Upload
fitrichandra
View
233
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
8/11/2019 Askep AF Seminar
1/81
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny. S (46 TAHUN) DENGAN ATRIAL FIBRILASI DI RS. X
Disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Praktik Keperawatan KMB
Oleh:
Fitri Chandra Dewi
22020111120018
PRAKTIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI S-1 ILMU KEPERAWATAN
JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
2014
8/11/2019 Askep AF Seminar
2/81
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Atrial Fibrilasi (AF) merupakan takikardia supraventikular dengan karakteristik
aktivasi atrium yang tidak terkoordinasi. Hal ini menyebabkan ritme jantung menjadi
kacau dan tidak teratur di ruang jantung bagian atas. Fungsi ventrikel kiri juga terganggu
dengan adanya irama tidak teratur dan cepat, yang menyebabkan hilangnya fungsi
kontraksi atrium dan meningkatnya tekanan pengisian pada saat akhir diastolik ventrikel
kiri. ( Davey, 2006)
Atrium mengalami depolarisasi secara spontan dengan cepat dan tidak beraturan
(dengan kecepatan 300 kali/menit), mengantarkan implus listrik terus menerus ke nodus
AV. Konduksi ke ventrikel dibatasi oleh sifat refrakter dari nodus AV (biasanya sampai
200 kali/menit) dan terjadi tanpa diduga, menyebabkan timbulnya respons ventrikel yang
tidak ireguler). Bagi beberapa pasien, penyebab utamanya adalah tekanan darah tinggi
atau ketidakseimbangan elektrolit, seperti magnesium dan kalium yang rendah.
(Guarneri, Mimi. 2006)
Penulis mengambil kasus ini karena Atrial Fibrilasi merupakan gejala aritmia yang
paling sering ditemukan sehingga harus segera ditangani. Atrial fibrilasi merupakan
salah satu jenis aritmia jantung yangpaling umum terjadi. AF dialami oleh 1-2 %
populasi dan meningkat dalam 50 tahun kedepan. Di Amerika Serikat diperkirakan 2,3
juta penduduk menderita AF dengan lebih dari 10% berusia diatas 65 tahun dan
diperkirakan akan terus bertambah menjadi 4,78 juta pada tahun 2035. AF digambarkan
sebagai suatu epidermi kardiovarkular yang menyebabkan beban ekonomi pada negara
berkembang.
AF adalah faktor risiko kuat untuk kematian dengan peningkatan 1,5 1,9 kali dalam
analisis Framingham. AF juga dihubungkan dengan peningkatan 5 kali kejadian stroke
dan faktor penyebab 5% kejadian emboli di serebral. AF menyebabkan gagal jantung
kongesif terutama pada pasien yang frekuensi ventrikelnya tidak dapat dikontrol.
Adanya gagal jantung dihubungkan dengan prognosis yang lebih buruk. Studi terbaru
menemukan adanya 10-30% AF pada pasien gagal jantung yang simtomatik, dengan
peningkatan kematian 34% bila dibanding dengan gagal jantung saja. Yang
menghawatirkan, AF seringkali tidak terdeteksi secara dini dan tidak mendapatkan
8/11/2019 Askep AF Seminar
3/81
perawatan yang optimal. Padahal AF dapat mengakibatkan serangan stroke serius, yang
sebenarnya dapat dicegah. (Yansen, Ignatius & Yoga Yuniadi, 2013)
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Menggambarkan asuhan keperawatan secara komprehensif yang meliputi aspek
biopsikososial spiritual pada klien atrial fibrilasi dengan menggunakan pendekatan
proses keperawatan.
2. Tujuan Khusus
a. Untuk mengetahui konsep teori penyakit atrial fibrilasi
b. Untuk mengetahui etiologi penyakit atrial fibrilasi
c.
Untuk mengetahui tanda dan gejala penyakit atrial fibrilasi
d.
Untuk mengetahui pemeriksaan disik dan diagnostik penyakit atrial fibrilasi
e. Untuk mengetahui penatalaksanaan penyakit atrial fibrial
8/11/2019 Askep AF Seminar
4/81
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Pengertian
Atrial fibrilasi adalah takikardia supraventrikular dengan karakteristik aktivasi atrium
yang tidak terkoordinasi.
Atrial fibrilasi adalah gangguan irama jantung dengan karakteristik sebagai berikut:
1.
Ketidakteraturan interval RR yaitu tidak ada pola repetitive pada EKG.
2. Tidak ada gambaran gelombang P yang jelas pada EKG.
3. Siklus atrial (jika terlihat) yaitu interval di antara dua aktivasi atrial sangat
bervariasi ( 300 kali permenit. (Yansen, Ignatius & Yoga Yuniadi,
2013)
Atrial fibrilasi adalah irama jantung yang tidak teratur dan sering kali cepat. (Corwin,
2009)
Atrium fibrilasi adalah ritme jantung yang kacau dan tidak teratur di ruang jantung
bagian atas dan merupakan aritmia jantung yang paling umum. Bagi beberapa pasien,
penyebab utamanya adalah tekanan darah tinggi atau ketidakseimbangan elektrolit,
seperti magnesium dan kalium yang rendah. (Guarneri, Mimi, 2006)
Atrial fibrilasi adalah kontraksi otot atrium yang tidak terorganisasi dan tidak
terkordinasi (Smeltzer, Suzanne & Bare, Brenda, 2001)
Klasifikasi Atrial Fibrilasi:
Secara klinis, terdapat 5 tipe AF yang dapat dibedakan berdasarkan presentasi dan
durasi aritmia:
1. First diagnosed AF: setiap pasien yang baru pertama kali terdiagnosis dengan AF
tanpa melihat durasi atau beratnya gejala yang ditimbulkan oleh AF tersebut.
2.
Paraxysmal AF: AF yang biasanya hilang dengan sendirinya dalam 48 jam sampai
7 hari. Jika dalam 48 jam belum berubah ke irama sinus maka kemungkinan kecil
untuk dapat berubah ke irama sinus lagi sehingga perlu dipertimbangkan
pemberian antikoagulan.
3. Persistent AF: episode AF yang bertahan sampai lebih dari 7 hari dan
membutuhkan kardioversi untuk terminasi dengan obat atau dengan elektrik.
4. Long stadium persistent AF: episode AF yang berlangsung lebih dari 1 tahun dan
strategi yang diterapkan masih jontrol irama jantung (rhythm control).
8/11/2019 Askep AF Seminar
5/81
5. Permanent AF: jika AF menetap dan secara klinis dapat dapat diterima oleh
pasien dan dokter sehingga strategi managemen adalah tata laksana control laju
jantung (rate control). (Yansen, Ignatius & Yoga Yuniadi, 2013)
B. Etiologi
Terdapat banyak penyebab AF , (Davey, 2005):
1. Jantung
- Hipertensi
- Penyakit jantung iskemik
- Penyakit jantung hipertensi (hipertrofi ventrikel kiri)
- Kelainan katup mitral (khusunya stenosis mitral)
- Perikarditis
- Kardiomiopati, gagal jantung (dengan penyebab apapun)
2. Sistem irama konduksi jantung
- Pembentukan spontan dari implus abnormal pada hampir semua lapang
- Jalur hantaran implus yang abnormal melalui jantung
- Irama abnormal jantung
- Pergeseran pacu jantung dari nodus sinus ke bagian lain dari jantung
- Blok pada tempat-tempat yang berbeda sewaktu mengantarkan implus melalui
jantung.
3.
Metabolik
- Tirotoksikosis (hormone tiroid yang berlebihan)
- Alkohol (akut atau kronis)
4. Paru
- Emboli paru
8/11/2019 Askep AF Seminar
6/81
- Pneumonia
- Penyakit Paru Obstruksi Kronis
- Kor pulmonal
8/11/2019 Askep AF Seminar
7/81
C. Patofisiologi
Penyebab dari jantung
(Hipertensi, penyakit jantung
iskemik, perikarditis,
kardiomiopati, gagal jantung,
irama abnormal, pacu
jantung)
Penyebab metabolik
Alkohol
Tirotosikosis
Penyebab dari paru-paru
(Emboli paru, pneumonia,
PPOK, dll)
AF
(Atrial Fibrilasi)
Terdapat sisa
darah pada
atrium
Atrium berdepolarisasisecara spontan dengan
cepat dan tidak beraturan
Denyut
jantung cepat
Palpitasi
Pompa darah dari atrium
ke ventrikel tidak adekuat
Pengisian darah ke
ventrikel tidak maksimalPotensial
trombus
Stroke
Bendungan
Atrium
Tekanan vena pulmonalis dan
ka iler aru menin kat
Cairan berpindah
dari kapiler paru
ke paru
Edema paru
Gangguan
pertukaran gas
Beban jantung
menin kat
Hipertrofi
miokard
Cardiomegali
Jantung mendesak
aru- aru
Ketidakefektifan
pola napas
COP menurun
Penurunan
curah jantung
Suplai O2ke
otak turun
Suplai O2ke
jaringan turun
Suplai O2ke
ginjal turun
Penurunan
kesadaran
Metabolisme
anaerob
Intoleransi
aktivitas
Aktivasi
RAA
Retensi Na dan
H2O
Kelebihan
volume cairan
Gangguan rasa
nyaman
Kelemahan
Penumpukan
asam laktatNyeri
8/11/2019 Askep AF Seminar
8/81
D. Tanda dan Gejala
Pada sebagian kasus penyebabnya tidak ditemukan idiopatik atau AF saja. Insidensi
AF meningkat dengan bertambahnya usia. Denyut nadi biasanya cepat ( 90 sampai > 150
kali permenit) dengan irregular. Pasien bisa asimtomatik, mengalami palpitasi cepat, atau
sesak napas, atau gagal jantung. (Davey, 2005)
Gambaran klinis:
1. Palpitasi (perasaan yang kuat dari detak jantung yang cepat atau berdebar dalam
dada)
2. Sesak napas
3. Kelemahan dan kesulitan berolahraga
4. Nyeri dada
5.
Pusing
6. Kelelahan
7. Kebingungan
E. Pengkajian
1. Anamnesa
Keluhan utama
Keluhan utama diperoleh dengan menanyakan tentang gangguan yang paling
dirasakan klien hingga klien memerlukan pertolongan. Keluhan utama pada klien
dengan gangguan sistem kardiovaskuler secara umum antara lain sesak napas, batuk,
nyeri dada, pingsan, berdebar-debar, cepat lelah, edema ekstremitas.
Riwayat penyakit
a.
Riwayat penyakit sekarang
Pengkajian riwayat penyakit sekarang meliputi perjalanan penyakit sejak timbul
keluhan hingga klien meminta pertolongan. Misalnya sejak kapan keluhan
dirasakan, berapa lama dan berapa kali keluhan tersebut terjadi, bagaimana
sifatdan berat keluhan, keadaan apa yang memperberat atau meringankan
keluhan, adakah usaha mengatasi keluhan ni sebelum meminta pertolongan.
b. Riwayat penyakit dahulu
Hal yang dikaj adalah penyakit-penyakit yang pernah dialami klien sebelumnya.
Misalnya hipertensi, perikarditis, kardiomiopati, pneumonia, PPOK, dan lain-lain.
c.
