UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS(Universidad del Perú, DECANA DE AMÉRICA)

FACULTAD DE MEDICINAESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE MEDICINA

KELLY JASMIN MEZA CAPCHA

Factors Predicting Malignancy in Patients with Polymyositis

and Dermatomyositis : A Systematic Review and Meta-

Analysis

Definir los potenciales factores que podrían predecir enfermedades neoplásicas concomitantes en

pacientes con diagnóstico de PM / DM, que podrían informar decisiones de

screening.

PROPÓSITO DEL ESTUDIO

DISEÑO

Citations from electronic databases

(PUBMED:3853,EMBASE:4479, Cochrane Plus Library: 49.Web of knowledge:1760 )

10441

Abstracts identified from conferences228

Record screened

5829

Duplicated removed

4840

Record excluded after review titles

and abstracts5276

Full text articles reviewd for

relevance to key question

103

Excluded: 72• No risk

comparisons• Studies with

<20• Duplicate

Studies includes in qualitative

synthesis31

Studies includes in quantitative

synthesisMeta-analysis

28

| MÉTODOS POBLACIÓN DE ESTUDIO

Cohorte nacional de AR basado

Registro Nacional de Pacientes (NPR) (atención hospitalaria 1969-2011 y ambulatorios, la atención no primario 2.001 a 201.122)

Registro Sueco de Calidad Reumatología (SRQ; 1997-2011))

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

Individuos ≥18 años de edad con un diagnóstico de la AR (≥2 visitas con el código de AR en Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), con ≥1 visita a un departamento de reumatología o medicina interna y ≥1 atención ambulatoria)

Individuos con diagnóstico para la artritis idiopática juvenil, artritis psoriásica, espondilitis, la espondilitis anquilosante o el lupus eritematoso sistémico

Pacientes expuestos a tratamiento biológico

Registro Sueco de Calidad Reumatología (SRQ; 1997-2011))

DISEÑO PROSPECTIVO DE COHORTES

Cohorte de pacientes con diagnóstico de AR y no expuestos a la terapia

biológica

biologicalnaïve

biologicaexposed

Cohorte de pacientes con diagnóstico de AR y

expuestos a la terapia biológica

37 982 10 800

Covariables

Nivel de educaciónPaís de nacimientoHistoria de diabetes,

EPOC o cáncer

Evaluación de TB

MÉTODOS

Los datos sobre el diagnóstico de tuberculosis activa se recuperaron del registro de tuberculosis, y las personas diagnosticadas con TB antes del inicio del seguimiento (1 enero 2002) o con TB latente fueron excluidos

Evaluación de la exposición

CURRENT EXPOSURE/ON DRUG

Seguimiento más 90 días tras la interrupción (cualquier evento que se produzca> 90 días después se consideró la suspensión no expuesto)

MOST RECENT EXPOSURE

EVER EXPOSED

Análisis estadístico

Se utilizaron modelos de Cox para estimar los CRI, con especial atención a los riesgos por el

calendario y el tiempo de seguimiento y biológicos

individuales.

RESULTADOS VARIABLES DEMOGRÁFICAS

CARACTERÍSTICAS DE LAS POBLACIONES AL INICIO DEL ESTUDIO

Malignidad asociada con PM / DM se asoció con la mayor edad 

Para los pacientes con DM solamente, se observó una diferencia similar en los datos agrupados de los 8 estudios pertinentes

RESULTADOS VARIABLES DEMOGRÁFICAS

CARACTERÍSTICAS DE LAS POBLACIONES AL INICIO DEL ESTUDIO

Asociación significativa entre el sexo masculino y la malignidad

asociada con PM / DM

RESULTADOS VARIABLES CLÍNICAS

DISFAGIA

(9) Riesgo de malignidad fue significativamente mayor en

pacientes PM / DM con disfagia

RESULTADOS VARIABLES CLÍNICAS

El riesgo de malignidad se redujo significativamente en los pacientes PM / DM con artritis / artralgias

ARTRALGIAS/ARTRITIS

RESULTADOS VARIABLES CLÍNICAS

Tres estudios  evaluaron el efecto de la fiebre en el riesgo de malignidad en pacientes con PM /DM. 

