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ISSN 0103-4235Alim. Nutr., Araraquarav.18, n.4, p. 375-380, out./dez. 2007

RELAÇÃO DE CONCORDÂNCIA ENTRE A AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL E O ÍNDICE DE MASSA CORPORAL

EM PACIENTES HOSPITALIZADOS

Vânia Aparecida Leandro MERHI*Michele Novaes RAVELLI**

Daniela Vicinanza Mônaco FERREIRA***Maria Rita Marques de OLIVEIRA****

*Faculdade de Nutrição – PUC – 13091-906 – Campinas – SP – Brasil e UNIMEP – 13400-911 – Piracicaba – SP – Brasil.**Nutricionista – Curso de Nutrição – UNIMEP – 13400-911 – Piracicaba – SP – Brasil.***Nutricionista – Clinica Lanc – 13091-906 – Campinas – SP – Brasil.****Instituto de Biociências – UNESP – 18618-000 – Botucatu – SP – Brasil.

RESUMO: O estado nutricional do paciente hospitaliza-do vem sendo amplamente discutido ao se considerar os efeitos negativos da desnutrição à saúde desse grupo em particular. O objetivo deste trabalho foi verifi car a concor-dância entre 2 métodos de avaliação do estado nutricional de pacientes hospitalizados: a ASG (Avaliação Subjetiva Global) e o IMC (Índice de Massa Corporal). Realizou-se um estudo com 129 pacientes adultos hospitalizados, os quais foram avaliados pela ASG e pelo IMC para classifi ca-ção do estado nutricional, sendo os resultados processados pelo programa Epi-Info. A concordância dos dois métodos de classifi cação da desnutrição foi averiguada pelo coefi -ciente Kappa ponderado (K), segundo os valores: K>0,75 indicando excelente concordância; 0,75>K>0,40 indicando boa concordância e K<0,40 indicando que não houve con-cordância. O nível de signifi cância adotado foi 5% (0,05). Na classifi cação pelo IMC, observou-se que 12,4% dos avaliados apresentavam baixo peso (indicador de desnu-trição), enquanto a ASG classifi cou 3,9% dos indivíduos como desnutridos. O resultado do coefi ciente Kappa mos-trou que não houve concordância entre os dois métodos de avaliação (K=0,14). Também não houve concordância dos métodos de avaliação entre os pacientes cirúrgicos e entre os pacientes com neoplasias, pois os valores do coefi ciente Kappa foram inferiores a 0,40. Os resultados deste estudo indicaram que a ASG é uma ferramenta que apresenta mais especifi cidade para classifi car o estado nutricional de en-fermos, levando em conta outros fatores além do peso. Já o IMC é um indicador com maior sensibilidade para este fi m. Assim, a associação dos dois métodos de avaliação torna-se importante.

PALAVRAS – CHAVE: Estado nutricional; avaliação subjetiva global; índice de massa corporal.

INTRODUÇÃO

A desnutrição pode afetar adversamente a evolução clínica de pacientes hospitalizados aumentando o tempo de permanência hospitalar, a incidência de infecções e com-plicações pós-operatórias, a mortalidade e retardando a ci-catrização de feridas, representando um fator de estresse adicional que pode levar a complicações pós-operatórias ou agravá-las.10,12,15,18 No Brasil, os casos de desnutrição entre os pacientes hospitalizados foram de 48,1% e os de desnu-trição grave foram de 12,5%.22 A realização do diagnóstico nutricional precoce é importante, para a detecção prévia da desnutrição protéico-energética, favorecendo a correção desta defi ciência nutricional e a recuperação do paciente, uma vez que há correlação direta com a sua evolução clíni-ca.14 Apesar destas constatações, a desnutrição não é diag-nosticada freqüentemente e o risco de uma deterioração nutricional futura raramente é reconhecido.

A desnutrição intra-hospitalar afeta principalmente a população idosa, uma vez que a desnutrição é uma con-dição comum nessa faixa etária, porém difícil de ser diag-nosticada.9,19 O idoso desnutrido, além das complicações clínicas, tem grande piora na sua qualidade de vida, com o comprometimento de sua autonomia para a realização das atividades da vida diária (AVD).10,15 O idoso, com pouca ou nenhuma autonomia para a realização das AVD, muitas vezes preso ao leito, é quem mais se benefi cia com os mé-todos subjetivos de avaliação.

Apesar da desnutrição protéico calórica ser uma realidade em nossos hospitais, dados recentes da prevalên-cia da obesidade em adultos no Brasil25 têm apontado para uma mudança no perfi l nutricional da população brasileira, o que pode afetar a prevalência de indivíduos com défi cit de peso nos nossos hospitais. Entretanto, a perda de peso não intencional é um fator de grande importância no prog-nóstico da doença, inclusive na pessoa obesa.4,8

Frente a estas constatações, diversos métodos e téc-nicas para a interpretação do estado nutricional vêm sendo adotados para a avaliação do paciente hospitalizado. Na

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realidade a avaliação nutricional ideal ainda não está de-fi nida, pois existem controvérsias em relação aos métodos mais adequados, sensíveis e específi cos para sua realiza-ção. Dentre estes métodos destacam-se a Avaliação Subje-tiva Global (ASG), desenvolvida por Baker et al. 1 e Detsky et al., 8 método originalmente desenvolvido para pacientes cirúrgicos,1,8 sendo posteriormente utilizado em outras si-tuações clínicas, com o intuito de identifi car grupos de pa-cientes com algum risco nutricional.2,3

A Avaliação Subjetiva Global é um método válido para a avaliação nutricional baseada na história de perda de peso, de tecido adiposo e muscular, alteração do consumo dietético, sintomas gastrintestinais que persistem por mais de 2 semanas, alteração da capacidade funcional e exame físico.3,6,20 É, portanto, um método simples, de baixo custo, não invasivo e que pode ser rotineiramente empregado à beira do leito.2,3 Outros métodos largamente adotados na prática clínica são os indicadores nutricionais objetivos, tais como: antropometria (peso, altura, Índice de Massa Corporal (IMC), pregas cutâneas) e exames bioquímicos (albumina, pré-albumina, transferrina, hemoglobina, he-matócrito, contagem total de linfócitos).17 Os indicadores bioquímicos do estado nutricional têm sido questionados pelo fato de serem afetados por diversos fatores clínicos apresentados pelos pacientes.17 Com relação à antropome-tria, o IMC (em kg/m2), com pontos de corte defi nidos pela Organização Mundial de Saúde,23,24 é muito utilizado para classifi car o estado nutricional do paciente segundo graus de risco.

Na tentativa de contribuir com informações para o aprimoramento do diagnóstico nutricional, o objetivo do presente estudo foi verifi car o grau de concordância entre a ASG e o IMC, em uma população de pacientes recente-mente hospitalizados.

CASUÍSTICA E MÉTODO

O estudo foi constituído por 129 pacientes sendo 57 (44,2%) do sexo masculino e 72 (55,8%) do sexo feminino, com idade de 53,4±16,9 anos, internados em um hospital privado, sendo excluídos do estudo aqueles pacientes com doenças que resultam em retenção de líquidos corporais (hipoalbuminemia, ascite, insufi ciência renal e cardíaca), em jejum e os internados durante o fi nal de semana. Isso foi feito para garantir que a avaliação fosse realizada nas condições de ingresso no hospital. As informações foram coletadas no ano de 2006, num hospital particular de médio porte da cidade de Campinas – SP.

O presente estudo fez parte do projeto “Evolução dos indicadores do estado nutricional e alimentar de gru-pos específi cos da população de Piracicaba e região”, apro-vado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Metodista de Piracicaba sob o protocolo número 83/05,

conforme a Resolução n. 196/96 do Conselho Nacional de Saúde/MS.

O protocolo de coleta de dados foi aplicado no dia da internação, tendo sido utilizado o IMC22,23 e a ASG1,8 como indicadores do estado nutricional. As informações sobre a doença de base foram coletadas no prontuário. Para obtenção das medidas de peso e altura foi utilizada balan-ça Filizola com capacidade para 150kg e com haste verti-cal de 2 metros. A classifi cação do estado nutricional pelo IMC foi feita segundo critérios da Organização Mundial de Saúde,23,24 que defi ne como pontos de corte: eutrofi a (E): IMC de 18,50 a 24,99 kg/m2; desnutrição grau I (DI): IMC de 17,0 a 18,49 kg/m2; desnutrição grau II (DII): IMC de 16,00 a 16,99 kg/m2; desnutrição grau III (DIII): IMC < 16,0 kg/m2; pré-obesidade (PO): IMC de 25,00 a 29,99 kg/m2; obesidade grau I (OI): de 30,00 a 34,99 kg/m2 ; obesi-dade grau II (OII): IMC de 35 a 39,6 e; obesidade grau III (OIII): IMC > 40 kg/m2. Todos os pacientes classifi cados com desnutrição grau I, II e III foram colocados na catego-ria de desnutridos e aqueles classifi cados com pré-obesida-de, obesidade grau I, II e III foram colocados na categoria de excesso de peso.

Para a ASG foi adotado o modelo proposto por BAKER et al.1 e Detsky et al.,8 que avalia a perda recen-te de peso e a qualidade da ingestão alimentar, segundo a percepção do paciente ou acompanhante. Ele ainda avalia o estresse metabólico provocado pela doença, depleção muscular e presença de edema característico de desnutri-ção protéica, sendo esse conjunto de dados subjetivamente classifi cados em: adequação nutricional; desnutrição leve, moderada ou grave. Para efeito de análise, os pacientes fo-ram classifi cados em apenas dois grupos: sem desnutrição ou com desnutrição.

Os dados levantados foram processados pelo pro-grama Epi-Info e expressos como média e desvio padrão e a análise estatística para verifi car a concordância entre os dois métodos de avaliação nutricional (IMC e ASG), foi realizada pelo coefi ciente Kappa ponderado – K, segundo os valores: K>ou=0,75, indicando excelente concordância; K entre 0,75-0,40, indicando boa concordância e K<ou=0,40, indicando que não houve concordância entre os dois méto-dos. O nível de signifi cância adotado foi 5% (0,05).

RESULTADOS

A doença mais freqüentemente encontrada foi ne-oplasia, tanto para o sexo feminino (16,2%), quanto para o masculino (17,05%). As demais situações clínicas en-contradas foram pacientes internados para procedimentos cirúrgicos, cardiopatias, pneumopatias, diabetes, hepatopa-tias e outras (Tabela 1).

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Tabela 1 – Distribuição da população do estudo por tipo de doenças (n=129).

Grupos de doenças Feminino(n=72)

Masculino(n=57)

Neoplasias 16,2 17,0

Cirurgias 16,2 10,8

Cardiopatias 1,5 4,6

Pneumopatias 3,1 3,2

Diabetes 5,4 1,5

Hepatopatias 0,7 2,3

Outras 12,4 0,7

Total 55,8 44,2

A classifi cação do estado nutricional por gênero, segundo o IMC, apresentada na Tabela 2, apontou preva-lência de 29,5% de obesidade, 12,4% de baixo peso e 58,1 de eutrofi a. Enquanto que pela ASG classifi cou-se somente 3,9% da população com desnutrição e a maioria sem desnu-trição (96,1%), conforme apresentado na Tabela 3.

Para efeito de análise do IMC em relação à ASG, foram agrupados os pacientes classifi cados pelo IMC como eutrófi cos e como obesos numa única categoria (eutrofi a). Foi utilizado o coefi ciente Kappa para verifi car a intensida-de da concordância entre os 2 métodos (ASG e IMC). No caso, o IMC mostrou uma maior porcentagem de pacientes desnutridos (Tabela 4), não existindo concordância entre os 2 métodos, conforme coefi ciente Kappa de 0,14, pois como se observa na tabela 4, dos 5 indivíduos classifi cados com desnutrição pela ASG, dois apresentaram baixo peso, um apresentou eutrofi a e dois estavam com excesso de peso, enquanto a ASG classifi cou no grupo sem desnutrição 14 pacientes com baixo peso.

Quando o número de pacientes era signifi cativo, o efeito nos resultados da avaliação nutricional foi avaliado calculando-se o coefi ciente Kappa, isso foi possível somen-te para os grupos de pacientes cirúrgicos (n=35) e pacientes com neoplasias (n=43). Verifi cou-se nos 2 grupos de do-enças que não houve evidência de concordância entre os 2 métodos, pois os valores do coefi ciente Kappa foram me-nores que 0,40 (Tabela 5).

DISCUSSÃO

Os resultados indicaram que a ASG tende a subesti-mar os achados encontrados pelo método antropométrico. Contudo, apesar desta tendência de subestimar a proporção

Tabela 2 – Estado nutricional da população do estudo, segundo o IMC.

IMCMasculino Feminino Total

n % n % n %

Baixo peso 9 15,8 7 9,7 16 12,4

Eutrofi a 30 52,6 45 62,5 75 58,1

Excesso de peso 18 31,6 20 27,8 38 29,5

Total 57 100 72 100 129 100

IMC = Índice de Massa corporal

Tabela 3 – Estado nutricional da população do estudo, segundo a somatória dos pontos da ASG.

ASGMasculino Feminino Total

n % n % n %

Com desnutrição 2 1,5 3 2,3 5 3,9

Sem desnutrição 55 42,7 69 53,5 124 96,1

Total 57 44,2 72 55,8 129 100

ASG = Avaliação Subjetiva Global

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de indivíduos desnutridos, a ASG apresenta maior especifi -cidade para o diagnóstico da desnutrição, já que identifi cou esse processo também entre pacientes eutrófi cos e obesos. Já o IMC, no ponto de corte adotado, pode ser considerado um método mais sensível, pois incluiu maior número de indivíduos entre o grupo de desnutridos (baixo peso).

A associação dos dois métodos elevaria para 14,72% o número de pacientes desnutridos, como pode ser compu-tado na Tabela 4, pois a ASG classifi cou como desnutrido um paciente eutrófi co e 2 obesos. A especifi cidade da ASG será tanto mais importante, quanto maior for a proporção de obesos, de indivíduos com desnutrição protéica e indiví-duos com doenças associadas a edemas e retenção de líqui-dos. Os resultados das avaliações realizadas apontam para a vantagem de associação dos dois métodos, especialmente quando pretende-se a inclusão do maior número de pacien-tes em situação de risco.

Considerando que o peso é um indicador importante no estado nutricional, fortemente relacionado à perda de massa magra, e que na ASG a depleção muscular é subjeti-vamente avaliada, podemos inferir que a ASG certamente classifi cará os indivíduos de muito baixo peso no grupo dos desnutridos. Os achados de desnutrição segundo o IMC neste estudo (12,4%) são semelhantes aos encontrados por Landi et al.,13 os quais encontraram 11,1% dos pacientes desnutridos, sendo 3,8% na população masculina e 7,3% na população feminina. Por outro lado, esses números são mais elevados que os encontrados por Hosseini et al.,12 que identifi caram 7,0% dos pacientes hospitalizados em estado de desnutrição e desnutrição grave (5,7% e 1,3%, respec-tivamente). Resultados superiores aos encontrados neste

estudo foram obtidos por Cordeiro & Moreira,6 os quais identifi caram 65% dos pacientes com IMC abaixo do pro-posto pela idade.

Os estudos que avaliam a desnutrição nos hospitais apresentam grande diversidade de informações, chegando a prevalência variar de 3% a mais de 50%.7,16,20,21 Esta va-riação nos resultados se deve ao tipo de serviço prestado pelo hospital, pois umas doenças são mais debilitantes que outras e também as clientelas de cada hospital deferem nas condições socioeconômicas, mas as diferenças principais podem ser atribuídas à metodologia de avaliação e aos pon-tos de corte dos indicadores adotados para classifi car o es-tado nutricional.

De acordo com Cordeiro & Moreira,6 há uma dife-rença de 5% a 10% entre os casos de desnutrição moderada e desnutrição grave pelos métodos antropométricos (IMC) e pela ASG, sugerindo que este último pode ser utilizado como método seletivo e complementar do diagnóstico nu-tricional. Segundo Coppini et al.,5 há associações estatísti-cas signifi cantes entre albumina, hemoglobina, prega cutâ-nea triciptal e circunferência muscular do braço (avaliação objetiva) com a presença de desnutrição constatada pela ASG.

Em estudo recente, Gurreebun et al.11 compararam a avaliação nutricional por métodos objetivos e pela ASG, observaram que dos 141 pacientes analisados, 41 foram classifi cados com desnutrição pelos métodos objetivos, sendo 29 pacientes com albumina inferior a 35g/L, 9 pa-cientes com IMC menor que 18,5 kg/m2, e 15 pacientes com perda de peso superior a 10% em 6 meses. Na ASG, apenas 13 pacientes foram classifi cados com desnutrição

Tabela 4 – Concordância da distribuição da população do estudo, segundo o IMC e a ASG.

