Leptospirosis

REV MED UNIV NAVARRA/VOL 50, N 2, 2006, 3-6 3

Leptospirosis

B. RocaUnidad de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Medicina Interna.Hospital General de Castelln. Universidad de Valencia

Correspondencia:B. RocaCatalua, 33-A, 4. 12004 Castelln(brocav@meditex.es)

ResumenLa leptospirosis es la zoonosis ms ampliamente distribuida en el mun-do, aunque la mayora de casos ocurre en pases tropicales. Est produ-cida por la espiroqueta Leptospira interrogans. Las ratas constituyen elprincipal reservorio. La mayora de pacientes presenta una forma levede la infeccin, consistente en un cuadro febril autolimitado y sin icteri-cia. Sin embargo alrededor del 10 % sufre cuadros graves, con ictericiaintensa. Tpicamente presenta dos fases: la aguda o leptospirmica y lainmune o leptospirica, sin embargo en muchos casos las dos fases sonindistinguibles, y en los casos leves no siempre se presenta la segundafase. El diagnstico se realiza mediante la serologa o mediante el culti-vo del microorganismo. El tratamiento consiste en la administracin deantibiticos, como penicilina G, ceftriaxona, doxiciclina o amoxicilina.

Palabras clave: Leptospirosis, zoonosis, Leptospira interrogans.

SummaryLeptospirosis is the most common zoonosis worldwide, although mostcases occur in tropical countries. Leptospira interrogans, a spirochete,is the causative agent. Rats are the main reservoir. Most patients presenta mild clinical form of the disease, which consists of a self-limited febrileprocess, without jaundice. Nevertheless, about 10 % of patients suffersevere infections, with intense jaundice. Typically the disease manifestsin two phases: acute or leptospiremic and immune or leptospiuric,although in many patients the two phases are indistinguishable, and inmild cases the second one is frequently absent. Diagnosis is carried outby serology or culture of the microorganism. Treatment consists ofantibiotics such as penicillin G, ceftriaxone, doxycycline or amoxicillin.

Kew words: Leptospirosis, zoonosis, Leptospira interrogans

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Introduccin

La leptospirosis es una zoonosis que afecta a diversosmamferos salvajes y domsticos. Ocasionalmente afecta al hom-bre, en el que puede producir un amplio espectro de manifesta-ciones clnicas, que van desde un cuadro febril inespecfico ybanal, hasta graves procesos con fracaso multiorgnico1.

Agente etiolgico

La leptospirosis est producida por la espiroquetaLeptospira interrogans, que es la nica especie patgena delgnero bacteriano Leptospira. La estructura del ADN de estosgrmenes permite clasificarlos en unas 15 genomoespecies, ysu composicin antignica permite clasificarlos en unos 25serogrupos y unos 200 serotipos. Estas clasificaciones, espe-cialmente la antignica, poseen cierto inters, especialmenteepidemiolgico. Otra especie de estos microorganismos, L.biflexa, se halla muy presente en la naturaleza, especialmenteen el agua, pero carece de poder patgeno.

L. interrogans se caracteriza por su morfologa filiforme yhelicoidal. Mide aproximadamente 0,1 micras de anchura y 12micras de longitud, posee unas curvaturas en forma de gancho

en sus extremos, que facilitan su penetracin en los tejidos, ydos flagelos, que le dan una gran movilidad. Se tie mal con lamayora de tinciones, y requiere medios de cultivo especiales,donde crece con dificultad y lentitud2.

Epidemiologa

La leptospirosis afecta a ms de 150 especies de mamfe-ros, entre los que figuran los animales domsticos y los de gran-ja. Las ratas constituyen el principal reservorio. Las leptospiraspueden permanecer en los tbulos renales de estos roedoresdurante aos.

Algunos serotipos afectan con preferencia a determinadosanimales concretos, como por ejemplo el icterohaemorrhagiaeque suele afectar a ratas, hardjo al ganado bovino, canicola aperros, o pomona a cerdos.

