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Neste capítulo abordamos 'inicialmente a fun-

ção renal normal na gestação não complicada, Em

seguida analisamos as seguintes circunstâncias na

gravidez: glomerulonefrite aguda e crônica,

sín-

drome

nefrótica, falência renal aguda, indicações de

biópsia

renal, gravidez em pacientes dialíticas e

gravidez após transplante renal.

FUNÇÃO RENAL NA GEST AÇÃO

Durante a gestação normal ocorrem várias mo-

dificações hemodinâmicas, hormonais eda

função

renal, que merecem ser reIembradas, Verifica-seque

o ritmo de filtração glomerular aumenta cerca de

5 0 C 1 l e o fluxo plasmático renal se eleva de 30  a

SO , ao mesmo tempo que o débito cardíaco cresce

progressivamente até o final da gestação.

Do ponto de vista anatõmico os rins aumentam

discretamente de tamanho e ocorre evidente dilata-

'ção pieloureteral, que persiste até cerca de dois

meses após o parto.

Quanto

à avaliação da função renal deve-se

ressaltar que o ritmo de filtração glomerular no

terceiro trimestre da gravidez depende da posição

adotada pela ges

tan

te. Verifica-se que o ritmo de

filtração glomerular e o fluxo plasmático renal são

cerca de 100  maiores no decúbito lateral esquerdo,

quando comparado com o dorsal. Esse fato deve

decorrer da compressão da veia cava inferior, pela

massa uterina, na vigência do decúbito dorsal. Há,

então, diminuição do débito cardíaco e do t1uxo

plasmático renal. Verifica-se ainda que, tanto em

gestantes normais como naquelas com

pré-eclâmp-

sia, o decúbito lateral esquerdo aumenta o ritmo de

til tração glomerular, a excreção urinária de sódio e,

nas hipertensas, diminui a resistência vascular peri-

férica. Esses conhecimentos têm importância prope-

dêutica e terapêutica. Como resultado do aumento

 efrop ti s

Álvaro Naglb Atallah

Gluseplna laqulnto Vlainlch

da filtração glomerular na gestação, os níveis séricos

da creatinina e do ácido úrico caem em relação à

mulher não-grávida. EÍn gestantes normais verifica-

se médias de creatinina sérica em tomo de 0,6mg  .

Dessa forma um resultado de creatinina sérica em

tomo de I ,2mg ,jú significa perda da função renal

em gestante de cerca de 50 ; níveis de I,Rmg 

representam perda em tomo de 70  do RFG.

A gestação pode facilitar o surgimento de com-

plicações que acometem a função renal, como, por

exemplo, a pré-eclâmpsia, a insuficiência renal agu-

da isquêmica e a necrose cortical, assim como faci-

litar a ocorrência de infecções e pielonefrites agu-

das. Por outro lado, uefropatias preexistentes ou

intercorrentes podem afetar a evolução da gravidez,

como no caso

das

glomerulonefrites crônicas, nefro-

parias crônicas terminais, rins policísticos etc.

Em estudos retrospectivos foi verificado-que a

gestação dificilmente evolui com sucesso em ges-

tantes com níveis de uréia plasmática acima de

60mg , inferindo-se que o ambiente urêmico é

incompatível com o desenvolvimento fetaI.

Atualmente entende-se que quando

há

uma ne-

fropatia de base, e os níveis séricos da creatinina são

inferiores a 1,5mg e a pressão arterial é bem

controlada, o prognóstico da gestação é favorável.

Quando os níveis série os da creatinina são maiores

que 1,5mg  o prognóstico não é mo bom, sendo

ainda pior se houver hipertensão grave ou

pré-

eclâmpsia associada. Quando a creatinina sérica

está acima de 3,Omg , em geral a paciente não

engravida e, quando a gestação ocorre, há neces-

sidade de controle rigoroso da pressão arterial e

tratamento dialítico.

Em certas circunstâncias

há

perda abrupta da

função renal durante a gestação, como, por exemplo,

na calculose com infecção, elevando-se

a

creatinina

acima de 3,Omg . Nesses casos, além do tratamento

da causa básica,

h á

necessidade de tratamento dialí-

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·  

ti co, até que a função renal melhore e a creatinina

c.ua.