Classifi cação segundo a ASGClassifi cação segundo o IMC Total

Baixo peson

Eutrofi an

Excesso de peson N

Com desnutrição 2 1 2 5

Sem desnutrição 14 74 36 124

Total 16 75 38 129

* Coefi ciente kappa=0,14; ASG = Avaliação Subjetiva Global; IMC = Índice de Massa Corporal

Tabela 5 – Distribuição da população do estudo, segundo o IMC e a ASG por doenças.

IMCASG Cardiopatias Diabetes Cirurgias Hepatopatias Neoplasias Pneumopatias Outras

BP E EP BP E EP BP E EP BP E EP BP E EP BP E EP BP E EPCD - - - - - - - - - 1 - - 1 1 2 - - - - - -SD 2 4 2 - 7 2 2 9 14 - 1 2 7 24 8 1 7 - 2 12 8

Total 2 4 2 - 7 2 2 19 14 1 1 2 8 25 10 1 7 - 2 12 8

* Coefi ciente kappa < 0,01, para o grupo de cirurgias e Coefi ciente kappa=0,05, para o grupo de neoplasias; BP = baixo peso; E = eutrofi a; EP = excesso de peso; CD = com desnutrição; SD = sem desnutrição.

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leve e moderada, estando estes classifi cados como desnutri-dos também pelos métodos objetivos. Embora no presente estudo a ASG não tenha sido sensível para identifi car todos os indivíduos com IMC inferior a 18,5 kg;m2, esse método tem algumas vantagens sobre o IMC. Como pode ser cons-tado no estudo de Gurreebun et al.,12o IMC não identifi ca a desnutrição protéica, caracterizada pela baixa concentração de albumina sérica e a perda de peso não intencional de indivíduos com reserva de massa corporal; enquanto a ASG leva em conta esse aspecto ao avaliar a presença de edema e a perda recente de peso. Sem contar que ela permite a avaliação sem o uso de equipamentos.

Assim, se inferes que a abordagem subjetiva é im-portante, já que a pesagem do paciente acamado nem sem-pre é possível de ser realizada na prática hospitalar.

CONCLUSÃO

Os resultados deste estudo indicaram que não há concordância da avaliação do estado nutricional pela ASG e o IMC. A ASG é uma ferramenta mais específi ca para classifi car o estado nutricional de enfermos, pois leva em conta outros fatores além do peso, já o IMC é um indicador mais sensível, classifi cando um maior número de indivídu-os com o peso abaixo do esperado. Assim, esforços devem ser feitos para a associação das duas ferramentas na rotina hospitalar.

MERHI, V. A. L.; RAVELLI, M. N.; FERREIRA, D. V. M.; OLIVEIRA, M. R. M. Relationship of agreement be-tween subjective global assessment and body mass index in hospitalized patients. Alim. Nutr., Araraquara, v.18, n.4, p. 375-380, out./dez. 2007.

ABSTRACT: The nutritional status of inpatients is being broadly discussed because of the negative effects that mal-nutrition has in the health of this group in particular. The objective of this study was to verify the agreement between two nutritional assessment methods in inpatients: the SGA (Subjective Global Assessment) and the BMI (Body Mass Index). The study included 129 adult inpatients that were assessed by the SGA and BMI methods to classify their nutritional status and the results were processed by the Epi-Info software. Agreement between the two classifi cation methods was verifi ed by the weighted Kappa coeffi cient (K) according to the values: K>0.75 indicates excellent agreement; 0.75>K>0.40 indicates good agreement and K<0.40 indicates that there was no agreement. The le-vel of signifi cance adopted was of 5% (0.05). In the BMI classifi cation, 12.4% of the sample presented low weight (indicator of malnutrition) while the SGA classifi ed 3.9% of the sample as undernourished. The result of the kappa coeffi cient showed that there was no agreement between the two assessment methods (K=0.14). There was also no

agreement between these assessment methods when surgi-cal and cancer patients were assessed since the kappa va-lues were below 0.40. The results of this study indicate that SGA is a tool that is more specifi c to classify the nutritional status of diseased individuals since it takes into account other factors besides weight. On the other hand, the BMI is more sensitive. Thus, the association between the two assessment methods becomes desirable.

KEYWORDS: Nutritional status; subjective global as-sessment; body mass index.

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