S E S I Ó N D E M I C R O B I O LO G Í A

A PROPÓSITO DE UN CASO

Maria Bel Fullana BarcelóResidente 3º Medicina Interna

CASO CLÍNICO

• Motivo de consulta (31/12/13): Varón de 99 años que acude por disnea y caída con traumatismo cadera izquierda.

• Antecedentes personales- No AMC.- No hábitos tóxicos.- Situación basal: Disnea CF III NYHA. No ortopnea. Vida cama-sofá, precisando silla de ruedas para trasladarse. Barthel actual de 30.- Situación social: Jubilado. Vive en un piso en la ciudad. Buen apoyo familiar.

• Tratamiento habitual: omeprazol 20 mgr c/24h, sintrom s/p, doxazosina 4 mgr c/24h, furosemida 20 mgr c/24h, paracetamol 1 gr c/8h, gabapentina 400 mgr c/12h, levetiracetam 500 mgr c/12h.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

• Hipertensión y dislipemia. • Fibrilación auricular paroxística, en tratamiento con sintrom. • Enfermedad cerebrovascular crónica con AITs de repetición sin hemiparesia residual. Posible

etiologia cardioembólica. Epilepsia focal con crisis parciales complejas de etiologia vascular. • Episodio de hemoptisis autolimitada que requirió ingreso en Neumología en 2008. • TAC torácico: placas pleurales calcificadas derechas de aspecto crónico y discreto derrame

pleural derecho. • Fibrobroncoscopia que mostró secreciones mucosas con mucosa hiperémica, sin otros

hallazgos de interés. • Cultivo, baciloscopias, citología del BAS: negativos. • Ingreso posterior en Nov 2008 por derrame pleural derecho tipo exudado linfocitario con

ADA bajo. Citología líquido pleural, baciloscopia y cultivo líquido pleural negativos .• Insuficiencia renal crónica estadio III-IV (Última creatinina: 1.93 Feb'12 -MRDR: 32 ml/min/m2).• Hiperplasia benigna de próstata. • Infección por VHB pasada. • Ingreso en Julio 2012 por celulitis facial.

HISTORIA ACTUALAcude tos y expectoración purulenta de una semana de evolución, con aumento de disnea que se ha agravado tras caída casual e impotencia funcional de miembro inferior izquierdo.

EXPLORACIÓN FÍSICAConstantes: FC 90 lpm, TA 182/75 mmHg, Sat O2 87% aa. Regular estado general. Consciente y orientado. NH y NC. No IY ni RHY. ORL: buena hidratación de mucosas. No adenopatías palpables. AC: Arrítmico, sin soplos. AR:Abdomen: globuloso. RHA+. Blando y depresible. No doloroso a la palpación profunda. No masas ni visceromegalias.No edemas en MMII, bota antirrotatoria en MII.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS- GSA (A/A) : pH 7.44, pCO2 38.9, pO2 48.7, HCO3 25.8, SO2 85.2 % - Ag urgencias: leucocitos 11,3, Hb 14,2, Hto 41,6, VCM 95, plaquetas 140, Quick 25%, glucosa 119, urea 58, creatinina 2,06, Na 136, K hemolizado. - Rx tórax: Posible infiltrado basal izquierdo. Cardiomegalia y aumento de densidad en base derecha ya conocidos. - RX pelvis: fractura no desplazada cuello femoral Izquierdo. - ECG: AC x FA con RV 90 lpm.

RX PREVIA (2012)

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA- Neumonía adquirida en la comunidad en LII asociado a derrame pleural. - Insuficiencia respiratoria normocápnica- Insuficiencia cardíaca congestiva - Fractura subcapital de fémur izquierdo

Se decide ingreso en MI previo a estabilización de fractura. Se inicia tratamiento con ceftriaxona y levofloxacino.

EVOLUCIÓN CLÍNICA Dia 6/1 inicia con estreñimiento y vómitos. OD: suboclusión intestinal. Rx de abdomen: asas de intestino grueso y delgado dilatadas, probable globo vesical. Se pauta tratamiento médico y sondaje rectal. 14/1: Colocación de prótesis parcial cementada. 17/1: Inicia sedestación. Hemodinámicamente estable. Retirada de

sueroterapia, se deja sonda vesical para cuantificar diuresis.

20/1: Nuevo episodio de distensión abdominal. Desconoce última deposición. Rx abdomen. Tacto rectal: ausencia de heces en ampolla rectal. Se deja en dieta

absoluta y se ajusta tratamiento. Edema en MII que se resuelve con tratamiento diurético. AG control 21/1: leucocitos 6.45 10^3/ul (neutrofilos 74.20 %), Hb 8.65 gr/dl,

hematocrito 25.50%, VCM 25.50, plaquetas 246,00 10^3/ul, PT:55%, INR: 1.55 , creatinina 0,84 mg/dl, BT: 0.8 mg/dL, GOT: 22 U/L, GPT: 14 u/L, GGT: 13 U/L, FA: 95 U/L, albúmina: 23.9 g/L, Ca: 7.8 mg/dL, Na: 144 mEq/L, K: 3,9 mEq/L.

EVOLUCIÓN CLÍNICA

22/1 Gastroscopia: Sin alteraciones. Transfusión de 2 CCHH por Hemoglobina de 8.6 mg/dl. Se coloca SNG que es productiva y se inicia nutrición parenteral periférica (NPP).

Interconsulta nutrición. Realiza deposiciones tras inicio con casenglicol. TC abdominal 28/1: No dilatación de asas intestinales. No hematomas. Signos de

edema pulmonar y derrame pleural derecho loculado y de aspecto exudativo. A valorar clínicamente

30/1 Nutrición recomienda retirada de vía periférica por flebitis. Retirar SNG y sonda vesical, y finalizar NPP.

1/ 2 fiebre de 38ºC. Refiere malestar general sin focalidad. En exploración destaca cordón flebítico en brazo izquierdo. Se pauta agua de Burow y se inicia antibiótico empírico.

Persiste con febrícula con empeoramiento progresivo del estado general. AC x FA a 140 lpm, se inicia pauta de amiodarona. Sat O2 80% con gafas nasales, quejido inspiratorio. 4/2 se informa a familiares del mal pronóstico y se inicia perfusión

continua de morfina.

El paciente es éxitus día 5/2.

TC abdominal 28/1: No dilatación de asas intestinales. No hematomas. Signos de edema pulmonar y derrame pleural derecho loculado y de aspecto exudativo. A valorar clínicamente