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Artropatía neuropática diabéticaPie de Charcot
Luis More Saldaña MD.Hospital Santa Rosa Lima Perú
Clínica San Felipe
Mayo/2014
INTRODUCCIÓN -
Una variedad de afecciones musculo esqueléticas que se asocian a la Diabetesestas se incluyen:
•Artropatías específicas de la mano y el hombro•El infarto espontáneo del músculo esquelético•Movilidad articular limitada.
En 1868, Jean-Martin Charcot dio la primera descripción detallada del aspectoneuropático de esta enfermedad ,El prototipo de este trastorno fue descrito por Charcot en relación con tabesdorsal(por sífilis )Cambios similares se observan con otros trastornos neurológicos, tales como lasiringomielia y la neuropatía diabética.La diabetes es la causa más común de artropatía neuropática (Charcot) en elmundo occidental ,también llamada osteoartropatía diabética.
PROBLEMA
También llamada artropatía de Charcot o articulación neuropática
Artropatía de Charcot es una enfermedad progresiva del sistema músculo-esquelético que se caracteriza por luxaciones, fracturas patológicas y deformidadesdebilitantes.
Este trastorno provoca la destrucción progresiva de los huesos y tejidos blandos enlas articulaciones que soportan peso; en su forma más severa, puede causar unainterrupción significativa de la estructura ósea.
Artropatía de Charcot puede ocurrir en cualquier articulación; sin embargo, ocurrecon mayor frecuencia en las extremidades inferiores en los pies y el tobillo.
EPIDEMIOLOGIA
Frecuencia
La prevalencia de artropatía de Charcot varía de 0,1% a un 13% en clínicasespecializadas del pie.
La prevalencia, entre la población diabética ,la neuroartropatía es poco frecuente, queafecta a aproximadamente 1 de cada 700 pacientes diabéticos, ya sea con la diabetesdependiente de insulina o no dependiente de la insulina.
Suelen tener diabetes de larga duración (duración media de 15 años) y presentarneuropatía periférica , además cursan la sexta o séptima década, aunque los pacienteshasta de 20 años pueden ser afectados .
Una alta frecuencia de Charcot neuroartropatía (12 por ciento) ha sido reportada enpacientes después de Trasplante páncreas –riñón simultaneo.
Charcot's disease in diabetic patients. Correct diagnosis can prevent progressive deformity.Giurini JM, Chrzan JS, Gibbons GW, Habershaw GM Postgrad Med. 1991;89(4):163.
ETIOLOGIA
Cualquier condición que causa la neuropatía sensorial o autonóma puedeconducir a una articulación de Charcot.Artropatía de Charcot ocurre como una complicación :
•.-La diabetes,•.-La sífilis,•.-El alcoholismo crónico•.-La lepra,•.-Mielomeningocele,•.-Lesión de la médula espinal,•.-Siringomielia,•.-Diálisis renal•.-La insensibilidad congénita al dolor.
La diabetes se considera que es la causa más común de artropatía deCharcot. [5]
Van der Ven A, Chapman CB, Bowker JH. Neuroartropatía de Charcot del pie y el tobillo. J Am Acad Orthop Surg . 09 2009, 17 (9) :562-71.
FisiopatologíaSu naturaleza exacta sigue siendo desconocida, existen dos teorias principales en suetiología :
Teoría neurotraumáticaEsta teoría afirma que la artropatía de Charcot es causada por un traumainadvertido o lesión a un pie insensible. La neuropatía sensorial hace que el pacienteinconsciente de la destrucción ósea que se produce con la deambulación. Estosmicrotraumatismos lleva a la destrucción progresiva y el daño a los huesos yarticulaciones.
Teoría neurovascularEsta teoría la neuropatía autonómica, origina el aumento del flujo sanguíneo en laextremidad . Esto a su vez da lugar a un desajuste en la destrucción ósea y en lasíntesis, lo que lleva a la osteopenia.
Otra hipótesis no probada es que una respuesta inflamatoria local exagerada a untrauma, mediada por citocinas proinflamatorias, resulta en la osteoartropatía
Charcot's disease in diabetic patients. Correct diagnosis can prevent progressive deformity.Giurini JM, Chrzan JS, Gibbons GW, Habershaw GM Postgrad Med. 1991;89(4):163.
En nuestros pacientes si existe enrojecimiento y inflamación en los pies y tobillos? Debemos decirles que pueden estar experimentando entumecimiento en los pies afectados .Decirles que pueden tener una condición conocida como pie de Charcot.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS -
A diferencia del Tabes Dorsal que afecta principalmente a las rodillas, caderas y lostobillos o la Siringomielia, que afecta más el hombro o el codo, la artropatíaneuropática diabética afecta más las articulaciones del pie y el tobillo.Las articulaciones más frecuentemente implicados son las tarso y tarsometatarsianas, seguidos de las articulaciones metatarso falángicas y el tobillo.
•.-Aparición repentina de calor unilateral,•.-Enrojecimiento•.-Edema del pie o del tobillo,•.-Historia de un traumatismo menor .•.-Pueden producirse ataques agudos recurrentes•.-Puede haber una artropatía que progresa lentamente conhinchazón insidiosa durante meses o años.
La neuroartropatía es bilateral aproximadamente 20 por ciento de los casos.La artropatía es relativamente indolora. La gravedad es menor de lo que cabríaesperar de la apariencia clínica y radiológica de la articulación afectada
Long-term follow-up in diabetic Charcot feet with spontaneous onset.Fabrin J, Larsen K, Holstein PE Diabetes Care. 2000;23(6):796.
Paciente diabético con artropatía de Charcot caracteriza por el colapso del arco de la parte media del pie, que se sustituye por una prominencia ósea (flecha). Varios factores contribuyen a esta condición sin dolor, incluyendo pequeña pérdida de masa muscular, disminución de la sensibilidad y la mala distribución de la carga de peso.
Artropatía de Charcot aguda
Casi siempre se presenta con signos de inflamación. Hinchazón unilateral profunda,aumento en la temperatura local de la piel (por lo general, un aumento de 3-7 º porencima de la temperatura de la piel del pie no afectado), eritema, derrame articulary la resorción ósea en un pie insensible siempre están presentes.
Estas características, en presencia de la piel intacta y una pérdida de la sensación deprotección, a menudo son patognomónicas de la artropatía de Charcot agudo.
El movimiento pasivo de la articulación puede revelar una "bolsa suelta dehuesos."Aproximadamente el 40% de los pies de Charcot agudo tiene ulceraciónconcomitante, lo que complica el diagnóstico y hace temer que la osteomielitis estápresente.
Charcot's disease in diabetic patients. Correct diagnosis can prevent progressive deformity.Giurini JM, Chrzan JS, Gibbons GW, HabershawGMPostgrad Med. 1991;89(4):163.
DIAGNÓSTICO -
Un alto índice de sospecha clínica es importante y debe ser considerada encualquier diabético con pie cálido, hinchado, piel eritematosa unilateral,particularmente en el contexto de la neuropatía periférica establecida yenfermedad de larga data.
La neuro artropatía temprana puede coexistir con la ulceración del pie.
Historia clínica cuidadosa y el examen es esencial para confirmar la presencia deneuropatía periférica y buscar puertas de entrada de la infección.
La diabetes mellitus puede ser complicada por otras enfermedades de lasarticulaciones coincidentes como la gota, artropatía de pirofosfato cálcico , laosteoartritis (OA) y la artritis inflamatoria. Como resultado, las articulaciones conderrame deben ser aspiradas y el líquido obtenido se deben evaluar para losorganismos y cristales.
Rapidly progressive Charcot arthropathy following minor joint trauma in patients with diabetic neuropathy.Slowman-Kovacs SD, Braunstein EM, Brandt KD Arthritis Rheum. 1990;33(3):412
DIAGNOSTICO : IMÁGENES RADIOLOGICAS :
Los hallazgos radiológicos s dependen de la etapa y la localización de la artropatía.
●En la enfermedad aguda temprana, los cambios radiológicos suelen ser leves yno específicos, con hinchazón de los tejidos blandos, la pérdida del espacioarticular o osteopenia
●En la parte delantera del pie, reabsorción ósea puede predominar, conosteólisis de falanges y desaparición parcial o total de las cabezas de losmetatarsianos en "punta de lápiz" de las falanges y los ejes metatarsianos .
●En la parte media del pie y la posterior, la fragmentación ósea, esclerosis y lanueva formación ósea, llevan a la subluxación y luxación de estas articulaciones .
●Las fracturas por estrés, que puede ser difícil de diagnosticar, pueden complicarel neuroartropatía .
PIE DE CHARCOT Y FRACTURAS
Una fractura por estrés sin complicaciones puede ser localizada por laGammagrafía y puede ser confirmada por una resonancia magnética (RM) o laradiografía de serie. Sin embargo, tanto la RM y la gammagrafía son menosespecíficas en el pie neuropático diabético y la demora en el diagnóstico puedeocurrir si uno espera de los cambios radiológicos que se hagan evidentes.
El diagnóstico de la fractura por estrés y la visualización de la rotura deligamentos y de la fragmentación intraauricular puede ser facilitada por laresonancia magnética. Sin embargo, los cambios de la artropatía neuropáticaaguda pueden ser indistinguibles de la osteomielitis .
Artropatía neuropática (articulación de Charcot). Artropatía neuropática del hombro en unpaciente con siringomielia. Tenga en cuenta la destrucción de la superficie articular,dislocación, y los residuos, que son patognomónicas para una articulación neuropático.
Estudios de laboratorioPruebas Esenciales
Recuento de Glóbulos Blancos ayuda a distinguir entre la artropatía de Charcot yosteomielitis. Esta elevado cuando la infección está presente y a menudo, unadesviación a la izquierda se pone de manifiesto con la infección. Sin embargo, elrecuento de leucocitos es un marcador inespecífico de inflamación y los resultadospueden ser elevados en pacientes con artropatía de Charcot sin osteomielitis.
La velocidad de sedimentación globular (VSG) se utiliza para ayudar a distinguir entrela artropatía de Charcot y la osteomielitis y la frecuencia es elevada en lainfección, sin embargo, es un marcador para la inflamación no específica.
El perfil metabólico básico :niveles elevados de creatina, urea, nitrógeno (BUN)podrían sugerir la enfermedad renal, mientras que un nivel elevado de glucosa podríasugerir la diabetes.
Estudios de laboratorioPruebas Esenciales
Hemoglobina glucosilada (HbA1c) cuando esta elevada indica un mal control metabólico. Lahiperglucemia puede causar la glicosilación no enzimática de colágeno, que puede conducir ala laxitud en los ligamentos y articulaciones inestables.
Los niveles de fosfatasa alcalina, de calcio, de fósforo, y la hormona paratiroidea (PTH) puedenayudar al médico a identificar enfermedades óseas, tales como la enfermedad de Paget. Lahipercalcemia puede ser indicativa de cáncer o metástasis.
Deficiencia de B-12/folato podría sugerir una etiología de la neuropatía periférica. Estadeficiencia también puede sugerir el alcoholismo crónico.
Los hallazgos de los estudios de las pruebas de función / de coagulación de hígado puedensugerir el alcoholismo crónico.
Reagina plasmática rápida (RPR) / anticuerpos treponémicos fluorescentes - Absorción (FTA-ABS) prueba ayuda en el diagnóstico de la sífilis.
Charcot's disease in diabetic patients. Correct diagnosis can prevent progressive deformity.Giurini JM, Chrzan JS, Gibbons GW,
Habershaw GM Postgrad Med. 1991;89(4):163.
