Dolor torácico en sala de urgencias

EVALUACIÓN DEL DOLOR TORÁCICO AGUDO EN EL SERVICIO DE

URGENCIAS Amel J Bracho-‐Balcázar, MD. FACP

Internista §  Fiscal Médico FDC

§  Miembro Emérito ACMI §  Miembro Comité Direc6vo ACP Colombia Chapter

3 millones hospitalizadas por dolor Torácico ( USA ) El DT representa el 5% de todas las Urgencias El 2 a 8% de los IAM son egresados sin DiagnósKcar 40 a 60% de los ingresados con DT No presentan CardiopaPa Isquémica

Dolor torácico agudo

USA, AHA

HISTORIA CLINICA * Antecedentes

* Perfiles

ENFOQUE DEL DOLOR TORACICO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

EXPLORACION FISICA

EXAMENES DE LABORATORIO

CAUSAS DE DOLOR TORACICO

•  CORAZON •  AORTA •  ARTERIA PULMONAR •  PERICARDIO

•  TRAQUEA •  BRONQUIOS •  PLEURA •  MEDIASTINO •  ESOFAGO •  DIAFRAGMA

•  ESTOMAGO •  DUODENO •  PANCREAS •  VESICULA BILIAR

•  TEJIDOS DEL CUELLO •  PARED TORACICA •  UNIONES COSTOCONDRALES •  NERVIOS SENSORIALES •  MUSCULOS TORACICOS

Digestivas: •  Espasmo esofágico. •  Rotura de esófago. •  Reflujo Esofágico. •  Ulcus gastroduodenal. •  Distensión gástrica.

Cardiovasculares Isquémicas: •  Infarto Agudo de Miocardio. Angina. •  Valvulopatía Mitral y Aórtica. •  Taquiarritmias y Bradiarritmias. •  Miocardiopatía hipertrófica. •  Miocardiopatía hipertensiva. •  Hipertensión Pulmonar. •  Anemia grave.

Pleuropulmonar: •  Tromboembolismo Pulmonar ( TEP ). •  Traqueobronquitis Aguda. •  Neumotórax. •  Pleuritis y Pleurodinia. •  Neumonía.

Neuromusculares: •  Herpes Zoster. •  Costo condritis ( Sí. De Tietze ). •  Distensiones musculares. •  Cervicoartrosis. •  Síndrome del Hombro doloroso.

Emocionales: •  Reumatismo psicógeno. •  Dolor torácico Agudo idiopático. •  Ansiedad. •  Depresión. •  Síndrome de Da Costa ó dolor de mama izquierda.

Cardiovasculares No Isquémicas: •  Pericarditis, •  Aneurisma Disecante de Aorta, •  estenosis aórtica, •  Prolapso de la válvula mitral, •  miocardiopatía hipertrófica.

CAUSAS DE DOLOR TORACICO

v  Isquemia miocárdica

v  Aneurisma disecante de aorta v  PericardiKs aguda con derrame pericárdico severo v TEP

v  Neumotórax agudo v  Rotura esofágica

Causas de DOLOR TORACICO que ponen potencialmente en peligro la vida del paciente

EL SEXTETO MORTAL

SEXTETO MORTAL

6

ANTECEDENTES

HISTORIA CLINICA

8 PERFILES

u  ISQUEMICO u PLEURITICO u PERICARDITICO u DISECCION AORTICA u ESOFAGICO u TEP u OSTEOMUSCULAR u PSICOGENO

CASO No. 1 -‐ Juan

Hombre de 58 años de edad, Obeso GII, Fumador, HTAS en Tratamiento. M de C: Dolor opresivo precordial , de instalación súbita y aumento progresivo, alcanzando el acmé a los 20 minutos; asociado a náuseas y diaforesis, irradiado a la mandíbula y brazo izquierdo. Glasgow 15/15, facies álgida, diaforéKco, Signo de Levine, FC: 105 x´, FC 24x´, TA: 148/90 mmHg. v  Se pide determinar el Perfil del dolor torácico

