Upload
dhedex-parrty
View
572
Download
22
Embed Size (px)
Citation preview
ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK A
DENGAN DIARE AKUT DEHIDRASI SEDANG
DI RUANG IRNA CI RSDK SEMARANG
Nama Mahasiswa : Ramadhaniyati
Tempat Praktek : IRNA C1
Tanggal : 18 November 2004
Pengkajian dilakukan Tanggal : 18/11/04 Jam 08.00 Wib
I. IDENTITAS DATA
Nama Bayi : An A
TTL : 17/11/02
Umur : 2 tahun 1 hari
Nama Ayah/ Ibu : Tn. M (Alm) / Ny.M
Pekerjaan Ibu : Buruh
Alamat : Penanggulan RT 04 RW I Pegandon - Kendal
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Pendidikan ayah : SD
Pendidikan Ibu : SD
II. KELUHAN UTAMA
Pasien diare 10x cair dan lender warna kuning, jumlah ¼ gelas setiap BAB, disertai
muntah.
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LAMPAU
1. Penyakit waktu kecil : batuk pilek,panas mulai 6 bulan.
2. Riwayat dirawat di RS : belum pernah
3. Obat-obatan yang digunakan : tidak ada
4. Tindakan operasi : belum pernah
5. Riwayat alergi : tidak ada
6. Kecelakaan : belumpernah
7. Imunisasi : lengkap yaitu BGC, DPT 3x, Polio 4x, Hepatitis 3x, campak1x
IV. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
1. Prenatal
Ibu mengatakan selama kehamilan ibu sehat, tidak ngidam, nafsu makan baik,
makan satu porsi lebih. Ibu memeriksakan kesehatannya sebanyak 6 kali, dan
telah mendapat imunisasi TT2 kali. Pemeriksaan kesehatan dilakukan ditempat
bidan praktek swasta.
2. Intranatal
Anak lahir tanggal 17 November 2002 di rumah bidan, ditolong oleh bidan, anak
lahir spontan, langsung menangis BB waktu lahir 3000 gram, PB 50 cm.
3. Postnatal
Anak diberi ASI sampai sekarang. Anak tidak diberi susu formula. Anak diberi
makanan pendamping mulai usia 2 bulan.
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Status kesehatan keluarga
Keluarga tidak ada yang mempunyai sakit seperti ini, tidak mempunyai penyakit
keturunan dan tidak mempunyai penyakit menular. Adik penderita dirawat di
Ruang HND RSDK karena sesak nafas.
Keterangan: : laki-laki
: wanita
: klien
: meninggal
VI. RIWAYAT SOSIAL
Yang mengasuh : ibu
Hubungan dengan anggota keluarga : antar anggota keluarga saling
interaksi dan memperhatikan satu sama lain, dan saling mencurahkan
kasih saying.
Hubungan teman sebaya : pasien kalau dirumah bermain dengan
teman sebaya dilingkungan rumahnya
Pembawaan secara umum : pasien sadar, kurang aktif (cenderung
tidur), tanda dehidrasi ada yaitu ubun-ubun agak cekung, mata cekung,
mukosa bibir kering, bila menangis tak keluar air mata, kencing sedikit.
Lingkungan rumah : Ibu pasien mengatakan tinggal bersama
dengan ketiga anaknya (anak pertama dan kedua diasuh oleh
tetangganya).