Katz e Liudheim er I nO  relataram a ev olução

de  

21

gestações em RI} pacientes com netropauas,

porém com creatinina inferior a   ,4mg

l

},. Encontra-

r.un   Iperdas de conceptos, sendo cinco intra-ute-

rinas e seis no período neonatal. Noventa e um por

cento dos conceptos sobreviveram. Embora a função

renal nesse tipo de pacientes possa piorar em algu-

mas 

tal fato não altera a história natural da doença.

Os referidos autores sugerem que a gravidez não

deve ser totalmente desaconselhada em nefropatas

quando a creatinina é inferior a   ,5mg  .

Existem controvérsias quanto

à

evolução da

gravidez nos casos em que a nefropatia de base é a

glnmerulnnet'rite memhranoprnliferativa, a glome-

rulopatia

por IgA

ou

a nefropatia do refluxo. Kincaid

Smi

III

e Farley

 I

Y i< relataram piora ela nefropatia

por IgA durante a gestação. enquanto Surian (I9X4),

Ahe (

I

YX5)e Jungerx  J 9 i<   consideruram a

evolu-

ç: \O satisL\tl'iria.

Nos casos de Iúpus eritematoso sístêmico dis-

cure-se

se a

ges taçã o

exacerba ou não

a doe nç a.

As

ev id ênc ia s mais convincentes sugerem que aquelas

pacientes que engravidam após período ele remissão

de pelo menos seis meses de atividade lúpica têm

melhor prognóstico, ou seja, menor probabilidade

ele exacerbação da doença. A maioria dos autores

aumenta a dose dos corticosteróides no pós-parto

imediato. É importante, nesses casos, pesquisar a

presença de anücoagulante lúpico  que é anticorpo

antitosfolípide. Este, por estar presente na parede

plaquetária, sofre lesão pelo anticorpo, ocorrendo

agregação plaquetária e rnfarto placentário, com

conseqüente perda fetal. O an ticorpo pode ser detec-

tado também por teste anticardiolipina. Quando o

teste é positivo o uso de aspirina em doses baixas

(entre 50 e IOOmg/dia) pode aumentar as pos-

sihilidades elegestação bem-sucedida.

  U >M ERULO NEFRITE AGUDA

Como a maioria elas glomerulopatias, a glome-

rulonefrite aguda pode resultar de uma ou várias

causas, incl uindo-se entre elas as infecciosas, doen-

ças sistêmicas e desordem primária do glomérulo.

Todas são caracterizadas por aumento abrupto da

proteinúriae hematúria  acompanhadas por variados

graus de insuficiência renal, levando a retenção ele

sal e água. causando edema, hipertensão e congestão

circulatória. A glomerulouefrite pós-estreptocócica

é o protótipo dessa síndrome.

A glomerulonefrite pós-estreptocócica rara-

mente se desenvolve durante a gestação. O diagnós-

tico no decurso da gravidez é feito pela história da

infecção estreptocócica da faringe ou cutânea 

144

antecedendo IIquadro renal, a presença ele hematú-

ria e o aumento dos títulos de anuestreptolisina.

É doença de grande risco após a segunda meta-

ele da gestação, quando pode ser confundida com

pré-eclâmpsia. A bi ópsia renal pode ser útil em I   Ú

circunstância, uma vez que pode excluir pré-

eclâmpsia e identificar o tipo de doença glomerular.

De acordo com a literatura o futuro obstétrico,

assim como o matemo, certamente fica comprome-

tido nos casos de glomerulonefrite rapidamente

progressiva. De forma geral a glomerulonefrite di-

fusa aguda não compromete a evolução da gravidez,

desde que haja controle hidrossalino e pressórico.

No entanto, pode ocorrer abortamento, PéLf(O prema-

turo e óbito fetal.

Segundo Lindheir ner e Kat z  11 .. 77  o curso

natural da doença não se altera nas pacientes com

GNDA curada.

O tratamento, em geral, não elifere daquele em

mulher não-grávida. Deve-se restringir o sal e os

líquidos. Para a infecção estreptocócica administra-

se penicilina G benzatina, na

dose

ele 1.200JX)OUI,

por via 1M, por dois dias consecutivos.

