IDENTIFIKASI DAN PENYELESAIAN MASALAH OLEH RUMAH SAKIT SWASTA
DALAM MENGHADAPI BPJS KESEHATANM Arga Sena Setiawan1, Mariatul
Fadilah2, dan Rizma Adlia Syakurah21. Kepaniteraan Klinik Senior
Ilmu Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kedokteran, Universitas
Sriwijaya 2. Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kedokteran,
Universitas Sriwijaya Jl. dr. Muh. Ali Komplek RSMH Palembang,
Madang, Sekip, Palembang, 30126, IndonesiaEmail:
[email protected] Belakang: Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan menargetkan tercapainya Universal
coverage pada tahun 2019. Universal coverage harus dibarengi dengan
ketersediaan fasilitas kesehatan yang mampu melayani semua
pesertanya secara optimal. Keterlibatan Rumah Sakit Swasta sebagai
provider BPJS Kesehatan diharapkan mampu membantu pemerataan
pelayanan kesehatan untuk peserta. Masing-masing rumah sakit swasta
memiliki hak untuk bergabung atau tidak bergabung sebagai provider
BPJS Kesehatan dan tentu mereka memiliki alasan masing-masing untuk
itu. Setelah bergabung sebagai provider BPJS tak jarang muncul
permasalahan terkait BPJS di RS Swasta, mulai dari isu pelayanan
kesehatan yang diterima oleh peserta, permasalahan klaim,
ketidaksesuaian biaya operasional yang dibutuhkan RS dengan tarif
INA-CBGs. ataupun keterlambatan pembayaran klaim oleh BPJS
kesehatan yang semuanya dapat berdampak pada kualitas pelayanan
yang diterima peserta BPJS. Untuk mengetahui permasalahan
permasalahan apa saja yang terjadi di RS Swasta di Palembang
terkait BPJS serta upaya-upaya untuk penyelesaiannya, maka perlu
dilakukan wawancara mendalam di Rumah Sakit tersebut. Metode: Jenis
penelitian yang digunakan adalah penelitian deskriptif dengan
pendekatan kualitatif. Metode pengumpulan data yang digunakan
selama penelitian ini adalah wawancara mendalam.
Hasil Penelitian: Permasalahan dalam penyelenggaraan BPJS di
Rumah Sakit Swasta terdapat pada proses verifikasi, dan tarif
INA-CBGs yang masih dinilai rendah.
Kesimpulan: Saran hasil penelitian ini, bagian SDM hendaknya
mempertimbangkan untuk menambah petugas verifikasi mengingat beban
kerja yang berat. BPJS Kesehatan tingkat kota juga diharapkan
memperbaiki sistem sosialisasi perubahan sistem verifikasi sebelum
perubahan diberlakukan. Upaya-upaya pemberian insentif fiskal yang
meringankan beban rumah sakit swasta juga sangat diharapkan untuk
dapat terealisasi agar semakin banyak rumah sakit swasta yang dapat
bergabung sebagai provider BPJS kesehatan dalam rangka pemerataan
pelayanan kesehatan bagi peserta BPJS. Perlu dilakukan penelitian
mengenai pelayanan BPJS di Rumah Sakit milik pemerintah agar
didapatkan informasi yang dapat membantu rumah sakit swasta dalam
hal strategi mengahadapi BPJS Kesehatan.
Kata kunci: BPJS Kesehatan, rumah sakit swasta, proses
verifikasi, tarif INA-CBGsPendahuluanBadan Penyelenggara Jaminan
Sosial (BPJS) Kesehatan menargetkan tercapainya Universal coverage
pada tahun 2019. Universal coverage harus dibarengi dengan
ketersediaan fasilitas kesehatan yang mampu melayani semua
pesertanya secara optimal. Keterlibatan Rumah Sakit Swasta sebagai
provider BPJS Kesehatan diharapkan mampu membantu pemerataan
pelayanan kesehatan untuk peserta. Masing-masing rumah sakit swasta
memiliki hak untuk bergabung atau tidak bergabung sebagai provider
BPJS Kesehatan. Setelah bergabung sebagai provider BPJS tak jarang
muncul permasalahan terkait BPJS di RS Swasta, mulai dari isu
pelayanan kesehatan yang diterima oleh peserta, permasalahan klaim,
ketidaksesuaian biaya operasional yang dibutuhkan RS dengan tarif
INA-CBGs. ataupun keterlambatan pembayaran klaim oleh BPJS
kesehatan yang semuanya dapat berdampak pada kualitas pelayanan
yang diterima peserta BPJS. 1,2Untuk mengetahui permasalahan
permasalahan apa saja yang terjadi di RS Swasta di Palembang
terkait BPJS serta upaya-upaya untuk penyelesaiannya, maka perlu
dilakukan wawancara mendalam di Rumah Sakit tersebut.Metode
PenelitianJenis penelitian yang digunakan adalah penelitian
deskriptif dengan pendekatan kualitatif. Metode pengumpulan data
yang digunakan selama penelitian ini adalah wawancara mendalam.