VII. PENGKAJIAN NUTRISI Berat badan : 6,5 kg, sebelumnya 10 Kg Panjang badan : 73 cm Lingkar lengan : 10,7 cm Lingkar kepala : 44,8 cm Kebiasaan pemberian makan : makan sehari 3 kali. Tanda kecukupan nutrisi an S umur 2 tahun (1 hari) perempuan,
BB6,5 kg, PB 73 cm WAZ = 6,5 – 11,9 :1,20 = - 3,41 (Berat badan sangat rendah/ gizi buruk)
HAZ = 73 – 86,5 : 3,30 = -4,09 (sangat pendek)
WHZ = 6,5 – 9,1: 0,8 = - 4,87 (sangat kurus)
Kesan : Status gizi anak buruk
VIII. POLA SEHARI-HARI
Pola istirahat/ tidur : pasien sehari tidur kurang lebih 10-12jam
( malam jam 20.00 –jam 06.00, dan siang selama 1 atau jam
Pola kebersihan : Mandi sehari 2x dimandikan oleh orang tuanya
Pola aktifitas bermain : Pasien hanya tidur lemah
Pola eleminasi : BAB 2 x cair, ada ampas warna kuning, jumlah ¼
gelas blimbing, BAK sehari 10 x
IX. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI
Diagnosa medis : DADS
Tindakan operasi : -
Status nutrisi : gizi buruk
Sttus cairan : turgor kembali lambat, mata cekung, UUB
sedikit cekung, ,mukosa bibir kering, suhu 38,60C,
nadi 132x/m isi dan tekanan cukup
X. OBAT- OBATAN
Infus KAEN B3 960/40/10x/m
Ampicillin 3x 250 mg iv
Parasetamol ¾ bila perlu
Vit B complek 3 x1 tb
Oralit 50 cc (tiap mencret)
Diet 4 x 80 cc LLM, 3x bubur tempe
XI. TINDAKAN KEPERAWATAN
Monitor tanda- tanda dehidrasi
Monitor tanda- tanda vital
Monitor intake dan output
Memberikan diet
Monitor BB setiap hari
Memberikan cairan baik peroral maupun perenteral
Memberikan obat
Menjaga kebersihan
Memberi pendidikan kesehatan
XII. DATA PENUNJANG
Laboratorium
Tanggal 16/ 11/ 04
HB : 10,9 gr/ dl
HT : 35,3 %
Leukosit : 26,200 ribu/ mmk
Natrium : 118 mmol/ l
Kalium : 3,0 mmol/ l
Chlorida : 99
Trombosit : 614.000
XIII. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Composmentis
Tinggi badan : 73 Cm
Berat badan : 6,5 kg
LILA : 10,7 Cm
Lingkar kepala : 44,8 Cm
Lingkar dada : 46,2 Cm
Tanda-tanda vital
Nadi : 136 X/ M isi dan tekanan kuat
RR : 28 X/ m
Suhu : 38,6 0 C
Kepala : Mesosephal, UUB agak cekung, rambut kemerahan dan sedikit,
Mata : cekung, konjungtiva tidak anemis, sclera tak ikterik, tidak ada
secret.
Hidung : Bersih, tidak ada discharge, tak ada nafas cuping hidung.
Mulut : Bersih mukosa bibir kering, tidak ada sianosis.
Telinga : Simetris, bersih, tidak ada serumen.
Tengkuk : Tidak ada kaku kuduk, tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
Dada : Simetris, tak ada retraksi otot dada, pengembangan dada simetris.
Jantung
I : Ictus kordis tak tampak
Pa : ictus kordis teraba di SIC IV mid klavikula
Pe : Pekak, tak ada pembesaran jantung
A : Bunyi jantung murni BJ I-II
Paru :
I : Pengembangan kanan dan kiri simetris
Pa : Sulit dikaji
Pe : Sonor di seluruh lapang paru
A : Vesikuler, tak ada suara tambahan.
Abdomen :
Au ; Bising usus meningkat 32x/m
I : Datar, supel, , tidak asites.
Pa : tidak ada distensi, tak ada pembesaran hati dan limfa.
Pe : timpani
Genetalia : Bersih.
Ektremitas : Normal, tidak sianosis, kapilery refill dua detik, tidak ada oedem.
Kulit : Bersih, tidak ada luka, turgor kembali lambat, akral hangat.
XIV. TINGKAT PERKEMBANGAN
Kemandirian dan bergaul : Menurut perkataan orang tua anak dirumah bermain
dengan teman sebaya, namun di rumah sakit ketika
pertama di kaji masih anak rewel.
Motorik halus : Anak dapat membentuk dua kubus dan dapat menaruh
kubus dicangkir
Personal sosial : Anak dapat da…da dengan ibunya
Motorik kasar : Anak belum dapat berjalan
Bahasa : Anak dapat mengatakan ibu, maem
XV. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH1 DS : Ibu an A mengatakan,
anaknya masih berak- berak 2 kali air tak ada ampasnya , warna kuning, tak ada lendir dan darah.DO :
Pasien berak cair, tak ada ampas.
Mata cekung, ubun- ubun cekung, bibir kering, Tampak lemah, rewel
Suhu 37,80C Nadi 132x/m, isi dan
tekanan cukup RR 28x/m
Hasil lab:
HT : 35,3 %
Leukosit: 26,200 ribu/ mmk Trombosit : 614.000
Pengeluaran berlebih sekunder diare
Gangguan volume cairan kurang dari kebutuhan
2 DS : Ibu an S mengatakan ,anaknya berak terus , masih 2 kali cair tidak ada ampasnya.DO :
Kulit daerah perennial tampak kemerahan
Ngompol 10 x dan berak 2 kali, cair, tak ada ampas
Seringnya buang air besar
Resti kerusakan integritas kulit
3 DS : Ibu mengatakan anak rewel terus, setiap didatangi orang yang memakai baju putih menangis.DO :
Pada saat perawat datang pasien menangis.
Anak rewel Tidak kooperatif dengan
tindakan keperawatan
Pengalaman pertama dirumah sakit
Hospitalisasi
4 DS : Ibu pasien mengatakan BB anak sebelum sakit 10 Kg setelah sakit 6,5 Kg. Anak sering menolak makanDO: Anak terlihat kurus & lemah
Intake inadequat Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
WHZ = 6,5 – 9,1: 0,8 = - 4,87 (sangat kurus)Kesan : Status gizi anak buruk
5. DS : Ibu pasien mengatakan sampai sekarang anaknya (usia 2 tahun) belum dapat berjalan. Ibu pasien mengatakan tidak mempunyai waktu untuk melatih anak berjalanDO : Uji DDST motorik kasar : jalan (Fail)Anak mampu ngesot
Kurangnya stimulus Gangguan perkembangan : motorik kasar
XVI. PRIORITAS MASALAH
1. Gangguan volume cairan kurang dari kebutuhan b.d Pengeluaran berlebih
sekunder diare
2. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d
intake inadekuat
3. Hospitalisasi b.d Pengalaman pertama dirumah sakit
4. Resti kerusakan integritas kulit b.d Seringnya buang air besar
5. Gangguan perkembangan : motorik kasar b.d Kurangnya stimulus
RENCANA KEPERAWATAN
NO DP
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 X 24 jam tidak terjadi kekurangan cairanKriteria Hasil : Tidak ditemukan tanda- tanda
dehidrasi (ubun-ubun cekung, mata cekung, turgor lambat,bibir kering, kehausan)
Nadi 120-140x/m, isi dan tekanan kuat RR 20-30x/m Suhu 36-37,50C Kadar HT 35-45 %
Kaji adanya tanda- tanda dehidrasi (ubun-ubun cekung, mata cekung, turgor lambat,bibir kering, urin kurang, kehausan)
Monitor tanda vital Monitor masukan dan pengeluaran
cairan tubuh Monitor hasil pemeriksaan elektrolit
dan hematokrit Anjurkan orang tua untuk
memberikan minum sebanyak- banyaknya
Berikan cairan parenteral /infuse KAEN B3 960/40/10 tts/m
Berikan antibiotic 2. Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 X
24 jam, anak tidak mengalami gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi, kriteria hasil : Anak tidak menolak makan BB tidak mengalami penurunan (meningkat
± 0,5 Kg) Nafsu makan meningkat
Kaji status nutrisi anak Kaji makanan yang disukai anak Kaji pengetahuan ibu tentang manfaat
nutrisi bagi anak Anjurkan untuk menyediakan
makanan yang disukai anak sebatas tidak merangsang
Anjurkan untuk senantiasa menyuap pasien tanpa putus asa
Berikan bubur tempe sesuai diit
3. Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 X 24 jam , anak tidak terjadi hospitalisasiKriteria Hasil : Anak tidak rewel pada saat ketemu dengan
petugas kesehatan Anak mau diajak bermain oleh perawat Anak mau diajak berjabat tangan oleh
perawat
Membentuk trust dengan orang tua/ ibu
Melibatkan ibu pada setiap tindakan keperawatan
Menjaga ruangan supaya tidak gaduh Jangan terlalu banyak perawat yang
memberi intervensi keperawatan sehingga anak tidak merasa asing
Mengkaji kepada orang tua tentang mainan kesukaan
Memberikan mainan sesuai dengan kesukaan
Mempertahankan kontak kepada orang tua dan anak dengan pendekatan yang kondusif untuk anak ( dgn bermain)
Memonitor setiap perkembangan terutama tentang hospitalisaai
4 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 X 24 jam tidak terjadi kerusakan integritas kulitKriteria Hasil : Kuli bersih dan kering Kulit utuh
Kaji adanya kerusakan kulit setiap sehabis BAB
Ceboki dengan kapas lembab dan keringkan daerah perennial setiap selesai BAB
Ganti celana dan pengalas setiap basah (BAB & BAK)
Berikan penkes kepada orang tua untuk menmbersihkan perennial setelah BAB &BAK kemudian mengantinya dengan celana yang bersih dan kering
Siapkan persediaan yang bersih dankering
Hindari pakaian /alat tenun yang lembab
Bila perlu berikan krem/ lotion untuk perawatan perenial
5 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 X 24 jam tidak terjadi gangguan perkembangan : motorik kasarKriteria Hasil : Anak mampu jalan dengan berpegangan
Ajari anak untuk berjalan dengan berpegangan
Kaji pengetahuan orang tua tentang tahap perkembangan
Motivasi orang tua untuk melatih jalan
IMPLEMENTASINama : AN A No reg : 748147Umur : 2 tahun Ruang : IRNA C1/ infeksiTanggal : 18 November 2004
WAKTU DP NO
IMPLEMENTASI RESPON KLIEN TTD
07.30
08.00
08.15
08.30
09.00
09.30
10.00
1
1
1
3
1
2
3
Mengkaji adanya tanda- tanda dehidrasi (ubun-ubun cekung, mata cekung, turgor lambat,bibir kering, urin kurang, kehausan)
Memonitor tanda vital
Memonitor frekuensi BAB dan konsistensi tinja
Membersihkan perenial dengan kapas basah dan menganjurkan kepada orang tua untuk melakukannya setiap anak BAB
Memonitor daerah pantat Menganti alat tenun yang
kering dan bersih
Memberikan cairan parenteral /infuse KAEN B3 1200/60/12tts/m
Mengkaji status nutrisi pasien Mengkaji pengetahuan ibu
tentang manfaat nutrisi
Membentuk trust dengan
Turgor kembali agak lambat, mata cekung, ubun- ubun cekung, mukosa bibir kering
S: 38,60C , RR: 32x/m, Nadi 128x/m isi dan tekanan cukup
Sampai jam 08.15 BAB 2x air sedikit ampas, 3o cc, tidak ada lender dan darah
Sekitar perennial bersih, kering, dan bersedia untuk melakukannya sesuai anjuran
Pantat kemerahanAlat tenun bersih dan kering
Cairan infuse menetes lancer, tak ada udara
WHZ : -4,87Ibu pasien mengatakan
manfaat nutrisi adalah supaya anaknya menjadi gemuk
