AUTORI

M. Rossi, N. Maltzeff, A. Rebonato, M. Citone, P. Aloisio, P. Venneri, G. Varano

TITOLO

Rivascolarizzazione con tecnica endovascolare nel piede diabetico

SOMMARIO

Efficacia della rivascolarizzazione con tecnica endovascolare nelle arterie sotto il

ginocchio per ripristinare run-off distale ed evitare amputazioni maggiori nei pazienti

con CLI

ARTICOLO

Materiali e Metodi

Da Dicembre 2003 a Ottobre 2009 sono state trattate 263 lesioni a livello delle arterie

di gamba in 228 pazienti candidati all’amputazione (89M,39F), età media 70,9 anni.

Tutti i pazienti riferivano dolore a riposo e presentavano ulcere trofiche.

Sono stati classificati secondo la Texas Classification:

0-C

11% I-C

2%II-C

4%

II-D

11%

III-C

4%III-D

68%

Da notare la netta prevalenza (68%) della classe III-D: pazienti fortemente candidati

all’ amputazione maggiore.

Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad uno studio diagnostico pre-procedurale con

ECD ed MRA.

Lo studio documentava in entrambe le metodiche una situazione critica a livello del

piede. Le lesioni vascolari sono state divise in base alla sede dell’ostruzione o della

stenosi e si è notato una sovrapposizione dei nostri dati con quelli pubblicati da

Graziani et al. nel 20061.

Gran parte delle lesioni erano localizzate sotto la triforcazione poplitea.

Se per le stenosi sono state riscontrate un 33% di lesioni nel tratto femoro-popliteo; la

prevalenza di lesioni a livello infrapopliteo è più evidente per quel che riguarda le

occlusioni, con frequente riscontro di occlusioni lunghe.

Stenosi

SFA; 6; 14%

POP; 8; 19%

TPT; 6; 14%ATA; 12;

29%

ATP; 6; 14%

IO; 4; 10%

Stenosi

Graziani et Al

“Vascular involvement in diabetic Subjects

with

Ischemic foot ulcer: A new morfological

categorization

of desease severity”

Eur J vasc Endovasc Surg 2006

Tecnica

A tutti i pazienti, per 3 giorni prima della procedura vengono somministrati

500mg/die di ticlopidina e cardiaspirina 100mg/die. Dopo la rivascolarizzazione

viene somministrata ticlopidina 500mg per altre sei settimane e cardioaspirina

100mg quoad vitam.

Previa puntura anterograda con tecnica di Seldinger a livello della femorale comune

viene inserito un introduttoriìe da 5F a cui si collega un lavaggio continuo di

Occlusioni

Graziani et Al

“Vascular involvement in diabetic

Subjects with

Ischemic foot ulcer: A new

morfological categorization

of desease severity”

Eur J vasc Endovasc Surg 2006

SFA; 9; 14%

POP; 7; 11%

TPT; 12; 19%

ATA; 16; 25%

PTA; 13; 20%

PER; 7; 11%

Occlusioni

soluzione fisiologica eparinata. Si esegue uno studio angiografico con diverse

proiezioni.

In un primo momento viene utilizzata una guida 0.035 (Terumo) per raggiungere e

superare la stenosi o l’ostruzione, supportati da un catetere tipo straight o vertebral

da 4F (Terumo).

Scambio guida con una 0.014’’ o 0.018’’ per una maggiore approcciabilità nelle

arterie sotto il ginocchio e di piede.

Infine si eseguono ripetute angioplastiche con palloncini “low profile” da 3,5mm max

a 1,5 mm min, con lunghezza variabile da 80mm a 220mm.

Le dilatazioni, eseguite con un manometro dedicato, durano dai 4 ai 6 minuti,.

Durante la procedura vengono sempre infusi almeno 5000 UI di eparina sodica.

In 12 pazienti è stata usata la tecnica doppio approccio subintimale anterogrado-

retrogrado , ECD guidato.

