Articulo

PROTOCOLOS CLÍNICOS

Todas las Unidades de Actualización Clínica de MEDICINE incluyen Protocolos

que ofrecen la sistematización de los procedimientos clínicos y orientaciones

precisas sobre la utilización de los recursos diagnósticos y terapéuticos

en la práctica asistencial.

Estructurados en base a algoritmos, los Protocolos MEDICINE proponen

la conducta a seguir, paso a paso y de acuerdo con los hallazgos obtenidos

o con la evolución del proceso, en la actuación tanto diagnóstica

como terapéutica ante las diversas situaciones clínicas.

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PROTOCOLODIAGNÓSTICO DE LAINFECCIÓN URINARIA

I. Sola Galarza, J.A. Carballido Rodríguez y C. Suárez FonsecaServicio de Urología. Hospital Universitario Clínica Puerta de Hierro. Universidad Autónoma. Madrid.

Síndrome miccional

El diagnóstico inicial de la infección deltracto urinario (ITU) se basa en la pre-sencia de sintomatología clínica y en losdatos aportados por exploración física delpaciente, posteriormente se añadirán losdatos procedentes del examen de la ori-na1.El síndrome miccional del aparato urina-rio inferior característico de las cistitis agu-das bacterianas se define por la presenciade disuria, polaquiuria, tenesmo, urgenciamiccional y ocasionalmente hematuria ter-minal. En las mujeres, el diagnóstico di-ferencial con las uretritis y vaginitis detransmisión sexual es preceptivo. En estesentido, el inicio brusco de los síntomasmencionados orienta al diagnóstico de cis-titis, y la presencia de leucorrea, pruritovaginal y dispareunia obligan a descartaruretritis y vaginitis. En los varones consíndrome miccional se debe orientar laanamnesis hacia la presencia o no de exu-dado uretral y síntomas miccionales obs-tructivos agudos que deberían hacer sos-pechar la presencia de uretritis y eventualparticipación prostática respectivamente.La presencia de dolor lumbar asociado asíndrome febril (temperatura > 38ºC) su-giere pielonefritis aguda y se acompañahabitualmente de quebrantamiento del estado general, escalofríos, sudación y ce-falea. Además el paciente refiere casi siem-pre polaquiuria y un discreto síndromemiccional. La presencia de fiebre y dolorlumbar son los datos más orientativos de ITU superior (tabla 1). Si el dolor lum-bar es muy intenso, se debe descartar lapresencia de obstrucción y/o litiasis uri-naria. Otras formas de ITU complicadascon presencia de fiebre y repercusión ge-neral están representadas por las prosta-

titis agudas (tipo I) y por las orquiepididi-mitis (fig. 1).

Factores predisponentesEvaluada la sintomatología presente, espreciso considerar/identificar la presenciao no de factores predisponentes para eldesarrollo de ITU; éstos pueden ser loca-les (urinarios y genitales) o generales. Suidentificación se estima en 2%-36% y 8%-25% de los casos respectivamente.

Observación macroscópica de la orinaLa observación directa de la orina previaa la exploración física en ocasiones resul-ta de gran valor, ya que en caso de cisti-tis aguda bacteriana, la orina presenta unaspecto más turbio y un fuerte olor amo-niacal.

Exploración físicaLos datos aportados por la exploración fí-sica en cuadros de cistitis aguda son pocoexpresivos y sólo en algunos casos se iden-tifica un ligero dolor a la palpación pro-funda en hipogastrio. No suele provocar

alteraciones en el hemograma y la veloci-dad de sedimentación globular (VSG) nose modifica, puesto que no hay participa-ción sistémica. Por el contrario, en casode ITU complicada, la exploración físicasuele ser muy orientativa. La puñopercu-sión renal en la fosa lumbar afecta sueleexacerbar un dolor ya de por sí impor-tante. El hemograma suele reflejar una dis-creta leucocitosis y la VSG está elevada.En pacientes monorrenos, orgánicos o fun-cionales, puede observarse un aumentodiscreto de la creatinina sérica, demos-trativo de empeoramiento de la funciónrenal. Cuando el foco responsable de laITU complicada es testicular, se añade lapalpación patológica de la gónada corres-pondiente con signos inflamatorios, a sa-ber, dolor, tumefacción escrotal y enroje-cimiento. La sospecha de infeccióncomplicada de origen prostático contrain-dica la exploración prostática por examendigitorrectal2.

