S46 Revista Chilena de Pediatría - Noviembre 2008

Exposición fetal a alcohol

SOFÍA AROS A.1

1. Unidad de Agudos, Servicio de Pediatría, Complejo de Salud San Borja Arriarán.Instituto de Investigación Materno Infantil, IDIMI, Campus Centro, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.Extraído de Sexta Edición del libro "Guías de Práctica Clínica en Pediatría 2008" del Servicio de Pediatría del ComplejoHospitalario San Borja Arriarán. Autorizado por su Editor Dr. Francisco Barrera Q.

Rev Chil Pediatr 2008; 79 Supl (1): 46-50

Correspondencia a:Sofía Aros A.E-mail: saros@med.uchile.cl

Palabras clave: Alcohol, alcoholismo fetal,teratogénico. Síndrome de alcohol fetal, SAF.

Introducción y Magnitud del problema

El alcohol es un teratógeno. Aunque noreconocido hasta 1968, hoy es identificado comola principal causa ambiental de retardo mental.Es completamente prevenible, pero una vezestablecido, el daño neurológico es permanen-te. El consumo de bebidas alcohólicas en elembarazo es un importante problema de saludpública, especialmente en Chile, uno de lossiete países en el mundo con mayor prevalenciade abuso de alcohol. Los niños expuestos estánen alto riesgo de dificultades escolares, proble-mas legales, abuso de sustancias y problemasde salud mental.

Se ha informado que entre el 20% y el 65%de las mujeres lo ingieren en algún momentodurante la gestación y que el 5% a 10% lohacen en niveles suficientes como para poneral feto en riesgo. Muchos trabajos demuestranque la ingesta promedio de un trago al día (12gramos de alcohol absoluto equivalente a 100cc de vino, 300 cc de cerveza, 30 cc de pisco,25 cc de whisky), pone al niño en riesgo depresentar al nacimiento retardo del crecimientoy defectos relacionados con el alcohol. Tantola ingesta diaria como el beber episódico son de

riesgo para el feto. Con cantidades considera-das de muy alto riesgo como 4 tragos al día, el30% a 50% de los niños expuestos presentadaño atribuible a alcohol. Se ha demostrado queel beber episódico (binge) definido como 5 omás tragos por vez, reportado en alrededor de13% de las embarazadas, es más dañino para elsistema nervioso. En los últimos años la educa-ción aplicada a la población general ha logradodisminuir el consumo ocasional en mujeres em-barazadas, pero no el consumo de riesgo. EnChile, un estudio prospectivo realizado en elConsultorio de Maipú en Santiago, demuestraque un 57,4% de las mujeres bebe alcohol enalgún momento del embarazo, un 3,7% recono-ce ingesta en los niveles descritos como deriesgo fetal (1 trago al día) y al menos un 1,1%de ellas reconoce beber cantidades que consti-tuyen muy alto riesgo. La identificación de lasmujeres que están consumiendo alcohol y dro-gas se hace especialmente difícil porque lamayoría tiende a ocultar este antecedente. Lamujer habitualmente niega o minimiza el consu-mo en una primera entrevista, especialmente sise efectúa la pregunta directamente. Si es posi-ble generar un ambiente previo de cierta con-fianza con un entrevistador amistoso se lograuna mayor y mejor información, que facilitarála intervención. Es de ayuda utilizar elementosindirectos que sugieren el beber excesivo; en elestudio en Chile se identifica como indicadores

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útiles de consumo excesivo de alcohol el habercomenzado a beber a temprana edad, el sufrirepisodios de embriaguez, la baja autoestima, losproblemas para alimentarse y relacionarse conotras personas y los trastornos del sueño.

Así como es difícil que la madre reporte laingesta, también es difícil identificar precozmenteal niño expuesto. Se ha estimado que la inciden-cia de Síndrome Alcohol Fetal (SAF) es de 0,3a 3,0 por 1 000 recién nacidos vivos (RNV),pero el número de niños expuestos con efectosmenos severos puede ser mucho mayor (hasta1 en 300 RNV). Además de producir el SAF,que es el extremo más severo del espectro, elbeber durante el embarazo puede resultar enuna amplia gama de alteraciones que hastahace poco se agrupaban bajo el nombre deEfectos de Alcohol Fetal y que hoy se prefieredenominar Espectro de Desórdenes AlcoholFetal.

