ARTRITIS POR MICROCRISTALESDR. JORGE JIMENEZ BUSTAMANTEUSMP Sede Hospital H. A. Loayza2014

DEFINICIONGrupo de enfermedades reumticas producidas por depsitos de cristales en las articulaciones, causadas por mecanismos complejos poco conocidos. Urato monosodico: Gota.Pirofosfato de calcio: Pseudo gota. Hidroxiapatita: Bursitis, tendinitis.Oxalato de calcio: Oxalosis.

ACIDO URICOEl hombre excreta el ac. rico como producto final del metabolismo de las purinas, (carece de la enzima uricasa alantona mas soluble), predisponindolo a hiperuricemia y su deposito tisular. Hombre: 3 7 mg/dl. Mujer: 2 5 mg/dl.El varn incrementa sus valores en la pubertad y la mujer en la menopausia, los estrgenos aumentan la excrecin urinaria (uricosrico).

ACIDO URICOUrato es la forma ionizada del ac. rico y predomina en plasma, LEC y liquido sinovial. Se sintetiza en tejidos que poseen xantino oxidasa (hgado, intestino delgado)Excrecin renal (2/3), sometido a filtracin, reabsorcin y secrecin, reteniendo el 90% del filtrado. Excrecin urinaria en 24 hs: 300 600 mg. Excrecin GI (1/3), degradado por bacterias.

HIPERURICEMIAAc. rico: H: >7 mg/dl M: >6 mg/dl Refleja la alteracin metablica, producida por diversos factores etiolgicos.Satura el plasma y precipita en tejidos.Predispone a la enfermedad gotosa, solo el 10% produce depsitos de cristales, especialmente si es > 9 mg/dl y en relacin a su duracin. La hiperuricemia asintomtica (5 10% adultos) no se considera enfermedad y no se trata.

CAUSAS DE HIPERURICEMIAAumento de sntesis (10%)Recambio celular aumentado -Enf. mieloproliferativas: leucemia y policitemia. -Anemia hemoltica - rabdomiolisis -Enf. dermatolgicas: psoriasis. -Drogas: citotxicos. Nutricionales: alta ingesta de alimentos ricos en purinas y el alcohol.

CAUSAS DE HIPERURICEMIAAlteraciones enzimticas (hereditarias) - Deficiencia de HGPRT: gota y litiasis Completa (sind. Lech Nyham) + alt. neurolgicas Parcial (sind. Kelley Seegmiller) - Aumento de actividad de PRPP sintetasa. Gota y clculos de ac. rico antes de los 20 a.

CAUSAS DE HIPERURICEMIA Excrecin disminuida de acido rico (90%)Aumento de la absorcin: vol extracelular - Diurticos (+ frecuente) - Dbt inspida - AAS (dosis bajas) ac nicotnico EthambutolDisminucin de la secrecion: acidosis - Cetoacidosis Dbt - Acidosis lctica - Salicilatos

CAUSAS DE HIPERURICEMIA Excrecin disminuida de acido rico (90%) Reduccin de la filtracin - Insuf. Renal - Poliquistosis renal

GOTADEFINICIONGrupo heterogneo de enfermedades en las cuales el deposito de cristales de urato monosodico o ac. rico del fluido EC sobresaturado (hiperuricemia), produce una o mas de las siguientes manifestaciones clnicas:

GOTAAtaques recurrentes de artritis inflamatoria aguda: ARTRITIS GOTOSA AGUDA. Depsitos de cristales en tejidos articulares, cartilaginosos, seos y blandos: GOTA TOFACEA CRONICA. Compromiso renal: NEFROPATIA GOTOSA TUBULAR O INTERSTICIAL. UROLITIASIS.

GOTAINCIDENCIA: 0.3% en la poblacin. 90% varones adultos >30 aos y en mujeres despus de la menopausia. GENETICA: Se encuentra ocurrencia familiar, pero no hay una relacin esperada, debido a que no es una alteracin gentica nica, puede manifestarse por incremento en sntesis de ac. rico, disminucin en su excrecin o ambas. La herencia puede estar ligada al cromosoma X, autosomico dominante o recesivo.

CLASIFICACIONPRIMARIA Errores innatos del metabolismo del ac. rico, donde predominan las manifestaciones clnicas de gota: Deficiencia de HGPRT. (hipoxantina guanina fosforibosil transferasa)Aumento de PRPP sintetasa. (fosforibosil pirofosfato sintetasa) Deficiencias metablicas no bien definidas

CLASIFICACIONSECUNDARIACuadro clnico donde predominan otras alt. genticas o adquiridas (metablicas o neurolgicas): Incremento de biosntesis de purinas: sind. de Lesch Nyhan. Inh. de secrecin tubular de ac. rico: enf. por almacenamiento de glucgeno tipo I. Aumento de recambio de ac. rico: neoplasias, anemia hemoltica, psoriasis, etc.