Estudio sistemático de orinaLa evaluación diagnóstica de la infecciónurinaria se complementa con los datosanalíticos procedentes del examen de laorina. El estudio con microscopio ópticoy tiras reactivas permite finalmente ins-taurar un tratamiento empírico en esperade los resultados del urocultivo definitivo.

Nitritos

En esta evaluación lo más útil es el estu-dio de los nitritos, el cual se basa en la ca-pacidad de las bacterias para reducir losnitratos de los alimentos; si la orina tienenitritos la tira cambia a color rosa en unminuto. Esta prueba es específica (>90%), pero poco sensible (50%), espe-cialmente si la densidad de gérmenes esMedicine 2003; 8(114):6119-6121

TABLA 1Sintomatología de las infecciones del tracto

urinario y localización de la infección

Tracto urinario superior Tracto urinario inferior

Dolor lumbar Disuria Dolor costovertebral Polaquiuria diurna y Fiebre > 38 °C nocturnaEscalofríos y mialgias Dolor suprapúbico Afectación del estado Tenesmo

general Escozor miccional Náuseas/vómitos Hematuria terminal± Síntomas miccionales


baja (< 103 ufc/ml) o el tiempo de perma-nencia de la orina en la vejiga ha sido cor-to (<4 horas). El valor predictivo positivode esta determinación es del 80%-90%.Uno de los principales inconvenientes esque determinados gérmenes como los cocosgrampositivos, Pseudomonas, Acinetobac-ter y Candida, no producen la enzima nitra-to reductasa y por tanto no poseen esa cua-lidad (falsos negativos), además la florasaprofita contaminante puede positivizar laprueba (falsos positivos).

Piuria

La presencia de piuria también se puededetectar por medios químicos indirectos(tiras reactivas) y se define por la presen-cia de más de 5 leucocitos por campo enel sedimento de orina. Generalmente lapiuria indica infección. Tiene una sensibi-lidad superior al 95% en los pacientes concistitis, por lo que su ausencia en pacien-tes sintomáticos obliga a considerar otrodiagnóstico. No obstante, puede faltar enla fase inicial de la infección, en pacien-tes en tratamiento antibiótico, en caso deneutropenia, de obstrucción o si el pH dela orina es alcalino (microorganismos pro-ductores de ureasa, como Proteus y Kleb-siella), ya que los leucocitos en estas cir-cunstancias podrían desintegrarse.

Leucocituria

Debe mencionarse que la presencia de leu-cocituria no es específica de ITU y puedeaparecer en pacientes con cultivo poste-rior negativo (piuria estéril). Sus causasmás frecuentes serían las uretritis y vul-vovaginitis de transmisión sexual, los tu-mores de la vía urinaria, los cuerpos ex-traños, las nefropatías intersticiales, lalitiasis urinaria y finalmente la tuberculo-sis genitourinaria.

Bacteriuria

La bacteriuria se define por la presenciade más de 20 bacterias por campo en ori-na centrifugada. Tiene una sensibilidad yuna especificidad superiores al 90% en eldiagnóstico de ITU.

Cilindros leucocitarios

Otros eventuales hallazgos en el estudiodel sedimento urinario en caso de ITU sonla presencia de cilindros leucocitarios, loscuales se forman en los túbulos distales ycolectores y cuya presencia sugiere la par-ticipación renal y el diagnóstico de ITU deltramo superior.

Tinción de Gram

La tinción de Gram de una muestra de ori-na sin centrifugar estaría indicada en elcontexto del diagnóstico de las pielone-fritis nosocomiales y de las sepsis de ori-gen urinario. Su interés principal es de-terminar si la flora bacteriana implicadaen su patogenia es grampositiva, puestoque en tal caso el tratamiento debe incluirun antibiótico activo frente a Entero-coccus.

