Askep Seminar Jiwa

BAB 3

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWARUANGAN RAWAT: Sejahtera RSUD Dr Soetomo TANGGAL DIRAWAT: 11-8-2013I. IDENTITAS KLIEN

Inisial : Nn DTanggal pengkajian: 12 Agustus 2013Umur : 20 Tahun No RM: 1224xx

Jenis Kelamin: PerempuanInforman : Klien, Ibu, Ayah dan NenekII. ALASAN MASUKSejak 1 tahun yang lalu klien sering mengurung diri di kamar, tidak mau makan dan mandi bila tidak disuruh, tidak pernah melakukan aktifitas rumah tangga.Saat dikaji klien menghindar dengan menutup seluruh tubuhnya dengan selimut, saat berinteraksi dengan perawat kontak mata klien sangat kurang, sering menunduk, ekspresi wajah kurang berseri, suara pelan dan bicara singkat-singkat.III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak

2. Pengobatan sebelumnya. Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil

3.

Pelaku/UsiaKorban/UsiaSaksi/Usia

Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal

Jelaskan No. 1, 2, 3: __________________________________________________ Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawaran__________________ _______________ _________________________ __________________ _______________ _________________________ Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

a. Saat klien kelas 3 SD kaki kanan patah sampai saat ini kondisi kaki kiri lebih panjang dari kaki kanan.

b. Sejak 1 tahun terakhir kontrak kerja klien sebagai resepsionis tidak diperpanjang.oleh perusahaanc. 2 tahun yang lalu klien pernah gagal mengikuti audisi gadis shampo karena jalannya pincang sebelah lalu diejek oleh lawan-lawan audisinya, klien merasa malu, memisahkan diri, selalu membicarakan kegagalannya dengan ekspresi sedih.Masalah Keperawatan : Respon pasca traumaIV. FISIK1. Tanda vital : TD : 120/80 mmHg N : 92 kali/menit S : 37,1 0C P : 20 x/ menit (reguler)2. Ukur : TB : 146 cm BB : 38 kg IMT : 17,83. Keluhan fisik : Ya

Tidak

Jelaskan : klien mengatakan malas makan karena perutnya terasa penuh, makanan dari rumah sakit tidak pernah dihabiskan (saat dikaji makanan dari rumah sakit hanya dimakan setengah porsi)Masalah keperawatan : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

V. PSIKOSOSIAL

1. GenogramKeterangan :

/Meninggal

Laki-laki

Perempuan

--------Serumah

Suami Istri

Pasien

Jelaskan : Klien anak pertama dari dua bersaudara, serumah dengan ayah, ibu, adik dan neneknya. Setiap hari nenek dan orang tua klien bekerja sampai malam, adik sekolah sehingga klien lebih sering di rumah sendirian. Ibu klien mempunyai karakter seperti klien, bila mengalami masalah mudah emosi dan sesak nafas, klien mengatakan keluarga kurang memperhatikan kebutuhan klien dalam makan, mandi, dan saat sakit.Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan koping keluarga : Ketidakmampuan keluarga merawat klien di rumah2. Konsep diri

a. Gambaran diri

Klien mengatakan bagian tubuh yang disukai adalah rambutnya dan yang tidak disukai yaitu kaki kanan yang panjang sebelah. Klien mengatakan memiliki karakter sifat pendiam, tertutup, mudah marah, tidak sabaran, dan ingin selalu diikuti kemauannya.b. Identitas

Klien berjenis kelamin perempuan, saat ini klien tidak bekerja, belum menikah, di rumah hanya mengerjakan pekerjaan rumahc. Peran

Klien merasa sebagai anak pertama yang seharusnya membantu ekonomi keluarga tetapi klien tidak mampu melakukannya.

d. Ideal diri

Klien berharap dapat berjalan normal dan bekerja membantu ekonomi dalam keluarganya.e. Harga diriKlien merasa menambah beban di dalam keluarganya karena klien sudah tidak bekerja lagi.

Masalah Keperawatan : Gangguan konsep diri : harga diri rendah3. Hubungan Sosial

a. Orang yang berarti

Klien mengatakan tidak mempunyai kekasih, orang yang paling dekat adalah ayahnya dan klien mempunyai satu orang sahabat dekat.b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat

Klien tidak pernah mengikuti kegiatan kelompok ataupun di masyarakat.c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain

Klien merasa minder karena sering diejek orang akibat jalannya pincang sehingga klien lebih memilih mengurung diri di kamar selama 1 tahun terakhir ini4. Spiritual

a. Nilai dan keyakinan :Klien beragama islam, keluarga klien menganggap penyakit yang di derita anaknya saat ini adalah cobaan dari Tuhan.

b. Kegiatan ibadah

Awalnya klien jarang sholat 5 waktu dan tidak pernah mengaji, tetapi 1 tahun terakhir saat klien mulai mengurung diri di kamar, klien menjadi rajin sholat 5 waktu dan mengaji. Saat berdoa klien selalu menangis. Saat di RS klien tidak melakukan sholat dan mengaji, klien tidak bisa tidur karena merasa gelisah tidak sholat dan tidak mengaji. Masalah Keperawatan : Distres SpiritualVI. STATUS MENTAL

1. Penampilan Tidak rapi Penggunaan Cara berpakaian tidak seperti

pakaian tidak sesuai biasanya Jelaskan: Rambut klien panjang, terurai dan tidak disisir.

Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan Diri : berhias2. Pembicaraan

CepatKeras Gagap Inkoheren ApatisLambatMembisu Tidak mampu

memulai pembicaraan

Jelaskan : Klien menjawab pertanyaan perawat dengan suara pelan dan bicara bila ditanya.Masalah Keperawatan : Hambatan komunikasi3. Aktivitas Motorik:

Lesu

Tegang Gelisah

Agitasi Tik

Grimasen

Tremor

KompulsifJelaskan : Klien tampak kurang bertenaga/ lesu, tampak gerakan kecil yang tidak terkontrol berkali-kali pada jari tangan kiri

4. Alam perasaaan

Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira

berlebihan Jelaskan : Klien mengatakan malu dengan kondisi kakinya yang cacat ia sulit mendapat pekerjaan sehingga menambah beban keluarga sedangkan dia mengatakan malu, depresi, frustasi, bergantung pada orang lain, tidak mampu aktivitasseperti orang lain.Masalah Keperawatan : Ketidakberdayaan5. Afek

Datar Tumpul

Labil

Tidak sesuaiJelaskan : Saat berinteraksi dengan perawat ekspresi wajah klien tampak apatis, saat diajak becanda klien hanya senyum sedikit lalu menunduk dan apatis lagi, tidak ada kontak mata, klien lebih cenderung diam.Masalah Keperawatan : Isolasi sosial : menarik diri6. lnteraksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung Kontak mata kurang Defensif

Curiga

Jelaskan : Saat beinteraksi, klien memandang perawat sebentar lalu menunduk, ingin sendiri, tidak komunikatif.Masalah Keperawatan : Isolasi sosial : menarik diri7. Persepsi

Pendengaran Penglihatan Perabaan Pengecapan Penghidu

Jelaskan : ___________________________________________________________________Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah8. Proses Pikir

Sirkumtansial Tangensial

Kehilangan asosiasi Flight of idea Blocking Pengulangan

pembicaraan/persevarasiJelaskan : _________________________________________9. Isi Pikir

Obsesi

Fobia

Hipokondria Depersonalisasi

Ide yang terkait

Pikiran magis

Waham Agama

Somatik

Kebesaran Curiga Nihilistic

Sisip pikir

Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan : Klien mengeluh sesak napas dan dada terasa berat saat emosinya meningkat sejak 1 tahun terakhir. Klien periksa ke puskesmas dan klinik swasta hanya didiagnosa serangan asma ringan, sedangkan saat dilakukan pemeriksaan di RSDS jantung dan paru-paru klien dinyatakan tidak ada masalah.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah10. Tingkat kesadaran

Bingung

Sedasi

Stupor Disorientasi Waktu

Tempat

Orang

Jelaskan : Orientasi waktu, tempat dan orang klien baik.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjangGangguan daya ingat jangka pendek Gangguan daya ingat saat iniKonfabulasi

Jelaskan : Klien mengatakan berhenti bekerja karena tidak betah, setelah di validasi ke keluarga ternyata klien di berhentikan.Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih Tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung

sederhanaJelaskan : ____________________________________________________________

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan

Gangguan bermaknaJelaskan : ____________________________________________________________

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah14. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang dideritaMenyalahkan hal-hal diluar dirinyaJelaskan : Klien MRS dengan keluhan sesak nafas dan kejang tetapi selama dirawat di RS klien rutin minum obatMasalah Keperawatan : Defisit pengetahuan tentang penyakit jiwaVII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Kemampuan klien memenuhi/menyediakan kebutuhan

MakananKeamananTempat tinggalPerawatan kesehatanPakaianTransportasiUang

2. Kegiatan hidup sehari-hari

a. Perawatan diri

MandiBAB/BAKKebersihan

Ganti pakai