Patogenia

Ha sido muy difícil comprender los meca-nismos teratogénicos del alcohol, sobretodo por-que es muy improbable que solo uno de ellossea el responsable de los variados efectos ob-servados en el desarrollo embrionario y fetal,como consecuencia de la ingesta de este tóxi-co. Sabemos que el efecto depende en formamuy importante del momento del desarrollo enque se produce la exposición, ya que hay perío-dos críticos de vulnerabilidad y se ha descritodaño por alcohol aún en la etapa de preim-plantación, incluyendo la exposición de las célu-las paternas. Pero también influye la forma debeber de la embarazada, la dosis, la duracióndel consumo y la susceptibilidad individual de lamadre y del niño, dada probablemente por fac-tores genéticos y nutricionales, aún no clara-mente identificados.

A iguales cantidades de alcohol consumidaspor la mujer gestante algunas células fetalesmueren, otras disminuyen su proliferación yotras parecen no afectarse. Determinar la vul-nerabilidad selectiva de cada célula es clavepara comprender la patogenia. Los mecanis-mos ya identificados incluyen muerte celular,reducción de la proliferación, alteraciones de

migración, pérdida de adhesión, alteraciones enla diferenciación y función celular y disre-gulación de genes. Además la ingesta de alco-hol materna genera radicales libres producien-do mayor daño celular: daño mitocondrial poraumento del calcio intracelular, déficit de zincque produce muerte selectiva de células de lacresta neural, estimulación del metabolismo dela enzima CYPZE1 del complejo citocromoP450 y constricción de arterias umbilicales encada episodio de ingesta alcohólica con meca-nismo de isquemia/reperfusión. También se hademostrado que el alcohol afecta receptores demembranas de neurotransmisores y disminuyeel crecimiento de dendritas; inhibe en formacompetitiva la enzima que transforma retinol aácido retinoico, metabolito que modula los genesque regulan el desarrollo y produce déficit defolato, también fundamental en las etapas ini-ciales del período embrionario. Comprender loscomplejos mecanismos patogénicos del alcoholen el embarazo, es fundamental para lograrintervenciones exitosas.

Con Resonancia nuclear magnética se haencontrado alteraciones en regiones seleccio-nadas del vermis cerebeloso, cuerpo calloso yganglios basales de niños expuestos a alcohol.Se ha sugerido también que las alteracionescerebrales y la dismorfia facial en SAF sonconsistentes con una forma leve de holopro-sencefalia.

Por otra parte, es muy difícil establecer lascantidades que constituyen riesgo, porque de-pende de múltiples factores y se ha descritoefectos con ingestas mínimas. El crecimientointrauterino se afecta más por el consumocontinuo; si la exposición es en el primer tri-mestre del embarazo se produce retardo delcrecimiento intrauterino simétrico (peso, talla ycircunferencia craneana afectados), si es en elsegundo o tercer trimestre compromete más elpeso y tiene más posibilidades de recuperación.El sistema nervioso central se puede ver afec-tado con cualquier forma de consumo materno,pero se deteriora más con la ingesta de grandescantidades ocasionales; las células nerviosasno tienen capacidad de recuperación, y las alte-raciones estructurales y/o funcionales varíande acuerdo al momento de exposición. Losefectos morfológicos en otros sistemas (espe-

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cialmente cardíaco, urogenital y musculo-esquelético) también son permanentes y de-penden del momento de gestación en que sonafectados por el alcohol.

La raza, edad, ocupación y clase social in-fluyen en el hábito de beber de las mujeres. Esmás probable que las bebedoras también con-suman tabaco y drogas y que sufran otrosproblemas ambientales durante su embarazo.Más allá del embarazo, las mujeres que bebenen forma excesiva y/o son alcohólicas, sonmenos capaces de proporcionar un ambienteóptimo a su hijo. El apoyo social, el nivel destress y la estructura familiar también afectanel progreso de este niño, ya vulnerable por suexposición prenatal.

Prevención

Lo óptimo sería eliminar el alcohol duranteel embarazo. No se ha establecido una dosissegura. La Academia Americana de Pediatríarecomienda la abstención del consumo de alco-hol en mujeres embarazadas o que estén plani-ficando un embarazo. Más aún, la recomenda-ción debiera incluir a todas las mujeres conposibilidad de embarazarse. Es necesario moti-var a las gestantes a abstenerse aún de ingestasmínimas, ya que aunque los efectos del beberleve y moderado pueden ser menores, estosniños quedan más vulnerables ante un ambienteque puede ser pobre y afectarlos más que aotros niños.

Diagnóstico

El SAF se define como un defecto congénitopermanente causado por el consumo de alcoholdurante el embarazo. Clásicamente los elemen-tos claves a considerar son alteración del creci-miento, dismorfia facial y alteración neurológica,pero hasta ahora no hay una definición clínicaestandarizada de SAF y para el pediatra el diag-nóstico puede ser muy difícil.

Hay distintas pautas de diagnóstico desarro-lladas para el niño que ha estado expuesto aalcohol in útero, pero coinciden en la mayoría delos criterios. Se considera signos de anormalidaden cada una de las tres siguientes categorías:

1. Retraso de crecimientoConfirmación de peso y/o talla ≤ percentil

10 en cualquier momento de evolución prenataly/o postnatal, con tablas adecuadas para raza,edad gestacional, sexo y edad

2. Dismorfia facialFisuras palpebrales pequeñas (< p10), filtrum

largo y aplanado (score 4 ó 5 en guía labio/filtrum de la Universidad de Washington) ylabio superior fino (score 4 ó 5).

3. Alteraciones sistema nervioso central- Estructurales: perímetro craneano ≤ p10.

Anormalidades estructurales cerebrales(neuroimagen) clínicamente significativa:microcefalia, agenesia parcial o total delcuerpo calloso, hipoplasia cerebral.

- Alteraciones neurológicas: signo neurológicofuera de límites normales no atribuible ainjuria postnatal.

- Funcionales: retraso de desarrollo psicomotoro déficit cognitivo global (test de CoeficienteIntelectual < 2 DS) o déficit funcional (< 1DS) en al menos 3 de las siguientes áreas:cognitiva, motora, de ejecución, atención ogrado de actividad, lenguaje, memoria, habi-lidades sociales, sensoriales.

Si se evidencia alteración en las 3 áreas sepuede diagnosticar Síndrome Alcohol Fetal.Siempre es necesario consignar si está confir-mada la exposición materna a alcohol, pero siestán presentes los 3 elementos clínicos, no esindispensable para el diagnóstico.

La dismorfia facial es la alteración másespecífica, pero debe ser evaluada idealmentepor un experto en genética. Existe un progra-ma computacional validado que analiza la fa-cies en una foto del niño y que en base a lasfisuras palpebrales y el filtrum otorga unpuntaje que se correlaciona muy bien con eldiagnóstico global. Por otra parte, el fenotipovaría con la edad. Las características facialesson menos evidentes al nacimiento, muy noto-rias en la lactancia e infancia y luego disminu-yen y aún desaparecen en la adolescencia yedad adulta.

En la disfunción neurológica no siempre haymicrocefalia, el retraso cognitivo no necesaria-

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mente cae en el rango de deficiencia mental ylos problemas de atención no siempre constitu-yen el clásico síndrome de déficit atencional.Además parecen afectarse áreas específicasque se traducen en alteraciones del aprendizajeespecialmente de la lectura, el lenguaje y lashabilidades matemáticas, falta de capacidad deabstracción, falla en la razón y el juicio quecomprometen la capacidad de aprender de unaexperiencia. Estas últimas alteraciones no sonfácilmente diagnosticadas y pueden afectarsignificativamente la inserción social, la vidaafectiva, estudiantil y posteriormente laboral deestos pacientes.

La mayoría de los niños expuestos no pre-sentan todas las características necesarias parael diagnóstico de SAF, pero sus alteraciones enel neurodesarrollo pueden ser las mismas y estáclaramente establecido que estos niños no sondiagnosticados ni apoyados oportunamente. Poresto se recomienda evaluar en forma dirigida yperiódica cuando existen las siguientes condi-ciones:- antecedente de exposición in útero a canti-

dades de alcohol de riesgo para el feto (másde 1 trago al día en promedio o episodioscon ingesta de 3 o más tragos)

- presencia de las 3 alteraciones faciales sinotros hallazgos

- presencia de 1 o más características facia-les con alteración de peso y/o talla

- una o más características faciales con 1 omás alteraciones de SNC

- presencia de 1 o más características facia-les con alguna alteración de crecimiento y 1o más alteraciones de SNC.

