Upload
cita-nuraini-ibrahiem
View
24
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
dfsdgwe
Citation preview
ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN DEMAM
A. PENGKAJIAN
I. Identitas Klien
a. Nama : An. B
b. Umur : 11 tahun
c. Jenis kelamin : Laki-laki
d. Pekerjaan : Pelajar
e. Alamat : Karawang RT 01/09 Jeruklegi
f. Status : Belum menikah
g. Agama : Islam
h. Pendidikan : SD
i. Suku : Jawa
j. Masuk tanggal : 10 Maret 2014
k. Tanggal pengkajian : 11 Maret 2014
l. Sumber Informasi : Pasien dan Ibu Pasien
PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. S
Alamat : Karawang RT 01/09 Jeruklegi
Umur : 28 tahun
Hubungan : Ibu
II. RIWAYAT PASIEN
1. Keluhan utama
Ibu pasien mengatakan badan anaknya panas
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang pada tanggal 10 Maret 2014, dengan keluhan Demam. Pada saat
pengkajian tanggal 11 Maret 2014 ibu pasien mengatakan badan pasien panas,
badan pasien terlihat kemerahan, badan pasien teraba hangat.
3. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan belum pernah dirawat dirumah sakit.
4. Riwayat penyakit keluarga
Thypoid
III. PENGKAJIAN SAAT INI
1. Persepsi dan Pemeliharaan kesehatan
1) Ibu pasien mengatakan kesehatan adalah hal terpenting yang harus selalu
dijaga
2) Pemeliharaan kesehatan
Ibu pasien mengaku kurang memahami tentang pemeliharaan kesehatan yang
tepat dan benar
3) Pengetahuan tentang penyakit
Pasien mengaku belum memahami tentang penyakit dan penatalaksanaanya
2. Pola nutrisi/metabolik
a. Program diet RS : Diet TKTP
b. Intake makanan
Sebelum sakit : Pasien makan 3x sehari (nasi + sayur) selalu habis
Selama sakit : Pasien mengatakan selama sakit nafsu makannya
menurun hanya habis ½ porsi makan dari diit yang disediakan
c. Intake cairan
Sebelum sakit : Pasien minum 7-8 gelas/hari (air putih)
Selama sakit : Pasien minum 4-5 gelas/hari
Infuse RL : 1000 cc/hari
3. Pola Eliminasi
Buang Air Besar
Sebelum sakit : lancar (1x sehari, warna kuning, bentuk padat)
Selama sakit : lancar (1x sehari, warna kuning, bentuk padat)
Buang Air Kecil
Sebelum sakit : lancar (±3-4x perhari, warna kuning bau khas)
Selama sakit : lancar (±3-4x perhari, warna kuning bau khas)
4. Pola aktivitas dan latihan
Ket :
0 : mandiri
1 : dibantu
2 : alat bantu
3 : dibantu orang lain dan alat
4 : terbaring total
5. Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit :
Kemampuan perawatan diriSebelum sakit
0 1 2 3 4
Makan atau minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulansi atau ROM
Kemampuan perawatan diriSelama sakit
0 1 2 3 4
Makan atau minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulansi atau ROM
a. Lama tidur : 7 jam
b. Gangguan tidur : -
Selama sakit :
a. Lama tidur : 3 jam
b. Gangguan tidur : peningkatan suhu tubuh
6. Pola persepsual
Sebelum sakit :
a. Penglihatan : normal (pasien mampu melihat dengan baik)
b. Pendengaran : normal (pasien mampu mendengar dengan baik)
c. Pengecapan : normal (pasien mampu mengecap dengan baik)
d. Sensasi : normal (pasien mampu meraba dengan baik)
Selama sakit :
a. Penglihatan : normal (pasien mampu melihat dengan baik)
b. Pendengaran : normal (pasien mampu mendengar dengan baik)
c. Pengecapan : normal (pasien mampu mengecap dengan baik)
d. Sensasi : normal (pasien mampu meraba dengan baik)
7. Pola persepsi diri
a. Pandangan pasien terhadap sakitnya
Ibu pasien mengatakan bahwa sakit yang diderita pasien merupakan cobaan
dari Allah SWT.
b. Kecemasan
Pasien merasa cemas dengan penyakit yang dideritanya
c. Konsep diri
Pasien mengatakan sedih karena penyakitnya, sehingga dia tidak bisa
melakukan aktivitas sehari-hari.