CLASIFICACIONDisminucin de excrecin renal: nefropata, drogas (diurticos, salicilatos, pirazinamida).

IDEOPATICASin criterios para clasificarse.

FISIOPATOLOGIAEl ataque agudo es producido por los cristales de urato monosodico en la cavidad sinovial, son cubiertos de Ig G y fagocitados por los neutrfilos, estos son lisados y liberan enzimas lisosomales y toxinas que ocasionan activacin de la kalicreina y del complemento, responsables de los sntomas locales y generales (fiebre).

ESTADIOS DE LA GOTA

ARTRITIS AGUDA.PERIODO INTERCRITICO. GOTA TOFACEA CRONICA. COMPROMISO RENAL.- NEFROPATIA GOTOSA. - LITIASIS RENAL.

ARTRITIS AGUDADolor articular agudo de inicio brusco, de gran intensidad, nocturno, monoarticular: 1ra art. metatarso falangica (+), tobillo, tarso, mueca. Puede ser poliarticular y acompaarse de fiebre y sntomas generales.Se observa tumefaccin severa, edema peri articular, eritema con piel brillante y limitacin del movimiento, se resuelve espontneamente en 1 2 semanas con descamacin cutnea.

ARTRITIS AGUDA Factores desencadenantes: Comidas ricas en purinas alcohol. Traumatismos stress quirrgico. Disminucin brusca de hiperuricemia. Drogas: tiazidas, AAS, pirazinamida. Ayuno. Fiebre.

PERIODO INTERCRITICOAsintomtico hasta el siguiente ataque agudo, periodo variable que se va acortando hasta llegar a la cronicidad. Puede durar entre 10 y 20 aos

GOTA TOFACEA CRONICAEpisodios recidivantes de artritis con depsitos de uratos slidos (tofos) nodulares o planos, color blanco con piel brillante y delgada especialmente en bursa olecraneana y helix de la oreja, memb. sinovial (1ra MTF), superficie ext. del antebrazo, tendn de Aquiles y para articulares. En las Rx se observan erosiones en sacabocado en hueso sub condral.

GOTA TOFACEA CRONICAPueden formarse tofos viscerales en intestino, corazn, pleura, etc. La sinovitis proliferativa crnica + los tofos producen erosin del cartlago y hueso sub condral, llegando a la destruccin sea, deformacin articular e incapacidad.

COMPROMISO RENALNEFROPATIA GOTOSADeposito de cristales de urato en intersticio del parnquima renal u obstruccin del sistema colector que llevan a la insuficiencia renal.

LITIASIS RENALPor precipitacin de ac. rico en tubulos colectores, pelvis y urteres se produce obstruccin de vas urinarias, puede IRA. Predisposicin si hiperuricemia > 13 mg/dl o excrecin urinaria > 1100 mg/da. Los clculos son pequeos y radiolcidos (Rx).

EXAMENES AUXILIARESLeucocitosis y neutrofilia. VSG elevada. Hiperuricemia.Ac. rico urinario > 1100 mg/da. Liquido sinovial: inflamatorio.- leucocitos PMN < 100 mil. - cristales de ac. rico* Pruebas de funcin renal y orina alterados si existe compromiso renal. Anlisis qumico de clculos renales.

EXAMENES AUXILIARESCristales de ac. rico: Se encuentran en agujas libres o fagocitados por PMN, se diferencian de CPPD por la birrefringencia negativa a la luz polarizada. Radiologa: Tumefaccin de tejidos blandos.Erosiones y quistes sub condrales. Lesiones hipertrficas: esclerosis y osteofitos.Cambios destructivos con tofos, alteracin de superf. articulares, luxacin, subluxacin y severas deformaciones

DIAGNOSTICOARTRITIS GOTOSA AGUDACristales de urato en liquido sinovial Cristales de urato en tofos 6 de las siguientes caractersticas: - Mas de un ataque de artritis aguda. - Mxima inflamacin articular en un da. - Monoartritis. - Enrojecimiento sobre las articulaciones. - Dolor o tumefaccin en 1ra articulacin MTF. - Monoartritis tarsal. - Hiperuricemia. - Quistes sub condrales a los Rx. - Cultivo negativo en liquido articular.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Monoartritis infecciosa. Pseudo gota (depsitos de cristales de CPPD).Celulitis. Tromboflebitis.

TRATAMIENTOARTRITIS AGUDAReposo de la articulacin. AINES + efectivos en uso precoz: indometacina, naproxeno, piroxican, inh. cox 2Colchicina: + efectiva en uso precoz. Inhibe liberacin del factor quimiotactico leucocitario0.5 mg c/hora hasta mejora o aparicin de efectos GI: nauseas, vmitos o diarrea). Max: 5 gr.Esteroides intra articulares o sistmicos. Si fracasan los anteriores. No modificar niveles plasmticos del ac. rico.

TX ARTRITIS AGUDA

Incrementar lquidos > 2 lts/da.Alcalinizacin de la orina: bicarbonato Na.

TRATAMIENTOGOTA INTERCRITICA Y CRONICATX FARMACOLOGICO: + importante

Hipouricemiantes. Iniciar cuando no exista signos inflamatorios:Uricosuricos: excrecin renal de ac. rico. - Probenecid: 1 3 gr/da. - Sulfinpirazona: 100 200 mg/da. Inh. xantino oxidasa: produccin de ac. rico- Allopurinol: 100 300 mg/da.

TRATAMIENTOGOTA INTERCRITICA Y CRONICA Colchicina preventiva: 0.5 1 mg/da. Iniciar previamente a Tx con alopurinol y en el tx de gota intercritica.

Rasburicasa (Urato oxidasa) Metaboliza el ac. Urico alantona mas soluble y fcil de eliminar.

TRATAMIENTOGOTA INTERCRITICA Y CRONICARestriccin de alimentos ricos en purinas: vsceras, mariscos, sardinas, anchoas, carnes, levaduras (cido rico : 0.6 1.8 mg/dl y excrecin urinaria 200 mg/da).Evitar factores desencadenantes: traumas, stress, alcohol, frmacos (diurticos, aspirina)Reduccin de peso corporal en obesos. Control de HTA.

TX GOTA INTERCRITICAAc rico en orina de 24 h> 600 mg/24 h< 600 mg/24 hHIPOURICEMIANTEAllopurinol100-300 mg/diaURICOSURICOProbenecidsulfinpirazona+ Colchicina 0.5-1 mg/dia 6-12 msNo IRC nefrolitiasis

ARTROPATIA POR CPPDEnfermedad articular producida por deposito de cristales de CPPD pirofosfato de calcio dihidratado.Una de sus formas clnicas se manifiesta como artritis (sinovitis) aguda similar a la gota, de all el nombre de pseudo gota.Condrocalcinosis, calcificacin del cartlago articular, cursa asintomatica; habitual en ancianos solo como hallazgo Rx.

ARTROPATIA POR CPPD En personas < 50 aos con depsitos de cristales de pirofosfato, deben descartarse cuatro enfermedades metablicas:

- Hiperparatiroidismo PTH Ca serico - Hemocromatosis Ferritina - Hipomagnesemia Mg - Hipofosfatasia Fosfatasa alcalina

FORMAS CLINICAS Tipo A: Pseudo gota. (forma aguda) Tipo B: Pseudo AR. Tipo C: Pseudo artrtica. (con inflamacin) Tipo D: Pseudo artrsica. (sin inflamacin) Tipo E: Asintomtica. (forma mas frecuente) Tipo F: pseudo neuroptica.

PSEUDO GOTACuadro de artritis aguda episdica e intensidad variable de una o mas articulaciones con predominio de rodillas.Puede afectar tobillos, dorso del pie, 1ra MTF, radio carpianas, codos, hombros. Remite espontneamente en +/- 2 semanas o con tx antinflamatorio o colchicina. Factores desencadenantes: ACV IMA - trauma Incidencia aumenta con la edad, mayor en varones y menos frecuente que la gota.

PATOGENESISFactor semilla: concentracin de pirofosfato de calcio, fosfatasa alc, Mg, Fe, Cu. Factor terreno: cristalizacin promovida por el cartlago y alt. fsico qumicas por herencia, trauma, edad, artrosis, alt. metablicas o endocrinas. Los cristales desencadenan fenmeno inflamatorio semejante a la gota.

EXAMENES AUXILIARESVSG elevada. Liquido sinovial: cristales de CPPD, irregulares o romboides con birrefringencia positiva a la luz polarizada.

RX: calcificaciones lineales o puntiforme en cartlagos articulares, meniscos en rodilla, cadera (acetbulo), snfisis del pubis, rodete glenoideo, discos inter vertebrales y mueca (lig. triangular del carpo).

TRATAMIENTONo hay forma de impedir la formacin o aumentar la excrecin de estos cristales.El tratamiento esta dirigido a controlar la inflamacin, mantener la movilidad articular, prevenir las deformaciones y corregir la condicin asociada. Reposo articular. AINES analgsicos. Colchicina: en cuadros agudos o profilaxis. Artrocentesis: a) remocin de liq. B) corticoides.

*Incremento del metabolismo de las purinas*Gota: compromiso 1ra art. metatarso falangica.*Artritis gotosa aguda. *Gota tofacea crnica. *Gota tofacea crnica.