En este grupo de niños se puede hacer eldiagnóstico de SAF parcial, Defectos de Naci-miento Relacionados a Alcohol o Defectos delNeurodesarrollo Relacionados a Alcohol, perolo realmente importante es brindarles una posi-bilidad de diagnóstico, apoyo terapéutico y se-guimiento.

Entre las otras alteraciones congénitas des-critas en asociación con consumo materno dealcohol en la gestación se incluye:- Cardíacas: comunicación interauricular, co-

municación interventricular, tetralogía deFallot.

- Esqueléticas: clinodactilia, uñas hipoplásicas,camptodactilia, hemivértebras, escoliosis,pectum excavatum y carinatum, contracturasde flexión.

- Renales: hipoplasia renal, displasia renal, ri-ñón en herradura, duplicación ureteral,hidronefrosis.

- Oculares: estrabismo, alteraciones de re-fracción por globos oculares pequeños, ano-malías vasculares de retina.

- Auditivas: sordera de conducción, sorderasensorioneural.

- Otras: virtualmente todas las malformacio-nes han sido descritas en algún paciente conSAF. La especificidad del efecto terato-génico del alcohol en la mayoría de estasanomalías permanece incierta.

Diagnóstico diferencial

Debe estar en manos del genetista e incluye:- Síndrome de Aarskog: talla baja, retraso

mental, filtrum ancho, hipertelorismo y rode-te peneano.

- Síndrome de Williams: retraso del creci-miento, coeficiente intelectual bajo, fisuraspalpebrales cortas, filtrum largo, esclerasazules, cardiopatía, hiperlocuacidad.

- Síndrome de Noonan: baja estatura, retrasomental, orejas de implantación baja,retrognatia, cúbito valgo, criptorquidia, car-diopatía.

- Síndrome de Dubowitz: retraso del creci-miento, microcefalia, retraso del desarrollopsicomotor, hiperactividad, eczema, fisuraspalpebrales pequeñas con ptosis y blefaro-fimosis, orejas prominentes.

- Síndrome de hidantoína fetal: déficit de cre-cimiento, leve retraso mental, fisura palatina,hipertelorismo, uñas hipoplásicas, estrabismo,nariz pequeña.

- Efectos fetales de fenilquetonuria materna:retardo mental, hipertelorismo, retraso delcrecimiento pre y postnatal, microcefalia,fisuras palpebrales pequeñas, filtrum largo yaplanado con labio superior delgado, ante-cedente de patología materna. La facies deeste niño es tan similar al SAF que se haplanteado algún metabolito común.

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Manejo

En los niños expuestos a alcohol durante elembarazo, las intervenciones específicas posi-bles no han sido aún claramente establecidas.El compromiso neurológico es el área dondedebiera realizarse el mayor esfuerzo en detec-ción precoz, apoyo y rehabilitación para hacermenos severas las discapacidades. El diagnós-tico permite disminuir la ansiedad de los padresante alteraciones y pocos progresos y los ayudaa adecuar, idealmente junto a los profesores,las exigencias, evitando castigos y frustracio-nes. Si es posible, mejorar el ambiente querodea a este niño, se puede atenuar el riesgo dedesarrollar conductas de riesgo social.Es fundamental incluir:- Sospecha.- Evaluación multidisciplinaria.- Apoyo nutricional.- Intervención neurológica y psicológica.- Servicio Social.- Programas de intervención escolar indivi-

dual para aprovechar al máximo el potencial- Educación a la madre para futuros embara-

zos.

Se ha descrito algunos factores protectores:- Diagnóstico precoz (ojalá antes de 6 años).- Educación especial individualizada.- Terapia especializada.- Entrenamiento a padres (cuidadores) en ma-

nejo conductual y de situaciones especiales.

- Ambiente protector, amoroso y estable.- Necesidades básicas cubiertas.- Ausencia de violencia.

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