto índice de sospecha, dada su posible gravedad pronóstica: cardiopatía isquémica, embolismo pulmonar o disección de aorta.

GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN