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ASISTENCIA VENTILATORIA MECÁNICA ASISTENCIA VENTILATORIA MECÁNICA EN EL RECIEN NACIDOEN EL RECIEN NACIDO
DR JUAN JOSE GASQUE GONGORADR JUAN JOSE GASQUE GONGORA
NIVELES NORMALES DE GASES EN SANGRE NIVELES NORMALES DE GASES EN SANGRE ARTERIAL EN EL RECIEN NACIDOARTERIAL EN EL RECIEN NACIDO
RNTRNT RNP RNP (30-36 sem)(30-36 sem)
RNPRNP
(< 30 sem)(< 30 sem)
PH 7.35-7.45 7.30-7.35 7.27-7.32
PaCo2 35-45 mmHg 35-45 mmHg 38-50 mmHg
PaO2 80-95 mmHg 60-80 mmHg 45-60 mmHg
HCO3 24-26 22-25 18-22
EB/DB + 3.0 + 3.0 + 4.0
MODOS DE VENTILACION MECANICAMODOS DE VENTILACION MECANICA
La ventilación con presión positiva es usada en neonatos para mejorar la oxigenación y ventilación, mantener un volumen pulmonar óptimo y tratar la apnea
VENTILACION NO INVASIVACPAP NASAL (presión positiva continua en la vía aérea)
VNPPI (ventilacion nasal con presion positiva intermitente)
VENTILACION INVASIVAVMC (ventilación mecánica convencional)
VAFO (ventilación de alta frecuencia oscilatoria)
METODOS DE PRESION POSITIVAMETODOS DE PRESION POSITIVA
CPAP NASALCPAP NASALForma de ventilación no invasiva (puntas nasales) que implica Forma de ventilación no invasiva (puntas nasales) que implica la aplicación de presión positiva a la vía aérea del neonato que la aplicación de presión positiva a la vía aérea del neonato que respira espontáneamente a través de todo el ciclo respiratoriorespira espontáneamente a través de todo el ciclo respiratorio
METODOS DE PRESION POSITIVAMETODOS DE PRESION POSITIVA
CPAP NASAL
INDICACIONES Apnea primaria u obstructiva Fracaso de la oxigenación y ventilación en halo cefálico
con Fi02 mayor del 60% en RN de termino con TTRN o SAMInicio de manejo en neonatos con peso menor de 1500 g,
con dificultad respiratoria por SDR o neumonía Post extubación en menores de 1500 g, para prevenir
el colapso pulmonar y la apnea
CPAP NASALCPAP NASALEFECTOS BENEFICOS
Previene la apnea
Disminuye el trabajo respiratorio. Estabiliza la pared torácica
Reduce la resistencia de la vía aérea superior
Preserva el surfactante pulmonar
Aumenta el volumen alveolar y la CRF
Produce reclutamiento alveolar de unidades abiertas, pobremente ventiladas y reduce los cortocircuitos de der-izq., mejorando la oxigenación y la relación V/Q
Redistribuye el agua pulmonar
CPAP NASALCPAP NASAL
COMPLICACIONES O RIESGOS
Erosión o necrosis del septum nasal
Salida accidental de las puntas nasales u obstrucción con secreciones
Distensión gástrica
Sobredistensión alveolar con retención de CO2
Aumenta el riesgo de barotrauma
Efectos cardiovasculares: disminución del gasto cardiaco y del retorno venoso e hipotensión
CPAP NASALCPAP NASAL
FALLA DEL CPAPPaO2 menor de 50 mmHg con FiO2 mayor de 80% y CPAP mayor de 6 cmH20
Acidosis respiratoria con pH < 7.25
DESTETE DEL CPAPDisminuir la concentración de oxigeno 5-10%
Luego de lograr una FiO2 del 40% disminuir la CPAP 1 cmH2O cada 4 horas hasta 3 cmH2O
Posteriormente colocar al RN en halo cefálico con FiO2 al 45-50%
VENTILACION MECANICA VENTILACION MECANICA NO INVASIVANO INVASIVA
VNPPI : Método no invasivo que proporciona presión positiva intermitente a la vía área a través de puntas plásticas largas por vía nasal.
INDICACIONES
Se utiliza como terapia inicial en neonatos con peso menor de 1500g con automatismo respiratorio y dificultad respiratoria leve a moderada por SDR o neumonía intrauterina
Postextubacion en recién nacidos con peso menor de 1500g, estables hemodinamicamente pero con aumen-to del trabajo respiratorio
VENTILACION MECANICA VENTILACION MECANICA NO INVASIVANO INVASIVA
VNF o VNPPI
PARAMETROS INICIALES INCREMENTOFiO2 50% 10% hasta 80%
PIM 16-18 cmH2O Aumentar 2cm -22
PEEP 4 cmH2O 5 cm H2O
TI 0.35 seg. 0.40 seg.
CPM 20-30 40-60
Flujo 4-8 litros 8-10 litros
VENTILACION MECANICA VENTILACION MECANICA NO INVASIVANO INVASIVA
FALLA A VNF o VNPPIAcidosis respiratoria con pH < 7.25 y PaCO2 > 60 mmHg
Hipoxemia: PaO2 < 50 mmHg a pesar de FiO2 al 80%
Incremento del trabajo respiratorio
Episodio de apnea que requiere de ventilación con bolsa de reanimación
Desaturaciones frecuentes <88%. más de 3 eventos por
hora
Datos clínicos o radiológicos de sobredistensión o fuga de
aire
MODOS DE VENTILACION MECANICAMODOS DE VENTILACION MECANICAINVASIVAINVASIVA
VENTILACION MANDATORIA INTERMITENTE
VENTILACION INICIADA POR EL PACIENTE
ASISTIDO /CONTROLADA
VENTILACION MANDATORIA INTERMITENTE
SINCRONIZADA (SIMV)
VENTILACION CON PRESION DE SOPORTE
VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA OSCILATORIA
INDICACIONES VENTILACION MECANICAINDICACIONES VENTILACION MECANICA
RELATIVASRELATIVAS ABSOLUTASABSOLUTAS APNEA RECURRENTE APNEA PROLONGADA
DETERIORO DEL INTERCAM-
BIO DE GASES
PARO CARDIORRESPIRATORIO
INICIO DE TRATAMIENTO CON
SURFACTANTE
HIPOXEMIA PaO2 < 50 mmHg
POSTOPERATORIO INMEDIATO
GASTROSQUISIS, ONFALOCELE
HDC, ATRESIA ESOFAGICA
ATRESIA INTESTINAL
HIPERCAPNIA PaCO2 > 50mm Hg
GRADIENTE AaDO2 > 250 mmHg
SEPSIS CON CHOQUE SÉPTICO ANESTESIA GENERAL
MONITOREO EN NIÑOS VENTILADOSMONITOREO EN NIÑOS VENTILADOS
MONITOREO EN NIÑOS VENTILADOSMONITOREO EN NIÑOS VENTILADOS
MONITOREO HEMODINAMICO Y SIGNOS VITALES TEMP, FR, FC, TA, LLC
MONITOREO DEL BALANCE HIDRICO PESO, INGRESOS, EGRESOS, PVC
MONITOREO DE LA OXIGENACION OXIMETRIA DE PULSO, PaO2 TRANSCUTANEA GASOMETRIA
MONITOREO DE LA VENTILACION PaCO2 TRANSCUTANEA, GASOMETRIA
MONITOREO DE LA GLUCEMIA
MONITOREO EN NIÑOS VENTILADOSMONITOREO EN NIÑOS VENTILADOS
PARAMETROS VENTILATORIOS Y OXIGENACION
EN RECIEN NACIDOS PRETERMINO CON PESO MENOR DE 1500 g MANTENER SaO2 DE 90-95%
SINCRONIZACION CON EL VENTILADOR MECANICO
SEDACION CON MIDAZOLAM, FENTANIL, OPIOIDES
AUMENTO DEL DIAMETRO AP DEL TORAX
ASINCRONIA DE LA CAJA TORACICA
DETERIORO CLINICO: AUMENTO DE LA DIFICULTAD
RESPIRATORIA, CIANOSIS, PALIDEZ, DESATURACION
BRADICARDIA
PARÁMETROS INICIALES DEL VENTILADOR PARÁMETROS INICIALES DEL VENTILADOR MECÁNICOMECÁNICO
DEPENDEN DE:DEPENDEN DE:
DEL PESO Y EDAD GESTACIONAL DEL RNDEL PESO Y EDAD GESTACIONAL DEL RN
