ASKEP CA LARING

ASKEP CA LARINGSISCHA WIDI ASTUTI(2014610173)KasusSeorang pasien laki-laki, Tn. RJM, umur 49 tahun datang ke IGD RSUP H. Adam Malik tgl. 04-10-2015 dengan keluhan utama kesulitan menelan. Saat dilakukan pemeriksaan, tampak terdapat benjolan di belakang lehernya. Pasien mengatakan benjolan tersebut nyeri bila ditekan. Pasien mengatakan lehernya terasa panas seperti terbakar ketika minum minuman yang hangat. Riwayat suara serak sejak 2 tahun yang lalu, sesak nafas sejak 5 bulan yang lalu. Tn. RJM juga mengalami masalah bau mulut, tapi dianggapnya sebagai hal yang biasa. Pasien mengalami penurunan BB dari 60 kg menjadi 50 kg, hal ini terjadi akibat pasien menjadi kurang nafsu makan semenjak dia kesulitan menelan.Saat ditanya pekerjaannya, pasien mengatakan bekerja di pertambangan asbes. Riwayat merokok 2 bungkus dalam 1 hari. Ibu pasien meninggal akibat ca mamae.A.Pengkajian Perawat : Sischa W.Tanggal pengkajian : 4 Oktober 2015Identitas klienNama: Tn. RJMUsia: 49 tahunPekerjaan: Pekerja tambang asbesRiwayat kesehatan klienKeluhan utama: kesulitan menelanKeluhan tambahan: terdapat benjolan di belakang leher, rasa terbakar di leher, sesak nafas, suara serak.Riwayat penyakit sekarang: ca laringRiwayat penyakit dahulu: riwayat suara serak sejak 2 tahun yang lalu, sesak nafas sejak 5 bulan yang lalu.Riwayat keluargaIbu pasien meninggal karena ca mamae.Pola Fungsi KesehatanPersepsi kesehatan-pemeliharaan kesehatanBekerja di tambang asbesTerdapat benjolan di bagian belakang leherPerokok (+), 2 bungkus dalam 1 hariPola nutrisi metabolikKesulitan menelanRasa panas terbakar di leher ketika minum yang hangatBB turun, kurang nafsu makan, lemasBau mulutPola eliminasiBAB 1x dalam 2-3hari, tidak teratur akibat pasien jarang makan.Pola aktivitas & latihanBadan lemasPola tidur-istirahatPasien kesulitan tidur akibat sesak nafasnyaPola persepsi kognitifTidak nafsu makan, badan terasa lemasPola peran & hubunganPasien kesulitan dalam berkomunikasi akibat suaranya yang serak terutama ketika banyak berbicaraPola reproduksi-seksualitasTidak ada masalah dengan alat reproduksiTidak ada penyimpangan seksualPola mekanisme kopingPasien menganggap suara seraknya adalah hal yang biasaSaat sulit menelan, pasien menjadi tidak nafsu makanPola persepsi & pola diriBau mulut yang dirasakan dianggap sebagai hal yang biasaPola kepercayaanPasien yakin bahwa dengan berdoa dan beribadah Tuhan akan menyembuhkan penyakitnya

Pemeriksaan FisikSensorium : Compos Mentis TB: 170 cmBB: 50 kgTekanan darah : 130/80 mmHg Nadi : 90x/menitPernafasan : 28x/menit Temperatur : 37 C Pemeriksaan THT (inspeksi) : Telinga : tidak ada kelainan Hidung : tidak ada kelainan Tenggorokan : terdapat benjolan di belakang leher, nyeri tekanPemeriksaan Penunjang :Hasil Laringoskopi Optik : Tampak massa memenuhi supraglotik. Massa merah dan berbenjol-benjolPita suara tidak dapat dinilai Epiglotis edema & hiperemesis B. Analisa DataNoDataProblemEtiologi1.DS :Pasien mengatakan sesak nafas sejak 5 bulan yang laluPasien mengatakan kesulitan menelan

DO :Terdapat benjolan di belakang leherHasil laringoskopi : tampak massa memenuhi supraglotik Bersihan jalan nafas tidak efektifObstruksi jalan nafas

Mengiritasi sel laring

Infeksi

Akumulasi secret

Gangguan kemampuan untuk bernafas, batuk, dan menelanNoDataProblemEtiologi2.DS :Pasien mengatakan benjolan dilehernya terasa nyeri bila ditekan

DO :Pasien tampak meringis kesakitanNyeri akutAgens cedera biologis (ca laring)3.DS :Pasien mengatakan sulit menelanPasien mengatakan tidak nafsu makan

DO :BB pasien mengalami penurunan yang signifikan (60 menjadi 50 kg)Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhMetastase supraglotik

obstruksi lumen esophagus

ketidakmampuan menelan makananC. Diagnosa KeperawatanBersihan jalan nafas tidak efektif b.d. gangguan kemampuan untuk bernafas, batuk, dan menelan.Nyeri akut b.d. agens cedera biologis.Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. ketidakmampuan menelan makanan.D. Intervensi KeperawatanBersihan jalan nafas tidak efektif b.d. gangguan kemampuan untuk bernafas, batuk, dan menelanTujuan & Kriteria HasilIntervensiRasionalTujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, bersihan jalan nafas sudah efektif.Kriteria hasil :Bunyi nafas bersihTidak sesakAwasi frekuensi atau kedalaman pernafasan, auskultasi bunyi nafas, selidiki kegelisahan, dyspnea dan sianosis.Tinggikan kepala 30-45

Dorong menelan bila pasien mampuBerikan humodifikasi, contoh tekanan udara atau O2 dan peningkatan masukan cairan.