8. Pola seksualitas dan reproduksi
Sebelum sakit :
a. Fertilitas : -
b. Libido : -
c. Anak : -
d. Menstruasi : -
e. Kontrasepsi : -
Selama sakit :
a. Fertilitas : -
b. Libido : -
c. Anak : -
d. Menstruasi : -
e. Kontrasepsi : -
9. Pola peran hubungan
a. Komunikasi
Ibu pasien mengaku pasien selalu menjalin komunikasi yang baik dengan
keluarga, teman, saudara, serta pasien lain yang berada dalam kamar yang
sama.
b. Hubungan dengan orang lain
Ibu pasien mengaku pasien selalu menjalin hubungan baik dengan orang lain
c. Kemampuan keuangan
Keluarga pasien dapat digolongkan dalam kelopok social kelas sedang, hal ini
dapat dilihat dari kamar yang digunakan adalah kelas 1
10. Pola managemen koping – stress
a. Sebelum sakit
Ibu pasien mengatakan merasa senang dan selalu ceria jika berkumpul dan
menghabiskan waktu bersama keluarga dan sahabatnya
b. Selama sakit
Ibu pasien mengatakan pasien merasa sedih saat tidak bisa berkumpul bersama
keluarga dan sahabatnya
11. Pandangan nilai dan keyakinan
a. Pandangan klien tentang agama
Ibu pasien mengatakan pasien selalu berusaha beribadah tepat waktu dan
mengikuti setiap keagamaan
b. Kegiatan keagamaan
Ibu pasien mengatakan pasien tidak lagi mengikuti kegiatan keagaam, namun
klien selalu berdua untuk memohon kepala Allah SWT agar memberikan
kesehatan lagi padanya.
IV. PEMERIKSAAN FISIK
1. TD : 90/70 mmHg
2. RR : 20 x/menit
3. N : 115 x/menit
4. S : 39oC
5. Berat Badan : 35 kg
6. Tinggi badan : 150 cm
7. Keadaan : apatis, lesu
8. Kesadaran : composmentis
9. Kepala : mesocepal
a. Wajah : terlihat pucat
b. Mata : bentuk simetris, konjungtiva anemis, reflek cahaya normal,
terdapat kantung mata/mata panda
c. Hidung : bentuk simetris, tidak ada polip, bersih, fungsi penciuman
baik
d. Mulut : mukosa bibir kering
e. Telinga : simetris, bersih dan tidak ada kelainan
f. Rambut : lurus, tidak ada ketombe, kusam, kering
10. Leher
Normal, tidak sakit saat menelan, tidak terdapat pembesaran tiroid
11. Jantung
a. Inspeksi : dalam keadaan normal
b. Palpasi : tidak ditemukan adanya benjolan dan nyeri
c. Perkusi : menghasilkan bunyi redup
d. Auskultasi : bunyi jantuk (regular) S1>S2
12. Thorak
a. Inspeksi : bergerak dengan mudah saat respirasi, dalam keadaan normal,
simetris, tidak terdapat retraksi interkosta
b. Palpasi : tidak ditemukan adanya benjolan dan nyeri
c. Perkusi : menimbulkan bunyi resonance (normal)
d. Auskultasi : menimbulkan bunyi vasikuler (normal)
13. Abdomen
a. Inspeksi : bentuk simetris, warna sama dengan seluruh tubuh, umbilicus
sedikit menonjol
b. Auskultasi : suara bising usus sebanyak 18 x/menit
c. Palpasi : tidak terdapat benjolan, tidak terdapat nyeri tekan, tidak
terdapat distensi abdomen
d. Perkusi : tidak terdapat bunyi timpanik
14. Inguinal
Pasien berjenis kelamin laki-laki dan fungsi inguinal berfungsi dengan
semestinya, tidak terdapat benjolan atau luka dan dalam keadaan bersih.
15. Ekstermitas
a. Atas : warna kulit dalam batas normal, terpasang selang infuse pada
tangan kanan, tidak memar dan edema
b. Bawah : warna kulit dalam batas normal, tidak ada memar dan edema
Pemeriksaan tambahan :
1. Pogram terapi
IVFD RL
2. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
Hematologi darah lengkap
Hemoglobin 14,5 g/dl 12,0-16,0
Leukosit 8.820 /ul 4.800-10.800
Hematokrit 38 % 37-47
Eritrosit 4,4 /ul 4,2-5,4
Trombosit 350.500 /ul 150.000-450.000
MCV 86,3 /ul 79,00-99,0
MCH 29,7 F1 27,0-31,0
MCHC 32,3 Pg 30,0-34,0
RDW 13,1 % 11,5-14,5
MPV 8,4 F1 7,2-11,1
Hitung jenis
Basofil 0,4 % 0,0-1,0
Eosinofil L 3,0 % 2,0-4,0
Batang L 3,00 % 2,00-5,00
Segmen H 60,0 % 40,0-70,0
Limfosit L30,0 % 25,0-40,0
Monosit 6,5 % 2,0-8,0
Kimia klinik
CK L 21 u/l 21-215
CKMB H 5 u/l 0-6
Ureum darah H 28,52 mg/dl 14,98-38,52
Kreatinin darah H 0,8 mg/dl 0,6-1,0
Glukosa sewaktu 107 mg/dl ≤200
Natrium 136 mmol/L 136-145
Kalium 4,0 mmol/L 3,5-5,1
Klorida L 96 mmol/L 98-107
B. ANALISA DATA
No. Fokus Data Etiologi Problem
1 DS :
a. Ibu pasien mengatakan badan
anaknya panas
b. Ibu pasien mengatakan nafsu
makan anaknya berkurang
c. Ibu pasien mengatakan anaknya
lemas dan pucat
DO :
a. Pasien terlihat lemas
b. Kulit pasien terlihat kemerahan
c. Pasien teraba hangat
d. Hasil pengukuran : Suhu : 39oC,
TD : 90/70 mmHg, N : 115
Fluktuasi suhu
lingkungan, aktivitas
berlebihan
Ketidakefektifan
Termoregulasi
x/menit, RR : 20 x/menit
2 DS :
a. Ibu pasien mengatakan anaknya
cemas karena tidak mengetahui
tentang penyakitnya
b. Ibu pasien mengaku anaknya
belum mngetahui penyakit yang
diderita anaknya
DO :
a. Pasien terlihat bingung
b. Pasien terlihat gelisah
c. Pendidikan pasien masih duduk
di tingkat Sekolah Dasar
Penurunan status
kesehatan,
ketidaktahuan
terhadap penyakit
Ansietas
3 DS :
a. Pasien mengatakan tidak bisa
tidur
b. Pasien mengatakan tidak cukup
istirahat
c. Pasien mengatakan sedih tidak
bisa berkumpul dengan
keluarganya
DO :
a. Kantung mata pasien terlihat
hitam/mata panda
b. Pasien hanya bisa tidur 3
jam/hari
c. Pasien terlihat sedih
Peningkatan suhu
tubuh, hospitalisasi
Gangguan pola tidur
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan termoregulasi berhubungan dengan Fluktuasi suhu lingkungan,
aktivitas berlebihan
2. Ansietas berhubungan dengan penurunan status kesehatan, ketidaktahuan terhadap
penyakit
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri post operasi, hospitalisasi
D. INTERVENSI
No. Dx
kep
Tujuan Intervensi
1 Setelah dilakukan tindakan 2 x 24
jam, diharapkan masalah
ketidakefektifan termogulasi pasien
berkurang, dengan criteria hasil :
a. Temperature stabil
b. Kemerahan pada kulit
menghilang
c. Tidak ada kejang
d. Penurunan resiko : hipertermi
1. Monitor suhu setiap 2 jam
2. Monitor tanda dan warna kulit
monitor tanda hipertermi
3. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
4. Kompres pasien pada bagian ketiak,
leher dan daerah lipatan paha dan
lengan
5. Ajarkan pada pasien cara mencegah
keletihan akibat panas
6. Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan suhu dan kemungkinan
efek negative dari kedinginan
7. Berikan anti piretik jika diperlukan
2 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 24 jam
diharapkan masalah kecemasan
teratasi, dengan kriteria hasil :
a. Pasien terlihat lebih tenang
b. Pasien mampu
mengidentifikasi,
mengungkapkan rasa cemas
1. Kaji penyebab kecemasan
2. Identifikasi tingkat kecemasan
3. Temani pasien untuk memberikan
keamanan dan mengurangi takut
4. Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan, ketakutan
dan persepsi
5. Dengarkan dengan penuh perhatian
6. Bantu pasien mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan
7. Dorong keluarga untuk menemani
pasien
3 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 24 jam
diharapkan masalah gangguan pola
tidur dapat teratasi, dengan kriteria
hasil :
a. Pasien sudah dapat tidur
selama 7 jam
b. Pasien terlihat segar sesudah
tidur atau istirahat
1. Monitor kebutuhan tidur pasien
setiap hari dan jam
2. Monoitor efek medikasi terhadap
pola tidur
3. Ciptakan lingkungan kamar yang
menyenangkan
4. Diskusikan dengan pasien tentang
teknik tidur pasien
5. Jelaskan pentingnya tidur yang
adekuat