DE LA FISIOPATOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD DE LA FISIOPATOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD QUE CAUSA LA DIFICULTAD RESPIRATORIA QUE CAUSA LA DIFICULTAD RESPIRATORIA (COMPLIANCE, RESISTENCIA,CONSTANTE DE (COMPLIANCE, RESISTENCIA,CONSTANTE DE TIEMPO)TIEMPO)
DE LA GRAVEDAD CLÍNICA DEL NEONATODE LA GRAVEDAD CLÍNICA DEL NEONATO
PROPIEDADES FISIOLOGICAS RESPIRATORIAS PROPIEDADES FISIOLOGICAS RESPIRATORIAS
RNTRNT
NORMALNORMAL
SDRSDR SAMSAM DBPDBP ESCAPE ESCAPE AÉREOAÉREO
APNEAAPNEA
RNMBPNRNMBPN
COMPLIANCECOMPLIANCE 4-6
RESISTENCIARESISTENCIA 20-40
CONSTANTE DE CONSTANTE DE TIEMPOTIEMPO
0.12-0.15
3 a 5
CRFCRF 30 ml/kg
AJUSTE V/QAJUSTE V/Q
TRABAJO TRABAJO RESPIRATORIORESPIRATORIO
VALORACION DE LA GRAVEDADVALORACION DE LA GRAVEDADDE LA DIFICULTAD RESPIRATORIA DE LA DIFICULTAD RESPIRATORIA
PMVA=PMVA= (R) (IT) (PIP) + (R) (IT) (PIP) + [60- ( R) (IT) ] x PEEP [60- ( R) (IT) ] x PEEP
6060
AaDO2=AaDO2= FiO2 x 713- (PaCO2 +PaO2)FiO2 x 713- (PaCO2 +PaO2)
IO=IO= FiO2 x PAW x 100FiO2 x PAW x 100
PaO2PaO2
Rel a/ARel a/A a = PaO2a = PaO2
A = FiO2 x 713-PaCo2A = FiO2 x 713-PaCo2
MANIPULACIONES DEL RESPIRADOR PARA AUMENTAR MANIPULACIONES DEL RESPIRADOR PARA AUMENTAR LA OXIGENACIÓNLA OXIGENACIÓN
PARÁMETROPARÁMETRO VENTAJAVENTAJA DESVENTAJADESVENTAJA
FiO2 Minimiza el barotrauma
Se administra con facilidad.
No afecta el ajuste V/Q
PIM Presión de abertura crítica
Mejora V/Q
Barotraumatismo: escape aéreo, displasia broncopulmonar
PEEP Mantiene la capacidad residual funcional/previene el colapso. Separa las vías aéreas obstruidas. Regula la respiración.
Desplazamiento hacia una curva de compliancia más rígida. Obstruye el retorno venoso. Aumenta el trabajo espiratorio y la CO2. Incementa el espacio muerto
TI Aumenta la MAP sin aumentar la PIP Tiempo de abertura crítico.
Requiere frecuencias más lentas. Mayor ventilación minuto para una combinación PI-PEEP dada
Flujo Onda cuadrada, maximiza la MAP Mayor fuerza de cizallamiento, mayor barotrauma. Mayor re-asistencia con mayores flujos.
Frecuencia Aumento PMA al tiempo que utiliza una menor PI
PEEP inadvertida con frecuencias elevadas o TE corto
MANIPULACIONES DEL RESPIRADOR PARA AUMENTAR MANIPULACIONES DEL RESPIRADOR PARA AUMENTAR LA VENTILACIÓN Y DISMINUIR CO2LA VENTILACIÓN Y DISMINUIR CO2
PARÁMETROPARÁMETRO VENTAJAVENTAJA DESVENTAJADESVENTAJA
Frecuencia Facilidad de titulación
Minimiza el barotrauma
Mantiene el mismo espacio muerto/volumen corriente respiratorio. Puede conducir a una PEEP inadvertida.
PIM Aumenta el volumen con relación al flujo(mejoría del espacio muerto/ vo-lumen corriente)
Mayor barotrauma. Desplazamiento hacia una curva de compliance más rígida
PEEP Aumenta la presión de compresión. Disminuye el espacio muerto.
Disminuye el volumen espiratorio.
Desplazamiento hacia una curva de compliance más pronunciada.