Tecnica subintimale (secondo Bolia2)

Consiste in una dissecazione intenzionale della parete del vaso ostruito così da creare

un nuovo lume attorno alla placca.

Viene a tale scopo utilizzata una guida rigida con punta lievemente angolata

(generalmente Terumo). Una volta che la guida è stata inserita mediante tecnica di

Seldinger questa viene portata in prossimità della lesione ostruttiva.

Facendo compiere alla guida movimenti rotazionali e facendo attenzione a non

incannulare vasi collaterali, si esercita una pressione sulla lesione. Proseguendo con

la pressione si percepirà un improvviso balzo in avanti della guida, segno

dell’avvenuto superamento dell’intima e dell’ingresso nello spazio extraluminale.

Rimanendo nel lume falso si deve applicare una forza alla guida tale che questa formi

una larga ansa i cui margini siano a contatto con il lume occluso (in questo modo si

crea un ansa estremamente rigida a cui trasmettere la forza lungo la guida).

La guida rigida viene cosi spinta per tutta la lunghezza della lesione (facendo

attenzione a non deviare troppo dall’asse dell’ostruzione per il rischio di perforazione

dell’arteria) fino a rientrare nel lume vero, evento segnalato dalla diminuzione della

resistenza avvertita sulla guida dall’operatore e dal mdc iniettato, (maggiore è la

lunghezza dell’ostruzione maggiore è la difficoltà a percorrere completamente la

stessa sino al rientro nel vero lume).

Il nuovo lume (creato dalla dissezione) può essere dilatato con un palloncino. Le

dimensioni del palloncino vengono scelte sulla base del calibro dell’arteria da

dilatare.

Questa tecnica trova maggiore impiego rispetto alla ricanalizzazione intraluminale

nelle ostruzioni calcifiche in cui la guida metallica non riesce ad attraversare la

lesione.

Tecnica anterograda-retrograda (SAFARI 3)

Spinosa et al. hanno proposto una nuova tecnica di rivascolarizzazione delle arterie

infrapoplitee, che consiste in un doppio approccio anterogrado e retrogrado

subintimale, qualora col singolo approccio anterogrado non sia possibile la

ricanalizzazione di ostruzioni lunghe e fortemente calcifiche.

Con l’ ausilio dell’ eco-color Doppler si esegue puntura diretta del vaso (a. tibiale

anteriore o a. tibiale posteriore) e con una guida 0.018’’ si ricanalizza per via

retrograda sino in arteria poplitea, dove era stato precedentemente posizionato un

catetere. A questo punto, dopo uno scambio di guide, ed inserita una Terumo 0.035’’,

per una maggior stabilità del device, si procede ad avanzamento della guida nel

catetere, fino alla sua fuoriuscita dall’ accesso femorale. Ricanalizzato il vaso è

possibile far scivolare sulla guida il catetere a palloncino ed eseguire ripetute

angioplastiche

Risultati

Nella totalità delle procedure è stato raggiunto un successo tecnico del 97%, ovvero

un ristabilito run-off distale al controllo agiografico post PTA.

Il nostro follow-up da 6-71 mesi (range 29 mesi) si è basato su uno studio clinico dei

pazienti usando i seguenti parametri:

completamente guarito

in via di guarigione

non guarito

e su controllo ECD .

Il 60% dei pazienti all’ECD documentava pervietà delle arterie trattate e flusso

diretto a livello distale.

IL 60% dei pazienti riferiva completa regressione della sintomatologia dolorosa.

Le amputazioni maggiori sono state 11.

Le amputazioni minori sono state 47.

I pazienti con lesioni in via di guarigione sono prevalentemente quelli trattati più di

recente (6-10 mesi).

Conclusioni

La rivascolarizzazione è la terapia migliore e indispensabile per eliminare il dolore e

favorire la guarigione delle ulcere in pazienti con Critical Limb Ischemia.

E’ soprattutto indispensabile quando è richiesto un intervento chirurgico sul piede:

infatti l’ utilizzo estensivo della rivascolarizzazione, in associazione con un buon

NO

AMPUTAZIONE

75%

AMPUTAZIONE

MINORE

21%

AMPUTAZIONE

MAGGIORE

4%

guariti

60%Non guariti

10%

In via di

guarigione

15%

perso/

deceduti

15%

approccio chirurgico e medico dell’ ulcera, garantisce, in un breve periodo, un alto

tasso di salvataggio d’ arto.

Secondo un’ affermazione contenuta nella TASC4 “la miglior procedura di

rivascolarizzazione deve evitare l’ anestesia generale, indurre il minor stress

sistemico possibile ed aver minori complicanze possibili”.

In questi termini la PTA è una procedura a bassa morbilità e mortalità, non richede

anestesia generale o spinale, non provoca ferite chirurgiche e richiede una breve

degenza.

La PTA si è dimostrata fattibile anche per lesioni infrapoplitee, lunghe, multiple e

calcifiche 5.

Lo studio BASIL6 , che compara i principali outcomes della chirurgia vascolare e

dell’ angioplastica, non dimostra differenze significative riguardo a tasso di

amputazioni maggiori, sopravvivenza e qualità della vita tra by-pass e PTA, ma la

chirurgia risulta senz’ altro più costosa almeno di un terzo, aumenta il tempo di

degenza ospedaliera e l’ impiego certamente più frequente di unità di terapia

intensiva rispetto ai pazienti sottoposti ad angioplastica. Sono riportati alcuni casi di

fallimento chirurgico, dovuti ora a vasi troppo calcifici per poter essere usati come

accettori, ora all’ impossibilità di utilizzare le vene autologhe come graft, non

volendo utilizzare i materiali protesici a causa della scarsa performance. Nello studio

vengono anche segnalate alcune complicanze infettive a carico della ferita chirurgica.

Altri studi riportano alti tassi di fallimento nell’immediato post-operatorio 7, 8.

Con i moderni protocolli lo studio agiografico e la PTA vengono effettuati nella

medesima sezione, riducendo così sia lo stress per il paziente, sia la quantità di mezzo

di contrasto somministrato, fatto rilevante in questi soggetti che possono presentare

un’ associata nefropatia.

Questo approccio riduce ovviamente anche i costi della procedura.

Una critica rivolta nel passato all’angioplastica consisteva nell’ elevato tasso di

restenosi; ma attualmente sembra ormai assodato che ciò che realmente conta non è

la restenosi morfologica, bensì la restenosi clinica; in sostanza ci si deve porre il

problema dell’ insuccesso solo qualora il paziente torni ad accusare dolore, se la

lesione si blocca durante il suo processo di riepitelizzazione o si riulcera. Non si deve

dimenticare però che la PTA è una procedura ripetibile, può essere associata al by-

pass e che al contrario di quest’ ultimo, preserva la pervietà dei circoli collaterali,

che nel caso di restenosi del vaso, garantiscono comunque un circolo di gamba,

mitigando i sintomi.

L’ ostacolo principale alla ricanalizzazione per via endoluminale è stata per molto

tempo la completa ostruzione calcifica del vaso, che non permetteva il passaggio dei

cateteri.

Negli ultimi anni alcune tecniche endovascolari, come l’ approccio subintimale o il

doppio approccio anterogrado-retrogrado, nate per la rivascolarizzazione dell’arteria

femorale superficiale, hanno trovato applicazione nella ricanalizzazione delle arterie

infrapoplitee e consentono di superare gli ostacoli posti dalla morfologia delle lesioni.

Queste nuove soluzioni, stanno aumentando l’ applicabilità delle procedure

interventistiche, dando speranza di salvataggio d’ arto a quei pazienti destinati all’

amputazione.

Il nostro studio anche se con risultati a medio e breve termine dimostra una pervietà

comparabile a quella del by-pass chirurgico.

Nel breve termine si è visto un più alto tasso di morbidità nella tecnica chirurgica.