Los animales infectados eliminan leptospiras principalmen-te a travs de la orina. La infeccin se transmite habitualmentemediante el contacto directo con tejidos, sangre, orina u otrasexcretas contaminados. Como estos grmenes pueden sobrevi-vir durante meses en el agua, sobre todo si se encuentra a 25 o30 C de temperatura, el agua contaminada es tambin unaimportante fuente de transmisin, especialmente en casos de

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inundaciones3. Algunos cultivos agrarios, como los arrozales,tambin pueden ser origen de la infeccin. En determinadasprofesiones, como veterinarios, agricultores y empleados demataderos, el riesgo de sufrir leptospirosis es ms alto que en lapoblacin general. Se han descrito casos de transmisin de per-sona a persona, mediante mordeduras de animales o por acci-dentes de laboratorio, pero esos tres modos de contagio sonmuy poco frecuentes.

La leptospirosis es la zoonosis ms ampliamente distribui-da en el mundo. Est presente en todas las regiones del plane-ta, pero la mayora de casos ocurre en los pases tropicales,donde la transmisin est favorecida, tanto por las caractersti-cas climticas, como por las malas condiciones higinicas. Laincidencia de esta infeccin no se conoce bien, pero todos losaos se comunican decenas de miles de casos en dichos pases4.Puede presentarse en forma de brotes o de casos aislados. Esms comn en varones, y ocurre principalmente en las estacio-nes lluviosas de las regiones tropicales.

En los pases desarrollados es poco frecuente, y slo secomunican casos espordicos, principalmente en verano y oto-o. No obstante, es posible que en muchas ocasiones quede sindiagnosticar. Muchos de los casos que se comunican en estospases ocurren en viajeros procedentes de zonas tropicales.

En Espaa, hasta mediados del siglo pasado, esta infec-cin era comn en zonas pantanosas o con cultivos de arroz,como el delta del Ebro, la huerta de Valencia o la desemboca-dura del Guadalquivir. En la actualidad es poco frecuente, perocontinan comunicndose casos espordicamente5.

Patogenia

Las leptospiras suelen acceder a nuevos huspedes a tra-vs de abrasiones de la piel o a travs de las mucosas, especial-mente la conjuntival, la nasal o la oral. La ingesta de agua con-taminada tambin puede facilitar el acceso del germen a travsde las mucosas digestivas.

Una vez en el organismo el germen pasa a la sangre. A lolargo de los das siguientes se multiplica y se distribuye portodo el organismo, y puede aislarse tanto en la sangre como enel lquido cefalorraqudeo (LCR). En esta primera fase de la in-feccin tambin suele existir pleocitosis, pero la sintomatologade meningitis es poco frecuente.

Las leptospiras se adhieren a la pared de los vasos sangu-neos y provocan una vasculitis, que ocasiona la extravasacinde los elementos constituyentes de la sangre. En los casos msgraves se producen hemorragias macroscpicas e hipovolemia.Esta vasculitis afecta preferentemente al hgado y a los riones,pero puede afectar a cualquier rgano. En los riones lasleptospiras tambin penetran en el intersticio y en los tbulos, ycausan una nefritis intersticial y necrosis tubular. La hipovolemiadebida a la extravasacin de los elementos sanguneos, y enmuchos casos la deshidratacin concomitante, tambin contri-buyen al deterioro de la funcin renal. En el hgado puede exis-tir un infiltrado centrolobular y proliferacin de las clulas deKupffer. En los pulmones suelen producirse hemorragiasparenquimatosas. Y en los msculos suele aparecer vacuolizacinde las miofibrillas, tumefaccin y necrosis focales.

La aparicin de anticuerpos contra las leptospiras se ca-racteriza por el desarrollo de una reaccin inflamatoria sistmica,

que incluye un cuadro de meningitis. No obstante, estosanticuerpos son eficaces, y hacen que desaparezcan lasleptospiras de todos los tejidos, excepto de los globos oculares,los tbulos proximales renales y posiblemente el cerebro, luga-res en los cuales pueden persistir semanas, meses o inclusoaos. La presencia de leptospiras en el humor acuoso puedecausar una uvetis recurrente6.