Procedimientos de Diagnóstico
Punción lumbarEste procedimiento se utiliza si la prueba RPR es positivo.Una prueba de FTA-ABS se ordena si se sugiere la sífilis terciaria / tabes dorsal.
Termometría infrarroja dérmica PortableEsta modalidad se utiliza para la evaluación de la temperatura de la piel.Se puede utilizar para controlar la inflamación activa.A diferencia de 3-5 ° se ve generalmente en la fase aguda
Aspiración de la articulación se usa para ayudar a descartar una articulación séptica.
La biopsia sinovial :Pequeños fragmentos de hueso y cartílago escombros estánincrustadas en la membrana sinovial es patognomónico, mientras que otros afirmanque es altamente sugestiva de la artropatía de Charcot.
Charcot's disease in diabetic patients. Correct diagnosis can prevent progressive deformity.Giurini JM, Chrzan JS, Gibbons
GW, Habershaw GM Postgrad Med. 1991;89(4):163.
Como Distinguir cambios de Osteomelitis en una Neuroartropatía :
Una RM con contraste puede aportar un valor adicional de diagnóstico.La presencia de una o más de las siguientes características favorece al Dx. de Osteomielitis :
●Presencia de fístula●La sustitución de la grasa de los tejidos blandos●Colección de fluidos●anormalidad ósea extensas•Presencia de quistes subcondrales o cuerpos intraarticulares
Los pacientes con implantes metálicos que degradan la señal en el área de interés o los quetienen otras contraindicaciones para la RM (por ejemplo, un marcapasos) pueden serevaluados mediante tomografía por emisión de positrones (TEP), si está disponible . Senecesitan más estudios de PET para determinar la sensibilidad y especificidad de esta técnicade imagen como una prueba para distinguir la artropatía neuropática de osteomielitis.
Neuropathic arthropathy of the foot with and without superimposed osteomyelitis: MR imaging characteristics.Ahmadi ME, Morrison WB, Carrino JA, Schweitzer ME, Raikin SM, Ledermann HPRadiology. 2006;238(2):622.
Uso de la Gammagrafía ósea (no siempre se ha pedido)
•Una gammagrafía ósea ayuda a diferenciar entre la artropatía de Charcot yosteomielitis.
•Una de indio-111 CMB escanear a menudo se utiliza debido a que es másespecífico que la exploración con tecnecio-99m.
•La gammagrafía de glóbulos blancos es una gammagrafía ósea de tres fasesque a menudo se utiliza para ayudar a confirmar el diagnóstico de osteomielitis(positivo en todas las fases).
La resonancia magnética (MRI)
Permite la imagen anatómica de la zonaPuede ayudar a distinguir entre la osteomielitis y la artropatía de Charcot
El ultrasonido Doppler se utiliza para descartar la trombosis venosa profunda.
Rapidly progressive Charcot arthropathy following minor joint trauma in patients with diabetic neuropathy.Slowman-Kovacs SD,
Braunstein EM, Brandt KD Arthritis Rheum. 1990;33(3):412.
Procedimientos de Diagnóstico
PUNCION LUMBAR
Este procedimiento se utiliza si la prueba RPR es positivo.Una prueba de FTA-ABS se ordena si se sugiere la sífilis terciaria / tabes dorsal.
Biopsia óseaSe utiliza una sonda quirúrgica romo, estéril.Es necesario investigar hasta el hueso para descartar osteomielitis.
Termometría infrarroja dérmicaEsta modalidad se utiliza para la evaluación de la temperatura de la piel.Se puede utilizar para controlar la inflamación activa.A diferencia de 3-5 ° se ve generalmente en la fase aguda.Aspiración de la articulación se usa para ayudar a descartar una articulación séptica.La biopsia sinovial :Pequeños fragmentos de hueso y cartílago están incrustadas enla membrana sinovial debido a la destrucción de la articulación.Algunos afirman que esto es patognomónico, mientras que otros afirman que esaltamente sugestiva de la artropatía de Charcot.
