ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN

ARTRITIS REUMATOID

KELOMPOK II :

1. Ngakan Made Hartapa (0702115004)2. I Putu Artawan (0702115011)3. Kadek Edy Herawan (0702115013)4. Ni Wayan Suniya Dewi (0702115016)5. Desak Kadek Sastrawati (0702115021)6. Ni Rai Widiastuti (0702115023)7. Luh Made Oka Rusmini (0702115029)8. Ni Made Sri Aryani (0702115034)9. Ni Made Sumarni (0702115036)10.I Made Rismawan (0702115039)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN- BFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

2008KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN

ARTRITIS REUMATOID

KONSEP DASAR PENYAKIT

1.DEFINISI

Artritis rematoid adalah penyakit inflamasi nonbacterial yg bersifat

sistemik,progresif,cenderung kronis yg menyerang berbagai system

organ(Arif Muttaqin,2002:322).

Artritis rematoid merupakan inflamasi kronis yg paling sering

ditemukan pada sendi.Insiden puncak antara usia 40-60 tahun,lebih banyak

pada wanita daripada pria dgn perbandingan 3:1.

2.ETIOLOGI

Penyebab utama kelainan ini tidak diketahui.Beberapa teori yg

dikemukakan mengenai penyebab arthritis rematoid adalah infeksi

streptokokus hemolitikus dan streptokokus

nonhemolitikus,endokrin,autoimun,metabolic,factor genetic,atau factor

lingkungan.

3.PATOFISIOLOGI

Pada arthritis rematoid reaksi autoimun terutama terjadi dalam

jaringan synovial.Proses fagositosis menghasilkan enzyme-enzym dalam

sendi.Enzym-enzym tersebut akan memecah kolagen sehangga terjadi

oedema,proliferasi membrane synovial dan akhirnya pembentukan

pannus.Pannus akan menghancurkan tulang rawan dan menimbulkan erosi

tulang.Akibatnya adalah menghilangnya permukaan sendi yang akan

mengganggu gerak sendi.Otot akan turut terkena karena serabut otot akan

mengalami perubahan degeneratif dengan menghilangnya elastisitas otot

dan kekuatan kontraksi otot.

4.MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi klinis arthritis rematoid sangat bervariasi dan biasanya

mencerminkan stadium serta beratnya penyakit.Rasa

nyeri,pembengkakan,panas,eritema,dan gangguan fungsi pada sendi

merupakan gambaran klinis yang klasik untuk arthritis rematoid.Artritis

rematoid dapat dibagi menjadi 3 stadium:

A.Stadium I(stadium sinovitis).Pada tahap awal terjadi kongesti

vascular,proliferasi synovial disertai infiltrasi dilapisan subsinovial oleh

sel-sel polimorfi limfosit dan sel plasma.Selanjutnya terjadipenebalan

struktur kapsul sendi disertai pembentukan vili pada sinovium dan efusi

pada sendi/pembungkus tendo.

B.Stadium II(stadium destruksi).Pada stadium ini inflamasi

berlanjut menjadi kronis serta terjadi destruksi sendi dan tendo.Kerusakan

pada tulang rawan sendi disebabkan oleh enzyme proteolitik dan jaringan

vaskuler pada lipatan sinovia serta jaringan granulasi yang terbentuk pada

permukaan sendi(pannus).Erosi tulang terjadi pada bagian tepi sendi

akibat invasi jaringan granulasi dan resorpsi osteoklas.Pada tendo terjadi

tenosinovitis disertai invasi kolagen yang dapat menyebabkan rupture

tendo,baik parsial ataupun local.

C.Stadium III(stadium deformitas).Pada stadium ini kombinasi

antara destruksi sendi,ketegangan selaput sendi,dan rupture tendo akan

enyebabkan instabilitas dan deformitas sendi.

5.PENATALAKSANAAN MEDIS

Untuk arthritis rematoid yang dini,terapi dimulai dengan

pendidikan pasien,keseimbangan antara istirahat dan latihan,dan rujukan

kekembaga kemasyarakatan yang dapat memberikan

dukungan.Penanganan medik dimulai dengan pemberian salisilat atau

NSAID dalam dosis terapuetik.Kalau diberikan dalam dosis terapuetik

yang penuh,obat-obat ini akan memberikan efek antiinflamasi maupun

analgesic.Kepada pasien perlu diberitahukan untuk menggunakan obat

menurut resep dokter agar kadar obat yang konsisten dalam darah bias

dipertahankan sehingga keefektifan obat anti inflamasi tersebut dapat

mencapai tingkat yang optimal.

Untuk arthritis rematoid erosife,moderat,suatu program

formal dengan terapi okupasi dan fisioterapi harus diresepkan untuk

mendidik pasien tentang prinsip-prinsip perlindungan sendi,pengaturan

kecepatan dalam pelaksanaan aktivitas,penyederhanaan kerja,latihan

gerak,dan latihan untuk menguatkan otot-otot.Pasien didorong untuk turut

berpartisipasi aktif dalam program penatalaksanaan tersebut.Program

medikasi dievaluasi ulang secara periodic,dan perubahan yang sesuai dapat

dilakukan jika diperlukan.

Bagi arthritis rematoid erosife,persisten,bedah

rekonstruksi dan terapi kortikosteroid kerapkali diresepkan.Bedah

rekonstruksi merupakan indikasi kalau rasa nyeri tidak dapat diredakan

oleh tindakan konservatif.Prosedur bedah mencakup tindakan

sinovektomi(eksisi membrane synovial),tenorafi(penjahitan

tendon),atrodesis(operasi untuk menyatukan sendi) dan artroplasti(operasi

untuk memperbaiki sendi).Namun demikian operasi tidak dilakukan pada

saat penyakit msih berada dalam stadium akut.Pemberian kortikosteroid

sistemik dilakukan jika pasien menderita inflamasi serta rasa nyeri yang

tidak pernah sembuh/pasien membutuhkan obat-obat”yang

menjembatani”pada saat ia menantikan hasil kerja obat anti rematik yang

kerjanya lambat.Terapi kortikosteroid dengan dosis rendah dapat

direkomendasikan dalam waktu terpendek yang diperlukan.

Bagi arthritis rematoid yang lanjut dan tidak pernah

sembuh,obat-obat imunosupresi diresepkan mengingat kemampuannya

untuk mempengaruhi produksi antibody pada tingkat seluler.Obat-obat ini

mencakup preparat metotreksat dosis tinggi,siklofosfamid dan

azatioprin.Namun obat-obat ini sangat toksis dan dapat menimbulkan

depresi sumsum tulang,anemia,gangguan gastrointestinal serta

ruam.Plasmaferesis,limfoferesis dan iradiasi total limfoid merupakan

prosedur eksprimental yang dikenalkan dalam tahun 1970-an dan kini

dianggap tidak atau hanya sedikit peranannya dalam penanganan penyakit

rematik,kecuali pada kasus-kasus akut yang mengancam penderitanya dan

tidak menunjukkan respons terhadap terapi konvensional yang agresif.

KRITERIA ARTRITIS REUMATOID (ARA).

1 .Kekakuan sendi jari yangan pada pagi hari(morning stiffness)

2 .Nyeri pada pergerakan sendi atau nyeri tekan sekurang-

kurangnya pada satu sendi.

3 .Pembengkakan pada salah satu sendi secara terus-menerus

sekurang-kurangnya 6 minggu.

4 .Pembengkakan pada sekurang-kurangnya salah satu sendi lain.

5 .Pembengkakan sendi yang bersifat simetris.

6 .Nodul subcutan pada daerah tonjolan tulang didaerah ekstensor.

7 .Gambaran fotorontgen yang khas pada arthritis rheumatoid.

8 .Uji aglutinasi factor rheumatoid.

9 .Perubahan karakteristik histologis lapisan sinovia.

10.Gambaran histologis yang khas pada nodul.

11.Pengendapan cairan caousin yang jelek.

HASIL PENILAIAN

@ Bila terdapat 7 kriteria dan berlangsung sekurang-kurangnya

selama 6 minggu.(KLASIK)

@ Bila terdapat 5 kriteria dan berlangsung sekurang-kurangnya 6

minggu.(DEFINITIF)

@ Bila terdapat 3 kriteria dan berlangsung sekurang-kurangnya

selama 4 minggu(KEMUNGKINAN REUMATOID)

KONSEP DASAR ASKEP

1.PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan dalam proses

keperawatan.

A.Anamnesis.Anamnesis dilakukan untuk mengetahui:

@ Identitas meliputi nama,jenis kelamin,usia,alamat,agama,bahasa

yang digunakan,status perkawinan,pendidikan,pekerjaan,asuransi,

golongan darah ,nomor register,tanggal masuk rumah sakit,dan diagnosis

medis.

@ Riwayat penyakit sekarang.Pengumpulan data dilakukan sejak

keluhan muncul.Pada klien arthritis rheumatoid,stadium awal biasanya

ditandai dengan gangguan keadaan umum berupa malaise,penurunan

berat badan,rasa capek, sedikit panas,dan nemia.Gejala local yang terjadi

berupa pembengkakan,nyeri,dan gangguan gerak pada sendi

metakarpofalangeal.

@ Riwayat penyakit dahulu.Pada pengkajian ini, kemungkinan

penyebab pendukung terjadinya arthritis rheumatoid.Penyakit tertentu

seperti penyakit DM menghambat proses penyembuhan arthritis

rheumatoid.

@ Riwayat penyakit keluarga.Kaji tentang adakah keluarga dari

generasi terdahulu yang mengalami keluhan yang sama dengan klien.

@ Riwayat psikososial.Kaji respon emosi klien terhadap penyakit

dan perannya dalam keluarga dan masyarakat.Klien dapat mengalami

ketakutan akan kecacatan karena perubahan bentuk sendi dan pandangan

terhadap dirinya yang salah (gangguan citra diri).Kebutuhan tidur dan

istirahat juga harus dikaji,selain kingkungan,lama tidur,kebiasaan,

kesulitan,dan penggunaan obat tidur.

B.Pemeriksaan Fisik.Setelah melakukan anamnesis,pemeriksaan fisik

sangat berguna untuk mendukung data anamnesis.Pemeriksaan fisik

dilakukan persistem(B1-B6) dengan focus pemeriksaan B6(bone) yang

dikaitkan dengan keluhan pasien.

@ B1(Breathing).Klien arthritis rheumatoid tidak menunjukkan

kelainan system pernafasan pada saat inspeksi.Palpasi thoraks

menunjukkan taktil fremitus seimbang kanan dan kiri.Pada

auskultasi,tidak ada suara nafas tambahan.

@ B2(Blood).Tidak ada iktus jantung pada palpasi.Nadi mungkin

meningkat,iktus tidak teraba.Pada auskultasi,ada suara S1 dan S2

tunggal dan tidak ada murmur.

@ B3(Brain).Kesadaran biasanya CM.Pada kasus yang lebih

parah,klien dapat mengeluh pusing dan gelisah.

> Kepala dan wajah : ada sianosis

> Mata : sclera biasanya tidak ikterik

> Leher : biasanya JVP dalam batas normal

> Telinga : tes bisik atau Weber masih dalam

keadaan normal.Tidak ada lesi atau

nyeri tekan

> Hidung : tidak ada deformitas,tidak ada

pernafasan cuping hidung

> Mulut dan faring : tidak ada pembesaran tonsil,gusi tidak

terjadi perdarahan,mukosa mulut tidak

pucat

Status mental:penampilan dan tingkah laku klien biasanya tidak

mengalami perubahan.

Pemeriksaan saraf cranial:

# Saraf I.Biasanya pada klien arthritis rheumatoid tidak ada

kelainan dan fungsi penciuman tidak ada kelainan.

# Saraf II.Tes ketajaman penglihatan normal.

# Saraf III,IV,dan VI.Biasanya tidak ada gangguan mengangkat

kelopak mata,pupil isokor.

# Saraf V.Klien arthritis rheumatoid umumnya tidak mengalami

paralysis pada otot wajah dan reflek kornea biasanya tidak ada

kelainan.

# Saraf VII.Persepsi pengecapan dalam batas normal dan wajah

simetris.

# Saraf VIII.Tidak ditemukan tuli konduktif tau tuli persepsi.

# Saraf IXdanX.Kemampuan menelan baik.

# Saraf XI.Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan

trpezius.

# Saraf XII.Lidah simetris,tidak ada deviasi pada satu sisi dan tidak

ada fasikulasi.Indra pengecapan normal.

@ B4(Bladder).Produksi urine biasanya dalam batas normal dan

tidak ada keluhan pada system perkemihan.

@ B5(Bowel).Umumnya klien arthritis rheumatoid tidak

mengalami gangguan eleminasi.Meski demikian perlu dikaji

frekwensi,konsistensi,warna serta bau feses.Frekwensi

berkemih,kepekatan urine,warna,bau,jumlah urine juga harus

dikaji.Gangguan gastrointestinal yang sering adalah mual,nyeri

lambung,yang menyebabkan klien tidak nafsu makan,terutama klien

yang menggunakan obat reumatik dan NSAID.Peristaltik yng menurun

menyebabkan klien jarang defekasi.

@ B6(Bone).

> Look :didapatkan adanya pembengkakan yang tidak biasa,

deformitas pada daerah sendi kecil tangan,pergelangan kaki,dan sendi

besar lutut,panggul,dan pergelangan tangan.Adanya degenerasi serabut

otot memungkinkan terjadinya pengecilan,atrofi otot yang disebabkan

oleh tidak digunakannya otot akibat inflamasi sendi.Sering ditemukan

nodul subcutan miltipel.

> Feel :nyeri tekan pada sendi yang sakit.

> Move :ada gangguan mekanis dan fungsional pada sendi dengan

manifestasi nyeri bila menggerakkan nyeri sendi yang sakit.Klien sering

mengalami kelemahan fisik sehingga mengganggu aktivitas hidup

sehari-hari.

C.PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

@ Pemeriksaan radiologi.Pada tahap awal,foto rontgen tidak

menunjukkan kelainan yang mencolok.Pada tahap lanjut,terlihat

rarefaksi korteks sendi yang difus dan disertai trabekulasi

tulang,obliterasi ruang sendi yang memberi perubahan degeneratif

berupa densitas,iregularitas permukaan sendi,serta spurring

marginal.Selanjutnya bila terjadi destruksi tulang rawan,akan terlihat

penyempitan ruang sendi dengan erosi pada beberapa tempat.

D.PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Ditemukan peningkatan laju endap darah,anemia normostik

hipokrom,reaksi protein-C positif dan mukoprotein meningkat,factor

rheumatoid positif 80%(uji Rose-Waaler) dan factor antinuclear positif

80%,tetapi kedua uji ini tidak spesifik.

@ DATA SUBYEKTIF

-mengeluh nyeri sendi

-mengeluh badan panas

-mengatakan kurang mengerti tentang penyakitnya

@ DATA OBYEKTIF

-bengkak pada sendi

-menggigil

-suhu meningkat akibat peradangan

-kekuatan otot menurun

-kekakuan sendi

-terbatasnya gerakan sendi

-deformitas

-fenomena Raynaud

-nodul rheumatoid

-gejala ekstra artikuler(neuropati,perikarditis,splenomegali,dan

sindrom sjogren)

2.DIAGNOSA KEPERAWATAN

a.Nyeri b/d adanya reaksi peradangan

b.Kerusakan mobilitas fisik b/d adanya kekakuan

sendi,deformitas,penurunan kekuatan otot

c.Gangguan bodi image b/d perubahan kemampuan untuk melakukan

ADL(akibat dari deformitas,kekakuan sendi,penurunan kekuatan otot.)

d.Defisit perawatan diri b/d penurunan kekuatan,daya tahan,kekakuan

sendi saat beraktivitas

e.Kurang pengetahuan b/d kurangnya informasi tentang

penyakitnya,kesalahan interpretasi informasi

f.Resiko cedera b/d penurunan kekuatan otot

3.RENCANA KEPERAWATAN

Dengan munculnya beberapa diagnosa keperawatan seperti

diaras,maka dapat dibuat rencana tindakan pada diagnose yang paling

umum terjadi pada pasien arthritis rheumatoid.

No DX Intervensi Rasional

1 2 3 4a kaji status nyeri,catat

lokasi&intensitas nyeri

-berikan kasur

keras,bantal

kecil.Tinggikan tempat

tidur ssi kebutuhan

-beri posisi nyaman saat

tidur&duduk dikursi

anjurkan px untuk mandi

air hangat

berikan masase yg

lembut

libatkan dlm aktivitas

hiburan yg ssi untuk

situasi individu

membantu dalam

menentukan

kebutuhan manajemen nyeri

-tjd pemeliharaan

kesejajaran

tubuh yg tepat.Peninggian

tmpt tidur m”nurunkan

tkanan pada

sendi yg terinflamasi

-tirah baring diperlukan

untuk membatasi nyeri

sendi

-panas m”ningkatkan

relaksasi

otot,menurunkan rasa nyeri

-m”ningkatkan relaksasi otot

-m”ningkatkan rasa percaya

diri&perasaan sehat

b

beri obat sblm aktivitas

yg

direncanakan ssi

petunjuk

-pantau tngkat sakit pd

sendi

-pertahankan istirahat

tirah baring/duduk

-ubah posisi dgn sering

dgn jmlh personel cukup

-gunakan bantal

kecil/tipis dibawah leher

-dorong px

m”pertahankan

postur tegak&duduk

tinggi

berdiri,berjalan

-berikan lingk.yg aman

seperti p”gunaan alat

bantu mobilitas kursi

roda penyelamat

-konsul dgn ahli terapi

fisik

-m”ningkatkan relaksasi,me

ngurangi tegangan otot,me

mudahkan ikut serta dalam

terapi

-tingkat latihan trgntung dri

tingkat rasa nyeri

-mencegah kelelahan,mem

pertahankan kekuatan

-m”hilangkan tek.pd jar.&

m”ningkatkan sirkulasi

-mencegah fleksi leher

-memaksimalkan fungsi

sendi,m”pertahankan

mobilitas

-menghindari cedera

akibat kecelakaan /jatuh

-berguna dlm

m”formulasikan

c -dorong p”ngungkapan

mengenai mslh ttng

proses penyakit

&harapan masa depan

-diskusikan arti dari

kehilangan/perubahan

pada px

-diskusikan persepsi px

mengenai bgmn org

terdekat menerima

keterbatasan

-akui&terima perasaan

berduka,b’musuhan,

ketergantungan

-bantu dgn kebutuhan

pera watan yg diperlukan

prog.latihan yg berda

sarkan kebut.individual

-berikan kesempatan u/

m”identifikasi rasa

takut/kesalahan

konsep&m”hadapinya scra

langsung

-m”identifikasi bgmn

penyakit m’pngaruhi per

sepsi diri&interaksi dgn

org lain akan

m’nentukan kbthan trhdp

intervensi

-isyarat verbal/nonverbal

org terdekat dpt m’punyai

pe ngaruh mayor pd bgmn

px m’mandang dirinya

sendiri

-perasaam marah dan

bermusuhan umum terjadi

-m’pertahankan

penampilan yg dpt

m’ningkatkan citra

diri

d

-berikan bantuan positif

bila perlu

-rujuk pd konseling

psikiatri

-beri obat ssi petunjuk

spti: obat-obat

antiansietas

-diskusikan tingkat

fungsi umum

-p’tahankan mobilitas,

kontrol thdp nyeri &

program latihan

-kaji hambatan thdp

partisipasi dlm

perawatan diri

-konsul dgn ahli terapi

okupasi

-m’mungkinkan px untuk

merasa senang thdp

dirinya sendiri

-px mungkin m’butuhkan

dukungan slma berhdpan

dgn proses jangka

panjang/

ketidakmampuan

-mkn dbtuhkan saat

munculnya depresi hebat

-dpt melanjutkan aktivitas

umum dgn m’lakukan

adaptasi yg diperlukan

pd keterbatasan saat ini

-mendukung kemandirian

fisik/emosional

-m’nyiapkan u/meningkat

kan kemandirian

-berguna u/m’nentukan

alat bantu u/memenuhi

kebutuhan individual

e

f

-atur konsul dgn

lembaga lain,spti:pel.

perawatan

rumah,ahli nutrisi

-tinjau proses

penyakit,prognosis &

harapan masa depan

-bantu dlm

m’rencanakan jadwal

aktivitas terintegrasi

yg realistis

-tekankan pntngnya melan

jutkan managemen

farmako terapuetik

-diskusikan tanda &

gejala kemajuan

penyakit

-beri dukungan

psikologis agar px

m’jalankan apa yg

sudah disepakati

-ciptakan lingk.yg bebas

dari bahaya

(licin,peneranga ckup)

-mkn m’butuhkan berbgai

bantuan tambahan untuk

persiapan situasi dirumah

-m’berikan penget.dimana

px dpt membuat pilihan

b’dasarkan informasi

-m’berikan struktur&me

ngurani ansietas pd wkt

m’nangani proses penya

kit kronis kompleks

-keuntungan dari terapi

obat-obatan tergntung

pd ketepatan dosis

-m’bantu px&klrga dalam

penatalaksanaan prwtan

px arthritis rheumatoid

-m’ningkatkan kemauan

px&klrga ttg pntngnya

prwtan dirumah

-m’ciptakan lingk.

aman&mengurangi

resiko tjd kecelakaa

-beri dukungan

ambulasi ssi

kemampuan

-ajarkan pd px u/tidak

naik tangga, &

mengangkat beban

berat

-bantu px melakukan

aktivitas hidup sehari-

hari dgn hati-hati

-ambulasi tdk ssi kemam

puan dpt beresiko trjdi

cedera(jatuh)

-p’gerakan yg cepat me

nudahkan tjdnya frak

tur

-m’minimalkan resiko

trjdnya cedera

4.EVALUASI

Evaluasi yang dilakukan pada diagnose keperawatan pasien

arthritis rematoid adalah berdasarkan kriteria evaluasi dari diagnose

keperawatan tersebut.Adapun evaluasinya adalah sebagai berikut:

a.nyeri berkurang

b.kerusakan mobilisasi dapat diminimalisasi

c.gangguan bodi image dapat diatasi

d.mampu melakukan perawatan diri sesuai dengan tingkat kemampuan

e.mengetahui proses perjalanan penyakit,gejala,tanda,komplikasi pada

penyakit arthritis rheumatoid

f.resiko cedera tidak terjadi

SKEMA PATOFISIOLOGI ARTRITIS REUMATOID DIKAITKAN DENGAN NUNCULNYSKEMA PATOFISIOLOGI ARTRITIS REUMATOID DIKAITKAN DENGAN NUNCULNYA MASALAH A MASALAH KEPERAWATANKEPERAWATAN

Reaksi Faktor R dg Antibodi, faktor metabolik, infeksi dg kecendReaksi Faktor R dg Antibodi, faktor metabolik, infeksi dg kecenderunan viruserunan virus

Nyeri Nyeri Reaksi PeradanganReaksi Peradangan

Sinovial menebalSinovial menebal

Pannus Pannus Nodul Nodul Deformitas Sendi Deformitas Sendi Gg bodi imageGg bodi image

< informasi tentang proses penyakit< informasi tentang proses penyakit Infiltrasi ke dlm os. SubcondriaInfiltrasi ke dlm os. Subcondria

Hambatan nutrisi pada kartilago artikularisHambatan nutrisi pada kartilago artikularis

Kurang pengetahuanKurang pengetahuan Kartilago nekrosisKartilago nekrosis

Kerusakan kartilago & tulangKerusakan kartilago & tulang Erosi kartilagoErosi kartilago

Tendon & ligamen melemahTendon & ligamen melemah Adhesi pd permukaan sendiAdhesi pd permukaan sendi

Mudah luksasi & subluksasiMudah luksasi & subluksasi Ankilosis fibrosa Ankilosis fibrosa ankilosis tulangankilosis tulang

Hilangnya kekuatan ototHilangnya kekuatan otot Kekakuan sendi Kekakuan sendi Terbatasnya gerakan sendiTerbatasnya gerakan sendi

Resiko cederaResiko cedera Gg. Mobilitas fisikGg. Mobilitas fisik Defisit Defisit sself careelf care

DAFTAR PUSTAKA

Muttaqin, A.(2002), Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Sistem Muskuloskletal, Jakarta : EGC.

Carpenito, L. J. (2004), Buku Saku Diagnosis Keperawatan, Edisi 10, Jakarta : EGC.

Doenges, M. E. (2000), Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Edisi 3, Jakarta : EGC.

Smeltzer, S. C. (2001), Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth, Edisi 8, Jakarta : EGC