Manifestaciones clnicas

La mayora de pacientes con leptospirosis presenta unaforma leve de la infeccin, consistente en un cuadro febrilautolimitado y sin ictericia. Sin embargo alrededor del 10 %sufre cuadros graves, con ictericia intensa. Los distintos serotiposde L. interrogans parecen producir cuadros similares.

El periodo de incubacin suele ser de unos 10 das, perooscila entre 2 y 20 das. Tpicamente, la leptospirosis presentados fases: la aguda o leptospirmica y la inmune o leptospirica.Sin embargo en muchos casos las dos fases son indistinguibles,y en los casos leves no siempre se presenta la segunda fase(Tabla 1)7.

Tabla 1. Resumen de las manifestaciones clnicas de la leptospirosis

Fase Leptospirmica Leptospirica

Leptospirosis Fiebre, cefalea, dolor Muy variable, en mu-difuso, conjuntivitis chos casos asintom-

tica, en algunos casosmeningitis o afeccinocular

Leptospirosis Fiebre, cefalea, dolor Ictericia, insuficienciagrave difuso, conjuntivitis renal, ditesis hemo-

rrgica, rabdomilisis

Leptospirosis leve

Las formas ms leves de leptospirosis consisten en un cua-dro clnico seudogripal, que generalmente consiste en cefaleafrontal intensa y fiebre. Son igualmente frecuentes el dolor mus-cular, especialmente acusado en las pantorrillas, y el dolor en elabdomen y la espalda. Tambin suele haber nuseas y vmitos.Otros sntomas que pueden aparecer son: fotofobia, dolorfarngeo, erupciones cutneas, desorientacin, y tos, en ocasio-nes con expectoracin hemoptoica.

El hallazgo ms caracterstico de la exploracin es la conjun-tivitis, que tpicamente es muy intensa y en ocasiones eshemorrgica. Tambin puede haber adenopatas, eritemafarngeo, hepatomegalia y esplenomegalia. Las erupciones cu-tneas pueden ser maculares, papulares, eritematosas,urticariformes o hemorrgicas. En algunos casos puede habersubictericia.

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Esta fase inicial de la leptospirosis suele durar unos 5 das.En algunos casos, 2 o 3 das despus de resolverse, reaparecenlos sntomas. El inicio de esta segunda fase de la infeccin co-incide con la aparicin de anticuerpos. La sintomatologa sueleser ms leve que la de la primera fase, pero es mucho msvariable. En aproximadamente el 20 % de casos ocurre unameningitis asptica, clnicamente aparente, y ms frecuente-mente se produce pleocitosis asintomtica; estas alteracionesmenngeas son ms comunes en nios que en adultos. Tambinpueden producirse uvetis, iridociclitis y coriorretinitis. Esta se-gunda fase puede durar desde unos pocos das hasta variassemanas, excepto las manifestaciones oculares que puedencronificarse y persistir aos8.

Leptospirosis grave

A las formas ms graves de leptospirosis se les conoce conel nombre de sndrome de Weil, y suelen cursar con ictericia,disfuncin renal y ditesis hemorrgica. El serotipo icterohae-morrhagiae es el principal responsable de estas formas deleptospirosis en Europa.

Estas infecciones se presentan con cuadros similares a losde las leptospirosis leves. Sin embargo, alrededor de una sema-na despus del inicio, tras producirse una defervescencia par-cial o no, se desarrollan las manifestaciones que caracterizan aestas formas ms graves. La ictericia suele ser intensa, aunqueno suele acompaarse de necrosis hepatocelular, ni de insufi-ciencia heptica. A la exploracin suele haber hepatomegaliadolorosa, y no es rara la esplenomegalia. La afeccin renal con-siste generalmente en una insuficiencia renal avanzada, mu-chas veces con anuria, que puede requerir dilisis. No obstantela funcin renal puede recuperarse completamente a lo largo delas semanas siguientes.