L’ angioplastica percutanea, grazie anche agli innumerevoli progressi dei materiali e

le nuove tecniche appare la scelta di elezione nella CLI , consentendo, nella nostra

esperienza un tasso di salvataggio d’ arto (nessuna amputazione o amputazioni

minori) pari al 96%.

Il parametro fondamentale utilizzato per valutare il successo della procedura è la

guarigione dell’ ulcera e la scomparsa del dolore. Sommando la percentuale di ulcere

guarite a quelle in via di guarigione (breve termine follow-up), si è raggiunto un

successo pari al 75%.

Infatti pur considerando una pervietà all’ ECD del 60%, quindi minore del successo

in termini clinici, per eventuale ripresa di malattia, il problema della restenosi

morfologica, come precedentemente descritto, non si pone fino a quando procede la

fase di riepitelizzazione e non ricompaiono lesioni trofiche.

BIBLIOGRAFIA

1. Graziani L., Silvestro A., Bertone V., Manera E., Andreini R., Sigala A.,Mingardi R.,

Giglio R. Vascular Involvement in Diabetic Subjects with Ischemic Foot Ulcer: A new

Morphologic Categorization of Disease Severity. Eur J. Vasc. Endovasc. Surg. XX, 1-8

(2006).

2. Reekers JA, Bolia A. Percutaneous intentional extraluminal (subintimal) recanalization:

how to do it yourself. Eur J Rad 1998: 28;192-98

3. Spinosa DJ, Leung DA, Harthun NL, et al.: Simultaneous antegrade and retrograde

access for subintimal recanalization of pheripheral arterial occlusion. J Vasc Intervent

Radiol. 14 : 1449-1454 (2003)

4. Transatlantic Inter-Society Consensus (TASC): management of peripheral arterial

disease (PAD). Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 19 (Suppl. A): 6, 2000

5. Faglia E., Favales F., Quarantiello A., Calia P., Brambilla G., Rampolli A., Morabito

A.,: Feasibility and effectiveness of peripheral percutaneous transluminal balloon

angioplasty in diabetic subjects with foot ulcers. Diabetes Care 19:1261 (1996)

6. A W Bradbury, C V Ruckley, F G R fowkes, J F Forbes, I Gillespie, et al.: Bypass

versus angioplasty in severe ischaemia of the leg (BASIL): multicentre, randomised

controlled trial. Lancet 2005; 366: 1925-34

7. Pannetton J M, Glowiczky C, Bower T C, Rhodes J M, Canton L G: Pedal by-pass for

limb salvage: impact of diabetes on long-term outcomes. Ann Vasc Surg 2000; 14: 640-

647

8. Domenic C M, Hadman A D, Holzenbein T J, Kanzal N, Aulivola B, Skillman J J, et al.:

Timing of pedal By-pass failure and its impact for the need of amputation. Ann Vasc

Surg 2005; 19: 56-62

ICONOGRAFIA

Paziente M 65 aa. Necrosi ischemica

Figura 1 Figura 2 Figura 3

Figura1-2- 3 Quadro agiografico pre-intervento: ATA pluristenoticanel tratto prossimale e ostruzione completa a

livello distale con scarsa vascolarizzazione dell’ avampiede

Figura 4 Figura 5 Figura 6

Figura 4-5-6 post PTA con completa rivascolarizzazione dell’ATA e ripristino del run-off di piede

Figura 7 Figura 8

Figura 7- Piede pre-procedura Figura 8- Piede post PTA(amp.dei raggi)

Figura 9- 3 mesi post procedura accollamento dei lembi dopo

amputazione minore

Tecnica anterograda-retrograda subintimale (RENDEZVOUS)

Figura 1 Figura 2 Figura 3

pre

Figura 1-2 Ostruzione ATA e ATP con riabitazione a livello retromalleolare

Figura 3 Ricanalizzazione ATP con tecnica Rendezvous

Figura 6

Figura 4 Figura 5

Figura 4-5 Ricanalizzazione per via retrograda(4) e angioplastica

con palloncino da 3,5 x120mm (5)

Figura 6 Controllo finale con completa ricanalizzazione della ATP

buon run-off di gamba