Urocultivo

El diagnóstico final de infección urinariase confirma mediante el cultivo cuantita-tivo de una muestra de orina. La fiabili-dad del resultado depende de las condi-ciones de recogida y mantenimiento de lamuestra hasta el procesamiento3.La muestra de elección es el “chorro me-dio” de la primera orina de la mañana o,en su defecto, aquella que haya perma-necido en la vejiga al menos 4 horas. Debeobtenerse del modo más aséptico posible,lavando previamente el área genital conagua jabonosa y evitando el uso previo deantisépticos. En caso de incontinencia ode falta de colaboración, se debe proce-der al sondaje uretral, excepto en caso desospecha de prostatitis aguda. En los pa-cientes ya sondados se recoge con agujay jeringuilla, puncionando en un lugar dela sonda que previamente ha sido desin-fectado convenientemente.Dado que es frecuente el crecimiento debacterias que han contaminado las mues-tras, se utiliza un criterio estadístico sobrela base del recuento de colonias del uro-cultivo, considerando significativo clási-camente y siguiendo los criterios que pro-pusiera Kass en 1956, el crecimiento demás de 105 colonias por mililitro.En determinadas circunstancias, recuentosmenores pueden considerarse también comopositivos: 103 ufc/ml en mujeres sintomá-ticas, 104 en pielonefritis clínicas o en va-rones, 102-104 en muestras obtenidas porpunción suprapúbica o cateterismo limpio.Por el contrario, cifras superiores a 105

ufc/ml pueden igualmente reflejar conta-minación, principalmente si crecen dos omás especies microbianas.En la mujer con cistitis aguda de origenextrahospitalario (comunitarias) no es ne-cesario efectuar urocultivo antes de iniciarla terapia ni después de finalizar el trata-

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ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (V)

Fig. 1. Localización anatómica del tracto urinario asociada a infección.


miento, excepto en las recidivas precoces(menos de un mes). En las demás cir-cunstancias, varones, infección nosoco-mial, infección complicada y en las reci-divas, se aconseja la práctica delurocultivo. También está indicada su rea-lización como despistaje en el primer tri-mestre de embarazo y previo a la cirugíaurológica.El urocultivo permite, además, el estudiode la sensibilidad frente a antibióticos, me-diante la técnica del antibiograma. Estonos permite en un tiempo posterior con-firmar la antibioterapia empírica instau-

rada, optimizarla o sustituirla por la másadecuada.

Pruebas de imagenEn el diagnóstico inicial de la ITU, la con-tribución de los estudios con técnicas deimagen son poco relevantes y adquierenprotagonismo en la evaluación ulterior delos pacientes. La radiografía simple de ab-domen y el estudio ecográfico del apara-to urinario por su carácter no invasivo in-crementan la rentabilidad diagnóstica yaportan información etiológica trascen-

dental, pero no en todos los escalones asis-tenciales se dispone de esta posibilidaddiagnóstica al iniciar la evaluación de lospacientes.En la figura 2 se resume en forma de al-goritmo el proceso diagnóstico en las ITU.

BIBLIOGRAFÍA

1. Carballido J, Gobernado M. Patología infecciosa en uro-logía. Madrid: Ediciones Ergon, 1998.2. Jimenez Cruz JF, Broseta E, Gobernado M. Infección Uri-naria. Actas Urol Esp 2002;26(7):563-73.3. Lifshitz E, Kramer L. Outpatient urine culture: does co-llection technique matter? Arch Intern Med 2000;160:2.537-40.

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PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN URINARIA

SíntomasFactores predisponentes

Exploración clínica

Teste/epidídimo Riñón

ITU no complicada ITU complicada

Sospecha clínica de ITU

Orina elementalSedimento urinario

Localización dela sintomatología

Orina elementalSedimento urinario

HemocultivoUrocultivo

Prueba de imagen

– +

Diagnósticodiferencial ETS Uretritis Vaginitis Tuberculosis Litiasis Cuerpo extraño

Cultivo

Tratamientoempírico

Cultivo + ATB

+ > 105± < 105

Síndromeuretral

ITUno complicada

Próstata

Orquiepididimitis Pielonefritis Prostatitisy síndromesrelacionados

Tratamientodirigido

Tratamiento+ evaluación

urológica


urológica


urológica

Curación RecidivaReinfección

Evaluaciónurológica

STOP

Fig. 2. Algoritmo diagnóstico de las infecciones del tracto urinario (ITU). ATB: antibiograma; ETS: enfermedad de transmisión sexual.


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