En algunos brotes de leptospirosis predomina la afeccinpulmonar, consistente en tos, disnea, dolor torcico y hemopti-sis, relacionados con hemorragias parenquimatosas pulmonares.En estos casos, en las radiografas de trax suelen aparecercondensaciones alveolares, generalmente debidas a hemorra-gias pulmonares; estos infiltrados son ms frecuentes en laszonas perifricas de los lbulos inferiores9.

Tambin son frecuentes la epistaxis y la prpura, mientrasque otras modalidades de sangrado, como la hemorragia diges-tiva o la hemorragia subaracnoidea son mucho menos frecuen-tes. Es igualmente comn la rabdomilisis. Otras manifestacio-nes ms raras son: hemlisis, miocarditis, pericarditis, colecistitisalitisica, pancreatitis aguda, sndrome del distrs respiratoriodel adulto, shock, coagulacin intravascular diseminada y fra-caso multiorgnico.

Alteraciones analticas

En los anlisis de sangre suele aparecer elevacin de lavelocidad de sedimentacin globular, leucocitosis con desvia-cin izquierda y trombocitopenia ligera. En cuadros prolonga-dos puede aparecer tambin anemia. La bilirrubina, las fosfatasasalcalinas y la gamma-glutamil-transpeptidasa suelen estar cla-ramente elevadas, mientras que las transaminasas slo suelenelevarse ligeramente. En los casos ms graves todas estas alte-

raciones analticas son ms marcadas, y tambin pueden apa-recer trastornos de la coagulacin.

Son prcticamente constantes las alteraciones de la fun-cin renal, entre las que figuran la proteinuria y la aparicin deleucocitos, hemates, y cilindros hialinos y granulosos en el se-dimento urinario. En los casos graves tambin se produce ele-vacin de los niveles de creatinina y urea en la sangre.

Es igualmente comn la elevacin de los niveles de lasenzimas musculares, como la creatn-fosfocinasa. En los pa-cientes con meningitis existe pleocitosis, que inicialmente espolimorfonuclear, pero posteriormente se transforma enmononuclear; la proteinorraquia tambin suele aumentar, perola glucorraquia suele ser normal10.

Diagnstico

La historia de exposicin a la enfermedad es un importan-te dato a tener en cuenta cuando se plantea el posible diagns-tico de leptospirosis. El diagnstico de esta infeccin se realizamediante la serologa o mediante el cultivo del microorganismo.

La tcnica de serologa ms empleada es la de la aglutina-cin microscpica, que slo se realiza en centros de referencia.Si la clnica es muy sugestiva, un nico ttulo de anticuerpossuperior a 1:400 es prcticamente diagnstico de la enferme-dad. Sin embargo siempre es preferible, para establecer el diag-nstico, comprobar un aumento del ttulo de anticuerpos decuatro o ms veces, entre la muestra obtenida en la fase aguday la de la fase de convalecencia. Debe tenerse en cuenta quegeneralmente los anticuerpos no aparecen hasta la segundasemana de la enfermedad, y que el tratamiento antibitico pre-coz puede determinar una menor respuesta de anticuerpos. Laaglutinacin microscpica en muchos casos permite tambindeterminar el serogrupo y el serotipo de L. interrogans. Otrasmodalidades de serologa ms recientemente desarrolladas sonla hemaglutinacin indirecta, la de ELISA, la aglutinacinmicrocapsular y la aglutinacin con ltex11. Con estas tcnicasse obtiene el resultado ms rpidamente que con la aglutina-cin microscpica.

Es importante tener en cuenta que la serologa de laleptospirosis es positiva en un alto porcentaje de las personasque han estado expuestas a la infeccin, pero que no han desa-rrollado nunca las manifestaciones clnicas de la enfermedad.

L. interrogans puede aislarse en la sangre o en el LCRdurante la primera semana de la enfermedad, y en la orina apartir de la segunda semana. En la orina, en algunos casos,puede seguir presente durante varias semanas, meses, e inclu-so aos. Tambin puede aislarse en otros tejidos o fluidos cor-porales. Habitualmente se emplean medios de cultivo especia-lizados, como el de Ellinghausen-McCullough-Johnson-Harris,que slo suelen estar disponibles en centros de referencia. Elcrecimiento es lento en muchos casos, y por ello el cultivo debemantenerse durante un mes, antes de considerarlo negativo. Elcultivo es el mtodo ideal de diagnstico, ya que es el msfiable y el que permite conocer con certeza el serogrupo y elserotipo del germen.

Otros mtodos diagnsticos, como la inoculacin al coba-ya o el examen microscpico de campo oscuro, son poco fiablesy no se emplean habitualmente.

En la actualidad estn desarrollndose tambin tcnicas

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diagnsticas basadas en la reaccin en cadena de la polimerasa(PCR), las cuales probablemente permitirn diagnosticar la in-feccin de un modo rpido y fiable en un futuro cercano12.

Diagnstico diferencial

Existen numerosas enfermedades que pueden cursar conuna sintomatologa similar a la de la leptospirosis. Entre ellasdestacan diversas infecciones, como la fiebre tifoidea y las he-patitis virales, en nuestro medio, y la malaria, el dengue, algu-nas rickettsiosis y las infecciones por hantavirus, en otras regio-nes del mundo13.

Pronstico

El pronstico de las leptospirosis es bueno en general. Lamayora de pacientes que presenta casos leves se recupera sinsecuelas, aunque se han descrito casos aislados de fallecimien-tos, generalmente debidos a hemorragias pulmonares.

En los cuadros ms graves el pronstico es peor; la morta-lidad vara substancialmente de unas regiones a otras y de unosbrotes a otros, pero generalmente es inferior al 10 %. En lospacientes que sobreviven, la recuperacin suele ser total, y lanica secuela frecuente es la uvetis.

En los ancianos el pronstico es algo peor que en el restode la poblacin. En las mujeres embarazadas suele provocar elaborto14.

Tratamiento

Los cuadros ms leves de leptospirosis probablemente norequieren tratamiento alguno. Sin embargo en los casos graveses fundamental administrar los antibiticos adecuados lo mspronto posible. Entre los antibiticos efectivos figuran la penici-lina G a la dosis de 1,5 millones de unidades cada 6 horas porva parenteral, ceftriaxona a la dosis de 1 g al da por vaparenteral, doxiciclina a la dosis de 100 mg cada 12 horas porva oral o amoxicilina a la dosis de 500 mg cada 6 horas por vaoral. Todos ellos deben administrarse durante una semana.Despus de la primera semana de la enfermedad, una vez seinicia la fase inmune, el tratamiento es probablemente muchomenos eficaz.

En los casos graves tambin es fundamental el tratamien-to de soporte de las distintas manifestaciones y complicacionesque pueden ocurrir, como la dilisis en casos de insuficienciarenal avanzada, transfusiones en casos de anemia severa, etc.

El tratamiento antibitico puede ocasionar una reaccinde Jarisch-Herxheimer, aunque este cuadro no es tan frecuenteen la leptospirosis como en otras espiroquetosis. Este proceso,si es intenso, puede tratarse con glucocorticoides15.

Prevencin

Entre las medidas para prevenir el contagio por L.interrogans destacan: evitar la exposicin a la orina y a los teji-dos de los animales infectados, y evitar el contacto con aguas

que puedan estar contaminadas16. Otras medidas adecuadasson la desratizacin y la vacunacin de los animales, aunqueesta ltima slo posee una eficacia parcial.

En diversas regiones del mundo se ha utilizado tambin lavacunacin en personas, pero no se dispone por ahora de sufi-cientes datos sobre su eficacia y sobre la relevancia de sus efec-tos secundarios.

En casos de exposiciones transitorias puede ser razonableel empleo de quimioprofilaxis con doxiciclina a la dosis de 200mg cada semana17.

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