Awasi GDA atau nadi oksimetri, foto dada

Perubahan pada pernafasan, adanya ronkhi, mengi, diduga adanya retensi sekret

Memudahkan drainase sekret, kerja pernafasan, ekspansi paruMencegah pengumpulan sekret oral, menurunkan resiko aspirasiFisiologi normal (hidung) berarti menyaring atau melembabkan udara yang lewat. Tambahan kelembaban memudahkan batuk.Pengumpulan sekret dapat menimbulkan pneumonia yang memerlukan terapi lebih agresif. Nyeri akut b.d. agens cedera biologisTujuan & Kriteria HasilIntervensiRasionalTujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, nyeri akut teratasiKriteria hasil :Klien mengatakan nyeri hilangTidak gelisahSokong kepala dan leher dengan bantal. Tunjukkan pada pasien bagaiman menyokong leher selama aktivitas.Anjurkan pasien untuk memberitahu perawat bila terjadi nyeri, selidiki perubahan karakteristik nyeri.Anjurkan penggunaan perilaku manajemen stress : teknik imajinasi, relaksasiKolaborasi pemberian analgesik

Kurang sokongan mengakibatkan ketidaknyamanan pada daerah leher.

Dapat menunjukkan terjadinya komplikasi yang memerlukan evaluasi lanjut atau intervensi.Dapat menurunkan kebutuhan analgesik dan meningkatkan penyembuhan.Menurunkan atau menghilangkan nyeri.Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. ketidakmampuan menelan makananTujuan & Kriteria HasilIntervensiRasionalTujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, kebutuhan nutrisi terpenuhiKriteria hasil :Menunjukkan peningkatan BBMenunjukkan pemahaman pentingnya nutrisi untuk proses penyembuhan dan kesehatan secara umumAwasi masukan & BB sesuai indikasi

Berikan perawatan oral

Hindari makanan yang sangat panas/sangat dingin

Timbang BB sesuai indikasi

Konsultasi ahli gizi/nutrisi pendukung untuk memberikan makanan yang mudah dicernaMemberi informasi sehubungan dengan kebutuhan nutrisi dan keefektifan terapiRasa tidak enak, bau dan penampilan adalah pencegahan utama terhadap nafsu makanSuhu ekstrem dapat mencetuskan/meningkatkan spasme burukBerguna untuk menentukan kebutuhan kalori & evaluasi keadekuatan rencana nutrisiMetode makan & kebutuhan kalori didasarkan pada situasi kebutuhan individu.E. Implementasi & EvaluasiDx 1ImplementasiEvaluasiMengawasi frekuensi atau kedalaman pernafasan, auskultasi bunyi nafas, selidiki kegelisahan, dyspnea dan sianosis.Meninggikan kepala 30-45 Mendorong menelan bila pasien mampuMemberikan humodifikasi, contoh tekanan udara atau O2 dan peningkatan masukan cairan.Mengawasi GDA atau nadi oksimetri, foto dada

S:Pasien mengatakan sudah tidak merasa sesak lagi dan sudah bisa menelanO:Pernafasan 22x/menitTidak ada suara nafas tambahan Pasien tampak sudah bisa menelanA: Masalah sudah teratasiP: Intervensi dihentikanDx 2ImplementasiEvaluasiMenyokong kepala dan leher pasien dengan bantal. Menganjurkan pasien untuk memberitahu perawat bila terjadi nyeri, selidiki perubahan karakteristik nyeri.Menganjurkan penggunaan perilaku manajemen stress : teknik imajinasi, relaksasiKolaborasi pemberian analgesik

S:Pasien mengatakan sudah tidak merasakan nyeri lagi pada tenggorokannya, baik nyeri tekan ataupun ketika menelanO:Pasien sudah tidak menampakkan ekspresi kesakitanA: Masalah sudah teratasiP: Intervensi dihentikanDx 3ImplementasiEvaluasiMengawasi masukan & BB sesuai indikasiMemberikan perawatan oralMenghindari makanan yang sangat panas/sangat dinginMenimbang BB sesuai indikasiKonsultasi ahli gizi/nutrisi pendukung untuk memberikan makanan yang mudah dicerna

S:Pasien mengatakan sudah menghabiskan porsi makan yang diberikan, nafsu makannya sudah kembaliO:Pasien tampak menghabiskan makanan yg diberikanPasien sudah memahami pentingnya nutrisi ditunjukkan dengan kemampuan pasien menjawab pertanyaan perawatPasien tampak sudah bisa menelanA: Masalah sudah teratasiP: Intervensi dihentikan