Diuréticos terão indicação na dependência do

grau de edema, dos níveis pressóricos e de insufi-

ciência cardíaca. Como a

hip ert ensã o

é volume-

dependente, o uso ele diuréticos tem precedência

sobre vasodilatadores, embora estes últimos não

sejam contra-indicados.

O tratamento obstétrico fica na dependência

das eventuais complicações próprias da gravidez.

GLOMERULONEFRITE RÔNI

Esta doença é caracterizada por progressiva

destruição dos rins, num período de tempo de [mos

ou décadas, produzindo diminuição da função renal.

Em muitos casos a causa é desconhecida, mas a

doença pode aelvir após alguns anos de glomerulo-

nefrite aguda ou ele síndrome nefrótica Microsco-

picameute a lesão renal pode ser proliferati va, escle-

rótica ou membranosa.

A glornerutonetrite crônica pode ser detectada

de várias formas, Algumas pacientes podem perma-

necer assintomáticas por muitos N10S e a pr oteinú ri a

ou o sedimento urinário anormal, ou ambos, podem

ser indicativos da doença. Pode ser descoberta du-

rante a investigação ele uma hipertensão crônica ou

pode ser a primeira manifestação de síndrome ne-

frótica. Por vezes exacerba-se e manifesta-se como

glomerulonefrite aguda. A falência renal pode ser

sua primeira manifestação, assim como pode ser

diagnosticada durante a investigação de síndrome

hi pertensiva na gestação.

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SÍNDROME NEFR.)TICA

A síudrome

nefrótica ou netrose é

desordem

renal cuja etiologia é variada. Caracteriza-se por

proteinúria excessiva (3 e 4g por dia), hipoalbumi-

nemia, hiperlipidemia e edema generalizado. A

maioria das pacientes apresenta lesão renal micros-

cópica e, em muitas, tem-se acompanhado algumas

evidências de disfunção renal. Os efeitos na barreira

da parede capilar glomerular, com excessiva perda

das proteínas plasmáticas, podem advir de causa

imuuoiógica.

injúria tóxica, doença

metabólica.

doença vascular e, comumente  de lesão glomerular

primária. As formas não-prohterativas, como a le-

são membranosa as hialinosas segmentar e focal e

a >lesões mínimas, levam li síndrome nefrótica.

Forma rara de nefrose é a síndrome nefrótica

transitória

da

gravidez, em que a proteinúria

desen 

vol ve-se durante a gestação, desaparece após O parto

e recidiva em gestações subseqüentes (Haslam e

Wallace, 1975).

O tratamento e o prognóstico materuo-fetal

dependem da causa lia doença e do grau de insufi-

ciência renal. Em revisão da literatura, Weisman e

cols. ( 1973) observaram que as pacientes que não se

tornaram hipertensas e não apresentavam insufi-

ciência renal grave geralmente tiveram sucesso na

gravidez, o mesmo não acontecendo com os CL L015

< 20

>

50

>2

50

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gulação intravascular disseminada, sendo o volume

urinário nas 24 horas próximo de zero. Na NT A o

volume de urina de 24 horas em geral é maior que

100ml.

Em geral os néfronsjustamedulares são preser-

vados e, em se mantendo a paciente viva com diálise

por alguns meses e com controle hidroeletrolítico

rigoroso, enquanto se aguarda possível recuperação

parcial dos rins (por hipertrofia dos glornérulos res-

tantes), pode-se proporcionar que a mesma prescin-

da de tratamento dialítico por alguns

iUlOS

O prognóstico depende da extensão da lesão

necrótica; em parte dos casos a sobrevida só é pos-

sível com diálise crônica ou transplante.

INDICAÇÕES PARA BIÓPSIA RENAL

Em virtude dos riscos serem, em geral, maiores

que os benefícios, são cada vez mais raras as reali-

zações de

biópsia

renal durante a gestação. No nosso

entendimento, apenas quando há perda progressiva

da função renal, acompanhada de sinais que suge-

rem glomerulonefrite, a biópsia está indicada para

afastar a glomerulonefrite crescêntica (rapidamente

progressiva).