Penelitian ini dilakukan di Rumah Sakit Pelabuhan Palembang pada
bulan Maret 2015.Ada 2 teknik pengambilan sampel yang akan
dilakukan dalam penelitian ini, yaitu purposive sampling dan
snowball sampling3. Key Informant dipilih sebagai sampel karena
mereka yang mengetahui dengan jelas permasalahan-permasalahan
terkait BPJS yang terdapat di Rumah Sakit tersebut, secara langsung
menerima pengaduan dan melaksanakan penyelesaian masalah terkait
BPJS kesehatan sehingga mereka dapat memberikan secara langsung
informasi tentang permasalahan terkait BPJS Kesehatan yang muncul
di Rumah Sakit masing-masing.
Jika selama pengumpulan data, tidak lagi ditemukan informasi
baru, maka pengumpulan data sudah dianggap selesai. Tetapi, jika
data dari pemberi informasi masih kurang maka Key Informant akan
ditambah. Teknik penelitian yang akan dilakukan adalah menggunakan
wawancara mendalam.Hasil
1. Karakteristik Key Informant
Key Informant dalam penelitian ini terdiri dari empat orang dari
empat pihak yang berbeda di Rumah Sakit Pelabuhan, yaitu pegawai
bagian humas, pegawai bagian keuangan, bagian verifikator BPJS, dan
pasien pengguna jasa pelayanan BPJS. Metode pengumpulan informasi
dari Key Informant tersebut menggunakan metode wawancara mendalam.
Lama wawancara mendalam bervariasi antara 835 menit dengan
frekuensi wawancara sebanyak satu kali.
Karakteristik Key Informant meliputi peran dan jenis kelamin.
Dua orang berjenis kelamin laki-laki (L) dan dua orang berjenis
kelamin perempuan (P). Untuk lebih jelasnya dapat dilihat pada
tabel 1 berikut:Tabel 1. Karakteristik InformanKey
InformantPeranJenis Kelamin
1Bagian keuangan RS PelabuhanP
2Verifikator Internal BPJS RS PelabuhanP
3Bagian Humas RS PelabuhanL
4Pasien BPJS di RS PelabuhanL
2. Pelayanan Kesehatan2.1. Kuota Bed PasienKey Informant 2:
Tidak ada perbedaan kuota antara pasienBPJS dan umum. Asal ada
bed kosong bisa digunakan oleh baik pasien BPJS atau pasien
umum.
Key Informant 3:
Total bed 70 bed dan itu bisa dipakai oleh siapa saja. Selama
ada bed kosong, pasien BPJS ataupun umum bisa menggunakannya. Yang
beda hanya untuk kelas VIP. Kelas VIP lebih ditujukan untuk pasien
umum, kecuali pasien bed sedang penuh dan pasien BPJS bersedia
membayar selisih harga.
2.2. Proses BerobatKey Informant 4:
Pertama berobat ke puskesmas dulu di Boom baru. Disana
diperiksa, diberitahu sakitnya apa, diberi resep untuk ditebus.
Kalau perlu dirujuk, diberi rujukan ke rumah sakit pelabuhan. Surat
rujukannya difotokopi. Datang ke rumah sakit bawa surat rujukan dan
fotokopi kartu BPJS 2 lembar.Key Informant 2:
Pasien datang ke pendaftaran membawa rujukan 1 lembar, fotokopi
kartu BPJS 2 lembar, ambil status di rekam medik, pelayanan ke
poli, jika diperlukan dilakukan pemeriksaan penunjang, kemudian
pasien ke apotik untuk mengambil obat atau ke bangsal jika dirawat
inap dan ruangan tersedia2.3. Selisih BayarKey Informant 1:
Yang menghitung selisih pembayaran adalah bagian kasir. Setelah
mendapatkn tarif berdasarkan diagnosis dan koding INACBGs, pihak
pelayanan BPJS menyerahkannya ke kasir dan kasir yang menghitung
selisihnya dengan tarif rumah sakit lalu menentukan biaya yang
harus dibayarkan.Key Informant 2:
Semua perhitungan biaya yang ditanggung BPJS atau INA CBGs
tergantung pada diagnosis akhir pasien yang diberikan dokter.
Perhitungan biaya tersebut disesuaikan dengan jatah kelas pasien;
kelas I, II, atau II. Sementara untuk pasien VIP, biaya pelayanan
total selama di rumah sakit dikurangi dengan jatah INA CBGs sesuai
kelas pasien tersebut, sehingga didapatkan nilai selisih yang harus
dibayarkan pasien. Pasien VIP dianggap pasien umum.
2.4 Kesulitan Penggunaan Layanan BPJSKey Informant 4:
Selama ini tidak ada kesulitan. Iuran tidak ada, bayar juga
tidak2.5 Perbedaan Pelayanan yang Lama dengan BPJS
Key Informant 4:
Lebih mudah menggunakan BPJS. Pelayanan jamkesmas dulu bisa
harus bolak-balik sampai berkali-kali rasanya baru bisa berobat.
Tetapi BPJS biasanya lama prosesnya. Daftar pagi, baru bisa berobat
jam 5 sore nanti.
Key Informant 3:
Bedanya ada di INA CBGs. Dulu, pelayanan bergantung kepada
keputusan dokter, jadi terserah pemeriksaan apa yang mau dokter
lakukan, pengobatan apa yang mau diberikan. Sekarang, karena adanya
INA CBGs, dimana biaya sudah ada jatahnya, dokter jadi harus
pintar-pintar memilih pemeriksaan dan pengobatan yang akan
diberikan. Jika tidak, rumah sakit pasti rugi.
2.6 Kepuasan Menggunakan BPJS
Key Informan 4:
BPJS ini memudahkan pasien. Mengurus obat juga jadi tidak sulit.
Proses merujuknya jelas. Dibandingkan dengan jamkesmas dulu
pelayanannya tidak jauh berbeda, hanya saja BPJS lebih mudah.
2.7 Keluhan tentang Pelayanan di Rumah Sakit
Key Informant 4:
Tidak ada. Pelayanan sudah bagus. Kalau masalah lama menunggu
antrian berobat atau menunggu dokternya datang, bisa dimaklumi,
karena jumlah pasien memang banyak.
3. Proses Verifikasi Klaim3.1. Verifikator BPJSKey Informant
2:
Verifikator adalah orang dari BPJS yang ditempatkan di rumah
sakit. Jumlahnya satu orang di satu rumah sakit. Dari rumah sakit
ini ada tim independen tersendiri untuk proses verifikasi, di rumah
sakit ini ada 4 orang.
3.2. Kesanggupan Verifikator
Key Informant 2:
Seharusnya untuk setiap 1.000 surat eligibilitas dipegang oleh
satu orang petugas, tapi sekarang ini sudah hampir mencapai 4.000
SE setiap bulannya. Tetapi disini Cuma ada satu orang, karena
memang dari BPJS pun kewalahan dengan banyaknya pasien. Tapi kalau
sudah terbiasa, jumlah berkas yang banyak tidak akan menjadi
masalah lagi3.3. Kelengkapan Berkas Verifikasi
Key Informant 2:
Untuk rawat jalan itu SEP, fotokopi kartu BPJS 2 lembar,
fotokopi resume pelayanan dan rujukan untuk pasien poli. Untuk
rawat Inap SEP, fotokopi kartu BPJS 2 lembar, data-data penunjang
misalnya data laboratorium, rontgen, scanning dan surat permintaan
rawat inap. Untuk pasien yang dioperasi harus ada laporan
operasinya, bukti tindakan operasinya.
3.4. Proses Verifikasi
Key Informant 2:
Sebenarnya kami tingal meneruskan tulisan dokter ke bahasa
coding, dimasukan ke aplikasi INA-CBGs. Di awal dulu memang kami
kesulitan, karena seluruh berkas masuk kesini, kami yang merapikan
berkas, tapi sekarang sudah tersistem. Pasien datang ke pendaftaran
membawa rujukan 1 lembar, fotokopi kartu BPJS 2 lembar, ambil
status di rekam medik, lalu diberi pelayanan ke poli, dari poli ke
apotik lalu ke kasir. Setelah dari kasir, berkas sudah lengkap dan
baru kami koreksi. Setelah berkas dinilai kelengkapannya, dilakukan
coding diagnosis pasien sesuai dengan resume medis di aplikasi
INA-CBGs. Setelah dari kita, verifikasi terakhir oleh verifikator
BPJS Klaim nanti diajukan secara kolektif ke BPJS setiap bulan.
Key Informan 1:
Di kita cuma menagih ke BPJS, perhitungan biaya dilakukan oleh
verifikator.
3.5. Kendala Proses Coding
Key Informant 2:
Kendala yang sering ditemui, penyelarasan bahasa diagnosis
dokter ke ICD 10, istilah diagnosis kadang berbeda antara tulisan
dokter di resume dengan ICD 10, terkadang kode dari ICD 10 pas
dicemplungin ke aplikasi INA-CBGs beda lagi. Jadi kita cari
penyelarasannya, BPJS kan mengacu ke diagnosa tulisan dokter, jadi
kita cari kode di ICD yang mirip dengan tulisan dokter, kayak CAD
kita cari penyelerasannya sama dengan HHD. Karena kalo kita masukin
CAD ke klaim, tidak akan dibayar karena tidak ada di INA-CBGs.
3.6. Tingkat Kesulitan Proses Verifikasi
Key Informant 2:
Kalau sudah terbiasa, terasa mudah. tapi terkadang ada perubahan
peraturan dari BPJS, jadi harus menyesuaikan lagi. Makin kesini
makin banyak perubahan di BPJSnya, tapi pas udah nyaman
peraturannya berubah lagi. Selama 3 bulan ini sudah ada 3 kali
perubahan. Peraturan dari mereka yang sering bikin ribet.
3.7. Pelatihan Verifikator
Key Informant 2:
Ada, bulan Desember 2013 untuk rumah sakit swasta yang belum
pernah kerja sama dengan ASKES, tapi bentuk pelatihannya cuma
penjelasan mengenai koding dasar, bukan pelaksanaan. Jadi waktu
mulai beroperasi kita belajar sambil jalan secara otodidak
4. Klaim ke BPJS4.1. Batasan Menyerahkan Klaim ke BPJS
Key Informant 2:
Maksimal tanggal 15, tetapi terkadang situasi kondisi tidak
memungkinkan, mundur sampai tanggal 20an, kita sudah buat
kesepakatan karena mereka juga keteteran.
Key Informant 1:
Tergantung kapan perhitungan biaya berdasarkan coding itu
diberikan ke kami, bulan ini agak terlambat karena ada sedikit
masalah akibat perubahan sistem
4.2. Pembayaran Klaim
Key Informant 2:
Pembayaran klaim tergantung kita, kalau closing kita cepat, dan
segera nyerahin ke BPJS, 3 hari sudah dibayar. Terkadang ada klaim
yang tidak dibayar, Karena misal pada hari ini kita sudah beri
pelayanan, kasih obat dsb, kemudian pasiennya dirawat inap biaya
rawat jalannya tidak dibayar. Solusinya biaya rawat jalan
sebelumnya ditambahkan ke biaya rawat inap. Kalau ada pasien yang
rencana akan dirawat inap, misal mau operasi biasanya kan di rawat
jalan dilakukan konsul, ekg, rontgen, nanti pemeriksaan itu
dimasukkan ke rawat inap.Key Informant 1:
Kurang lebih 1 minggu. Jumlah yang dibayarkan sesuai dengan yang
ditagihkan.
5. Rasionalitas Bergabung dengan BPJS5.1. Perbedaan Tarif RS dan
INA-CBGs
Key Informant 2:
Setiap tarif untuk setiap penyakit berbeda. Perbedaan tarif
rumah sakit dengan tarif INA-CBGs bisa menguntungkan rumah sakit,
bisa juga merugikan -- tergantung diagnosis dan tarif dasarnya. Ada
diagnosis yang tarif rumah sakitnya lebih tinggi, ada yang tarif
BPJS-nya yang lebih tinggi.
5.2. Keuntungan Bergabung dengan BPJS
Key Informant 2:
Semuanya tergantung dari jumlah pasien masuk dan diagnosis akhir
yang diberikan dokter. Kalau pasien yang masuk dengan diagnosis
yang tarif BPJS-nya lebih tinggi dibanding tarif rumah sakit, maka
rumah sakit untung. Kalau pasien yang masuk dengan diagnosis yang
tarif rumah sakitnya lebih tinggi, maka rumah sakit rugi. Jadi
dalam satu bulan tidak tentu, bisa rugi, bisa untung. Tapi sejauh
apapun kerugian yang ditanggung, tidak sampai bisa membuat rumah
sakit kolaps. Selain itu karena RS kita cukup berprestasi dalam hal
BPJS, kita diberi investasi dengan pembangunan ruang rawat inap
oleh perusahaan, jumlah bed bertambah menjadi 200.
Key Informant 1:
Tidak tentu, rumah sakit bisa diuntungkan bisa juga dirugikan.
Tergantung diagnosis pasien dan tarif INACBGs-nya
5.3. Kerugian Bergabung dengan BPJS
Key Informant 2:
Bisa dibilang tidak ada. Awalnya kita mengira RS bakal kolaps,
tapi alhamdulillah manajemen sudah memikirkan dan mempelajari
sebelum bergabung, RS sudah menyiasati sendiri tarif sebelum
bergabung jadi saat pelaksanaan sudah terbiasa. Untuk operasi SC
yang benar-benar rugi, cuma dibayar 3,6 juta padahal biayanya lebih
dari 7 juta.
Key Informant 3:
Pada dasarnya, untung rugi itu dilihat dari diagnosis pasien
yang lebih banyak. Ada diagnosis yang tarif INA CBGsnya lebih
tinggi dari tarif rumah sakit, disitu rumah sakit diuntungkan. Tapi
ada juga diagnosis yang tarif INA CBGsnya lebih rendah dari tarif
rumah sakit, disitu rumah sakit dirugikan. Sehingga untung ruginya
tidak menentu, tergantung pada diagnosis pasienPembahasan1.
Pelayanan KesehatanProses pelayanan peserta BPJS di rumah sakit
(Fasilitas Kesehatan Tingkat Kedua) dimulai dengan proses rujukan
dari Faskes Tingkat Pertama atau dapat secara langsung ke rumah
sakit tanpa melalui Faskes Tingkat Pertama pada kondisi gawat
darurat. Untuk proses rujukan, peserta mula-mula datang ke Faskes
tingkat pertama (Puskesmas, klinik dokter mandiri), dilakukan
pemeriksaan dan penegakan diagnosis, selanjutnya apabila
berdasarkan pertimbangan dokter di faskes primer pasien memerlukan
pengobatan lebih lanjut (dirujuk) maka pasien akan dirujuk ke rumah
sakit (Faskes tingkat kedua) provider BPJS terdekat dengan
menyertakan surat rujukan..
Proses pelayanan pasien di rumah sakit sebagai berikut:
a. pasien diberi nomor antrian
b. menunggu hingga giliran mendaftar
c. mengurus pendaftaran dengan menyerahkan surat rujukan dan 2
lembar fotokopi kartu BPJS
d. diberi lembar status baru (untuk pasie baru); diberi lembar
status lama dari bagian rekam medik
e. pelayanan di poliklinik (pemeriksaan oleh dokter, penegakan
diagnosis)f. pemeriksaan penunjang di laboratorium/radiologi (jika
dibutuhkan) pengambilan obat di apotek (pasien rawat jalan);
perawatan di instalasi rawat inap (pasien rawat inap)Di rumah sakit
tempat penelitian, tidak ada pembagian kuota tempat perawatan untuk
pasien BPJS dan non-BPJS. Semua tempat perawatan kelas I, II, dan
III dapat digunakan oleh baik pasien BPJS ataupun non-BPJS.
