Artritis sèptiques i altres infeccions osteoarticulars

Mariona Herrera i ArrufatMIR 2 MFiC CS Rafalafena

Tutor: Manuel Batalla

Introducció…

Les malalties reumatológiques són un motiu freqüent de consulta en AP Quina estructura anatòmica està afectada?

Tendó? Múscul? Articulació? Bursa?

Artritis Artritis (arthos-itis)(arthos-itis) Procés inflamatori d’una articulació

– Monoartritis– Oligoartritis– Poliartritis

AGUDA (menor a 2-6 setmanes) Crònica (>6 setmanes)

Més freqüents: Artritis per microcristalls Artritis sèptiques D’origen traumàtic AR

Artritis sèptica

ARTRITIS SÈPTICAARTRITIS SÈPTICA

Artritis sèptica

Què hi entenem? Artritis infeccioses produïdes per bacteris Micobateris/fongs

La incidència en països industrialitzats: 4-10 casos /100.000 persones/any (PG) (1)

↑ classes socials més baixes.

La prevalència > en nens i ancians; en dones.

És una urgència mèdica Porta a la ràpida destrucció articular i la pèrdua

funcional irreversible

(1)Morgan DS, Fisher D, Merianos A, Currie BJ. An 18 year clinical review of septic arthritis from tropical Australia.Epidemiology and Infection 1996;117:423–8. Kaandorp CJ, Dinant HJ, van de Laar MA, Moens HJ, Prins AP, Dijkmans BA. Incidence and sources of native and prostheticjoint infection: a community based prospective survey. Annals of the Rheumatic Diseases 1997;56:470–5.

Patogènesi

Via d’entrada Hematògena Per contigüitat Via directa

Invasió bacteriana

Resposta inflamatòria aguda

Cèl·lules sinovials

IL-1 IL-6

Reactants de fase aguda

Activació del complement

Fagocitosi

Proliferació

Limfòcits

Factors de risc

Cada un dels factors individualment té un impacte baix ;combinacions de diversos incrementen el risc.

Edat > 80 anys

DM II, ID

Artritis reumatoide

Cirurgia recent en l’articulació, infiltracions intrarticulars recents...

Infecció de la pell, infecció disseminada (gonococo)

Pròtesis

ADVP, alcoholisme

Etiologia de la infeccióEdatEdat GèrmensGèrmens

<3 mesos S. Aureus, Enterobacteris

3-6 mesos S. Aureus, H. Influenzae

Adults sense contactes sexuals d’alt risc

S. Aureus, S. Pneumoniae, Enterobacteris

Adults amb contactes sexuals d’alt risc N. Gonorrhoae

Inoculació directa S. Epidermidis, S. Aureus, Enterobacteris

Pròtesis S. Aureus, S. Epidermidis.

Fractures obertes Polimicrobiana

Clínica

Monoarticular Oligoarticular o poliarticular (stot en AR)

Articulacions de gran mida Genoll > maluc >canells > turmells

Signes inflamatorios: Dolor intens, tumefacció, augment de la temperatura, sensibilitat

augmentada Limitació funcional. Atròfia precoç del ms

contractura important limitació funcional

art viciosa Febra (pot no trobar-se, stot en edats avançads)

Anamnesi

Antecedents personals i familiars Hª prèvia de quadres similars Patologies

Localització Forma d’inici

BRUSC Factors desencadenants Característiques del dolor:

Tipus inflamatori Capacitat funcional

Molt limitada

Diagnòstic

Radiografia Poc útil en etapes inicials

↑de parts blanes Descartar osteomielitis Comparar amb estudis posteriors

RMN Analítica

Diagnòstic definitiu Artrocentesis: Identificació del bacteri en el líquid sinovial

Tinció Gram Cultiu

Leucocitosi amb neutrofília

PCR

VSG ↑

Rx

↓ espai articular 8-10 dies: erosions centrals i

marginals Esclerosi Anquilosi òssia Gas en articulació i teixits

Artrocentesi

Diferenciar els processos inflamatoris i no inflamatoris.

En l’AS, l’evacuació del líquid i el rentat són importants.

Contraindicacions Desconeixement dela

tècnica Infecció cutània, o sepsis

sistèmica Coagulopaties-

Anticoagulació.

Técnica: Identificar el lloc de la

punció Asèpsia (tècnica

d’ampliació centrífuga en cercle)

• Introduïr l’agulla en una sola direcció; sense vèncer resistències.

• No moure l’agulla dins l’articulació.

• Aspirar el líquid• Si infiltració, no canviar

l’agulla.• Extraure, antisèpsia, cobrir

amb apòsit.• Repòs relatiu de l’articulació

24 hores. Analgèsia.

Líquid sinovial

Tractament

Drenatge del líquid sinovial infectatAntibioteràpia

EmpíricaSegons microorganisme

Inmobilització de l’articulacióControl del dolorPrimers dies

Post mobilització de l’articulació (RHB)

Tractament empíric

• Tractament iv >2 stmanes– Basat en les resistències de la zona

• No ATB intrarticular• Ajustar després de cultiu i antibiograma

/ Vancomicina

Ciprofloxacino

Gonococo

• + Ttx Chlamydia

• Azitromicina

• Doxyciclina

•En 5 dies, millora

• Reavaluar!No

(100mg/kg/dia)

(50-100mg/kg/dia)200mg/kg/dia

(1g/dia)

(4mg/kg/dia)

Cefepima

Piper-Tazo

Carbapenèmics

Algoritme en AP

Altres monoartritis

Artritis per microcristalls Episodis recurrents de

monoartritis autolimitada

Gota-condrocalcinosi-dipòsits d’hidroxihipatita

Artritis reumatoide Osteoartrosi Artritis reactiva

Artritis reactiva

Artritis estèril després d’una infecció a distància (<1mes) Genitourinària: Chlamydia, Ureoplasma urealiticum. Digestiva: Salmonella, Shigella, Campylobacter,

Yersinia, Clostridium difficile

Clínica: Artritis+ Entesitis+ Af. Ocular+ Queratoderma blenorràgica

Associa a HLA- B27

Sospita: • Artritis, uretritis/ diarrea, conjuntivitis

• Sd, de Reiter• Artritis, uretritis/ balanitis, entesitis

• DD amb gonocòccia disseminada

Tractament:• AINEs +/- Gc• ATB (en origen urogenital per Chlamydia)• Refractaris: Sulfasalazina, MTX, Azatioprina

BURSITISBURSITIS

Què hi entenem? Inflamació de les burses sinovials

Etiologia Observacions

Bursitis sèptica

St. Aureus (80-90%)

Bursitits no sèptica

Traumatismes

Microcristal·lines

Cossos extranys

Malaltia sistèmica

Les més freqüents:

OlecranianaPrepatelar

Burses superficials: Inoculació directa/

infecció per contigüitat Olecraniana Prepatelar o

infrapatelar Isquiogluteal Galindons

Burses profundes: Inoculació directa/

iatrogènia

Factors predisposants:

Antecedent de traumatisme Lesions locals/

Traumatismes Bursitits prèvies ID Cirurgia local Infiltracions locals

(Corticoides) DM IRC Corticoides

Clinica

Dolor, eritema, calor, inflor i tumefacció Sèptiques:

> sensibilitat local, > edema peribursal, cel·lulitis Diferència de temperatura entre 2 articulacions

Febra

DD: Artritis sèptica Cel·lulitis Artritis cristal·loidees Hemobursa

Diagnòstic

Aspiració del líquid de la bursa Líquid:

Leucos >1000/mm3 infecció, AR, gota Leucos >50.000/mm3 Sèptica

Analítica: Leucocitosi amb neutrofília PCR i VSG elevats

Radiografia Augment de volum i densitat de parts blanes

ECO(!) Col·leccions

TC

Aspiració de la bursa

Tractament

No sèptiques: Mesures físiques:

Fred local 15-20 min Repòs relatiu / elevació

Evitar activitats que precipiten la bursitis Aspiració repetida Embenatge elàstic i compressiu

AINEs, Paracetamol Infiltracions locals amb Corticoides

Alleugen dolor i disminueixen l’unflor Falta de resposta 7-14 dies MAI si sospita infecció

Sèptiques: ATB

Aspirat i cultiu Cloxacilina (0,5-1g c/4-6 hores) Cefalosporines de 1a gen: Cefazolina (500mg c/8hores)

En cas de FR, extensa cel·lulitis o febra: ATB iv 5-7 dies (Vancomicina 15-20mg/kg 8-12 h)

Ttx quirúrgic: Símptomes severs o refractaris Infeccions recurrents excisió de la bursa.

Algoritme diagnòstic

Cel·lulitis

Inflamació de la pell fins al t. subcutani Eripsipel·la cel. Superficial

Petits traumatismes, lesions prèvies, forúnculs o úlceres

Qualsevol part de la sup cutània Calor, rubor, dolor +/- febra.

Flictenes, supuració, necrosis... Et. S. Pyogenes, S. Aureus Ttx empíric:

Cloxacilina/Cefalosp 1a Gen

Gràcies!

Bibliografia

Guía clínica Fisterra Monoartritis y Poliartritis Bursitis Aguda

Rodriguez Álvarez, M.M; Pic Oncins, Magada; Gelado Ferrero M.J. Monoartritis. AMF 2010;6(7):360-371

Goldenberg, D.L; Sexton D.J. Septic arthritis in adults. Lancet 1998;351:197–202. Up to Date; Jul 2014

Kotton C N; Kay J. Septic bursitis. Trejo C. Diagnóstico Diferencial de Monoartritis. Hospital San Juan de Dios. Dto.

de Reumatología. García-Arias M;Balsa A;Martín Mola,E. Septic arthritis. Best Practice & Research

Clinical Rheumatology 25 (2011) 407–421 Ariza, J; Gomis M; Barberán J; Sánchez C; Barros C. Protocolos Clínicos SEIMC:

Infecciones osteoarticulares y de partes blandas. SEIMC. Pacheco D; Bases para el diagnóstico de enfermedades reumatológicas en

atención primaria. SER (www.ser.es) Fondo de imágenes.