Los datos agrupados no indican que la fiebre fue un

factor relevante 

FIEBRE

RESULTADOS VARIABLES CLÍNICAS

Cuatro estudios reveló que el riesgo de malignidad se redujo significativamente en los pacientes PM / DM que

tenían el fenómeno de Raynaud

FENÓMENO DE RAYNAUD

RESULTADOS VARIABLES CLÍNICAS

Tres estudios evaluaron la influencia de eritema periungueal en el riesgo de malignidad en pacientes con

PM / DM y no encontraron ninguna asociación

FENÓMENO DE RAYNAUD

RESULTADOS VARIABLES CLÍNICAS

Tres estudios evaluaron la influencia de eritema periungueal en el riesgo de malignidad en pacientes con

PM / DM y no encontraron ninguna asociación

FENÓMENO DE RAYNAUD

RESULTADOS

FENÓMENO DE RAYNAUD

RESULTADOS

En comparación con la población general, los pacientes con AR no expuestos a productos biológicos tenían cuatro veces más riesgo de TB (HR 4,2; IC del 95% 02.07 a 06.07), sin cambios en el tiempo calendario (HR 2002-2006 4,4; IC del 95%: 2.3 a 8.2, HR 2007-2011 3.9, IC 95% 2,0-7,8, p-het 0.8)

VARIABLES LABORATORIO

RESULTADOS TB risk in biological-exposed versus biological-naïve RA

Todos los casos expuestos fueron expuestos a cualquiera de etanercept, infliximab, adalimumab o rituximab. Tiempo entre el inicio biológico y diagnóstico de la tuberculosis osciló entre 4 meses y 5 años, con una media de 1,6 años (DE 1,4) y la mediana de 1,2 años (IQR 1,1).

DISCUSIÓN Los factores asociados con un mayor riesgo de

malignidad

Pacientes con PM / DM que son mayores de 45 años, sufren necrosis cutánea, sufren vasculitis cutánea, sufren disfagia, experimentaron un rápido inicio de la miositis (<4 meses entre el inicio de los síntomas iniciales y el diagnóstico) y CK elevada por lo menos dos veces más de probabilidades de desarrollar cáncer.

Ser varón se asoció con un aumento de 1,5 a 2 veces en el riesgo de malignidad. Además, el aumento de ESR y CRP superior se observaron en el grupo de malignidad

Estos estudios mostraron que los pacientes con DM necrosis cutánea, elevación de la VSG (> 35 mm / hr) y el anticuerpo anti-p155 enfrentado al menos un aumento de dos veces en el riesgo de malignidad. La edad avanzada, el sexo masculino y superior CRP eran los rasgos más comunes en los pacientes diabéticos con enfermedad maligna que en los que no. Por lo tanto, los pacientes PM / DM con estas características deben recibir un examen integral del cáncer, y esta conciencia deben informar a las consultas y tratamientos de seguimiento también.

DISCUSIÓN Los factores asociados con un mayor riesgo de

malignidad

En este estudio, se compararon los diferentes grupos de edad de los pacientes con y sin tumores malignos asociados y encontramos que la edad avanzada se asoció significativamente con malignidad en ambas PM y los pacientes con DM. Estudios anteriores habían informado de que la malignidad es muy poco frecuente en los pacientes pediátricos. Sin embargo, los tumores malignos son más comunes en los niños con condiciones inusuales - como erupción cutánea atípica, esplenomegalia, linfadenopatía o impresionante y la evaluación extensa de malignidad en el momento del diagnóstico en estos pacientes es crucial.

Adulto dermatomiositis positivo para anti-p155 eran más propensos a desarrollar tumores malignos que los pacientes negativos y anti-p155 fue el autoanticuerpo más frecuente en los menores de edad miopatías inflamatorias idiopáticas

El desarrollo de las lesiones necróticas en el contexto de la DM es una ocurrencia rara, pero los resultados de nuestro meta-análisis este parámetro clínico, que puede ser fácilmente identificado por un dermatólogo, es probablemente una de las indicaciones más importantes para una investigación detallada para subyace cáncer en DM

. Aunque el número de pacientes estudiados en nuestro estudio eran pequeños, esto puede dar una idea tentadora para los marcadores séricos para predecir malignidad en pacientes PM / DM. Trallero-Araguas et al [49] hizo una revisión sistemática y meta-análisis para cuantificar la utilidad del anticuerpo anti-p155 de miositis (CAM) de predicción asociada a cáncer. Este análisis incluyó a 312 pacientes adultos con DM agrupados de seis estudios. El odds ratio diagnóstica fue (IC del 95%: 6,59 a 112,82) 27,26, lo que significaba que la prueba positiva a p155 tenía un 27,28 más alta asociación con el cáncer de estado-p155 negativa. En nuestro estudio, se han añadido dos nuevos estudios y el valor RR fue de 5,57 (IC del 95%: 2,91 a 10,65). Dada la presencia de sesgo de publicación, el valor RR fue rectificada (IC del 95%: 2,32 a 8,12) 4,43. Debido a la alta incidencia de tumores malignos en pacientes PM / DM, esto puede dar lugar a una gran diferencia entre los valores de OR y RR [50] . De nuestra investigación, se puede encontrar que la fuerza de positividad para anti-p155 en pacientes con DM como marcador de cáncer excede varias veces los demás factores identificados, y que acompaña con el establecimiento de medición basada en ELISA de anticuerpo anti-p155 [51] , [52] , la detección de anti-p155 era digno de una amplia aplicación en la práctica clínica. Casciola-Rosen, Livia et al [53] ha demostrado que las células musculares inmaduras y células tumorales comparten similitudes en su composición antigénica y sugerido un paradigma en el que auto-antígenos se expresan en tumores malignos y desencadenan respuestas inmunes anti-tumorales que pueden cruzar-reaccionar con tejidos diana autoinmunes, dando lugar a fenotipos clínicos específicos. La presencia del anticuerpo anti-p155 en el suero de pacientes con DM paraneoplásico puede ser evidencia adicional para esta hipótesis. El posible papel del anticuerpo anti-p155 como mediador entre la MS y la malignidad queda por establecer.