Pembagian tempat perawatan didasarkan pada kelas BPJS yang diambil
peserta, peserta BPJS kelas I mendapatkan ruang perawatan kelas I,
peserta kelas II mendapatkan ruang perawatan kelas II, dan peserta
BPJS kelas III mendapatkan ruang perawatan kelas III. Dalam kondisi
ruang perawatan sesuai kelas penuh, peserta BPJS dapat menggunakan
ruang perawatan pada kelas dibawah kelasnya tanpa terkena selisih
pembayaran, atau menggunakan ruang perawatan pada kelas lebih
tinggi dengan membayar selisih pembayaran di kasir di akhir
perawatan. Penghitungan selisih pembayaran dilakukan oleh kasir
setelah mendapatkan tarif berdasarkan diagnosis dan koding INA-CBGs
yang didapatkan dari pihak verifikasi BPJS. Penghitungan selisih
pembayaran berdasarkan perhitungan sebagai berikut:
a. Pasien yang mengambil ruang perawatan dibawah kelasnya tidak
terkena selisih bayar dan tidak mendapatkan biaya pengganti.
b. Pasien yang mengambil ruang perawatan diatas kelasnya (kelas
I dan II untuk pasien kelas III; kelas I untuk pasien kelas II)
membayar selisih tarif INA-CBG's untuk diagnosis yang sama pada
kelas yang didapat dengan kelas kepesertaan pasien.
c. Pasien yang mengambil ruang perawatan VIP/S-VIP membayar
selisih tarif perawatan berdasarkan perhitungan tarif rumah sakit
untuk pasien umum dikurang tarif yang dibayar oleh BPJS berdasarkan
INA-CBGs sesuai kelas kepesertaan pasien.2. Proses
VerifikasiVerifikasi adalah kegiatan penilaian administrasi klaim
yang diajukan oleh PPK dan dilakukan oleh pelaksana verifikasi
(verikator) dengan mengacu kepada standar penilaian
klaim.Verifikator adalah petugas perwakilan BPJS yang ditempatkan
di masing-masing rumah sakit yang melaksanakan penilaian
administrasi klaim yang diajukan PPK dengan mengacu kepada standar
penilaian klaim, dan memproses klaim sesuai dengan hak dan tanggung
jawabnya.3,6 Kapasitas kerja untuk satu verifikator BPJS adalah
1000 SEP per bulan, tetapi pada kenyataannya di salah satu rumah
sakit tipe D, berkas klaim (termasuk didalamnya SEP) dapat mencapai
4.000 berkas. Disini terlihat kelemahan di segi jumlah SDM dalam
bidang verifikasi. Di setiap rumah sakit juga terdapat tim
verifikasi internal yang memastikan kelengkapan dan keabsahan
berkas klaim sebelum diverifikasi oleh verifikator. Di Rumah Sakit
Pelabuhan tim ini hanya terdiri dari 4 orang: 1 orang mengurus
berkas pasien rawat inap, 1 orang mengurus berkas pasien rawat
jalan, 1 orang mengurus bagian IT, dan 1 orang dokter untuk
mengecek kesesuaian diagnosis dengan hasil koding.Proses verifikasi
klaim terdiri dari dua proses, yaitu Verifikasi Administrasi
Kepesertaan dan Verifikasi Pelayanan Kesehatan. Verifikasi
Administrasi Kepesertaan adalah suatu cara untuk mengetahui
kelengkapan dan kesesuaian berkas klaim, yaitu antara Surat
Eligibilitas Peserta (SEP) dengan data kepesertaan yang diinput
dalam aplikasi INA-CBGs. penunjang atau hard copy yang diajukan
oleh fasilitas kesehatan. Verifikasi Pelayanan Kesehatan dilakukan
untuk memastikan kode diagnosa dan prosedur yang dientry oleh rumah
sakit sesuai dengan resume medis dan berkas pendukung yang
dilampirkan.3,4,5Tahapan selanjutnya adalah verifikasi administrasi
pelayanan. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam verifikasi
administrasi pelayanan adalah:
a. Mencocokkan kesesuaian berkas klaim dengan berkas yang
dipersyaratkan sebagaimana tersebut pada poin 1a diatas (diuraikan
termasuk menjelaskan tentang kelengkapan dan keabsahan berkas)
b. Apabila terjadi ketidak sesuaian antara kelengkapan dan
keabsahan berkas maka berkas dikembalikan ke RS untuk
dilengkapi.
c. Kesesuaian antara tindakan operasi dengan spesialisasi
operator ditentukan oleh kewenangan medis yang diberikan Direktur
Rumah Sakit secara tertulis.3Proses verifikasi di rumah sakit
pelabuhan dilakukan sebanyak 2 (dua) kali, pertama proses
verifikasi dilakukan oleh tim verifikator internal kemudian berkas
yang telah diverifikasi diserahkan kepada verifikator BPJS di RS
tersebut untuk dilakukan verifikasi akhir. Hal-hal yang menjadi
kewajiban verifikator BPJS adalah memastikan kesesuaian diagnosis
dan prosedur pada tagihan dengan kode ICD 10 dan ICD 9 CM (dengan
melihat buku ICD 10 dan ICD 9 CM atau softcopy-nya). Ketentuan
coding mengikuti panduan coding yang terdapat dalam Juknis INA-CBG.