Pengobatan yang lalu dan riwayat alergi
8/11/2019 Askep AF Seminar
9/81
Adakah obat yang diminum oleh klien pada masa lalu yang masih relevan dengan
kondisinya saat ini. obat-obat tersebut meliputi kortikosteroid dan obatobat
antihipertensi. Catat adanya efek samping yang terjadi di masa lalu. Tanyakan
juga alergi klien terhadap obat dan reaksi obat yang timbul.
d. Riwayat keluarga
Penyakit yang pernah dialami oleh keluarga, anggota keluarga yang meninggal,
dan penyebab kematian. Tanyakan penyakit menurun yang dialami anggota
keluarga.
e. Riwayat pekerjaan dan pola hidup
Kebiasaan sosial: tanyakan kebiasaan dan pola hidup klien seperti minum alkohol
atau obat tertentu.
Kebiasaan merokok: tanyakan tentang kebiasaan merokok, sudah berpa lama,
berapa batang per hari.
2.
Pengkajian fisik
a. Keadaan umum
Keadaan umum klien: mengobservasi keadaan fisik tiap bagian tubuh, kesadaran
klien.
Tanda vital
1. Pemeriksaan nadi
Palpasi: frekuensi, irama, ciri denyutan, isi nadi, dan keadaan pembuluh darah.
Untuk pemeriksaan jantung awal atau bila irama nadi tidak teratur, maka
frekuensi jantung harus dihitung dengan melakukan auskultasi denyut apikal
selama satu menit penuh sambil meraba denyut nadi. Pada fibrilasi atrium
defisit nadi biasanya terjadi.
Frekuensi nadi: bradikardia,takikardia. Pada fibrilasi atrium biasanya denyut
nadi irreguler.
2. Tekanan darah
3. Pengukuran suhu tubuh
b. Pengkajian ekstremitas atas
1. Sianosis perifer: kulit tampak kebiruan, menunjukkan penurunan kecepatan
aliran darah ke perifer sehingga perlu waktu yang lebih lama bagi hemoglobin
mengalami desaturasi.
2. Pucat, dapat menandakan anemia atau peningkatan tahanan vaskular sistemik.
8/11/2019 Askep AF Seminar
10/81
3. Waktu pengisian kapiler (capillary refill time) merupakan dasar untuk
memperkirakan kecepatan aliran darah perifer.
4.
Suhu tubuh dan kelembaban tangan dikontrol oleh sistem saraf otonom. Pada
keadaan normal, tangan terasa hangat dan kering. Pada keadaan stres, tangan
akan terasa dingin dan lembab. Pada keadaan syok kardiogenik, tangan terasa
sangat dingin dan basah akibat stimulasi sistem saraf simpatis dan
mengakibatkan vasokonstriksi.
5. Edema
6. Jari gada (clubbing finger)
c. Breathing/pengkajian sistem pernapasan
1. Inspeksi: bentuk dada, kesimetrisan gerakan pernapasan
2.
Palpasi: gerakan dinding toraks saat inspirasi dan ekspirasi, taktil fremitus
3. Perkusi: resonan, hiperresonan
4. Auskultasi, suara napas normal: trakeobronkhial, bronkovesikuler, vesikuler
d.
Jantung
1. Inspeksi: menentukan bentuk prekordium dan denyut pada apeks jantung.
Denyut nadi pada dada dianggap sebagai denyut vena.
2.
Palpasi: mendeteksi kelainan yang tampak saat inspeksi.
Palpasi denyut apeks:
Normal pada interkosta ke 5 (2-3 cm medial garis midklavikula). Dapat tidak
teraba bila klien gemuk, dinding toraks tebal, emfisema, dan lain-lain.
Meningkat bila curah jantung besar, misalnya pada insufisiensi aorta/mitral.
- Thrill: aliran darah yang turbulen menimbulkan murmur jantung saat
auskultasi, terkadang dapat teraba. Murmur yang teraba disebut thrill.
Palpasi arteri karotis: memberikan informasi mengenai bentuk gelombang
denyut aorta yang dipengaruhi oleh berbagai kelainan jantung.
-
Tekanan vena jugularis: pengkajian tekanan vena jugularis memberikan
informasi mengenai fungsi atrium kanan dan ventrikel kanan.
3. Perkusi
Perkusi dilakukan untuk menentukan adanya kardiomegali, efusi perikardium,
dan aneurisma aorta.
4. Auskultasi
8/11/2019 Askep AF Seminar
11/81
Auskultasi bunyi jantung yang normal menunjukkan adanya dua bunyi yang
disebut bunyi jantung pertama (S1) dan bunyi jantung kedua (S2). Bunyi
abnormal jantung: gallop, snap dan klik, murmur
e. Brain
1. Pemeriksaan kepala dan leher: difokuskan untuk mengkaji bibir dan cuping
telingan untuk mengetahui adanya sianosis perifer atau kebiruan.
2. Pemeriksaan raut muka
- Bentuk muka: bulat, lonjong, dan sebagainya
- Ekspresi wajah tampak sesak, gelisah, kesakitan
- Tes saraf dengan menyeringai, mengerutkan dahi untuk memeriksa fungsi
saraf VII
3.
Pemeriksaan bibir: biru (sianosis), pucat (anemia)
4. Pemeriksaan mata
- Konjungtiva: pucat (anemia), ptekie (perdarahan di bawah kulit atau
selaput lendir) pada andokarditis bakterial)
- Sklera: kuning (ikterus) pada gagal jantung kanan, penyakit hati
- Kornea: arkus senilis (garis melingkar putih atau abu-abu di tepi kornea)
berhubungan dengan peningkatan kolesterol atau penyakit jantung koroner
-
Funduskopi yaitu pemeriksaan fundus mata menggunakan opthalmoskop
untuk menilai kondisi pembuluh darah retina khususnya pada klien
hipertensi.
5. Pemeriksaan neurosensori
Pengkajian neurosensori ditujukan terhadap adnya keluhan pusing, berdenyut
selama tidur, bangun, duduk, atau istirahat.
Pengkajian objektif klien meliputi wajah meringis, perubahan postur tubuh,
menangis, merintih, meregang, menggeliat, menarik diri, dan kehilangan
kontak mata. Demikian pula dengan adanya respons otomatik, perubahan
frekuensi atau irama jantung, tekanan darah, pernapasan, warna kulit,
kelembapan, dan tingkat kesadaran.
f. Bladder
Penurunan haluaran urin merupakan temuan signifikan yang harus dikaji lebih
lanjut untuk menentukan apakah penurunan tersebut merupakan penurunan
produksi urin (yang terjadi bila perfungsi ginjal menurun) atau karena
ketidakmampuan klien buang air kecil. Daerah suprapubik harus diperiksa
8/11/2019 Askep AF Seminar
12/81
terhadap adanya massa oval dan diperkusi terhadap adanya pekak yag
menunjukkan kandung kemih yang penuh (distensi kandung kemiha).
g.
Bowel
Pengkajian harus meliputi perubahan nutrisi sebelum atau pada saat masuk rumah
sakit, dan yang terpenting adalah perubahan pola makan setelah sakit. Kaji
penurunan turgor kulit, kulit kering atau berkeringat, muntah, dan perubahan berat
badan.
Refluks hepatojugular
Pembengkakan hepar terjadi akibat penurunan aliran darah balik vena yang
disebabkan karena gagal ventrikel kanan. Hepar menjadi besar, keras, tidak nyeri
tekan, dan halus. Refluks hepatojugular dapat diperiksa dengan menekan hepar
secara kuat selama 30 sampai 60 detik dan akan terlihat peninggian tekanan vena
jugularis sebesar 1 cm. Peninggian ini menunjukkan ketidakmampuan sisi kanan
jatung merespons kenaikan volume.
h.
Bone
Kebanyakan klien yang menderita gangguan pada sistem kardiovaskuler juga
mengalami penyakit vaskuler perifer atau edema perifer akibat gagal ventrikel
kanan oleh karena itu, pengkajian sirkulasi arteri perifer dan aliran darah balik
vena dilakukan pada semua klien dengan gangguan sistem kardiovaskuler. Selain
itu, tromboflebitis juga dapat terjadi akibat berbaring lama sehingga memerlukan
pemantauan yang seksama.
1. Keluhan lemah, cepat lelah, pusing, dada rasa berdenyut da berdebar.
2. Keluhan sulit tidur (karena adanya ortopnea, dispnea, dispnea nokturnal
paroksimal, nokturia, keringat malam hari).
3. Istirahat tidur: kaji kebiasaan tidur siang dan malam, berapa jam klien tidur
dalam 24 jam dan apakan klien mengalami sulit tidur dan bagaimana
perubahannya setelah klien mengalami gangguan pada sistem kardiovaskuler.
4. Aktivitas: kaji aktvitas klien di rumah atau di rumah sakit. Apakah ada
kesenjangan yang berarti misalnya pembatasan aktivitas. Aktivitas klien
biasanya berubah karena klien merasa sesak napas saat beraktivitas.
5. Personal hygiene: kaji kebersihan personal klien meliputi mandi: kebersihan
badan, gigi dan mulut, rambut, kuku, dan pakaian; dan kemampuan serta
kemandirian dalam melakukan kebersihan diri.
(Muttaqin, 2009)
8/11/2019 Askep AF Seminar
13/81
F. Pemeriksaan Penunjang
1.
Laboratorium : hematokrit (anemia), TSH, enzim jantung bila dicurigai terdapat
iskemia jantung
2. Pemeriksaan EKG: dapat diketahui irama (verifikasi AF), hipertrofi ventrikel kiri.
Preeksitasi ventrikel kiri, sindroma preeksitasi (sindroma WPW), identifikasi adanya
iskemia. Kecepatan QRS biasanya cepat dan sangat tidak beraturan (irregular). Tidak
terdapat gelombang P ; garis dasar bisa datar atau menunjukan depolarisasi cepat dan
kecil. Gambaran diagnostic kuncinya adalah tidak ada irama jantung lain yang
irregularly irregular.
3. Rontgen Toraks: Menunjukkan bentuk jantung, mengidentifikasi pembesaran jantung
4.
Ekokardiografi : melihat kelainan katup, ukuran atrium dan ventrikel, hipertrofi
ventrikel kiri, fungsi ventrikel kiri, obstruksi outflow dan TEE (Trans Esophageal
Echocardiography) untuk melihat thrombus di atrium kiri.
5.
Pemeriksaan fungsi tiroid : Tirotoksikosis
6. Uji latih: identifikasi iskemia jantung, menentukan adekuasi dari kontrol laju irama
jantung
G.
Penatalaksanaan
Sasaran utama pada penatalaksanaan atrial fibrilasi adala mengontrol ketidakteraturan
irama jantung, menurunkan peningkatan denyut jantung dan menghindari/mencegah
adanya komplikasi tromboembolisme. (Davey, 2006)
Kardioversi merupakan salah satu penatalaksanaan yang dapat dilakukan untuk atrial
fibrilasiyang berfungsi untuk mengontrol ketidakteraturan irama dan menurunkan denyut
jantung. Pada dasarnya kardioversi dibagi menjadi 2 yaitu pengobatan farmakologis
(pharmacological cardioversion) dan pengobatan elektrik (electrical cardioversion).
1.
