A Importância da Mobilização Precoce no PacienteCrítico (Revisão Bibliográfica)

Aparecida Hayanne de Matos Cantuario

2016

Resumo

Neste trabalho é apresentada uma revisão de literatura sobre “A importância damobilização precoce no paciente critico” realizada com consultas a artigos em revistas,livros didáticos e navegações pela internet realizadas nas bases de dados SCIELO,NCBI, PUBMED, MEDLINE, LILACS, GOOGLE ACACÊMICO, que abordamessa questão. Dissertações ou teses acadêmicas foram excluídos da pesquisa. Existempoucos estudos sobre a mobilização precoce, mas já se sabe que é um procedimentoseguro e eficaz, diminuindo o tempo de desmame, da ventilação mecânica e age noaumento da força muscular. Porém, mais estudo se faz necessário para a identificaçãodo tipo de exercício, duração, intensidade e apresentação de diferentes tipos deprotocolos de mobilização.

Palavras-chave: fisioterapia, mobilização precoce, cinesioterapia, exercícios, UTI.

1 INTRODUÇÃOA problemática abordada delimita-se a analisar a importância da mobilização

precoce em paciente crítico que pode desenvolver desarmonias motoras graves pelo imobi-lismo. O surgimento de redução global de força muscular é uma complicação importantee constante em muitos pacientes admitidos em uma unidade de terapia intensiva - UTI.Existem vários fatores que podem contribuir para ocorrência desta fraqueza, incluindo:inflamações sistêmicas, uso de alguns medicamentos, como corticóides, sedativos e bloque-adores neuromusculares, descontrole glicêmico, desnutrição, hiperosmolaridade, nutriçãoparenteral, duração da ventilação mecânica e imobilidade prolongada (SCHWEICKERT;HALL, 2007; TRUONG et al., 2009).

Na UTI é comum os pacientes permanecerem restritos ao leito, por estarem sedadosou pela própria condição clínica do paciente, acarretando imobilidade e disfunção severados músculos, tanto periféricos quanto respiratórios (SCHWEICKERT; HALL, 2007)ocorrendo um aumento no tempo de permanência da VM e no desmame ventilatório(TRUONG et al., 2009).

A fraqueza na musculatura respiratória pode ser mais evidente por haver umaajuda significativa do ventilador mecânico na respiração do paciente reduzindo o trabalho

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exercido pela ventilação espontânea. Esse comprometimento da função muscular respirató-ria contribui para intolerância aos exercícios, dispneia e hipercapnia podendo sua funçãoser melhorada com a manutenção de exercício físico adequado.

A fisioterapia por usa vez tem papel fundamental no tratamento de pacientesnas unidades de terapia intensiva contribuindo para minimizar os efeitos da imobilidade,descondicionamento físico e fraqueza muscular desses pacientes. Os exercícios passivos,ativo-assistidos e resistidos são muito utilizados e visam manter a amplitude normal daarticulação, o comprimento do tecido muscular, da força e da função muscular, diminuindotambém o risco de tromboembolismo (STILLER; PHILLIPS, 2003; GOSSELINK et al.,2008).

A mobilização precoce e o correto posicionamento no leito podem proporcionaruma interação do paciente com o meio em que se encontra sendo consideradas como fontesde estimulação sensório motora como também uma tentativa de melhora dos estado globaldo paciente (GOSSELINK et al., 2008; MARAMATTOM; WIJDICKS, 2006) otimizando otransporte de oxigênio, reduzindo o trabalho respiratório, trabalhando o equilíbrio posturale força muscular.

Apresenta também, importante atuação na prevenção de distúrbios psicológicos,como ansiedade e depressão, fatores estes que o paciente pode desenvolver durante suaestadia no hospital, podendo acarretar em aumento do tempo de internação, aumento doscustos hospitalares, maior dependência nas atividades de vida diária (AVD’s), necessidadede apoio familiar ou cuidador e provocar uma recuperação mais lenta no período hospitalare pós hospitalar (GOSSELINK et al., 2008). Dificultando sua reintegração na sociedade.

As vantagens da mobilização incluem melhora da função respiratória, redução dosefeitos adversos da imobilidade, melhora do nível de consciência, aumento da independênciafuncional, melhora da aptidão cardiovascular e aumento do bem-estar psicológico. Alémdisso, acelera a recuperação do paciente, reduz o tempo de ventilação mecânica e o tempode internamento (STILLER; PHILLIPS, 2003).

A reabilitação tem função de restaurar a perda funcional do paciente, sendonecessário iniciar o quanto antes, infelizmente, esta é apenas iniciada após a alta daunidade de terapia intensiva, iniciando tardiamente a mobilização. A fisioterapia motoraprecoce em ambiente de terapia intensiva tem sido reconhecida como segura e viável,podendo ser feita de maneira passiva ou ativa de acordo com a condição do paciente,estabilidade hemodinâmica, nível de suporte ventilatório, fração inspirada de oxigênio(FiO2) e resposta do paciente ao tratamento (MUNDY et al., 2003).

O objetivo principal deste trabalho é conhecer mais sobre os efeitos da mobilizaçãoprecoce no paciente crítico, internado em unidade de terapia intensiva, revisando aspublicações sobre o assunto e analisando a metodologia usada nesses trabalhos.

2 MÉTODOSEste é um estudo fundamentalmente bibliográfico, porque recorre principalmente a

artigos retirados dos sites SCIELO, NCBI, PUBMED, MEDLINE, LILACS, GOOGLEACACÊMICO, obras literárias, e fontes adicionais que foram identificadas a partir dereferências citadas em artigos pesquisados e considerados relevantes, cuja busca se deupelas palavras Mobilização, fisioterapia, cinesioterapia, exercícios, UTI. A pesquisa foilimitada às línguas inglesa e portuguesa, com estudos realizados em humanos adultos e

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que tinham sido publicados nos últimos 10 anos. Não foram incluídos na pesquisa resumosde dissertações ou teses acadêmicas, como também, referências que não tinham relevânciacom a área de estudo em questão.

3 DISCUSSÃOA fisioterapia é uma ciência que previne, trata e de restabelece a função de sistemas

do corpo humano por meio da mobilização antecipada. Através de exercícios que podemser realizados de maneira ativa, ativo-assistido ou passivamente. Além destes, podemoscitar as mudanças de decúbito dorsal para sedestação até a pedestação, progredindo paradeambulação com auxílio e depois sem auxílio. Resultando em uma melhor qualidade devida após alta hospitalar (CARVALHO et al., 2014).

Burtin et al. falam que o exercício passivo ou ativo pode aumentar a recuperaçãofuncional do paciente e a força de grandes músculos, quando instituído precocemente empacientes com permanência prolongada na UTI (BURTIN et al., 2009). Além disso, KathyStiller (STILLER, 2000) relata que para pacientes em estado crítico, a mobilização podereduzir a incidência de complicações pulmonares, acelerar a recuperação, diminuir o tempode ventilação mecânica e no geral, o tempo de internamento hospitalar. Ocasionando comisso, uma redução dos custos hospitalares.

Apesar de existirem poucos dados que comprovem a importância da utilizaçãodo exercício passivo para evitar deformações articulares e encurtamento muscular empacientes sob ventilação mecânica, esta ação é recomendada nos pacientes em ventilaçãomecânica invasiva. Evitando assim, complicações, como úlceras de decúbito, perda deforça muscular, tromboembolismo, osteoporose e pneumonia (ALLEN; GLASZIOU; MAR,1999). Os pacientes críticos, principalmente os idosos, têm maior risco de desenvolver essascomplicações (NAVA et al., 2002).

Há benefícios do uso de exercícios ativos de membros em pacientes em desmame eque concluíram o desmame da ventilação mecânica. Uma abordagem que estimulou a mobi-lização precoce de pacientes em pós-operatório de cirurgias de aorta abdominal teve comoresultado a diminuição da morbidade e do tempo de internação (NTOUMENOPOULOSet al., 2002).

Um estudo recente analisou os efeitos do exercício precoce em 66 pacientes desma-mados de VM entre 48 e 96 h. O protocolo era em treinamento de membros superiorese fisioterapia global comparada com fisioterapia global isolada. Concluíram que o treinode membros superiores era viável em pacientes com desmame recente podendo realçar osefeitos da fisioterapia global, sendo a função dos músculos inspiratórios relacionada com amelhora da mobilização (PORTA et al., 2005).

Alguns autores aconselham uma revisão sobre o histórico de disfunções cardiovascu-lar e respiratória do paciente, medicamentos que possam interferir na mobilização e o nívelfuncional em que os pacientes se encontravam antes da internação. A frequência cardíaca,variação na pressão arterial menor que 20%, eletrocardiograma sem alterações e ausência deoutras doenças cardíacas também devem ser observadas segundo esses autores. Com relaçãoà reserva respiratória, o paciente deve apresentar uma relação PaO2/FiO2 maior que 300,SpO2 maior que 90%, padrão respiratório confortável e a ventilação constante durante oexercício. Deve-se lembrar que o paciente não precisa ter todos esses índices dentro danormalidade para a realização da mobilização precoce, mas sim, levar em consideração a

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avaliação global do paciente e os riscos e benefícios desta para o paciente. Além dessescritérios acima, observar ainda ausência de contraindicações ortopédicas e neurológicas,sinais vitais e face de dor do paciente, fadiga ou dispneia (STILLER; PHILLIPS, 2003).

Imobilidade, baixa condição física e fraqueza muscular são problemas comunsem pacientes ventilados mecanicamente e podem contribuir para o prolongamento dahospitalização (MORRIS et al., 2008). Pacientes em VM prolongada constantementeapresentam fraqueza da musculatura periférica e respiratória que prejudicam seu estadofuncional como todo e sua qualidade de vida (CHIANG et al., 2006). O objetivo dafisioterapia em pacientes na VM prolongada é minimizar a perda de mobilidade, melhorara independência funcional e facilitar o desmame (PERME et al., 2006).

Bailey et al. descreveram o primeiro estudo de mobilização precoce em paciente deUTI ventilados mecanicamente,para concretizar esse procedimento como seguro e viável.Esse estudo demonstrou detalhes na segurança e na viabilidade de se iniciar uma atividadeprecocemente. Segundo ele, o exercício precoce é viável e não apresentou a necessidade deaumentar a equipe da UTI para a sua realização, apenas de uma equipe multidisciplinarativa. Além disso, comprovo-se ser segura por não apresentar nenhum evento agravantecom o paciente, não resultando em extubações, complicações ou aumento de permanênciano hospital (BAILEY et al., 2007).

O exercício precoce diminui os riscos da hospitalização prolongada, reduzindo onúmero de complicações pulmonares, acelerando a recuperação e diminuindo o tempode VM. Benefícios psicológicos também, pois distúrbios emocionais como a ansiedade edepressão também contribuem para aumentar o tempo de internação afetando a qualidadede vida destes pacientes por muitos anos (GOSSELINK et al., 2008; LATRONICO;GUARNERI, 2008; PARTSCH, 2002).

Alguns dos efeitos negativos do imobilismo são osteopenia, osteoporose, atrofias econtraturas no sistema muscular e ósseo. O aparelho respiratório também é acometido,sendo necessário distinguir as disfunções desse sistema, que geralmente se inicia commovimento diminuído do tórax em decúbito dorsal e do movimento diafragmático eposteriormente perda da competência muscular (ARAUJO; BORGES, 2010).

A imobilidade é uma causa comum pela permanência e as limitações em um leitohospitalar, levando a predisposição a polineuromiopatias aumentado a dependência de VMretardando o processo de desmame. A mobilização prematura restabelece a funcionalidadedo indivíduo e minimiza o tempo de internação (FEITOZA et al., 2014).

Morris et al. concluiram o primeiro estudo comparando mobilização precoce naUTI com cuidados comuns (MORRIS et al., 2008). Com a aplicação de um protocolo demobilização precoce, os pacientes receberam mais sessões de fisioterapia e tiveram ummenor tempo de permanência no hospital. Este estudo mostrou que um protocolo demobilidade, na UTI, aumentou a proporção de pacientes com insuficiência respiratória quereceberam a fisioterapia sem complicações. Este estudo é similar a trabalhos prévios quemostram que a mobilidade na UTI é viável e segura e esses relatórios prévios se estendemrelatando que a mobilidade precoce na UTI esta associada com uma diminuição significantede permanência na UTI e no hospital (MORRIS; HERRIDGE, 2007).

Chiang et al., verificaram o efeito de seis semanas de exercícios para treino de forçarespiratória e de membros superiores e inferiores, inclusive em pacientes sob ventilaçãomecânica prolongada. O programa era realizado cinco vezes por semana e consistia em umtreino de força muscular respiratória com uso de threshold e dos membros, que variava

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entre mobilizações ativas, resistidas com uso de pesos, treinos funcionais e deambulação.A força do grupo de tratamento melhorou significativamente quando comparado ao grupocontrole, este demonstrou uma deterioração tanto da força quanto da funcionalidade, pois,nenhuma intervenção fora realizada. Houve também uma redução do tempo de ventilaçãomecânica no grupo de intervenção (CHIANG et al., 2006).

Mundy et al., em um estudo com 458 pacientes que adquiriram pneumonia, utili-zaram protocolo segundo o qual os pacientes foram transferidos da cama para a cadeiraou deambulavam por pelo menos 20 minutos durante as primeiras horas de internamento.Eles concluíram que a mobilização precoce reduzia o tempo na UTI sem complicações(MUNDY et al., 2003).

A disfunção muscular periférica, constantemente encontrada em pacientes sobVM prolongada, associada à imobilização no leito, proporciona o surgimento da fraquezaadquirida na UTI, sendo esse marcador funcional de prognóstico para o maior tempo deinternamento hospitalar e risco mortalidade (JONGHE et al., 2007).

Alguns autores consideram a mobilização precoce um importante componenteno cuidado de pacientes críticos que requerem VM prolongada, melhorando a funçãopulmonar e muscular, acelerando o processo de recuperação, diminuindo o tempo de VM ede permanência na UTI (CHIANG et al., 2006; JUNIOR et al., 2007; NEEDHAM, 2008).

4 CONCLUSÃOBaseado na revisão de literatura realizada conclui-se que ainda existem poucas

evidências e estudos sobre a mobilização precoce, mas já se sabe que estudos recentestêm confirmado que a mobilização em paciente crítico é um procedimento seguro eeficaz, diminuindo o tempo de desmame e internação na UTI e no hospital, como tambémdiminuição do tempo de ventilação mecânica, aumento da força muscular física e respiratóriae diminuição do índice de morbidade e mortalidade. Porém, há necessidade de mais estudospara a identificação do tipo de exercício, duração, intensidade e apresentação de diferentestipos de protocolos de mobilização.

Referências

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