Selain itu verifikator juga harus memastikan semua proses
konsultasi antara pasien dan dokter serta pemeriksaan penunjang
sesuai indikasi medis dan obat yang diberikan pada hari pelayanan
yang sama. Verifikator juga harus memastikan bahwa tidak ada
diagnosis yang dikode terpisah padahal seharusnya dapat dikode
menjadi satu.Masalah yang sering dihadapi oleh tim verifikasi
internal adalah penumpukan berkas apabila salah satu anggota tim
izin atau cuti dan kehilangan salah satu berkas kelengkapan. Solusi
untuk penumpukan berkas adalah dengan anggota tim lain mem-backup
pekerjaan, penumpukan berkas klaim dikerjakan bersama-sama. Untuk
berkas yang hilang, akan dilakukan penelusuran mulai dari bagian
pendaftaran, poliklinik, bagian pemeriksaan penunjang, apotek,
hingga kasir dengan panduan buku ekspedisi.
Permasalahan juga muncul pada tahap koding. Kendala yang sering
ditemui berupa penyelarasan bahasa diagnosis dokter ke ICD 10,
istilah diagnosis pada resume medis kadang tidak berdasarkan ICD 10
sehingga tim verifikasi harus mencari penyelarasan kode diagnosis
di ICD 10. Tidak jarang tim verifikasi harus mengkonfirmasi ulang
ke DPJP untuk mencari padanan istilah pada ICD 10. Perbedaan
semacam ini juga muncul saat proses input di aplikasi INA-CBGs.
Beberapa diagnosis tidak tercantum di paket INA-CBGs yang berarti
klaim tidak dapat diverifikasi dan rumah sakit tidak akan dibayar
untuk proses pelayanan pasien. Menanggapi hal ini, tim verifikasi
akan mengubah diagnosis dengan diagnosis yang mirip agar klaim
dapat diajukan. Sebagai contoh, diagnosis Coronary Artery Disease
tidak tercantum dalam paket INA-CBG, tim verifikasi mengganti
dengan diagnosis HHD agar klaim dapat diterima. Hal semacam ini
sebenarnya tidak dapat dibenarkan, karena akan terjadi perbedaan
antara resume medis dengan klaim yang diajukan. Kelemahan terdapat
di paket INA-CBG yang belum mencakup seluruh jenis diagnosis, akan
tetapi ICD 10 dan INA-CBGs selalu mengalami pembaharuan (update)
sehingga diharapkan masalah seperti ini dapat
diminimalisir.6Setelah seluruh berkas klaim dalam satu bulan
selesai terverifikasi, maka dilakukan penghitungan jumlah tagihan.
Jumlah tagihan akhir ini diserahkan ke bagian keuangan untuk
kemudian diurus untuk diajukan penagihan ke BPJS tingkat kota.
Penyerahan berkas klaim paling lambat tanggal 10 setiap
bulannya.2,3 Akan tetapi pada pelaksanaan, keterlambatan penyerahan
berkas klaim dapat diterima karena ada kesepakatan antara rumah
sakit provider dengan BPJS mengingat jumlah berkas klaim tiap
bulan, keterbatasan jumlah verifikator, dan proses penyesuaian
terhadap prosedur baru. Secara keseluruhan, kelancaran proses
verifikasi ditentukan oleh pengalaman tim verifikasi. Jika sudah
terbiasa, jumlah berkas yang banyak pun tidak menjadi masalah.
Tetapi terkadang ada perubahan peraturan dari BPJS, sehingga tim
harus menyesuaikan, dan hal ini tentu membutuhkan waktu. Dalam tiga
bulan pertama di tahun 2015, ada tiga kali perubahan peraturan oleh
BPJS. Sosialisasi perubahan peraturan tidak selalu berjalan baik.
Proses sosialisasi terkadang dilakukan secara langsung dengan
mengumpulkan perwakilan tim verifikasi dan memberikan penjelasan
langsung, tetapi terkadang hanya sebatas melalui surat yang tak
jarang terhenti di direktur RS sehingga tim verifikasi tidak
mengetahui perubahan. Dampaknya adalah keterlambatan penyerahan
berkas klaim ke BPJS dikarenakan tim harus melakukan koreksi ulang
pada bagian yang mengalami perubahan. Perbaikan proses sosialisasi
sangat diharapkan untuk mengatasi permasalahan ini.3. Pengajuan
Klaim ke BPJSFasilitas kesehatan tingkat lanjutan mengajukan klaim
setiap bulan secara reguler paling lambat tanggal 10 bulan
berikutnya dan BPJS Kesehatan wajib membayar Fasilitas Kesehatan
atas pelayanan yang diberikan kepada peserta paling lambat 15 (lima
belas) hari kerja sejak dokumen klaim diterima lengkap di Kantor
Cabang BPJS Kesehatan. Terdapat kendala seperti yang telah
disebutkan sebelumnya menyebabkan Faskes kadangkala tidak dapat
menyelesaikan verifikasi berkas klaim tepat waktu sehingga
penyerahan dokumen klaim ke BPJS melebihi tenggat waktu.
Permasalahan seperti ini sepertinya tidak hanya terjadi pada rumah
sakit yang diteliti, tetapi juga di rumah sakit provider BPJS
Kesehatan lainnya. Sangat disayangkan penelitian ini hanya dapat
dilakukan di satu rumah sakit sehingga tidak mampu mendapatkan
informasi yang berbeda. Pembayaran klaim oleh BPJS diakui oleh
rumah sakit tidak pernah melebihi 15 hari setelah penyerahan berkas
klaim. BPJS Kesehatan membayar klaim pada hari ke 3-7 setelah
penyerahan klaim. 4. Rasionalitas Bergabung dengan BPJS
Pemerintah menargetkan tercapainya Universal Health Coverage
melalui kepesertaan BPJS pada tahun 2019. Yang berarti pada tahun
2019 semua warga negara Indonesia tergabung sebagai peserta BPJS.
Pada tahun 2014, Pemerintah menargetkan sebanyak 121,6 juta
penduduk akan diberikan jaminan kesehatan oleh BPJS Kesehatan.
Jumlah dimaksud diasumsikan berasal dari program Jamkesmas, PT
Askes, Jamsostek dan jaminan kesehatan masyarakat umum dari
pemerintah daerah. Jumlah ini terus bertambah seiring dengan proses
promosi BPJS yang dinilai cukup berhasil. Meskipun fasilitas
kesehatan milik pemerintah diwajibkan menjadi provider BPJS
Kesehatan, jumlah dan persebarannya tidak akan cukup untuk
mengakomodir pelayanan kesehatan untuk peserta BPJS Kesehatan yang
semakin hari semakin bertambah. Pemerintah mengambil solusi untuk
ketimpangan jumlah provider dengan jumlah peserta dengan memberikan
kesempatan untuk fasilitas kesehatan swasta untuk bergabung sebagai
provider, tentu saja dengan syarat dan aturan yang telah
ditentukan. Penerapan Universal coverage akan memberi pengaruh
besar pada pangsa pasar rumah sakit swasta. Pertambahan jumlah
peserta BPJS berbanding terbalik dengan jumlah pasien umum yang
menjadi sasaran rumah sakit swasta. Hal ini dijadikan pertimbangan
oleh rumah sakit untuk ikut serta dalam program BPJS dengan menjadi
rumah sakit rujukan tingkat lanjutan bagi peserta BPJS yang berada
di daerah ruang lingkup RS.Tarif pelayanan pasien di Rumah sakit
rujukan tingkat lanjutan berdasarkan tarif Indonesia Case-Base
Groups (INA-CBGs). INA-CBGs adalah sistem pengelompokan penyakit
pasien berdasarkan ciri klinis yang sama dan sumber daya yang
digunakan dalam pengobatan. Pengelompokan ini ditujukan untuk
pembiayaan kesehatan pada penyelenggaraan jaminan kesehatan sebagai
pola pembayaran yang bersifat prospektif. Manfaatnya untuk
menetapkan standar tarif dan lebih memberikan kepastian pada setiap
penyakit yang diderita pasien. Pengelola rumah sakit swasta
khawatir dengan kerugian yang akan diderita karena tarif INA-CBGs
yang lebih rendah daripada tarif rumah sakit akan menurunkan
kualitas pengobatan, atau akan membuat rumah sakit merugi. Begitu
juga yang diperkirakan oleh salah seorang narasumber, narasumber
berpendapat rumah sakit akan kolaps setelah bergabung dengan BPJS
karena rendahnya tarif INA-CBGs. Tetapi pihak rumah sakit telah
melakukan pertimbangan dengan mempelajari dahulu dan mencoba
menerapkan paket INA-CBGs, mencari kelemahan dan solusi dari
kelemahan tersebut. 5Alasan lain dari rumah sakit swasta merasa
keberatan dengan tarif INA-CBGs adalah mereka memiliki beban yang
berat untuk membayar pajak tinggi. Berbeda dengan rumah sakit
pemerintah yang mendapat subsidi dan pajak ringan. Menanggapi
kondisi ini, Asosiasi Pengusaha Indonesia (APINDO) mewakili Rumah
sakit swasta mengajukan pemberian intensif fiskal kepada rumah
sakit swasta yang mau bekerja sama dengan BPJS Kesehatan. Insentif
fiskal ini akan berupa keringan pajak yang akan direalisasikan pada
pertengahan tahun 2015. Selain itu BPJS juga akan memberikan
subsidi pada perusahaan farmasi sehingga tarif obat menjadi lebih
murah. Berbagai upaya dilakukan oleh pemerintah dan BPJS agar
semakin banyak RS swasta yang mau bergabung dengan BPJS. Setiap
tarif untuk setiap penyakit berbeda. Perbedaan tarif rumah sakit
dengan tarif BPJS bisa menguntungkan rumah sakit, bisa juga
merugikan, tergantung diagnosis dan tarif dasarnya. Pada dasarnya,
untung rugi itu dilihat dari diagnosis pasien yang lebih banyak.
Ada diagnosis yang tarif INA CBGsnya lebih tinggi dari tarif rumah
sakit, disitu rumah sakit diuntungkan. Tapi ada juga diagnosis yang
tarif INA CBGsnya lebih rendah dari tarif rumah sakit, disitu rumah
sakit dirugikan. Sehingga untung ruginya tidak menentu, tergantung
pada diagnosis pasien. Sayangnya peneliti tidak berhasil
mendapatkan informasi lebih rinci untuk hal ini. Namun berdasarkan
pengakuan dari pihak pemasaran dan tim verifikasi sejauh ini rumah
sakit tempat penelitian dapat dikatakan tetap mendapat keuntungan
dari pelayanan BPJS Kesehatan. KESIMPULAN DAN SARANPermasalahan
yang dihadapi oleh rumah sakit tempat penelitian dalam
penyelenggaraan pelayanan kesehatan peserta BPJS terdapat pada
proses verifikasi dan tarif INA-CBGs yang masih dianggap terlalu
rendah untuk beberapa diagnosis penyakit. Kendala dalam proses
verifikasi adalah jumlah petugas verifikasi yang terbatas,
kurangnya pelatihan proses verifikasi, penyelarasan kode diagnosis
ke dalam INA-CBGs, proses sosialisasi perubahan aturan verifikasi
yang terkadang terlambat sampai ke petugas verifikasi. Dampak dari
kendala proses verifikasi ini adalah terlambatnya penyerahan
dokumen klaim dari RS ke BPJS. Keterlambatan penyerahan klaim
sepertinya tidak hanya dialami oleh rumah sakit tempat penelitian,
sehingga telah ada kesepakatan dengan kantor BPJS kesehatan tingkat
kota untuk kelonggaran penyerahan berkas klaim. Sayangnya
penelitian hanya dapat dilaksanakan di satu rumah sakit. Masalah
keterlambatan pembayaran klaim tidak dialami oleh rumah sakit
tempat penelitian. Tarif INA-CBGs untuk beberapa diagnosis dinilai
rendah dibanding tarif rumah sakit sehingga ditakutkan rumah sakit
akan merugi. Tetapi sejauh ini rumah sakit tempat penelitian
mengaku tetap mendapat keuntungan dari pelayanan pasien BPJS.
Mengenai besaran tarif INA-CBGs telah dilakukan revisi untuk 39
diagnosis penyakit yang telah disahkan pada 1 September 2014.
Kedepannya diharapkan terus dilakukan kajian mengenai besaran tarif
INA-CBGs. Dalam pemberitaan seringkali ada dugaan beberapa rumah
sakit melakukan kecurangan dengan meng-up coding diagnosis pasien
karena tarif yang rendah. Pada penelitian ini tidak didapatkan
informasi mengenai hal semacam ini.
Saran antara lain1. Untuk bagian SDM hendaknya melakukan
penilaian terhadap beban kerja petugas verifikasi dan
mempertimbangkan penambahan petugas yang telah diberikan pelatihan
proses verifikasi agar proses verifikasi dapat selesai sesuai
waktunya dan tidak terjadi keterlambatan penyerahan dokumen klaim
ke kantor cabang BPJS Kesehatan. 2. Perlu dilakukan penelitian
mengenai pelaksanaan pelayanan BPJS Kesehatan di rumah sakit milik
pemerintah untuk mengetahui strategi penyelesaian masalah terkait
pelaksanaan yang dapat dijadikan informasi yang membantu bagi rumah
sakit lain yang sudah atau yang ingin bergabung sebagai provider
BPJS.
3. Untuk BPJS Kesehatan hendaknya memperbaiki sistem sosialisasi
perubahan sistem verifikasi ke rumah sakit dengan memberikan
sosialisasi dalam bentuk tertulis dan dalam bentuk pelatihan kepada
tenaga verifikasi sebelum perubahan sistem diberlakukan agar proses
verifikasi tidak terhambat karena harus mengoreksi ulang akibat
ketidaktahuan proses verifikasi yang telah berubah.
4. Untuk Pemerintah diharapkan dapat merealisasikan usulan
pemberian insentif terutama insentif fiskal berupa keringanan pajak
kepada fasilitas kesehatan swasta yang bergabung dengan BPJS
Kesehatan agar beban pajak yang tinggi tidak lagi menjadi alasan
Rumah Sakit untuk tidak bergabung sebagai provider BPJS
Kesehatan.DAFTAR ACUAN1. Republik Indonesia. 2011. Undang-Undang
No. 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
Nasional. Sekretariat Negara. Jakarta.2. Putri, A.E. 2014. Paham
BPJS (Badan Penyelenggara Jaminan Sosial). Cetakan I.
Friedrich-Ebert-Stiftung. Jakarta.3. BPJS Kesehatan. 2014. Panduan
Praktis Administrasi Klaim Fasilitas Kesehatan BPJS Kesehatan.
Kementerian Kesehatan RI. Jakarta. 4. BPJS Kesehatan. 2014.
Peraturan BPJS Kesehatan No 1 Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan
Jaminan Kesehatan. Kementerian Kesehatan RI. Jakarta. 5. Republik
Indonesia. 2013. Peraturan Menteri Kesehatan No. 69 Tahun 2013
tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan pada Fasilitas Pelayanan
Tingkat Pertama dan Tingkat Lanjutan. Sekretariat Kabinet RI.
Jakarta.
6. BPJS Kesehatan. 2014. Petunjuk Teknis Verifikasi Klaim.
Kementerian Kesehatan RI. Jakarta.