Mencegah pembekuan darah (tromboembolisme)
Pencegahan pembekuan darah merupakan pengobatan untuk mencegah adanya
komplikasi dari atrial fibrilasi. Pengobatan yang digunakan adalah jenis antikoagulan
atau antitrombosis, hal ini dikarenakan obat ini berfungsi mengurangi resiko dari
terbentuknya trombus dalam pembuluh darah serta cabang-cabang vaskularisasi.
Pengobatan yang sering dipakai untuk mencegah pembekuan darah terdiri dari
berbagai macam, diantaranya adalah :
8/11/2019 Askep AF Seminar
14/81
a. Warfarin
Warfarin termasuk obat golongan antikoagulan yang berfungsi dalam proses
pembentukan sumbatan fibrin untuk mengurangi atau mencegah koagulasi.
Warfarin diberikan secara oral dan sangat cepat diserap hingga mencapai puncak
konsentrasi plasma dalam waktu 1 jam dengan bioavailabilitas 100%. Warfarin
di metabolisme dengan cara oksidasi (bentuk L) dan reduksi (bentuk D), yang
kemudian diikuti oleh konjugasi glukoronidasi dengan lama kerja 40 jam.
b. Aspirin
Aspirin secara irreversible menonaktifkan siklo-oksigenase dari trombosit
(COX2) dengan cara asetilasi dari asam amino serin terminal. Efek dari COX2 ini
adalah menghambat produksi endoperoksida dan tromboksan (TXA2) di dalam
trombosit. Hal inilah yang menyebabkan tidak terbentuknya agregasi dari
trombosit. Tetapi, penggunaan aspirin dalam waktu lama dapat menyebabkan
pengurangan tingkat sirkulasi dari faktor-faktor pembekuan darah, terutama faktor
II, VII, IX dan X.
2. Pengendalian denyut jantung
Menurunkan kecepatan ventrikel dengan mengurangi konduksi melalui nodus AV.
Terdapat 3 jenis obat yang dapat digunakan untuk menurunkan peningkatan denyut
jantung, yaitu obat digitalis, -blocker dan antagonis kalsium. Obat-obat tersebut bisa
digunakan secara individual ataupun kombinasi.
a.
Digitalis
Obat ini digunakan untuk meningkatkan kontraktilitas jantung dan menurunkan
denyut jantung. Hal ini membuat kinerja jantung menjadi lebih efisien. Disamping
itu, digitalis juga memperlambat sinyal elektrik yang abnormal dari atrium ke
ventrikel. Hal ini mengakibatkan peningkatan pengisian ventrikel dari kontraksi
atrium yang abnormal.
b.
-blocker
Obat -blocker merupakan obat yang menghambat efek sistem saraf simpatis.
Saraf simpatis pada jantung bekerja untuk meningkatkan denyut jantung dan
kontraktilitas jantung. Efek ini akan berakibat dalam efisiensi kinerja jantung.
c. Antagonis Kalsium
Obat antagonis kalsium menyebabkan penurunan kontraktilitas jantung akibat
dihambatnya ion Ca2+
dari ekstraseluler ke dalam intraseluler melewati Ca2+
channel yang terdapat pada membran sel.
8/11/2019 Askep AF Seminar
15/81
3. Mengembalikan irama jantung
Kardioversi merupakan salah satu penatalaksanaan yang dapat dilakukan
untuk menteraturkan irama jantung. Menurut pengertiannya, kardioversi sendiri
adalah suatu tata laksana yang berfungsi untuk mengontrol ketidakteraturan irama dan
menurunkan denyut jantung. Pada dasarnya kardioversi dibagi menjadi 2, yaitu
pengobatan farmakologi (Pharmacological Cardioversion) dan pengobatan elektrik
(Electrical Cardioversion).
a. Pharmacological Cardioversion (Anti-aritmia)
1) Amiodarone
2) Dofetilide
3) Flecainide
4)
Ibutilide
5) Propafenone
6) Quinidine
b.
Electrical Cardioversion
Suatu teknik memberikan arus listrik ke jantung melalui dua pelat logam
(bantalan) ditempatkan pada dada. Fungsi dari terapi listrik ini adalah
mengembalikan irama jantung kembali normal atau sesuai dengan NSR (nodus
sinus rhythm).
4. Operatif
a.
Catheter ablation
Prosedur ini menggunakan teknik pembedahan dengan membuatan sayatan pada
daerah paha. Kemudian dimasukkan kateter kedalam pembuluh darah utama
hingga masuk kedalam jantung. Pada bagian ujung kateter terdapat elektroda
yang berfungsi menghancurkan fokus ektopik yang bertanggung jawab terhadap
terjadinya atrial fibrilasi.
b.
Maze operation
Prosedur maze operation hampir sama dengan catheter ablation, tetapi
pada maze operation, akan mengahasilkan suatu labirin yang berfungsi untuk
membantu menormalisasikan sistem konduksi sinus SA.
c. Artificial pacemaker
Artificial pacemaker merupakan alat pacu jantung yang ditempatkan di jantung,
yang berfungsi mengontrol irama dan denyut jantung.
(Davey, 2006) & (Graber, 2006)
8/11/2019 Askep AF Seminar
16/81
H. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Timbul
1 Ketidakefektifan pola nafas b.d penurunan ekspansi paru
2
Nyeri akut b.d agen cedera biologi: penurunan asam laktat
3 Penurunan cardiac outputb.d perubahan kontraktilitas miokard
4 Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
5
Kelebihan volume cairan b.d gangguan mekanisme regulasi
6 Gangguan rasa nyaman b.d gejala terkait penyakit
7 Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membrane alveolar-kapiler
I. Rencana Tindakan Keperawatan
No
Dianosa
Keperawatan
Tujuan dan
Kriteria HasilIntervensi
1 Ketidakefektifan
pola nafas b.d
penurunan
ekspansi paru
NOC
Respiratory
status :
ventilation
Respiratory
status airway
patency
Vital sign status
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama
3x24 jam, kriteria
hasil :
1.
Ekspansi paru
optimal simetris
kanan dan kiri
2.
Menyatakan
tidak sesak
3. RR 16-
20x/menit
4.
Irama teratur
NIC
Airway breathing
1. Buka jalan napas
2. Posisikan klien untuk
memaksimalkan ventilasi
3. Monitor irama, frekuensi dan
kedalaman pernafasan
4.
Monitoring pola nafas :
bradipnea, takipnea,
hiperventilasi
5.
Catat pergerakan dada,
kesimetrisan dan penggunaan
otot bantu pernafasan
6.
Palpasi ekspansi paru
7. Auskultasi suara nafas
8. Berikan pasien posisi semi
fowler, fowler
9. Ajarkan cara napas dalam yang
benar
10.
Lakukan chest fisioterapi
11.
Monitor hasil rongent
8/11/2019 Askep AF Seminar
17/81
Oxigen Therapy
1. Berikan terapi oksigen nasal
kanul,simple mask, rebreathing
mask, non-rebreathing
2. Monitor aliran aliran oksigen
3. Monitor keefektifan terapi
oksigen
Kolaborasi
1. Beri obat sesuai advisdokter
2. Lakukan pemeriksaan
laboratorium
3. Lakukan pemeriksaan radiologi
2. Nyeri b.d agen
cedera niologis :
penumpukan asam
laktat
NOC:
Pain Level
Pain Control
Comfort Level
Setelah dilakukkan
tindakan
keperawatan selama
3x 24 jam, nyeri
klien dapat teratasi.
Kriteria hasil:
1. Klien
mampu
mengontrol
nyeri (tahu
penyebab
nyeri dan
teknik non
farmakologi
untuk
Pain Management
1. Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif temasuk
lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan factor
presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal
dari ketidaknyamanan
3.
Gunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
4.
Kaji kultur yang
mempengaruhi respon nyeri
5. Evaluasi pengalaman nyeri
masa lampau
6. Evaluasi bersama pasien dan
tim kesehatan lain tentang
ketidakefektifan control
nyeri masa lampau.
8/11/2019 Askep AF Seminar
18/81
mengurangi
nyeri)
2. Klien
mengatakan
nyeri skala 0
atau nyeri
berkurang
3.
Klien
mengatakan
rasa nyaman
setelah nyeri
berkurang
7. Bantu pasien dan keluarga
untuk mencari dan
menemukan dukungan
8. Control lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisaingan
9.
Kurangi factor presipitasi
nyeri
10.Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan intervensi
11.Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
12.Evaluasi keefektifan control
nyeri
13.
Tingkatkan istirahat
Kolaborasi
1.
Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian analgesik
3. Penurunan cardiac
output b.d
perubahan
kontraktilitas
miokard
NOC :
Cardiac Pump
Effectiveness
Circulation
Status
Vital Sign Status
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama
3x24 jam
diharapkan masalah
penurunan cardiac
output klien dapat
NIC
Cardiac Care
1.
Evaluasi adanya nyeri dada
(intensitas, lokasi, durasi)
2. Catat adanya tanda dan gejala
penurunan cardiac ouput
3. Monitor status pernafasan yang
mendadak gagal jantung
4.
Monitor adanya perubahan
tekanan darah
5. Monitor respon klien terhadap
efek pengobatab aritmia
8/11/2019 Askep AF Seminar
19/81
teratasi dengan
kriteria hasil :
1. Tanda vital
dalam rentang
normal (tekanan
darah, nadi, RR)
2. Dapat
mentoleransi
aktivitas, tidak
ada kelelahan
3. Tidak ada
edema paru,
perifer dan tidak
ada asites
4. Tidak ada
penurunan
kesadaran
Vital Sign Monitoring
1. Monitor tanda vital klien
2. Monitor jumlah dan irama
jantung
3. Monitor bunyi jantung
4. Monitor suara paru
5. Monitor sianosis dan akral
dingin
3 Intoleransi
aktivitas b.d
ketidakseimbangan
antara suplai dan
kebutuhan oksigen
NOC
Energy
conservation
Activity
tolerance
Self care : ADLs
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama
3x24 jam
diharapkan masalah
intoleransi klien
dapat teratasi
dengan kriteria hasil
:
1.
Berpartisipasi
NIC
Activity Therapy
1.
Bantu klien mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan
2. Bantu untuk mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
3. Bantu klien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktifitas
4. Beri reinforcement setelah
berhasil melakukan aktivitas
5.
Monitor adanya sesak setelah
beraktivitas
6. Batasi aktivitas saat sesak nafas
7.
Ajarkan teknik mengontrol
pernafasan saat beraktivitas
8/11/2019 Askep AF Seminar
20/81
dalam aktivitas
fisik tanpa
disertai
peningkatan
tekanan darah,
nadi, RR
2. Mampu
melakukan
aktivitas sehari-
hari
(ADLs)secara
mandiri
3.
Tanda-tanda
vital normal
8. Anjurkan batasi pengunjung
9. Edukasi tentang level aktivitas
yang boleh dilakukan
10.Ajarkan aktivitas secara
bertahap
4 Kelebihan volume
cairan b.d
gangguan
mekanisme
regulasi
NOC
Electrolit and
acidnbase
balance
Fluid balance
Hydration
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama
3x24 jam
diharapkan masalah
kelebihan volume
cairan dapat teratasi,
dengan kriteria hasil
:
1. Terbebas dari
edema, efusi
2.
Bunyi nafas
bersih, tidak ada
NIC
Fluid management
1.
Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat
2.
Pasang urine kateter jika
diperlukan
3. Monitor vital sign
4. Monitor lokasi dan luas edema
5.
Batasi diet yang menyebabkan
retensi cairan
Fluid monitoring
1. Monitor tanda dan gejala dari
retensi
Kolaborasi
1. Pemberian diuretik
8/11/2019 Askep AF Seminar
21/81
dyspnea/
ortopnea
3. Terbebas dari
kelelahan,
kecemasan
5 Gangguan rasa
nyaman b.d gejala
terkait penyakit
NOC
Ansiety
Fear level
Sleep
deprivation
Comfort,
readiness for
enchanced
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama
3x24 jam
diharapkan masalah
gangguan rasa
nyaman klien dapat
teratasi, dengan
criteria hasil :
1.
Mampu
mengontrol
kecemasan
2.
Mengontrol
nyeri
3. Agresi
pengendalian
diri
4. Respon
terhadap
pengobatan
NIC
Anxiety Reduction
1. Beri posisi nyaman
2.
Monitor tanda-tanda vital
3. Ajarkan teknik relaksasi
4.
Anjurkan klien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
Kolaborasi
1. Beri obat sesuai advis
8/11/2019 Askep AF Seminar
22/81
5. Kontrol gejala
6. Dapat
mengontrol
ketakutan
6 Gangguan
pertukaran gas b.d
perubahan
membrane
alveolar-kapiler
NOC
Respiratory
status : gas
exchange
Respiratory
status :
ventilation
Vital sign status
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama
3x24 jam
diharapkan masalah
gangguan
pertukaran gas klien
dapat teratasi,
dengan kriteria hasil
:
1.
Tanda-tanda
vital dalam batas
normal
2.
Memelihara
kebersihan paru-
paru dan bebas
dari distress
pernafasan
NIC
Airway management
Airway breathing
1. Buka jalan napas
2.
Posisikan klien untuk
memaksimalkan ventilasi
3.
Monitor irama, frekuensi dan
kedalaman pernafasan
4. Monitoring pola nafas :
bradipnea, takipnea,
hiperventilasi
5. Catat pergerakan dada,
kesimetrisan dan penggunaan
otot bantu pernafasan
6.
Palpasi ekspansi paru
7.
Auskultasi suara nafas
8. Berikan pasien posisi semi
fowler, fowler
9.
Ajarkan cara napas dalam yang
benar
10.Lakukan chest fisioterapi
11.
Monitor hasil rongent
Respiratory monitoring
1.
Monitor rata-rata kedalaman,
irama dan usaha respirasi
2. Catat pegerakan dada, amati
kesimetrisan, penggunaan otot
bantu napas, retraksi
8/11/2019 Askep AF Seminar
23/81
supraclevikular dan intercosta
3. Monitor suara napas seperti
mendengkur
Oxigen Therapy
1. Berikan terapi oksigen nasal
kanul, simple mask, rebreathing
mask, non-rebreathing
2. Monitor aliran aliran oksigen
3. Monitor keefektifan terapi
oksigen
8/11/2019 Askep AF Seminar
24/81
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS ATRIAL FIBRILASI
A. PENGKAJIAN
1. Identitas
Identitas Klien/Pasien
a.
Tanggal pengkajian : 22 April 2014 Jam : 16.40 WIB
b. Tanggal masuk : 21 April 2014 Jam : 01.00 WIB
c.
Ruangan : Aster 5
d.
Identitas
Inisial : Ny. S
No. Rekam medic : 01251058
Umur : 44 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Karyawan rumah makan
Suku : Jawa
Bahasa : Jawa
Alamat : Kampung Sewu, Jebres
Diagnosa Medis : Atrial Fibrilasi
Identitas Penanggung Jawab
a.
Nama : Tn. A
b.
Umur : 48 tahun
c. Pendidikan : SLTA
d. Pekerjaan : Wiraswasta
e. Suku : Jawa
f. Bahasa : Jawa
g. Alamat : Kampung Sewu, Jebres
h.
Hubungan dengan klien : Menantu
8/11/2019 Askep AF Seminar
25/81
2. Keluhan utama :
Klien mengeluh sesak napas
3. Riwayat penyakit sekarang:
Kurang lebih 6 jam sebelum masuk rumah sakit pada tanggal 21 april 2014 klien
mengeluh berdebar-debar, dada terasa mbesesek dan perut terasa penuh (sebah)
serta sesak napas. Jika berjalan jauh klien terengah-engah. Klien juga mengeluh
wajah bengkak. Klien dibawa ke IGD RSUD Dr. Moewardi. Ketika masuk IGD
tekanan darah klien 130/90 mmHg, nadi 140x/menit, RR 40x/menit. Klien
mendapatkan terapi RL 20 tpm, warfarin 2 mg, furosemid 40 mg, digoxin 0,25 mg
dan ISDN 5 mg. Pada tanggal 22 april 2014 pukul 02.00 klien dipindah ke ruang
Aster 5.
4. Riwayat penyakit dahulu :
Sekitar 7 bulan yang lalu, klien pernah dirawat di rumah sakit karena hipertensi.
Klien mengetahui menderita hipertensi sejak 1 tahun yang lalu.
5.
Riwayat penyakit dalam keluarga :
Terdapat riwayat penyakit keturunan dalam keluarga klien, yaitu ibu klien
menderita hipertensi.
6. Genogram
Ny. S (44 th)
8/11/2019 Askep AF Seminar
26/81
Keterangan gambar :
: Laki-laki
: Klien : Tinggal dalam satu rumah
: Perempuan
: Meninggal
Klien merupakan anak ke-4 dari 4 bersaudara. Dalam keluarga klien ada
yang memiliki riwayat hipertensi yaitu kakak kedua klien.
7. Pemeriksaan Fisik (Head to toe) :
22 April 2014
a.
Keadaan umum
Klien terlihat lemas dan gelisah
b. Kesadaran
Klien sadar penuh (composmentis/E4M6V5)
c. Vital sign
Hari/Tanggal/
Jam
PEMERIKSAAN
Tekanan
Darah
(mmHg)
Heart Rate
(x/menit)
Respiratory
Rate
(x/menit)
Suhu(C
0)
22/4/2014
16.47 WIB
18.10 WIB
160/100
150/100
115
105
40
37
37
36,5
23/4/2014
05.00 WIB
11.00 WIB
17.00 WIB
140/100
130/100
140/100
100
96
94
35
34
33
36
36,3
36,2
24/4/2014
05.00 WIB
11.00 WIB
17.00 WIB
130/90
130/90
130/90
80
96
84
23
24
22
36
36,4
36,2
d.
Kepala
8/11/2019 Askep AF Seminar
27/81
1) Rambut dan kulit kepala
Inspeksi Palpasi
bentuk kepala mesocephal, penyebaran
rambut kepala merata, warna rambut hitam
bersih, kulit kepala terlihat bersih, tidak
ada lesi, tidak ada bekas operasi.
tidak ada benjolan, tidak ada
nyeri tekan
2) Wajah
Inspeksi Palpasi
wajah berbentuk bulat, warna kulit sawo
matang agak kemerahan, wajah terlihat
bengkak, ekspresi wajah merintih
tidak ada nyeri tekan
3) Mata
Inspeksi Palpasi
konjungtiva tidak anemis, kelopak mata
kanan dan kiri tampak bengkak, sklera
berwarna putih, pupil mata isokor kanan
dan kiri sama 3mm/3mm.
tidak terdapat nyeri tekan
4) Hidung
Inspeksi Palpasi
bentuk hidung simetris, kulit hidung
bersih, tidak terdapat lesi, tidak terdapat
pernapasan cuping hidung
tidak terdapat nyeri tekan
5) Telinga
Inspeksi Palpasi
kulit telinga terlihat bersih, tidak
terdapat lesi, tidak terdapat
serumen.
tidak teraba massa, tidak terdapat nyeri
tekan
8/11/2019 Askep AF Seminar
28/81
6) Mulut
Inspeksi
mukosa bibir terlihat lembab, lidah bersih, tidak tampak sianosis.
7) Leher
Inspeksi Palpasi
tidak terdapat lesi, terlihat vena
jugularis, tampak ada tarikan otot
sternoskleidomastoideus
teraba denyutan vena jugularis 2cm,
tidak terdapat nyeri tekan.
e. Dada
1) Paru-paru
Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
Tampak
menggunakan otot
bantu pernapasan
(sternokleidomastoid
eus), tidak terdapat
retraksi dada.
Pengembangan dada
kanan dan kiri sama
teraba taktil
fremitus
kanan dan
kiri sama
suara
perkusi
sonor di
seluruh
lapang paru
suara nafas
vesikuler di
seluruh lapang
paru, tidak
terdapat suara
tambahan
2) Jantung
Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
tampak iktus
kordis
teraba iktus
kordis di SIC
VI sinistra
suara perkusi
jantung pekak,
batas jantung
melebar
bunyi jantung
terdengar S1
(lup), S2
(dup), tidak
teratur
f.
Abdomen
Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi
perut cembung bising usus suara perkusi teraba
8/11/2019 Askep AF Seminar
29/81
klien
14x/menit
abdomen
hipotimpani
kencang pada
abdomen
g. Ekstremitas atas
Inspeksi Palpasi
tidak terdapat lesi, persebaran
warna kulit merata, tidak terdapat
jari tabuh, terpasang infus RL 20
tpm di tangan kiri
tidak terdapat nyeri tekan/edema, akral
teraba dingin, capillary refill time> 3
detik, kekuatan otot kanan/kiri 4/4
h. Ekstremitas bawah
Inspeksi Palpasi
tidak terdapat lesi, persebaran
warna kulit merata, kaki tidak
bengkak
tidak terdapat nyeri tekan dan edema,
akral teraba dingin, capillary refill
time>3 detik, kekuatan otot kanan/kiri
4/4.
8. Pengkajian Fungsional
a.
Oksigenasi
Sebelum sakit : Klien bernafas tanpa menggunakan alat bantu bernafas,
merasa sesak napas jika berjalan terlalu jauh
Saat sakit : Klien mengeluh sesak napas, menggunakan oksigen nasal
kanul 4l /menit, nafas klien cepat dan dangkal 40x/menit.
b. Nutrisi dan Cairan
Sebelum sakit : Klien makan 3x sehari dan minum 8 gelas perhari
Saat sakit : Klien makan 3x sehari dan hanya minum 3 gelas (+750
ml) perhari
Pengkajian ABCD
a. A Antromometri)
Tinggi badan : 150 cm
Berat badan sebelum sakit : 54 kg
Berat badan saat sakit : 53 kg
8/11/2019 Askep AF Seminar
30/81
b. B (Biokimia)
Hemoglobin : 12,2 g/dl (Nilai normal : 12-15,6)
Hematokrit : 41% (Nilai normal : 33-45)
Glukosa darah sewaktu: 112 (Nilai normal : 60-140)
c. C (Clinis)
Konjungtiva tidak anemis
Turgor kulit elastic
d. D (Diet)
Pola makan : Pola makan teratur
Jenis makanan : Klien makan dengan komposisi nasi, sayur dan
buah.
Frekuensi makan : Klien makan sehari 3x
Alergi : Klien tidak mempunyai alergi makanan
Kegemaran : Makanan kesukaan klien bubur
Balance Cairan
- Intake
Minum : 750 cc
Infus RL (20tpm) : 1500 cc
Injeksi : 17 cc
Makan : 150cc
Jumlah : 2267 cc
- Output
BAK : 600 cc
BAB : 20 cc
Jumlah : 620 cc
-
IWL
15 x 53 x 24 jam = 795 cc
24
BC = intake - outputIWL
= 2267 - 620 795
= + 852 cc (terdapat edema pada wajah klien)
c.
Eliminasi
BAK Sebelum sakit Saat sakit
8/11/2019 Askep AF Seminar
31/81
Frekuensi 6x sehari Tidak terkaji
Jumlah Tidak terkaji + 600 ml/24 jam
Warna Kuning Kuning
Bau Khas urine Khas uriene
Terpasang DC Tidak Ya
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
BAB Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 1x sehari 1x sehari
Konsistensi Lembek -
Jumlah Tidak terkaji -
Warna Kuning -
Bau Khas feses -
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
d. Termoregulasi
Sebelum dan saat sakit klien tidak mengalami demam
e.
Aktivitas Latihan/Mobilisasi
Sebelum sakit : Klien bekerja menjadi pelayan di rumah makan dari jam
7 pagi sampai 10 malam. Klien mengeluh merasa sesak napas jika berjalan
jauh.
Saat sakit : Klien hanya tidur di tempat tidur, mengeluh sesak napas
jika duduk terlalu lama dan berbicara terlalu panjang.
f.
Seksualitas
Klien sudah menikah dan dikaruniai 2 orang anak. Klien mempunyai anak pertama
pada umur 21 tahun. Klien mengatakan tidak ada permasalahan mengenai
hubungannya dengan suami.
g. Psikososial (Stress, Koping dan Konsep Diri)
Stress Koping
8/11/2019 Askep AF Seminar
32/81
Sebelum dan saat sakit klien tidak pernah memendam masalah, klien selalu
menceritakan apa yang dirasakan kepada keluarga.
Konsep Diri
PARAMETERSEBELUM
SAKIT
SAAT
SAKIT
Peran Klien berperan
sebagai ibu rumah
tangga dan pelayan
rumah makan
Klien hanya tiduran di
kamarnya
Citra diri
Klien merasa senang
dengan tubuhnya
Klien merasa senang
dengan tubuhnya tapi
klien mengeluh
wajahnya bengkak
Identitas diri Klien mengetahui
bahwa namanya
adalah Ny. S umur 44
tahun
Klien mengetahui
bahwa namanya
adalah Ny. S umur 44
tahun
Ideal diri Klien menyadari
kelebihan dan
kekurangannya
Klien ingin segera
sembuh
Harga diri Klien tidak merasa
malu dengan keadaan
dirinya
Klien tidak merasa
malu dengan keadaan
dirinya
h.
Rasa Aman dan Nyaman
Klien mengatakan pusing dan jantungnya berdebar-debar.
i. Spiritual
Klien rajin beribadah dan berdoa untuk kesembuhan klien
j. Higiene
Sebelum sakit : Klien mandi sehari 2x menggunakan sabun dan air
8/11/2019 Askep AF Seminar
33/81
Saat sakit : Klien disibin 2x sehari dan menggosok gigi 2x sehari
k. Istirahat Tidur
Sebelum sakit : Klien mengatakan sehari tidur 6 jam perhari. Dari pukul01.00-06.00 dan tidur siang 1 jam.
Saat sakit : Klien mengatakan tidur + 8 jam perhari. Klien tidak memiliki
masalah dengan pola tidurnya.
l.
Aktualisasi Diri
Sebelum sakit : Klien berinteraksi dengan orang lain dan lingkungan yang ada
disekitarnya.
Saat sakit : Klien tidak berinteraksi dengan orang lain dan lingkungan yang
ada disekitarnya karena merasa pusing.
m. Rekreasi
Klien sebelum dan saat sakit memenuhi kebutuhan rekreasinya dengan menonton
TV.
n. Kebutuhan Belajar
Klien mengatakan mengetahui sakit jantung yang di deritanya. Klien mengikuti
perkembangan mengenai kondisi terbaru sakitnya.
9. Pemeriksaan Penunjang
Jenis
PemeriksaanHasil Nilai Normal
Kesan
(meningkat/menurun)
Laboratorium
21/4/2014
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
MCV
MCH
MCHC
12,2
41
5,4
279
5,8
70,1
21,0
30
12,0-15,6
33-45
4,5-11,0
150-450
4,1-5,1
80-96
28-33
33-36
Normal
Normal
Normal
Normal
Meningkat
Menurun
Menurun
Menurun
8/11/2019 Askep AF Seminar
34/81
RDW
MPV
PDW
Eosinofil
Basofil
Netrofil
Limfosit
Monosit
PT
ADTT
INR
GDS
SGOT
SGPT
Creatine
Ureum
Natrium
Kalium
Chlorida
Asam urat
Kolesterol total
Cholesterol
LDL
Cholesterol
HDL
Trigliserida
16,6
10,1
15
6,1
0,4
55
31,8
6,6
16,5
29,2
1420
112
25
19
1
26
137
3,3
106
10,2
128
78
28
136
11,6-14,6
7,2-11,1
25-65
0-4
0-2
55-80
22-44
0-7
10-15
20-40
60-140
0-35
0-45
0,6-1,1
8/11/2019 Askep AF Seminar
35/81
tampak
cephalisasi
Pulmo :
- Tak tampak
infiltart di
kedua lapang
paru.
-
Corakan
bronkovaskule
r normal.
- Sinus
pheenicocosta
lis kanan kiri
tajam.
- Hemidiaphrag
ma kanan kiri
normal.
- Thrakea di
tengah.
- Sistema tulang
baik.
Ekokardiografi
22/4/2014
- Dilatasi seluruh ruang
jantung
-
Kontraktilitas LV
menurun EF 38%
- Disfungsi diastolic
gangguan restriktif
- MR moderate, AR
mild, TR mild, PR
trivial
-
PH moderate
8/11/2019 Askep AF Seminar
36/81
EKG
22/4/2014 - Gelombang p
tidak tampak
- HR
150x/menit
Atrial Fibrilasi Rapid
Ventrikuler Respon
Normoaxis
EKG
23/4/2014 Irama jantung
teratur, tidak
terdapat infark
HR 110x/menit
Atrial Fibrilasi Rapid
Ventrikuler Respon
Normoaxis
EKG
24/4/2014 Irama jantung
teratur, , tidak
terdapat infark
HR 108 x/menit
Atrial Fibrilasi Rapid
Ventrikuler Respon
Normoaxis
10. Terapi
Jenis
Terapi Dosis Rute Indikasi & Cara Kerja Efek Samping
Ringer
Laktat (RL)
20
tpm
Parenteral Indikasi: pada pasien
hipovolemi (kekurangan
cairan tubuh)
Cara kerja: sebagai
pengganti cairan tubuh,
dengan osmolaritas
(tingkat kepekatan) cairan
mendekati serum (bagian
cair dari komponen darah)
sehingga terus berada
dalam pembuluh darah.
Risiko overload (kelebihan
cairan), khususnya pada CHF
dan hipertensi
Lanoxin 0,25
mg/18
jam
Parenteral Indikasi: penanganan
atrial fibrilasi dan atrial
flutter dengan reaksi
Anoreksia, mual, muntah,
nyeri perut, diare
8/11/2019 Askep AF Seminar
37/81
ventrikular cepat, pasien
dengan gagal jantung
Cara kerja: menurunkan
laju konduksi pada nodus
atrium ventrikel (AV) dan
meningkatkan periode
refraktori yang
selanjutnya akan
menurunkan laju
ventrikel.
Ranitidin 10
mg/12
jam
Parenteral Indikasi:
Pengobatan jangka pendek
tukak usus 12 jari, tukak
lambung, mengurangi
gejala refluk esofagitis
Cara kerja:
Ranitidin dieksresi
melalui urin
Sakit kepala, konstipasi,
diare, mual, muntah, nyeri
perut, leucopenia,
granulositopenia,
pansitopenia
Furosemid 40
mg/8
jam
Parenteral Indikasi:
Gagal jantung, edema
pulmo, edema perifer,
hipertensi emergensi,
sindrom nefrotik
Cara kerja:
Furosemid bekerja dengan
menghalangi penyerapan
natrium klorida dan air dari
cairan yang disaring dalam
tubulus ginjal
menyebabkan peningkatan
yang menandakan output
urin (dieresis)
Tekanan darah rendah,
dehidrasi, penipisan elektrolit
(misalnya natrium kalium),
peningkatan gula darah dan
kadar asam urat, pusing, sakit
kepala, kehilangan nafas
makan, sakit perut, diare,
konstipasi dapat terjadi
8/11/2019 Askep AF Seminar
38/81
- Memperlambat
reabsorbsi natrium dan
klorida
- Mempercepat diuresis
Sebagai vasodilatasi arteri
renalis
Captopril 3 x
12,5
mg
Oral Indikasi:
Hipertensi berat hingga
sedang
Cara kerja:
Merupakan obat anti
hipertensi dan efektif
dalam penanganan gagal
jantung dengan cara
supresi sistem renin
angiotensin aldosteron.
Renin adalah enzim yang
dihasilkan ginjal dan
bekerja pada globulin
plasma untuk
memproduksi angiotensin
I yang bersifat inaktif.
Angiotensin Converting
Enzyme (ACE), akan
merubah angiotensin I
menjadi angiotensin II
yang bersifat aktif dan
merupakan
vasokonstriktor endogen
serta dapat menstimulasi
sintesa dan sekresi
aldosteron dalam korteks
adrenal.
Proteinuria, peningkatan
ureum darah dan kreatinin,
idiosinkrasi, rash, terutama
pruritus, neutropenia, anemia,
trombositopenia, hipotensi.
8/11/2019 Askep AF Seminar
39/81
Peningkatan sekresi
aldoosteron akan
mengakibatkan ginjal
meretensi natrium dan
cairan, serta meretensi
kalium. Dalam kerjanya,
captopril akan
menghambat kerja ACE,
akibatnya pembentukan
angiostensn II terhambat,
timbul vasodilatasi,
penurunan sekresi
aldosteron sehngga ginjal
mensekresi natrium dan
cairan serta mensekresi
kalium. Keaadaan ini
akan menyebabkan
penurunan tekanan darah
dan mengurangi beban
jantung, baik afterload
maupun preload, sehingga
terjadi peningkatan kerja
jantung. Vasodilatasi yang
timbul tidak akan
menimbulkan efek
takikardia.
Warfarin 2 mg Enteral Indikasi :
- Untuk mencegah
serangan jantungm
stroke dan gumpalan
darah dalam
pembuluh arteri dan
vena.
- Perdarahan bias terjadi
bahkan tanpa tingkatan
INR (International
Normalizad Ratio)
terapik.
-
Embolisasi kolesterol
(skin nekrosis dan
8/11/2019 Askep AF Seminar
40/81
Cara kerja :
Mempengaruhi sintesis
factor koagulasi yang
tergantung vitamin K (II,
VII, IX, X) di hati.
perubahan warna jari kaki
menjadi ungu)
- Efek gastrointestinal diare
- Alopecia, reaksi kuliy.
Disfungsi hati,
pancreatitis.
ISDN 5 mg Enteral Indikasi :
- Untuk mencegah
sakit di dada yang
disebabkan oleh
angina.
-
Gagal jantung kiri
Cara kerja obat :
Isosorbide dinitrate adalah
jenis vasodilator. Obat ini
mengendurkan pembuluh
darah, meningkatkan
persediaan darah dan
oksigen ke jantung.
Sakit kepala berdenyut, muka
merah, pusing, takikardi
(dapat menjadi bradikardi
paradoksimal). Hipotensi
berat, mual dan muntah,
diaphoresis, kuatir, gelisah,
kedutan otot, palpitasi, nyeri
perut, sinkop, pemberian
jangka panjang disertai
dengan methemoglobinemia.
Antasida
syrup
3xcth Oral Indikasi :
Untuk menetralkan
kelebihan asam lambung
pada keadaan seperti pada
tukak lambung, tukak
usus dua belas jari,
dengan gejala-gejala
mual, perasaan penuh
pada lambung dan
kembung
Cara kerja :
Menetralkan asam
lambung dengan cara
meningkatkan pH lumen
Sembelit, diare dan kentut
terus menerus
8/11/2019 Askep AF Seminar
41/81
lambung
Paracetamol 500
mg/8
jam
Oral Indikasi:
-Sebagai antipiretik atau
analgesik termasuk
pasien yang tidak tahan
asetosal.
-Sebagai analgesik
misalnya untuk
mengurangi rasa nyeri
pada sakit kepala, sakit
gigi, sakit haid dn sakit
pada otot, menurunkan
demam.
Cara kerja:
Paracetamol merupakan
derivat p-aminovenol
yang mempunyai sifat
antipiretik atau analgesik.
Sifat antipiretik
disebabkan oleh gugus
aminobenzen dan
mekanismenya diduga
berdasarkan efek sentral.
Sifat analgesik dapat
menghilangkan nyer
ringan sampai sedang.
Sifatanti inflamasinya
sangan lemah sehingga
tidak digunakan sebagai
antirematik.
- Demam disertai menggigil
atau sakit tenggorokan
yang tidak terkait dengan
penyakit sebelumnya
menjadi reaksi alergi
paracetamol
- Luka, bintik-bintik putih
di mulut dan bibir
- Ruam kulit atau gatal-
gatal
- Didalam beberapa kasus
terjadi perdarahan/memar
yang tidak biasa
- Lemah, lelah dan nyeri
punggung bagian
bawah/samping.
Digoxin 0,25
mg
Oral Indikasi :
- Gagal jantung
kongestif akut dan
Penurunan segmen ST pada
EKG, pruritus, urtikaria,
ruam, macular, ginekomastia,
8/11/2019 Askep AF Seminar
42/81
kronik
- Takikardi
supraventrikular
proksimal
Cara kerja :
Menghambat Na atau
KATase, menghasilkan
peningkatan sodium
intraseluler yang
menyebabkan lemahnya
pertukaran sodium atau
kalium dan meningkatkan
kalsium intraseluler. Hal
tersebut dapat
meningkatkan
penyimpanan kalsium
intraseluler di
sarkoplasmik retikulum
pada otot jantung dan
dapat meningkatkan
cadangan kalsium untuk
memperkuat atau
meningkatkan kontraksi
otot.
gangguan system saraf pusat,
anoreksia, mual, muntah,
gangguan kecepatan denyut
jantung, kondisi dan irama
jantung
B.
ANALISA DATA
No Data Masalah Etiologi
1. Ds:
Klien mengeluh sesak napas
Do:
- RR klien 40x/menit
- Napas klien terlihat
cepat dan dangkal
Ketidakefektifan
pola napas
Penurunan ekspansi paru
8/11/2019 Askep AF Seminar
43/81
- Klien terpasang
oksigen nasal kanul
4l /menit
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak lemas
- Klien menggunakan
otot bantu pernafasan
yaitu
sternoscleidomastoide
us
- Hasil foto thorax
cardiomegaly dengan
early edema
pulmonum
2. Ds:
Klien mengeluh jantungnya
berdebar-debar
Do:
- Klien terlihat gelisah
- Klien tampak lemas
- Nadi 115x/menit
tidak teratur
- TD 160/100 mmHg
- Akral teraba dingin
- Capilary refill time >
3 detik
- Hasil EKG atrial
fibrilasi rapid
Ventrikuler Respon
normoaxsis, HR 150x
/menit
- Hasil ekokardiografi
Dilatasi seluruh ruang
Penurunan curah
jantung
Perubahan
kontraktilitas
miokard
8/11/2019 Askep AF Seminar
44/81
jantung, kontraktilitas
LV menurun EF 38%
- Hasil foto thorax
menunjukan
cardiomegaly
3. Ds:
Klien mengatakan
wajahnya bengkak
Do:
- Klien terlihat lemas
- Wajah tampak
bengkak
- Abdomen tampak
cembung
- Teraba kencang pada
abdomen
- TD: 160/100 mmHg
- Balance cairan + 852
cc
Kelebihan volume
cairan
Gangguan
mekanisme regulasi
4. Ds:
- Klien mengeluh sesak
napas jika duduk
terlalu lama dan
berbicara terlalu
panjang.
Do:
- Klien terlihat lemas
- Terlihat gelisah
- Klien terlihat kelelahan
setelah berbicara
panjang
- TD 160/100 mmHg
-
Nadi 115x/menit
Intoleransi aktivitas Kelemahan umum
8/11/2019 Askep AF Seminar
45/81
- RR 40x/menit
- Hasil EKG menunjukan
atrial fibrilasi rapid
ventrikuler respon
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
NoJam/Tanggal
ditemukanDx Keperawatan
Jam/Tanggal
TeratasiTTD
1.
2.
3.
4.
22 / 04/ 2014
16.45
22 / 04/ 2014
16.45
22 / 04/ 2014
16.45
22 / 04/ 2014
16.45
Ketidakefektifan pola napas
berhubungan dengan Penurunan
ekspansi paru
Penurunan curah jantung
berhubungan dengan perubahan
kontraktilitas miokard
Kelebihan volume cairan
berhubungan dengan gangguan
mekanisme regulasi
Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan kelemahan
umum
24 / 04/ 2014
20.00
24 / 04/ 2014
20.00
24 / 04/ 2014
20.00
24 / 04/ 2014
20.00
D. INTERVENSI
No TGL/Jam Dx KepIntervensi
TTDTujuan Tindakan
1. 22/04/2014
16.45
Ketdakefektifan
pola napas b.d
Penurunan
ekspansi paru
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama
3 x 24 jam
diharapkan masalah
Manajemen
breathing
1.
Monitor irama,
frekuensi dan
kedalaman
8/11/2019 Askep AF Seminar
46/81
ketidakefektifan
pola napas klien
dapat teratasi
dengan kriteria
hasil:
1.Klien tidak
mengeluh sesak
2.
Napas klien tidak
terlihat cepat dan
dangakal
3.
RR 20-24x/menit
4.Tidak
menggunakan alat
bantu pernapasan
seperti nasal kanul
5.Tidak
menggunakan otot
bantu napas
tambahan seperti
sternoscleidomastoi
deus
6.Klien tampak
tenang dan bugar
pernapasan
2.Auskultasi suara
napas
3.Berikan posisi
semi fowler
4.Ajarkan cara napas
dalam yang benar
Terapi oksigen
5.
Pertahankan terapi
oksigen dengan nasal
kanul 4l/menit
2. 22/04/2014
16.45
Penurunan
curah jantung
b.d perubahan
kontraktilitas
miokard
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama
3x24 jam
diharapkan masalah
penurunan curah
jantung klien dapat
teratasi dengan
kriteria hasil:
1. Monitor tanda-
tanda vital
2. Monitor irama
jantung
3. Monitor sianosis,
akral dingin serta
capillary refill time
4. Observasi intake
dan output
8/11/2019 Askep AF Seminar
47/81
1. Klien tidak
mengeluh
berdebar-debar
2. Klien terlihat
tenang dan
bugar
3. Nadi 80-
100x/menit dan
teratur
4. TD 120-130/
80-90 mmHg
5. Tidak tampak
sianosis, akral
dingin dan
capirally refill
time
8/11/2019 Askep AF Seminar
48/81
edema
3. Klien terlihat
tenang dan
bugar
4. Nadi 80-100 x/
menit dan
teratur
5.
TD 120-130/80
-90 mmHg
: Furosemide 40
mg
5. 22/04/2014
16.45
Intoleransi
aktivitas b.d
kelemahan
umum
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama
3x24 jam
diharapkan masalah
intoleransi aktivitas
klien dapat teratasi
dengan kriteria
hasil:
1.
Klien tidak
mengeluh
terengah-engah
setelah
beraktivitas
2. Klien tidak
mengeluh
mudah lelah
3. Klien terlihat
tenang dan
bugar
4. Nadi 80-100 x/
menit dan
teratur
5.
TD 120-130/80
Terapi oksigen
1. Kaji adanya sesak
setelah beraktivitas
2.
Batasi aktivitas
saat sesak napas
3. Ajarkan teknik
mengontrol
pernapasan saat
beraktivitas
4.
Berikan
reinforcement
positip terhadap
aktivitas yang
dilakukan klien
5. Anjurkan batasi
pengunjung
6.
Bantu klien untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang
mampu dilakukan
7. Edukasi tentang
level aktivitas yang
boleh dilakukan.
8.
Ajarkan aktivitas
8/11/2019 Askep AF Seminar
49/81
-90 mmHg
6. RR 20-
24x/menit
7. Hasil EKG
menunjukkan
normal sinus
rythm
secara bertahap
sesuai toleransi
E. IMPLEMENTASI
NONO.
DX.KEPTGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON TTD
1
1
1,2
1
2
22/4/2014
16.45
16.47
16.48
16.49
1. Memberi posisi
semi fowler 450
2.
Memonitor
tanda-tanda vital
3. Memonitor
irama, frekuensi dan
kedalaman,
pernapasan
4. Memonitor
irama jantung
S: klien mengatakan nyaman
dengan posisi ini tetapi
masih agak sesak
O: klien tampak nyaman
S: klien mengatakan sesak,
pusing dan berdebar-debar
O: TD 160/100 mmHg, N
115x/menit, RR 40x/menit
S: klien mengatakan ngos-
ngosan dan sesak napas
O: irama napas tidak teratur,
RR 40x/menit, cepat dan
dangkal
S: klien mengatakan
jantungnya berdebar-debar
O: terdengar suara s1-s2,
irama cepat dan tidak teratur
8/11/2019 Askep AF Seminar
50/81
1
1
1
1
2
3
16.49
16.50
16.51
16.52
16.53
16.54
5. Mengauskultasi
suara nafas
6. Mempertahanka
n tarapi O2 melalui
nasal kanul 4
l/menit
7.
Mengajarkan
cara napas dalam
yang benar
8.
Memonitor
sianosis/akral dingin
dan capillary refill
time
9. Memonitor
tanda
retensi/overload
cairan/edema
10.Mengobservasi
intake dan output
cairan
S : Klien mengatakan ngos-
ngosan
O : suara napas klie
vesikuler
S: klien mengatakan
oksigennya terasa
O: pola napas klien teratur
S: klien mengatakan
mengerti
O: klien tampak mengikuti
instruksi
S: klien mengatakan
tangannya dingin
O: akral teraba dingin, tidak
tampak sianosis, capillary
refill time>3detik
S: klien mengatakan
wajahnya bengkak
O: wajah klien terlihat
bengkak
S: klien mengatakan minum
hanya 2 gelas dari tadi pagi.
Klien mengatakan setelah
dipasang kateter, urin bag
sudah dibuang 1x
O: intake cairan klien 500cc,
urin beg terisi 250 ml
8/11/2019 Askep AF Seminar
51/81
2,3
3
2
1,2
1
16.55
16.56
16.57
16.58
17.02
11.
Membatasi diet
yang menyebabkan
retensi cairan
12.
Memberi
penjelasan
pentingnya
pembatasan cairan
dan pembatasan
aktivitas
13.
Memonitor
tanda-tanda vital
14.Memonitor
adanya sesak nafas
15.Mengajarkan
teknik mengontrol
pernapasan ketika
beraktivitas
S: klien mengatakan akan
berhati-hati untuk makan dan
minum
O: klien terlihat kooperatif
S: klien mengatakan
mengerti dan ingin
melakukannya
O: klien tampak kooperatif
S: klien mengatakan masih
pusing, berdebar-debar,
sesak agak berkurang
O: klien tampak gelisah,
tekanan darah 150/100
mmHg, frekuensi denyut
nadi 105x/menit, frekuensi
pernapasan 37x/menit
S: klien mengatakan masih
sesak untuk bicara terlalu
panjang
O: klien tampak gelisah,
ngos-ngosan setelah
berbicara + 3 kaliamat
S: klien mengaakan mengerti
O: klien tampak kooperatif
8/11/2019 Askep AF Seminar
52/81
4
4
4
4
4
3
17.10
17.15
17.20
17.25
20.10
20.11
16.
Membantu klien
untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang
mampu dilakuakan
17.Mengedukasi
tentang level
aktivitas yang boleh
dilakukan
18.
Memberikan
reinforcement
positif terhadap
aktivitas yang
dilakukan klien
19.
Menganjurkan
membatasi jumlah
pengunjung
20.Memberi obat
injeksi furosemid 40
mg
21.Mengobservasi
intake dan output
cairan
S: klien mengatakan bisa
bangun dari tidur sendiri,
mengambil makanan di meja
O: klien terlihat kooperatif
S: klien mengatakan
mengerti
O: klien tampak kooperatif
S: klien mengucapkan terima
kasih
O: klien tampak gembira
S: klien mengatakan
mengerti
O: klien tampak kooperatif
S: Klien mengatakan sakit
ketika obatnya masuk
O: klien tampak meringis
S: klien mengatakan sore ini
minum gelas
O: intake cairan klien +150
cc, urin bag tampak terisi
400 cc
8/11/2019 Askep AF Seminar
53/81
3 20.15 22.Memonitor
tanda retensi
cairan/overload
(edema)
S : Klien mengatakan
wajahnya masih bengkak
dan perut terasa mbesesek
O : wajah klien tampak
bengkak, perut berbentuk
cembung dan teraba kencang
2
1
2
1, 2
1
4
22/04/2014
22.30
22.31
23/04/2014
05.00
05.07
07.00
1.
Memonitor aliran
oksigen
2.
Memonitor tetesan
dan kepatenan IV
line
3. Memonitor tanda-
tanda vital
4. Memonitor irama,
frekuensi dan
kedalaman
pernapasan
5.
Menganjurkan
klien untuk
S: klien mengatakan oksigen
sudah terasa cukup
O: oksigen 4 l/menit nasal
kanul
S: klien mengatakan infus
tidak pernah macet
O: infus RL 20 tpm
S: klien mengatakan sesak
sudah berkurang, berdebar-
debarnya berkurang
O: tekanan darah 140/100
mmHg,denyut nadi,
100x/menit, frekuensi
pernapasan 35x/menit
S: klien mengatakan ngos-
ngosan dan sesak napas
berkurang
O: irama napas tidak teratur,
RR 35x/menit,cepat dan
dangkal
S: Klien mengatakan tidak
akan memaksakan aktivitas
8/11/2019 Askep AF Seminar
54/81
3 07.05
membatasi
aktivitas saat
sesak
6. Memonitor intake
dan output cairan
O: klien melakukan aktivitas
sesuai kemampuan
S : Klien mengatakan minum
1 gelas air teh
O :intake + 300 cc dan urin
bag tampak terisi 650 cc
3
2
1
1
1
1,2,3,4
23/04/2014
07.00
08.00
08.05
08.10
08.30
1.
Melakukan EKG
2.
Memberi posisi
semi fowler
3. Memberi terapi
oksigen melalui
nasal kanul
4l/menit
4. Memonitor irama,
frekuensi, dan
kedalaman napas
5.
Memberikan infus
S: Klien mengatakan
berdebar-debarnya sudah
berkurang
O: Hasil EKG menunjukan
atrial fibrilasi, irama jantung
tidak teratur, HR 110x/menit
S: Klien mengatakan
nyaman dengan posisinya
O: Klien terlihat relax, agak
lemas
S: Klien mengatakan sesak
berkurang
O: irama napas teratur
S: Klien mengatakan sesak
sudah berkurang
O: Irama napas teratur, RR
35x/menit dan napas dangkal
cepat
S: Klien mengatakan
8/11/2019 Askep AF Seminar
55/81
1, 2,
1, 2, 3, 4
3
1,2
09.00
10.00
10.05
11.00
RL 20tpm
6. Memberikan obat
ISDN 5mg,
Lanoxin 0,25mg,
ranitidin 10mg,
Captopril 12,5mg,
Furosemid 40mg,
paracetamol
500mg
7.
Memonitor tanda
retensi/overload
cairan (edema)
8.
Memonitor
sianosis/akral
dingin dan
caoilary refill time
9.
Memonitor tanda-
tanda vital
infusnya habis
O: Klien mendapatkan infus
RL 20tpm
S= Klien mengatakan sakit
saat obatnya masuk
O= Klien tampak menahan
sakit ketika obat masuk
S= Klien mengatakan
bengkaknya sudah berkurang
O= Bengkak diwajah klien
terlihat berkurang
S= Klien mengatakan
tangannya tidak dingin
O= Tangan dan kaki klien
tidak teraba dingin, caoilary
refill time
8/11/2019 Askep AF Seminar
56/81
1, 2, 3
1, 2
3
1,3,4
4
5
11.05
11.30
11.40
13.10
13.15
13.20
10.Mengauskultasi
suara napas, nadi
apical, dan irama
jantung
11.
Membatasi diet
yang
menyebabkan
retensi
cairan/edema
12.
Mengobservasi
intake dan output
cairan
13.Mengkaji adanya
sesak setelah
beraktivitas
14.
Membantu
mengidentifikasi
aktivitas yang
mampu dilakukan
klien.
15.
Memberikan
S= Klien mengatakan
silahkan didengarkan
O= Suara vesikuler, suara
jantung lup-dup, irama
jantung tidak teratur
S= Klien mengatakan
memakan makanan dari
rumah sakit
O= Klien mendapatkan diet
jantung bubur
S= Klien mengatakan makan
1 porsi makan dan minum
gelas teh. Klien mengatakan
semalam membuang 1 urin
bag
O= intake + 150 cc, di urin
bag terdapat 500 cc
S= Klien mengatakan sesak
berkurang
O= Klien tampak relax,
napas terlihat teratur
S= Klien mengatakan bicara
panjang tidak sesak, bagun
dari tidur kemudian duduk
sudah bisa tapi jika terlalu
lama sesak
O= Klien terlihat kooperatif
S= Klien mengatakan terima
8/11/2019 Askep AF Seminar
57/81
reinforcement
positif terhadap
aktivitas yang
dilakukan klien
kasih
O= Klien tampak kooperatif
4
1
2
1
1
4
23/4/2014
14.00
14.03
14.05
14.07
15.00
1.
Mengevaluasi
pemberian posisi
semi fowler 45 0
2. Memonitor
sianosis, akral
dingin, dan
capillary refill
time
3.
Memonitor irama,
frekuensi dan
kedalaman
pernapasan
4. Memonitor pola
napas
5.
Mengkaji adanya
sesak setelah
beraktivitas
S= Klien mengatakan
sesaknya sedikit berkurang
O= Klien tampak rileks
berbaring dengan posisi semi
fowler 450
S= Klien mengatakan tangan
dan kakinya tidak terasa
dingin
O= Tangan dan kaki klien
tidak teraba dingin, tidak
tampak sianosis, capillary
refill time
8/11/2019 Askep AF Seminar
58/81
1
1
2
2,3
3
3
15.10
15.30
16.00
17.00
18.30
18.40
6.
Menambahakan
water sterile padatabung oksigen
7.
Memberikan obat
captopril 12,5
mg, ISDN 5 mg
8. Memonitor tanda-
tanda vital klien
9. Mengobservasi
intake dan output
cairan
10.Memonitor tanda
retensi/overload
cairan (edema)
11.Memberikan obat
injeksi Furosemid
40mg
sesak
S= Klien mengatakan
oksigennya sudah terasa
O= Air oksigen terisi sesuai
dengan ketentuan
S= Klien mengatakan
terimasih
O=Klien menerima dengan
baik
S= Klien mengatakan masih
merasa lemas dan pusing
O= Tekanan darah 140/100
mmHg, frekuensi denyut
jantung 94x/menit, frekuensi
pernapasan 33x/menit
S= Klien mengatakan minum
2,5 gelas.
O= intake cairan klien 625
cc dan urine bag terisi 900cc.
S= Klien mengatakan
bengkaknya sudah mulai
berkurang
O= Bengkak dipipi klien
terlihat berkurang
S= Klien mengatakan
tangannya yang di infus
terasa terasa sakit
8/11/2019 Askep AF Seminar
59/81
4 20.00 12.Mengganti cairan
RL klien yang
habis
O= Klien tampak
memejamkan mata saat obat
dimasukkan
S= klien mengatakan
terimakasih
O= terpasang infus RL pada
klien
5
3
1
1, 2, 3, 4
1
1, 2, 3, 5
23/04/2014
21.30
23.00
23.30
24/04/2014
05.40
05.45
1. Memonitor
tanda retensi
cairan/overload
(edema)
2.
Memonitor
aliran oksigen
3. Memonitor
tetesan dan
kepatenan IV line
4. Memonitor
keefektifan posisi
semi fowler
5. Memonitor
tanda-tanda vital
S: klien mengatakan wajah
maasih bengkak
O: wajah masih tampak
bengkak
S: klien mengatakan oksigen
sudah terasa cukup
O: oksigen 4 L/menit nasal
kanul
S: -
O: Klien terpasang infus RL
20 tpm
S: klien mengatakan sudah
tidak sesak
O: Klien tampak rileks dan
nyaman
S: klien mengatakan sudah
tidak sesak dan tidak
berdebar-debar
O: Tekanan darah 130/90
mmHg, frekuensi denyut
8/11/2019 Askep AF Seminar
60/81
1
4
3
05.47
06.00
06.10
6.