6. Kolaborasikan dengan keluarga
untuk memonitor tidur pasien
7. Kolaborasi dengan pemberian obat
tidur
E. IMPLEMENTASI
No Dx Kep Hari/tanggal Implementasi Paraf
1 Rabu,12 maret 2014 Jam 8.30
1. Monitor suhu setiap 2 jam
2. Monitor tanda dan warna kulit monitor
tanda hipertermi
(Jam 9.00)
3. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
4. Kompres pasien pada bagian ketiak,
leher dan daerah lipatan paha dan
lengan
(jam 11.00)
5. Ajarkan pada pasien cara mencegah
keletihan akibat panas
6. Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan suhu dan kemungkinan efek
negative dari kedinginan
(jam 11.30)
7. Berikan anti piretik jika diperlukan
2 Rabu,12 Maret 2012 (jam 14.00)
1. Mengkaji penyebab kecemasan
2. Mengidentifikasi tingkat kecemasan
(jam 15.00)
3. Menemani pasien untuk memberikan
keamanan dan mengurangi takut
4. Mendorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan, ketakutan
dan persepsi
(jam 18.00)
5. Mendengarkan dengan penuh perhatian
6. Membantu pasien mengenal situasi
yang menimbulkan kecemasan
(Jam 19.00)
7. Mendorong keluarga untuk menemani
pasien
3 Rabu,12 Maret 2014 (jam 23.00)
1. Memonitor kebutuhan tidur pasien
setiap hari dan jam
2. Memonitor efek medikasi terhadap pola
tidur
(jam 00.00)
3. Menciptakan lingkungan kamar yang
menyenangkan
(jam 03.00)
4. Mendiskusikan dengan pasien tentang
teknik tidur pasien
5. Menjelaskan pentingnya tidur yang
adekuat
6. Berkolaborasi dengan keluarga untuk
memonitor tidur pasien
(Jam 04.00)
7. Berkolaborasi dengan dokter untuk
pemberian obat tidur
F. EVALUASI
No Dx Kep Hari/ Tanggal Evaluasi
1. Rabu, 12 maret 2014
Jam 10.00
S : Pasien mengatakan badan anaknya sudah tidak panas
nafsu makan anaknya sudah kembali, pasien
mengatakan masih lemas dan pucat
O : badan pasan sudah tidak teraba panas, nafsu makan
sudah membaik, pasiem masih terlihat lemas dan pucat,
kulit pasien msih kemerahan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
5. Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan
akibat panas
6. Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu
dan kemungkinan efek negative dari kedinginan
7. Berikan anti piretik jika diperlukan
Paraf Perawat :
Rabu, 12 Maret 2014
Jam 13.00
S : Pasien mengatakan sudah tidak panas, pasien
mengatakan sudah tidak lgi lemas dan pucat
O : Badan pasien sudah tidak teraba panas, psien sudah
tidak lemas dan pucat, tidak lagi ada lagi kemerahan
dikulit
A : masalah teratasi
P : masalah pasien teratasi
Paraf Perawat :
Rabu,12 Maret 2014
Jam 17.00
S : Pasien mengatakn sudah agak lebih tenang, pasien
mengatakan masih bingung
O : Pasien terlihat sudah lebih tenang, pasien belum
mampu mengidentifikasi dan menungkapkan rasa cemas
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi :
1. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
ketakutan dan persepsi
2. Dengarkan dengan penuh perhatian
3. Bantu pasien mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan
4. Dorong keluarga untuk menemani pasien
Paraf Perawat :
Rabu,12 Maret 2014 S : Pasien mengatakan sudah jauh lebih tenang, pasien
Jam 22.00 mengatakan sudah tidak bingung
O : Pasien terlihat jauh lebih tenang, pasien sudah tidak
terlihat bingung, pasien sudah mampu
mmengidentifikasi dan mengungkapkan rasa cemas
A : Masalah teratasi
P : Masalah pasien teratasi
Paraf Perawat :
Kamis, 12 Maret 2014
Jam 01.00
S : Pasien mengatakan sudah bisa tidur 4 jam sehari,
pasien mengatakan belum cukup istirahat, pasien
mengatakan masih merasa sedih
O : Pasien tidur selama 5 jam sehari, masih terlihat mata
panda, pasien masih terlihat sedih dan tidak cukup
istirahat
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
5. Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
6. Kolaborasikan dengan keluarga untuk memonitor
tidur pasien
7. Kolaborasi dengan pemberian obat tidur
Paraf Perawat :
Kamis, 12 Maret 2014
Jam 05.00
S : Pasien mengatakan sudah cukup dan istirahat tidur
selama 7 jam sehari, pasien mengatakan sudah merasa
segar ketika bangun tidur, kesedihan mulai berkurang
O : Pasien tidur 7 jam sehari, pasien terlihat segar
setelah bangun tidur, tidak terdapat mata panda, ekspresi
wajah kembali ceria
A : Masalah teratasi
P : Masalah pasien teratasi
Paraf Perawat :