Nos demais casos deve-se controlar os níveis

pressóric os, manter dieta hip ossó dica e com pro-

teínas de alto valor biológico (leite, carne. ovo),

protelando-se a biópsia para período após o parto.

GESTAÇÃO EM PACIENTE COM

TRA T AMENTO DIALÍTICO CRÔNICO

Embora as pacientes com insuficiência renal

terminal raramente ovulem, não é infreqüente a

ocorrência de gestação em mulheres em tratamento

dialíuco, na medida em que esse tipo de tratamento

vem se expandindo. Para tais pacientes recomen-

damos as seguintes condutas:

I . Hemod iáli se

com banho de bicarbonato de

só dio (para prevenção de hip o tensão arterial) cinco

vezes por semana. Todo esforço deve ser feito para

prevenir hipotensão durante a hemodiálise. Nos ca-

sos específicos a diálise peritoneal ambulatorial

contínua (CAPO) pode ser manüda até a 20

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Deve-se manter as taxas de creatinina plasmá-

tica abaixo de 2mg/dl (se possível menos de

I .Smg/dl

e de uréia abaixo de JOOmg. A proteinúria

ocorre em cerca de 40  das pacientes durante o

terceiro trimestre da gestação e desaparece no pôs-

parto: só é significativamente grave se for acompa-

nhada de hipertensão.

Episódios de rejeição podem ocorrer em cerca

de 9 7 r das pacientes e são mais freqüentes no pri-

meiro trimestre da gravidez. Talvez seja isto

bene-

tfcio às transplantadas, mil', é entretanto assunto

controverso.

O estado imunológico próprio da gestação be-

neficia a não-rejeição, que só será problema grave

quando adquire forma subclfnica porém progres-

siva, atingindo o período puerperal. Deve ser sus-

peitada quando surgir deterioração da função renal

ou oligúria. Difícil é distingui-Ia da glomerulopatia

recorrente e da pré-eclâmpsia,

A

ultra-souografia pode mostrar alguma altera-

ção na ecogenicidade do parêuquima renal. Pode-se

real izar hiópsia, encontrando-se aIterações suges-

tivas de rejeição.

Incidência de

pré -ec lâmps ia

em pacientes

transplantadas é de aproximadamente 3 ) l1  n ; rapida-

mente evolui para eclâmpsia.

Durante o pré-natal o obstetra deve estar atento

para intercorrências como anemia e suscetibilidade

a infecções. A incidência de infecção do trato uriná-

rio pode chegar a 40 e a evolução com pielonefrite

pode levar a insuficiência renal. Também se nota

maior incidência de infecção por citomegalovírus e

herpes simples.

Desordens gastríntestinaís, como esofagite e

dispepsia são sintomas comuns. A corticoterapia

imunossupressora

pode levar a ulcerações gas-

trintestinais e malformações tetais.

Ao nosso ver as consultas

pré -u ata is

devem ser

realizadas a cada duas semanas, antes da 32ª semana

da gestação, e posteriormente semanalmente, com

controle laboratorial (hemograma completo com

contagem das plaquetas, creatinina, Na, K, provas

de função hepática, proteinúria de 24 horas, urocul-

tura e sorologia para círomegalovírus) a cada seis

semanas.

A terapia imuuossupressora em geral é mantida

e ajustada de acordo com a contagem de Ieucócitos

e plaquetas.

A azatioprina induz à toxicidade hepática, que

em geral responde bem à

redução

da dose. Para o

lado tetal pode ocorrer prematuridade e a incidência

de crescimento intra-uterino retardado é de aproxi-

madamente 20 (variando na literatura entre X  e

45 ). Tais complicações não estão necessariamente

relacionadas com doenças vasculares ou hiperten-

são maternas (Pirsone e cols., 1985). A teratogeni-

cidade equivale a doses maiores que ómg/kg/dia,

sendo

que a usada é menor que 2mg kg/dia.

A ciclosporina é embriotóxica e fetotóxica em

animais, quando administrada em doses duas e cinco

vezes maiores que

a

humana. Alguns fetos podem

apresentar atrofia do timo, hipoplasia da medula,

redução de IgM e IgG, septicemia, aberrações

cromossômicas, redução de lin fóci tos, hipoglicemia

e insuficiência adrenocortical.

nnu.roc

RAFIA

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