ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAHNama Mahasiswa: Bakhtiar Nur
AbdilahNIM: G4D014051
A. PENGKAJIANTanggal: 28 April 2015Jam: 11.00 WIB1. Identitas
klienNama: Tn. EUmur: 62 tahunJenis kelamin: Perempuan/
Laki-lakiPendidikan: SDPekerjaan: BuruhAlamat: Mewek RT1-RW03
Purbalingga Tgl. masuk RS: 24 April 2015No RM: 609 162Dx. Medis:
Benigna Prostat Hyperplasia2. Riwayat kesehatanKeluhan utama:
Pasien datang dengan keluhan BAK berdarah semenjak 1 minggu yang
laluRiwayat penyakit sekarang:Pasien datang dengan keluhan BAK
berdarah semenjak 1 minggu yang lalu dan sampai sekarang BAK masih
berdarah, klien mengatakan BAK tidak lancar dan sering menetes,
klien mengatakan kadang susah untuk memulai BAK dan mengatakan
harus mengejan ketika akan BAK, klien mengatakan nyeri saat BAK.
Riwayat penyakit dahulu:Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat
penyakit ginjal, hipertensi, dan diabetesKlien mengatakan Riwayat
penyakit keluarga:Keluarga mengatakan tidak mempunyai penyakit yang
sama dengan klien.3. Pola Kesehatan Fungsional :a. Pola persepsi
kesehatan-manajemen kesehatanKlien mengatakan jika sakit klien
mengunjungi puskesmas.b. Pola nutrisi-metabolikKlien mengatakan
makan 2-3 kali sehari, klien mengatakan menjaga pola makan minum
semenjak sakit klien membatasi intake minum untuk mengurangi
keinginan BAK.Klien menghabiskan yang diberikan oleh ahli gizi, BB
klien : 58,7, TB : 165 cm, IMT 19,3. Kebutuhan energi 1.400 kkl.c.
Pola eliminasiKlien mengatakan sering merasa ingin kencing, klien
mengatakan merasa tidak puas sehabis BAK dan klien mengatakan harus
mengejan untuk memulai BAK dan mempertahankan BAK, Klien mengatakan
sering mengalami susah BAB.Palpasi vundus uterus terlihat penuh,
klien terlihat bolak balik ke toilet, klieb BAK > 10 X / hari,
klien belum BAB semenjak 2 hari yang lalud. Pola aktivitas
latihanKlien mengatakan tidak mengalami masalah dengan pola
aktifitas latihan, hanya saja klien sering tidak dapat menahan rasa
ingin BAKKlien terlihat tidak mempunyai masalah dengan masalah pola
aktifitas dan latihan kekuatan otot dan eksterminitas klien sebagai
berikut: 5 5 5 5Kemampuan perawatan diri01234
Makan / minum
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi / ROM
Keterangan: 0= mandiri; 1= dengan alat bantu; 2= dibantu orang
lain; 3= dibantu orang lain dan alat; 4= tergantung totale. Pola
istirahat tidurKlien mengatakan dirumah sering terbangun pada malam
hari karena keinginan BAKKlien tidur 4-6 jam sehari, klien
mengatakan kulaitas tidur kurang baik, dan tidak mengalami gangguan
tidur akibat keinginan BAKf. Pola persepsi kognitifPola kogintif
dan persepsi klien baik tidak mengalami disorientasi Klien
mengatakan nyeri pada abdomen bagian bawahP: Nyeri meningkat merasa
ingin BAKQ: Nyeri seperti ditusuk-tusuk, terasa pegal R: Nyeri pada
abdomen bagian bawahS: Nyeri skala 6T: Nyeri hilang timbul g. Pola
persepsi diri-konsep diriKlien mengatakan penyakitnya mengganggu
aktifitas sehari-hari klien dan ingin sembuhKlien mematuhi dan
kooperatif dalam ketika dilakukan tindakan kepewatan yang
diberikan, dan klien setuju untuk dilakukanya operasih. Pola peran
hubunganKlien merupakan seorang kepala rumah tangga, yang mempunyai
dua orang anak, klien datang ke rumah sakit didampingi oleh
istrinya, dan cucunyai. Pola seksualitas reproduksiKlien berjenis
kelamin laki-laki, klien mengatakan bahwa sudah jarang melakukan
hubungan seksual dengan istrinyaj. Pola koping-toleransi stres
Klien mengatakan cemas akan tindakan operasi yang akan dilakukanya
besokWajah klien terlihat tegang dan kurang nyaman saat dilakukan
pengkajiank. Pola nilai kepercayaanKlien beragama islam dan taat
menjalankan ibadah4. Pemeriksaan Fisika. Keadaan umum: KU : Cukup,
Kesadaran : Composmentis, GCS : 15b. Tanda Vital: TD: 100/70 mmHg,
N: 80X/Menit, S: 36,8 RR: 20X/menitc. TB/BB: 163 cm/ 55 Kg d.