Memonitorirama, frekuensi dan
kedalaman
pernapasan
7. Menganjurkan
klien untuk
membatasi aktivitas
saat sesak
8. Mengobservasi
intake dan output
cairan
nadi 90 x/menit, frekuensi
pernapasan 23 x/menit
S: klien mengatakan sudahtidak sesak
O: irama napas teratur, RR
23x/menit
S: Klien mengatakan tidak
akan memaksakan aktivitas
O: klien melakukan aktivitas
sesuai kemampuan
S : Klien mengatakan minum
gelas.
O: Intake + 75 cc dan urin
bag tampak terisi 250 cc
6
2
1
1
24/04/2014
07.00
07.40
07.41
1. Melakukan EKG
2.
Memberi posisi
semi fowler 450
3.
Memonitor
irama, frekuensi dan
kedalaman nafas
S : Klien mengatakan
bersedia di rekam
jantungnya
O : menunjukkan atrial
fibrilasi, Irama jantung tidak
teratur, HR 108 x/menit
S : Klien mengatakan
nyaman
O : Klien tampak rileks dan
bugar
S : Klien mengatakan sudah
tidak sesak dan selang
oksigen bias dilepas
8/11/2019 Askep AF Seminar
61/81
3
2
2
4
1, 2, 3, 4
07.42
07.43
07.45
07.46
09.05
4. Memonitor
tanda
retensi/overload
cairan (edema)
5. Memonitor
sianosis/akral
dingin, capiralli
refill time
6.
Memonitor
adanya sesak setelah
aktivitas
7.
Memberi
reinforcement
positif terhadap
aktivitas
8. Memberi obat
furosemid 40mg,
ISDN 5 mg,
O : Irama nafas klien teratur,
RR 24 x/menit, klien tampak
tidak menggunakan alat
bantu nafas nasal kanul
S : Klien mengatakan
wajahnya sudah tidak
bengkak
O : Wajah klien tampak
tidak bengkak
S : Klien mengatakan sehat
O : Tangan dan kaki klien
tidak teraba dingin. Tidak
ada tanda-tanda sianosis
mukosa bibir lembab,
capiralli refill time
8/11/2019 Askep AF Seminar
62/81
1, 2, 3, 4
1,2,4
1
2
4
4
09.30
11.00
11.05
11.06
12.00
12.05
Captopril 12,5 mg,
lanoxin 0,25 mg,
ranitidine 10 mg,
paracetamol 500mg
9.
Memberikan
cairan infuse RL 20
tpm
10.Memonitor
tanda-tanda vital
11.Mengauskultasi
suara nafas
12.
Memonitor
irama jantung
13.Membatasi diet
yang menyebabkan
retensi
14.
Mengobservasi
kesakitan saat dimasukkan
obatnya
S : Klien mengatakan sudah
sehat,sudah diperbolehkan
pulang
O : Klien tampak rileks dan
bugar
S : Klien mengatakan sudah
tidak pusing dan sudah tidak
sesak
O :Klien tampak bugar, TD
130/90 mmHg, nadi
96x/menit, RR 24x/menit
S : Klien mengatakan sudah
tidak sesak
O : Suara nafas vesikuler,
S : Klien mengatakan tidak
berdebar-debar
O : Irama jantung klien
teratur
S : Klien mengatakan hanya
makan dan minum dari
rumah sakit
O : Klien mendapatkan diet
jantung II
S : Klien mengatakan makan
8/11/2019 Askep AF Seminar
63/81
intake dan output
cairan
makanan dari RS 1 porsi dan
minum 1 gelas air putih.
Klien belum membuang
urine hari ini.
O : intake +300cc dan urin
bag klien tampak terisi
300cc
1
1
3
2
4
24/04/2014
14.40
14.44
14.46
14.50
14.53
1.
Memberi posisi
semi fowler 450
2.
Memonitor
irama, frekuensi dan
kedalaman nafas
3. Memonitor
tanda
retensi/overload
cairan (edema)
4.
Memonitor
sianosis/akral dingin
dan capillary refill
time
5.
Memonitor
S : Klien mengatakan
nyaman
O : Klien tampak rileks dan
nyaman
S : Klien mengatakan sudah
tidak sesak dan tidak
berdebar-debar
O : irama nafas klien teratur,
RR 22 x/menit
S : Klien mengatakan
wajahnya sudah tidak
bengkak
O : Wajah klien tampak
tidak bengkak
S : Klien mengatakan sudah
sehat
12.O : akral klien teraba
tidak dingin, tidak tampak
sianosis, capillary refill time
8/11/2019 Askep AF Seminar
64/81
4
1, 2, 3, 4
1, 2, 3,4
1, 2
3
14.55
16.15
17.00
17.05
17.15
adanya sesak setelah
aktivitas
6. Memberi
reinforcement
positif terhadap
aktivitas
7.
Memberi obat
furosemide 40 mg,
Captopril 12,5 mg,
ISDN 5mg,
paracetamol 500mg
8. Memonitor
tanda-tanda vital
9. Monitor irama
jantung
10.Membatasi diet
yang menyebabkan
retensi
sekarang tidak sesak setelah
melakukan aktivitas
O : Klien tampak riles dan
tidak ngos-ngosan
S : Klien mengatakan terima
kasih
O : klien tampak bahagia
S : Klien mengatakan
silahkan di suntik
O : Klien tampak rileks
S : Klien mengatakan sudah
sehat
O : Klien tampak rileks dan
bugar, tekanan darah 130/90
mmHg, frekuensi denyut
nadi 84x/menit, frekuensi
22x/menit
S : Klien mengatakan sudah
tidak sesak
O : Suara nafas klien
vesikuler, irama jantung
teratur
S : Klien mengatakan
membatasi minum, sehari
hanya minum 4 gelas air
8/11/2019 Askep AF Seminar
65/81
319.40
11.
Mengobservasiintake dan output
cairan
putih
O : Klien tampak koperatif
S : Klien mengatakan sudah
minum 1/2 gelas air putih
sore ini dan makan 1 kali
O : intake + 200 cc dan
tampak urine bag terisi
750cc
F. Evaluasi
NO TGL/JAMNO DX.
KEPEVALUASI TTD
1 23/4/2014
07.00
1
2
S: klien mengatakan masih sesak
O: klien terlihat gelisah, napas cepat dan
dangkal, RR 35x/menit, klien terlihat lemas
A: masalah ketidakefektifan pola napas belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Monitor irama, frekuensi dan
kedalaman pernapasan
2.
Auskultasi suara napas
3. Berikan posisi semi fowler 450
4. Ajarkan cara napas dalam yang benar
5.
Pertahankan terapi oksigen dengan
nasal kanul 4l/menit
S: klien mengatakan masih berdebar-debar
O: klien tampak gelisah, klien lemas, nadi
100x/menit, TD 140/100 mmHg, hasil
EKG menunjukan atrial fibrilasi, irama
jantung tidak teratur, HR 110x/menit
A: masalah penurunan curah jantung belum
8/11/2019 Askep AF Seminar
66/81
3
teratasi
P: lanjutkan intervensi
1.
Monitor tanda-tanda vital
2.
Monitor irama jantung3. Monitor sianosis dan akral dingin
capillary refill time
4. Observasi intake dan output cairan
5. Berikan oksigen dengan nasal kanul
4L/menit
6. Berikan infus RL 20 tpm
7.
Berikan Furrosemid 40mg/8jam,
Lanoxin 0,25mg/18jam, Captopril 3x
12,5 mg, ISDN 3 x 5mg
8.
Lakukan EKG
S: klien mengatakan wajahnya bengkak
O: bengkak pada wajah tampak berkurang,
kliien tampak gelisah, lemas, TD 140/100
mmHg
Balance cairan
= Intake-output
= 2450-2945
= -495 cc (setelah dipasang kateter dan
diberi furosemide 40 mg)
A: masalah kelebihan volume cairan belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Observasi intake dan output cairan
2. Monitor tanda retensi cairan /overload
cairan (edema)
3. Batasi diet yang menyebabkan retensi
cairan.
4.
Berikan obat-obatan sesuai advis:
8/11/2019 Askep AF Seminar
67/81
4
Furosemide 40 mg
S: klien mengatakan ngos-ngosan saat
berbicara terlalu lama
O: klien tampak sesak saat berbicara terlalu
lama, terlihat gelisah, lemas, napas dangkal
dan cepat, nadi 100x/menit, RR 35x/menit
A: masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Kaji adanya sesak setelah beraktivitas
2.
Batasi aktivitas saat sesak napas
3. Berikan reinforcement positip terhadap
aktivitas yang dilakukan klien
4.
Anjurkan batasi pengunjung
5. Bantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan
6.
Ajarkan aktivitas secara bertahap sesuai
kemampuan
2 24/04/2014
07.00
1 S: Klien mengatakan sudah tidak merasa
sesak
O: Klien terlihat rilex, klien terlihat bugar,
RR 23x/menit, nafas klien terlihat sedikit
tidak sesak, tidak tampak otot bantu
pernapasan, suara napas vesicular,
A: Masalah ketidakefektifan pola napas
belum teratasi pada frekuensi pernapasan.
P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor irama, frekuensi dan
kedalaman pernapasan
2. Auskultasi suara napas
3. Ajarkan cara napas dalam yang benar
4. Pertahankan terapi oksigen dengan
nasal kanul 4l/menit
8/11/2019 Askep AF Seminar
68/81
2
3
5. Pemberian obat Furosemid 40 mg/8
jam
S: Klien mengatakan rasa berdebar-debarnyasudah berkurang
O: Klien tampak agak bugar, Nadi 90x/menit,
TD 130/90 mmHg,hasil EKG menunjukkan
atrial fibrilasi, irama jantung tidak teratur, HR
108 x/menit, akral tidak teraba dingin, tidak
tampak sianosis, cappilarry refill time < 3
detik, hasil EKG menunjukan atrial fibrilasi,
irama tidak teratur.
A: masalah penurunan curah jantung belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Monitor irama jantung
3. Monitor sianosis, akral dingin dan
capillary refill time
4. Observasi intake dan output cairan
5. Berikan oksigen dengan nasal kanul
4L/menit
6. Berikan infus RL 20 tpm
7. Berikan Furrosemid 40mg/8jam,
Lanoxin 0,25mg/18jam, Captopril 3x
12,5 mg, ISDN 3 x 5mg
8. Lakukan EKG
S: Klien mengatakan bengkak berkurang
O: Bengkak diwajah berkurang, klien tampak
rileks, agak bugar, TD 130/90 mmHg
balance cairan:
intakeoutput
8/11/2019 Askep AF Seminar
69/81
4
= 2110cc1945cc
= 65cc
A: masalah kelebihan volume cairan belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Observasi intake dan output cairan
2.
Monitor tanda retensi cairan /overload
cairan (edema)
3. Batasi diet yang menyebabkan retensi
cairan.
4. Berikan obat-obatan sesuai advis :
Furosemide 40 mg
S: Klien mengatakan bicara agak panjang
tidak sesak, bangun dari tidur kemudian
duduk sudah bisa tapi terlalu lama sesak
O: Klien tampak agak bugar, rileks, untuk
beraktifitas bicara sudah tidak ngos-gosan,
TD 1