Frykberg RG, Zgonis T, Armstrong DG, et al. Diabetic foot disorders. A clinical practice guideline (2006 revision). J Foot Ankle Surg. Sep-Oct
2006;45(5 Suppl):S1-66.
Diagnostico diferencial
•.-Artritis séptica •.-Artritis gotosa •.-Artropatía de pirofosfatos cálcicos•.-Celulitis •.-Enfermedades inflamatorias idiopáticas•.-Osteomielitis •.-Síndrome de dolor regional complejo (Distrofia simpática refleja)
The neuropathic joint. Sequeira W Clin Exp Rheumatol. 1994;12(3):325.
SISTEMAS DE CLASIFICACION DEL CHARCOT
Sistemas de clasificación anatómica son los más comúnmente usados y tienen la ventajaañadida de la predicción de resultados y el pronóstico. El sistema anatómico máscomúnmente utilizado es descrito por Saunders y Mrdjencovich tiene 5 patrones:
1. Patrón 1 :parte delantera del pie que incluye lo que incluye las articulacionesfalángicas interfalángicas y la articulaciones metatarso falángicas
2. Patrón 2 :consiste en la articulación tarso metatarsiana.3. Patrón 3 :implica la cuneonavicular, talonavicular y articulaciones calcaneocuboidea.4. Patrón 4 : implica la talocrural o el tobillo, articulación, que es la articulación de la
tibia, el peroné y el astrágalo.5. Patrón 5 :implica el calcáneo posterior.
Los estudios han demostrado que los patrones 2 y 3 son los más comunes, conaproximadamente el 45% de los casos de patrón de 2 y un 35% la participación de patrón
3.
Saunders LJ, patrones Mrdjencovich D. anatómicas del hueso y la destrucción de las articulaciones en los diabéticos neuropáticos. Diabetes . 1991; 40:529 A.
SISTEMAS DE CLASIFICACION DEL CHARCOT
Sistemas de clasificación anatómica son los más comúnmente usados y tienen la ventajaañadida de la predicción de resultados y el pronóstico. El sistema anatómico máscomúnmente utilizado es descrito por Saunders y Mrdjencovich tiene 5 patrones:
1. Patrón 1 :parte delantera del pie que incluye lo que incluye las articulacionesfalángicas interfalángicas y la articulaciones metatarso falángicas
2. Patrón 2 :consiste en la articulación tarso metatarsiana.3. Patrón 3 :implica la cuneonavicular, talonavicular y articulaciones calcaneocuboidea.4. Patrón 4 : implica la talocrural o el tobillo, articulación, que es la articulación de la
tibia, el peroné y el astrágalo.5. Patrón 5 :implica el calcáneo posterior.
Los estudios han demostrado que los patrones 2 y 3 son los más comunes, conaproximadamente el 45% de los casos de patrón de 2 y un 35% la participación de patrón
3.
Saunders LJ, patrones Mrdjencovich D. anatómicas del hueso y la destrucción de las articulaciones en los diabéticos neuropáticos. Diabetes . 1991; 40:529 A.
TRATAMIENTO –
Clasificación de cuatro etapas de un sistema Eichenholtz es muy útil :
● Etapa 0: Temprana o inflamatoria - No se localiza la hinchazón, eritema,
calor y con escasa o ninguna alteración radiológica .
● Etapa 1 : Desarrollo - Hinchazón, enrojecimiento y calor persisten y los
cambios óseos como fracturas, dislocaciones subluxaciones y comienzo de
restos óseos que aparecen radiológicamente .
● Etapa 2: La coalescencia - Los signos clínicos inflamatorios disminuyen y
los signos radiológicos se consolidan en fracturas , la resorción ósea de
escombros y la formación de hueso nuevo se produce.
● Fase 3: Remodelación - El enrojecimiento, calor e hinchazón se ha
asentado y la deformidad ósea que puede ser estable o inestable está
presente . radiográficas pueden mostrar callos de fracturas maduras y
esclerosis .
Charcot arthropathy of the foot and ankle: modern concepts and management review.Wukich DK, Sung WJ Diabetes Complications.
2009;23(6):409.
Terapia Médica
El tratamiento de la artropatía de Charcot es principalmente quirúrgico.
El tratamiento consiste en 2 fases: una fase aguda y una a la crónica .
Manejo de la fase aguda
a).- Inmovilización
b).- Reducción de estrés.
Las etapas iniciales de Charcot por lo general se tratan con un enyesado o
bota de yeso para proteger al pie y al tobillo. El uso de un enyesado es
muy efectivo para reducir la inflamación y proteger a los huesos.
El enyesado no debe apoyarse en el pie enfermo hasta que los huesos
comiencen a unirse..
La unión a veces puede llevar 3 meses o más. El enyesado por lo general
se cambiará todas las semanas o cada dos semanas para asegurar que
siga "calzando" en la pierna a medida que la hinchazón cede.
Terapia Medica
•El uso de Pamidronato en infusión única de 90mg , la mejoría se
observo a los 12 meses : temperatura del pie ,mantener la remisión fue
significativa.
•Uso de Bifosfonatos orales también pueden ser útiles : alendronato 70
mg C/ semana después de 6 mese se vio disminución de dolor y del
marcador de recambio óseo Telopeptido C terminal del colágeno tipo I
en orina , mejor mineralización ósea ( absorciometría de rayos x )
•Tratamiento calcitonina puede ser potencialmente útil en pacientes con
artropatía de Charcot y la insuficiencia renal , en los que están
contraindicados los bifosfonatos , pero el beneficio clínico queda por
demostrar.
•Tratamiento con bisfosfonatos no ha sido aprobado por las agencias
reguladoras para el uso de Charcot neuroartropatía
Intranasal calcitonin in the treatment of acute Charcot neuroosteoarthropathy: a randomized controlled trial.Bem R, JirkovskáA, FejfarováV,
SkibováJ, Jude EB Diabetes Care. 2006;29(6):1392.
TRAMIENTO QUIRURGICO
Procedimientos y técnicas quirúrgicas varían en base a la localización
de la enfermedad y de la preferencia del cirujano.
Los procedimientos quirúrgicos incluyen
exostosectomy de hueso prominencia,
osteotomía,
artrodesis,
fijación de tornillo y placa,
reducción abierta y fijación interna,
cirugía reconstructiva,
la fusión con el tendón de Aquiles de alargamiento,
el injerto óseo autólogo, y
la amputación. Los pacientes tratados con la cirugía han tiempos de
curación más largo. [10]
Ulbrecht JS, Wukich DK. . El pie de Charcot: la terapia médica y quirúrgica Curr Diab Rep diciembre 2008; 8 (6): 444-51.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
El llegar tarde al diagnóstico puede significar que la desorganización articular
sea severa e irreversible.
Enfermedades de la parte posterior del pie y el tobillo parece tener un
pronóstico peor que la enfermedad de la parte media del pie.
La corrección quirúrgica es mejor evitar en la mayoría de los pacientes. Sin
embargo, en casos cuidadosamente seleccionados, la cirugía puede dar
alineación aceptable, preservando así la integridad de los tejidos blandos y
evitar la amputación
Deformidad esquelética de la seudoartrosis después de una fractura también
puede ser corregido mediante cirugía, pero esto tiene una relativamente alta
tasa de fracaso de hasta el 27 por ciento .
La cirugía debe posponerse hasta que las úlceras hayan sanado. Incluso con el
éxito quirúrgico, a menudo todavía se necesitan dispositivos ortopédicos.
Deformity following fracture in diabetic neuropathic osteoarthropathy. Operative management of adults who have type-I diabetes.Thompson
RC Jr, Clohisy DR J Bone Joint Surg Am. 1993;75(12):1765.