KepalaBentuk: Simetris, bersih, tidak ada lesiRambut: Rambut bersih
lebat dan kuat/tidak rapuh, Wajah: Sedikit lesu , tidak ikterik,
simetris, tidak ada nyeri tekan dan edemaMata: Simetris mata kiri
kanan, simetris bola mata kika, warna konjungtiva tidak anemis, dan
sclera berwarna putih.Hidung: simetris kiri kanan, warna sama
dengan warna kulit lain, tidak ada lesi, tidak ada sumbatan,
perdarahan dan tanda-tanda infeksi, tidak ada bengkak dan nyeri
tekan.Mulut: Warna mukosa mulut dan bibir pink, lembab, tidak ada
lesi dan stomatitis, gigi lengkap, tidak ada tanda-tanda gigi
berlobang atau kerusakan gigi, tidak ada perdarahan atau radang
gusi, lidah simetris, warna pink, langit-langit utuh dan tidak ada
tanda infeksi.Telinga: Bentuk dan posisi simetris kiri kanan,
integritas kulit bagus, warna sama dengan kulit lain, tidak ada
tanda-tanda infeksi, dan alat bantu dengar, tidak ada nyeri
tekan.Leher: Warna sama dengan kulit lain, integritas kulit baik,
bentuk simetris, tidak ada pembesaran kelenjer gondok. tidak teraba
pembesaran kel.gondok, tidak ada peningkatan vena jugularis, tidak
ada nyeri, tidak ada pembesaran kel.limfe, tidak ada nyeri.Thorak
(Paru dan Jantung)Sistem Pernafasan1) Inspeksi: simetris, bentuk
dan postur normal, klien terlihat nafas nafas agak cepat, warna
kulit sama dengan warna kulit lain, tidak ikterik, tidak sianosis,
tidak ada pembengkakan/penonjolan, tidak terdapat edema pulmonal2)
Palpasi: integritas kulit baik, tidak ada nyeri
tekan/massa/tanda-tanda peradangan, ekspansi simetris, taktil
vremitus cendrung sebelah kanan lebih teraba jelas.3) Perkusi :
Resonan, jika bagian padat lebih daripada bagian udara=pekak,
bagian udara lebih besar dari bagian padat=hiperesonan, batas
jantung = bunyi rensonan----hilang>>redup, klien ketika
dilakukan perkusi sudah terasa redup pada intercosta 5-6 dan
normal.4) Auskultasi : bunyi napas vesikuler, bronchovesikuler,
brochial, tracheal.Sistem Kardiovaskuler1) Inspeksi : Tidak ada:
iktus kordis, muka bibir, konjungtiva, vena jugularis, terdapat
arteri karotis2) Palapasi : Denyutan aorta teraba3) Perkusi : Batas
jantung: teraba jelas tidak ada pembesaran jantung.4) Auskultasi :
Terdengar bunyi jantung I/S1 (lub) dan bunyi jantung II/S2 (dub),
tidak ada bunyi jantung tambahan (S3 atau S4).e.
AbdomenInspeksiSimetris kiri kanan, warna dengan warna kulit lain,
tidak ikterik tidak terdapat ostomy, tonjolan, pelebaran vena,
kelainan umbilicus, terdapat distensi abdomen pada abdomen bagian
bawahAuskultasiSuara peristaltic terdengar normal setiap 5-20x/dtk,
terdengar denyutan arteri renalis, arteri iliaka dan
aorta.PalpasiTidak teraba penonjolan, ada nyeri tekan, ada
penumpukan cairan
Perkusitimpani, bila hepar dan limfa membesar=redup dan apabila
banyak cairan =hipertimpanif. EkstremitasSimetris kika, integritas
kulit baik, ROM aktif, kekuatan otot penuh, reflex patella dan
archiles positif, reflek bisep dan trisep positifg. KulitBersih,
mukosa lembab, integritas kulit baik, semetris tidak ada edema dan
tanda-tanda infeksih. GenetaliaIntegritas kulit baik, tidak ada
masa atau pembengkakan, tidak ada pengeluaran pus atau darah, tidak
ada nyeri , tidak terdapat edema / hemoroid/ polip/ tanda-tanda
infeksi dan pendarahan.5. Pemeriksaan Penunjanga. Pemeriksaan
LaboratoriumNoParameterHasilSatuanNilai Normalintepretasi
1234567891011121314151617181920212223242526NatriumKaliumKloridaCholestrol
TotalTrigliseridaAsam
UratAlbuminHemoglobinLeukositHematokritEritrositTrombositMCHMCHCMCVEosinofilBasofilNetrofil
SegmenLimfositMonositGula Darah SewaktuUreumCreatininSGOTSGPTAsam
Urat138,04.1104.0161.073.04.73.614.010.8424.8200293586106030787407.628.421.21.29mmol/Lmmol/Lmmol/Lmg/dLmg/dLmg/dLg/dLg/dL10^3/uL
10^6/uL10^3/uLPgg/dLfL#####mg/dLmg/dLmg/dLU/LU/L135.0-147.03.5-5.095.0-105.0150.0-200.070.0-140.0<
6.83.4-4.813.2-17.33.8-10.640-524.4-5.9150-44026-3432-3680-1001-30-150-7025-402-8100-15010-500.6-1.1