Perawat akrab/ terbentuk trust
10.15
10.30
10.45
11.00
11.30
12.00
12.15
13.00
1
3
3
2
4
5
5
orang tua/ ibu Melibatkan ibu pada setiap
tindakan keperawatan Menjaga ruangan supaya tidak
gaduh Menyuntik
ampicillin 250 mg iv Mendiskusikan dengan teman
perawat agar jangan terlalu banyak yang memberikan intervensi kepada an A sehingga anak tidak asing dengan banyak orang
Mengkaji kepada orang tua tentang mainan kesukaan
Mempertahankan kontak kepada orang tua dan anak dengan pendekatan yang kondusif untuk anak ( dgn bermain )
Mengukur tanda vital
Memotivasi ibu untuk menyuapi pasien
Memberikan bubur tempe
Bermain dengan anak
Mengkaji pengetahuan ibu tentang tahap perkembangan
Memotivasi ibu untuk melatih jalan
dengan ibu pasien
Obat masuk tidak ada reaksi alergi
Perawat bersedia untuk tidak semua perawat mendatangi pasien
Mainan kesukaan adalah boneka
Anak mau senyum dengan mata menatap pada saat perawat mendekati
Suhu : 37,50C, RR: 30x/m, nadi 128x/m isi dan tekanan cukup
Bubur dimakan hanya habis ¼ porsi, tidak muntah
Anak mau diajak bermain hanya 10 menit, kemudian menangis
Ibu mengatakan seharusnya pada usia 2 tahun anak sudah dapat berjalan
Ibu mengatakan sebenarnya ingin melatih anaknya berjalan, tetapi waktunya habis untuk bekerja
EVALUASINama : AN A No reg : 748147Umur : 2 tahun Ruang : IRNA C1/ infeksiTanggal : 18 November 2004
Waktu No DP Evaluasi TTD13.00 1 S :Ibu pasien mengatakn mulai pagi masih berak 2 kali lembek
sedikit cair , jumlah ¼ gelas, warna kuning, tak ada lender dan darah
O :Klien masih tampak lemah, ubun-ubun agak cekung, mata agak cekung, mukosa agak lembab, , nadi 120x/m isi dan tekanan cukup, RR 28x/m, suhu 37,50C
A :Masalah kekurangan cairan belum tertasi dengan masih adanya tanda dehidrasi
P :Lanjutkan intervensi, monitor tanda vital, monitor tanda dehidrasi, monitor pemberian cairan dan berikan cairan sesuai kebutuhan
13.15 2 S : Orang tua mengatakan anaknya sudah mau makan & tidak muntah
O : Anak makan habis ¼ porsi, tidak muntahA : Diperlukan kesabaran dan ketelatenan agar anak mau makanP : Motivasi orang tua untuk menyuap anak dengan telaten
13.30 3 S : Orang tua mengatakan sekarang kalau di datangi perawat mau melihat walaupun tidak lama kemudian menangis
O:Anak tidak terlalu rewel, mau diajak senyum oleh perawat, mau diberi mainan, dan mau senyum sebentar pada saat perawat mendekat
A:Rasa trust sedikit mulai terbentukP :Pertahankan intervensi
13.35 4 S :Ibu mengatakan pantat anak tidak lecetO:Pantat kemerahan, kulit perenial bersih tidak ada yang lecet.A:Masih terjadi gangguan integritas kulitP : Bersihkan perennial setelah anak BAB/ BAK, keringkan
pantat, ganti celana & alat tenun13.40 5 S : Ibu mengatakan anaknya masih lemah untuk dilatih jalan
O : Anak sering tidur, keadaan lemah & pucatA : Masalah belum teratasiP : Motivasi orang tua untuk melatih jalan disaat anaknya tidak
tidur
IMPLEMENTASINama : AN A No reg : 748147Umur : 2 tahun Ruang : IRNA C1Tanggal : 19 November 2004
WAKTU DP NO
IMPLEMENTASI RESPON KLIEN TTD
07.30
08.00
08.30
09.00
09.15
10.00
10.30
11.00
12.00
12.30
13.00
1
1
1
2.
3
4
3
1
2
333
Mengkaji adanya tanda- tanda dehidrasi (ubun-ubun cekung, mata cekung, turgor lambat,bibir kering, urin kurang, kehausan)
Memonitor tanda vital
Memberikan cairan parenteral /infuse KAEN B3
Melibatkan keluarga dalam menyuapi pasien
Memotivasi orang tua untuk menyuap pasien
Melibatkan ibu pada setiap tindakan keperawatan
Menjaga ruangan supaya tidak gaduh
Menyuntik ampicillin 250 mg iv
Mengajak anak untuk bermain boneka
Mempertahankan kontak kepada orang tua dan anak dengan pendekatan yang kondusif ( dgn bermain )
Mengukur tanda vital
Memberikan bubur tempe
Bermain dengan anak Monitor BAB Monitor daerrah perenial
Turgor kembali agak lambat, mata cekung, ubun- ubun cekung, mukosa bibir kering
S: 37,50C , RR: 28x/m, Nadi 128x/m isi dan tekanan cukup
Cairan infuse menetes lancer, tak ada udara
Ibu mau menyuap pasien
Obat masuk tidak ada reaksi alergi
Anak senang diajak bermain terbukti mau tertawa
Suhu : 37,50C, RR: 30x/m, nadi 128x/m isi dan tekanan cukup
Bubur dimakan hanya habis ¼ porsi, tidak muntah
Anak mau diajak bermain hanya 10 menit, kemudian menangis
Pasien belum bab dari pagiEVALUASINama : AN A No reg : 748147Umur : 2 tahun Ruang : IRNA C1Tanggal : 19 November 2004
Waktu No DP Evaluasi TTD13.00 1 S :Ibu pasien mengatakn mulai pagi belum berak
O :Klien tidak lemah, ubun-ubun tidak cekung, mata tidak cekung, mukosa lembab, nadi 120x/m isi dan tekanan cukup, RR 28x/m, suhu 37,50C
A :Tidak ditemukan adanya tanda-tanda dehidrasiP :Lanjutkan intervensi, monitor tanda vital, monitor tanda
dehidrasi, monitor pemberian cairan dan berikan cairan sesuai kebutuhan
13.15 2 S : Orang tua mengatakan anaknya sudah mau makan & tidak muntah
O : Anak makan habis ¼ porsi, tidak muntahA : Diperlukan kesabaran dan ketelatenan agar anak mau makanP : Motivasi orang tua untuk menyuap anak dengan telaten
13.30 3 S : Orang tua mengatakan sekarang kalau di datangi perawat mau melihat dan tersenyum
O:Anak tidak rewel, mau diajak senyum oleh perawat, mau bermain, dan mau dilakukan tindakan
A:Masalah teratasi , masih mungkin untuk menolak orang yang tak dikenal
P :Pertahankan intervensi13.35 4 S :Ibu mengatakan pantat anak tidak lecet
O:Pantat kemerahan, kulit perenial bersih tidak ada yang lecet.A:Masalah teratasi.P :Pertahankan intervensi, Bersihkan perennial setelah anak
BAB/ BAK, ganti celana & alat tenun, keringkan pantat, berikan krim
13.40 5 S : Ibu mengatakan anaknya masih lemah untuk dilatih jalanO : Anak sering tidur, keadaan lemah & pucatA : Masalah belum teratasiP : Motivasi orang tua untuk melatih jalan disaat anaknya tidak
tidur
NASEHAT UNTUK PULANG
1. Jaga kebersihan terutama kebersihan alat makan.
2. Pembuatan susu sesuai dengan ukuran jangan terlalu kental atau terlalu encer.
3. Pembuatan diet sesuai dengan usia anak, oleh karena anak usia 2 tahun/ 24 bulan,
bisa dengan bubur tempe, tetapi jangan terus- terusan supaya tidak bosan.
4. Apabila anak diberi makanan dewasa jangan terlalu keras, jangan terlalu asam,
jangan terlalu pedas.
5. Hendaknya mengkonsumsi makanan yang selalu baru jangan sampai basi.
6. Lakukan control satu minggu setelah pulang/ sewaktu- waktu apabila ada keluhan.
7. Lakukan control rutin satu bulan sekali ketempat pelayanan kesehatan untuk
memonitor pertumbuhan danperkembangan.
8. Gunakan air yang bersih dan terlindung dari kontaminasi
9. Mencuci tangan sebelum makan, sesudah BAB dengan sabun
10. Menggunakan jamban,memenuhi syarat kesehatan dan jarak lebik 10 meter dari
sumber air.
11. Membuang tinja yang benar, buang dijamban atau dikubur sebab tinja bayi dapat
menularkan penyakit.