PERFIL DEL DOLOR DE ORIGEN CORONARIO

Causa/perfil Localización Cualidad Agravantes/ Atenuantes

Síntomas y signos

asociados

Hallazgos en pruebas

complementarias

Isquemia miocárdica (infarto, angina)

Retroesternal, Precordial, irradiación a

Cuello, mandíbula,

espalda, brazos

Opresión, «quemazón» «escozor»

Agravan: estrés Rsico o

emocional, ingesta, frío. Atenúan: reposo, nitratos

Sudoración fría,

náuseas, vómitos

ECG: alteraciones del ST, onda T. Aparición de ondas Q.

Elevación de troponina i o T,

CK-‐MB

Córdoba-‐Soriano JG, et al. Diagnós6co diferencial del dolor torácico Semergen. 2013. h]p://dx.doi.org/10.1016/j.semerg.2012.12.006

* En el paciente geriátrico el evento coronario agudo cursa en ocasiones sin dolor. Conforme va aumentando la edad, la patología isquémica coronaria, se va igualando en hombres y en mujeres.

DiagnósKco diferencial del dolor torácico en Urgencias

ALTA PROBABILIDAD (0,85-‐0,99)

PROBABILID INTERMEDIA (0,15 – 0,84)

BAJA PROBABILIDAD ( 0,O1 -‐0,14)

HISTORIA CLINICA •  HC de Enf. Coronaria incluyendo IAM.

•  Dolor torácico irradiado al brazo izquierdo

•  Angina Previa documentada y reproducible

•  Dolor torácico o en brazo izquierdo como síntoma principal

•  edad > a 70 años, •  Sexo masculino •  Diabetes Mellitus

•  Síntomas probablemente isquémicos en ausencia de las caracterísKcas de la probabilidad intermedia.

•  Uso reciente de cocaina EXAMEN FIICO Hipotensión, Regurgitación

mitral, diaforesis, edema pulmonar y estertores

Presencia de enfermedad vascular extracardiaca

MolesKa torácica reproducible a la palpación

EKG Nueva o presumiblemente nueva desviación del ST (>/0,05mV) o inversión de la onda T (>0,2 mV) con síntomas

Onda Q Anormalidades del ST u onda T sin documentación de ser nuevas

Normal o con onda T inverKda en derivaciones R dominantes

MARCADORES CARDIACOS

Elevación de troponina I o T o de la CK-‐MB

Normales Normales

Probabilidad de que los signos y síntomas representen un síndrome coronario agudo secundario a enfermedad coronaria

Caso No. 2 -‐ CrisKna

Mujer de 25 años de edad, sin antecedentes patológicos relevantes. Casada, G0P0A0. Episodio gripal hace 7 días. M de C: Dolor precordial sincrónico con los laKdos cardíacos, que mejora con la inclinación hacia delante y agrava con la inspiración profunda y la tos. EF: Glasgow 15/15, FC: 115x´, FR: 23 x´, SPO2: 93%, TA: 110/70mmHg.A La auscultación además se detecta roce pericárdico intermitente v  Se pide determinar el perfil del dolor torácico

PERFIL DEL DOLOR DE ORIGEN PERICARDICO


Síntomas y signos

asociados


complementarias

Pericárdico Retroesternal, Precordial, irradiación a espalda, cuello,

trapecios

Agudo, Con6nuo, punzante, a

veces opresivo

Agravan: inspiración, tos,

Decúbito. Atenúan:

Sedestación, Inclinación,

an6nflamatorios

Fiebre, respiración superficial, cuadro

catarral o diarrea reciente. Roce

pericárdico

ECG: elevación difusa del ST

cóncava, descenso del PR. Elevación

ligera de troponina I o t. Leucocitosis



CASO No 3 -‐ Margarita

Mujer de 35 años de edad, reside en Kerra caliente, G2P2A0; sin antecedentes patológicos referidos. Viajó a recientemente a clima frio. M de C: Dolor en punta de costado derecho, asociado a tos Húmeda con expectoración mucopurulenta; Refiere fiebre no CuanKficada y disnea con medianos esfuerzos. EF: Febril al tacto, hipovenKlación basal derecha, FC: 102x´, FR: 30x´, Tº: 38,7ºC; SPO2: 89% con FIO2: 21%. Leucos: 13ml Mm, neutrófilos 89%, VSG 45mm/h ; PCR 35 mg/dl, v  Se pide determinar el perfil del dolor torácico

PERFIL DEL DOLOR DE ORIGEN PLEURITICO


Síntomas y signos

asociados


complementarias

PleuríKco (neumotórax Neumonía, derrame pleural)

Costal, irradiación

a espalda

Punzante Agravan: inspiración, tos.

Atenúan: respiración superficial, reposo

Disnea, hemop6sis, Hiperven6la

ción, fiebre en neumonías

ECG: bajos voltajes en Neumotórax. Leucocitosis en neumonía. Radiograsa de tórax con frecuencia diagnós6ca



Caso No. 4 -‐ Josefina

Mujer de 69 años de edad, con HC conocida de HTAS en tratamiento. Convalesciente de Cx de Remplazo de rodilla hace 2 semanas. M de C: Dolor en punta de costado derecho, que Se irradia al hombro y a la cara ipsilateral del cuello, de inico súbito, asociado a disnea en reposo desde el inicio y seguido de tos seca y ansiedad. EF: Glasgow 15/15, fascies ansiosa, FC: 115 x´, FR: 32 x´, Tº: 37,6ºC, SPO2: 84% con FIO2: 21%. v  Se pide determinar el perfil del dolor torácico


Síntomas y signos

asociados


complementarias

Tromboem-‐bolia

pulmonar

Costal, central

Pleurí6co, punzante

Agrava: tos, respiración

Hemop6sis, disnea, tos,

hiperven6la-‐ción

ECG: taquicardia, alteraciones de T y ST, BRD. Elevación dímero D, alcalosis

Respiratoria. Radiograsa de

tórax: oligohemia periférica

PERFIL DEL DOLOR DE ORIGEN TOMBOEMBOLICO PULMONAR



Caso No. 5 -‐ Jaime

Masculino de 68 años de edad, con HC conocida de HTAS de discil control + DM Kpo 2. Extabaquismo. M de C: Dolor torácico de instalación brusca, retroesternal que se irradia a región interescapular, con sensación de muerte y episodio sincopal… EF: Facies álgida, inquietud, FC: 98x´, TA: Brazo derecho TA: 120/70mmHg, Izquierdo: 140/95mmHg; Soplo diastólico en foco aórKco, asimetría del pulso en miembros superiores. v  Se pide determinar el perfil del dolor torácico


Síntomas y signos

asociados


complementarias

Síndrome aórKco agudo

Central, irradiado a espalda, brazos,

mandíbula

Lancinante, con6nuo, a

veces opresivo

No se modifica con

movimientos ni respiración

HTA, focalidad neurológica,

dolor abdominal, síncope,

soplo aór6co, déficit

de pulsos

ECG: alteraciones de la onda T y ST. RadiograRa de

Tórax: ensanchamiento mediashnico

Diagnós6co diferencial del dolor torácico en Urgencias

PERFIL DEL DOLOR DE ORIGEN AORTICO AGUDO


Caso No. 6 -‐ Diana

Mujer de 30 años de edad, sin antecedentes patológicos conocidos excepto por ocasionales episodios de agruras, Planifica con contracepKvos orales, G1P1A0. FUM hace 1 Semana. M de C: Dolor urente retroesternal que aumenta con el decúbito y la deglución, iniciado tras la ingesta de una cerveza, se irradia a la espalda. Tiene una hora de evolución al momento del ingreso. EF: Facies de dolor, Glasgow 15/15, TA: 110/75mmHg, FC: 97x´, FR: 22x´, Tº: 36,8ºC, SPO2: 98% con FIO2: 21%. ORL: bien. Cuello: Nl Cadiopulmonar : Nl. Dolor al palpar epigastrio sin datos clínicos de Irritación peritoneal. •  Se solicita determinar el perfil del dolor torácico


PERFIL DEL DOLOR DE ORIGEN GASTROESOFAGICO-‐MEDIASTINICO


Síntomas y signos

asociados


complementarias

MediasPnico, esofágico

Epigástrico, central, cuello,

mandíbula

«Quemante», a

veces opresivo (espasmo)

Agrava: decúbito,

bebidas frías (espasmo). Atenúa:

An6ácidos, nitratos

(espasmo)

Pirosis, náuseas, Vómitos,

hematemesis. Fiebre

ECG: alteraciones inespecíficas, Repolarización. Leucocitosis. Radiograsa:

neumomedias6no en la perforación


CASO No. 7 -‐ Kavy

Mujer de 48 años de edad, HC de cefalea crónica primaria Kpo migraña común y de Síndrome de IntesKno irritable. Niega otras comorbilidades. M de C: Dolor punzante de intensidad variable de varios días de evolución, agravado en las úlKmas horas; percibido en región precordial, agravado por los movimientos y la Respiración profunda. EF: Glasgow 15/15, TA: 110/65mmHg, FC: 78 x´, FR: 18x´, Tº: 36,7ºC, Sin dolor en reposo. Cardiopulmonar sin hallazgos de importancia. Dolor al palpar las uniones costocondrales Del 4º y 5º arcos costales izquierdos. Resto del EF normal. v  Favor determinar el perfil del dolor torácico


PERFIL DEL DOLOR DE ORIGEN OSTEOMUSCULAR-‐NEURITICO


Síntomas y signos

asociados


complementarias

Osteomus-‐ cular

Localizado, « apunta de

dedo»

Punzante, Agudo, con6nuo

Agrava: tos, Palpación.

Atenúa: reposo, an6nflamatorios

Contusiones, antecedente de ejercicio

RadiograRa: Fracturas costales


Caso No. 8 -‐ Mary

Mujer de 19 años de edad, estudiante de Hotelería Y Turismo. Soltera. HC de insomnio y al parecer adicta a las Dietas de reducción. M de C: Dolor precordial mal definido, permanente, Submamario izquierdo, a veces referido en el cuello como un “tarugo”, Discil de encajar en otro perfil EF: Facies depresiva, ojeras prominentes, Glasgow 15/15, TA: 109/72mmHg, FC: 80x´, FR: 28 x´. SPO”: 98% con FIO2: 21%. Evaluación cardioplulmonar sin hallazgos significaKvos. u  Favor determinar el perfil del dolor torácico


PERFIL DEL DOLOR DE ORIGEN PSICOGENICO


Síntomas y signos

asociados


complementarias

Psicógeno Apical, brazo izquierdo, brazo

derecho, «a punta

de dedo»

Agudo, con6nuo, fugaz

Agrava: palpación

Nerviosismo, Ansiedad,

Palpitaciones, hiperven6lación

Alcalosis Respiratoria, taquicardia sinusal


v  Isquemia miocárdica v  TEP

v  Aneurisma disecante de aorta v  Rotura esofágica

v  Neumotórax agudo

v  PericardiKs aguda con derrame pericárdico severo

Causas de DOLOR TORACICO que ponen potencialmente en peligro la vida del paciente

ANTECEDENTES

HISTORIA CLINICA

PERFILES

u  ISQUEMICO u PLEURITICO u PERICARDITICO u DISECCION AORTICA u ESOFAGICO u TEP u OSTEOMUSCULAR u PSICOGENO

Health & Medicine

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