Pacientes PM / DM con neoplasias tuvieron mayor PCR sérica y los niveles de ESR que los pacientes sin, especialmente para los pacientes con DM, cuyo nivel de ESR fue superior a 35 mm / h

De nuestra investigación, se puede encontrar que la fuerza de positividad para anti-p155 en pacientes con DM como marcador de cáncer excede varias veces los demás factores identificados, y que acompaña con el establecimiento de medición basada en ELISA de anticuerpo anti-p155 [51] , [52] , la detección de anti-p155 era digno de una amplia aplicación en la práctica clínica

Esta es la primera revisión sistemática integral y meta-análisis que tenga en cuenta todos los factores predictores presuntos de malignidad en pacientes PM / DM. La identificación de pacientes PM / DM que se enfrentan a un alto riesgo de malignidad es importante desde el punto de vista de la salud pública y clínica como esta identificación facilitaría la detección precoz de tumores malignos y, por tanto, una intervención más temprana. El desarrollo de modelos de predicción de riesgo más complejos a través de estos datos será el siguiente paso lógico. Mientras tanto, estos datos proporcionan información sobre la etiopatogenia de la CAM.

CONCLUSIÓN

CONCLUSIÓN PERSONAL

TB risk comparing biologicals

Entre los tres más utilizados anti-TNF, la tasa bruta de la tuberculosis fue mayor para adalimumab e infliximab, y más bajo para etanercept. Entre las no anti-TNF, hubo un caso de TB expuestos a rituximab (Sin exposición previa a un anti-TNF).

RESULTADOS TB-screening procedures in biological-exposed patients who

developed active TB

DISCUSIÓN

Los pacientes con AR expuestos a productos biológicos se encuentran en un mayor riesgo de TB, pero este riesgo ha disminuido en la última década debido probablemente a una mayor vigilancia general y la introducción de la detección de pretratamiento.

En los últimos años (2007-2011), los pacientes con AR-biológicos expuestos tenían un 2,5 veces mayor riesgo de TB en comparación con los pacientes con AR biológica-naïve.

Las comparaciones entre las drogas de los tres inhibidores de TNF más comunes mostraron el menor riesgo entre las personas expuestas al etanercept, aunque estas estimaciones se basan en números pequeños.

Estudios anteriores de los EE.UU., Canadá y Europa han estimado el riesgo de TB en pacientes biológica-naïve con AR en aproximadamente 4.2 veces mayor que la de la población general. Estos resultados son similares a la cuatro veces más riesgo de la tuberculosis en la población RA observada en nuestro estudio

TB risk in biological-naïve RA versus the general population

DISCUSIÓN TB risk comparing biologicals

El estudio de casos y controles RATIO francesa informó que las RUP para adalimumab e infliximab fueron superiores a etanercept (OR 21; 95% IC 4,8-92,8), que es similar a nuestros hallazgos.

Las tasas de la población general en nuestro estudio son similares a la de la población sueca con la misma distribución por edad y sexo, que muestra que las estimaciones de nuestro estudio utilizando el registro representa la verdadera tasa de TB en Suecia.

En contraste con estudios anteriores, se incluyeron la exposición a productos biológicos no TNF y nuevos anti-TNF. El tiempo de seguimiento fue limitado para aquellos medicamentos que han estado en el mercado durante un tiempo más corto (por ejemplo, tocilizumab, golimumab y certolizumab pegol), haciendo que las estimaciones de riesgo de estos medicamentos tengan amplios IC

Exposición biológica en este estudio puede haber sido mal clasificados si la fecha de la suspensión no refleja el verdadero fin de la época en riesgo. Para solucionar esto, se ha utilizado diferentes definiciones de ventana de exposición y se encontró que las estimaciones fueron similares entre diferentes "en riesgo" ventanas

Aunque el riesgo de TB con inhibidores del TNF ha disminuido en tiempo de calendario, el aumento del reconocimiento y la detección no tiene eliminado este riesgo.

La mayoría de los casos de tuberculosis en la AR ocurren en pacientes naïve biológicos, lo que subraya el riesgo elevado también en los pacientes con AR no expuestos a productos biológicos

CONCLUSIÓN