Disminuye MAP. Disminuye la oxigenación/colapso alveolar.
Interrumpe la abertura de las vías aéreas obstruidas/cerradas.
Flujo Permite TI más breve, TE más prolongado.
Mayor barotrauma
TE Permite un tiempo más prolongado para la espiración pasiva frente a una constante de tiempo prolongada
Acorta TI. Disminuye la MAP Disminuye oxigenación.
SINDROME DE DICULTAD RESPIRATORIASINDROME DE DICULTAD RESPIRATORIA
FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA
INDICACIONES INDICACIONES
DE AMVDE AMV
DISMINUCIÓN DE LA COMPLIANCE Y DE LA CONSTANTE DE TIEMPO
ACIDOSIS RESPIRATORIA pH < 7.23-7.25 PaCO2 > 60mmHg
HIPOXEMIA PaO2< 50 FiO2 >0.8
APNEA
DETERIORO CLÍNICO O GASOMÉTRICO
VENTILACIÓN MECÁNICA EN SDRVENTILACIÓN MECÁNICA EN SDR
GOMELAGOMELA CLOHERTYCLOHERTY CERIANICERIANI INPERINPER
PIMPIM < 1.0 Kg 14-16 cm
1-1.5 Kg 16-18 cm
>2.0 Kg 20-25 cm
ADECUADA EXPANSIÓN TORÁCICA
20-25cm H2O
ADECUADA EXPANSIÓN TORÁCICA
ADECUADA EXPANSIÓN TORÁCICA
20 cm H2O
PEEPPEEP 4-6 cm H2O 4-5 cm H2O 4 cmH2O 4 cmH2O
TITI 0.4-0.7 seg 0.4-0.5 seg 0.3-0.4 seg 0.3-0.4 seg
CPMCPM 30-60 x min 20-40 x min 45-60 x min 40-60 x min
FLUJOFLUJO 5 –10 7 –10 5-10 4-8
RE1 I/ERE1 I/E 1:2 1:3
1:2
1:2 1:2
1:3
PARÁMETROS VENTILATORIOS INICIALESPARÁMETROS VENTILATORIOS INICIALES
VENTILACIÓN MECÁNICA EN SDRVENTILACIÓN MECÁNICA EN SDR
NIVELES GASOMÉTRICOS NIVELES GASOMÉTRICOS RECOMENDADOSRECOMENDADOS
GOMELAGOMELA CLOHERTYCLOHERTY CERIANICERIANI INPERINPER
pHpH 7.25-7.30 7.30-7.35 7.25-7.30 7.25-7.35
PaO2PaO2 50-70 mmHg 58-80 mmHg 50-70 mmHg 50-70 mmHg
Pa CO2Pa CO2 45-55 45-60 45-55 45-55
SpO2SpO2 88-95% 89-95% 88-95% 88-93%
AJUSTES VENTILATORIOSAJUSTES VENTILATORIOS
1) pH, PaO2, PaCO2, Sat O2
2) FiO2, PIP, TI, CPM, PMVA
3) ESTADO CLÍNICO DEL PACIENTE
Expansión del tórax, movimientos respiratorios
Coloración
FC
Volemia y perfusión4) RX DE TÓRAX
DETERIORO CLÍNICODETERIORO CLÍNICO
1) FALLA DE RESPIRADOR MECÁNICO
2) SALIDA U OBSTRUCCIÓN DE CÁNULA ET
3) NEUMOTÓRAX – EPI
4) DISMINUCION DEL GASTO CARDÍACO
5) HIV
6) SEPSIS
7) CHOQUE HIPOVOLÉMICO, SÉPTICO
RETIRO DEL VENTILADORRETIRO DEL VENTILADOR
1) GASOMETRÍA ACEPTABLE FiO2< 40%
2) ESTABILIDAD CLÍNICA Y HEMODINÁMICA
3) RESOLUCIÓN DE LA PATOLOGÍA INICIAL
4) AUSENCIA DE ATELECTASIA
5) HEMATOCRITO MAYOR DE 35
6) ELECTROLITOS Y CALCIO SERICOS NORMALES
CPM: 8-10 x’
PIP
< 1.5 Kg 14-15 cm 1.5-2 Kg 16 cm > 2 Kg 18-20 cm
PEEP 4 cm
7) GLUCEMIA: 60 - 90 mg
MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS