Upload
belzito
View
224
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
7/25/2019 Askep Gagal Nafas Akut 11
1/10
Askep Gagal Nafas AkutLAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN GAGAL NAFAS AKUT (DEWASA)
A. KONSEP DASAR MEDIS
I. PENGERTIAN
Gagal nafas adalah pertukaran gas yang tidak adekuat sehingga terjadi hipoksemia, hiperkapnea
(peningkatan konsentrasi karondioksida arteri!, dan asidosis.
Gagal nafas akut adalah gagal nafas yang timul pada klien yang parunya normal se"ara
stru"tural maupun fungsional seelum a#itan penyakit timul.
II. PEN$E%A% & ETI''GI
). *epresi sistem saraf pusat
+engakiatkan gagal nafas karena entilasi tidak adekuat. Pusat pernafasan yang mengendalikanpernapasan, terletak dia#ah atang otak (pons dan medulla! sehingga pernafasan lamat dan
dangkal.
-. elainan neurologis primerAkan memperngaruhi fungsi pernapasan. Impuls yang timul dalam pusat pernafasan menjalar
melalui saraf yang mementang dari atang otak terus ke saraf spinal ke reseptor pada otot/otot
pernafasan. Penyakit pada saraf seperti gangguan medulla spinalis, otot/otot pernapasan atau
pertemuan neuromuslular yang terjadi pada pernapasan akan sangat mempengaruhi entilasi.0. Efusi pleura, hemotoraks dan pneumothoraks
+erupakan kondisi yang mengganggu entilasi melalui penghamatan ekspansi paru. ondisi
ini iasanya diakiatkan penyakti paru yang mendasari, penyakit pleura atau trauma dan "ederadan dapat menyeakan gagal nafas.
1. Trauma
*iseakan oleh kendaraan ermotor dapat menjadi penyea gagal nafas. e"elakaan yangmengakiatkan "idera kepala, ketidaksadaran dan perdarahan dari hidung dan mulut dapat
mengarah pada ostruksi jalan nafas atas dan depresi pernapasan. 2emothoraks, pnemothoraks
dan fraktur tulang iga dapat terjadi dan mungkin meyeakan gagal nafas. 3lail "hest dapat
terjadi dan dapat mengarah pada gagal nafas. Pengoatannya adalah untuk memperaiki patologiyang mendasar
4. Penyakit akut paru
Pnemonia diseakan oleh akteri dan irus. Pnemonia kimia#i atau pnemonia diakiatkan olehmengaspirasi uap yang mengritasi dan materi lamung yang ersifat asam. Asma ronkial,
atelektasis, emolisme paru dan edema paru adalah eerapa kondisi lain yang menyaakan
gagal nafas.
III. PAT'3I5I''GI
Gagal nafas ada dua ma"am yaitu gagal nafas akut dan gagal nafas kronik dimana masing
masing mempunyai pengertian yang ereda. Gagal nafas akut adalah gagal nafas yang timulpada pasien yang parunyanormal se"ara struktural maupun fungsional seelum a#itan penyakit
timul. 5edangkan gagal nafas kronik adalah terjadi pada pasien dengan penyakit paru kronik
seperti ronkitis kronik, emfisema dan penyakit paru hitam (penyakit penamang
7/25/2019 Askep Gagal Nafas Akut 11
2/10
atuara!.Pasien mengalalmi toleransi terhadap hipoksia dan hiperkapnia yang memuruk se"ara
ertahap. 5etelah gagal nafas akut iasanya paru/paru kemali kekeasaan asalnya. Pada gagal
nafas kronik struktur paru alami kerusakan yang ireersiel.Indikator gagal nafas telah frekuensi pernafasan dan kapasitas ital, frekuensi penapasan normal
ialah )6/-7 8&mnt. %ila leih dari-78&mnt tindakan yang dilakukan memeri antuan entilator
karena 9kerja pernafasan: menjadi tinggi sehingga timul kelelahan. apasitasital adalahukuran entilasi (normal )7/-7 ml&kg!.
Gagal nafas penyea terpenting adalah entilasi yang tidak adekuatdimana terjadi ostruksi
jalan nafas atas. Pusat pernafasan yang mengendalikan pernapasan terletak di a#ah atang otak(pons dan medulla!. Pada kasus pasien dengan anestesi, "idera kepala, stroke, tumor otak,
ensefalitis, meningitis, hipoksia dan hiperkapnia mempunyai kemampuan menekan pusat
pernafasan. 5ehingga pernafasan menjadi lamat dan dangkal. Pada periode postoperatif dengan
anestesi isa terjadi pernafasan tidak adekuat karena terdapat agen menekan pernafasan denganefek yang dikeluarkan atau dengan meningkatkan efek dari analgetik opiood. Pnemonia atau
dengan penyakit paru/paru dapat mengarah ke gagal nafas akut.
I;. GE
7/25/2019 Askep Gagal Nafas Akut 11
3/10
;. PE+ERI5AAN 3I5I
Inspeksi
esulitan ernafas tampak dalam peruahan irama dan frek#ensi pernafasan. Penyakit akut parusering menunjukan frek#ensi pernafasan leih dari -7 kali&menit.
Palpasi
Pera#at harus memperhatikan adanya pelearan I?5 dan penurunan taktil fremitus yang menjadipenyea utama gagal nafas.
Perkusi
*apat ditemukan daerah redup, daerah dengan suara nafas melemah yang diseakan oleh
penealan pleura, efusi pleura yang "ukup anyak, hipersonor ila didapatkan pneumotorak atauemfisema paru.
Auskultasi
Auskultasi dilakukan untuk menilai apakah ada unyi nafas tamahan seperti #hee@ing dan
ronkhi serta untuk menentukan dengan tepat lokasi yang didapat dari kelainan yang ada.
;I. PE+ERI5AAN *IAGN'5TI
Analisa Gas Darah Arteri
Pemeriksaan gas darah arteri penting untuk menentukan adanya asidosis respiratorik dan
alkalosis respiratorik, serta untuk mengetahui apakah klien mengalami asidosis metaolik,
alkalosis metaolik, atau keduanya pada klien yang sudah lama mengalami gagal napas. 5elainitu, pemeriksaan ini juga sangat penting untuk mengetahui oksigenasi serta ealuasi kemajuan
terapi atau pengoatan yang dierikan terhadap klien.
Rai!l!"i
%erdasarkan pada foto thoraks PA&AP dan lateral serta fluoroskopi akan anyak data yang
diperoleh seperti terjadinya hiperinflasi, pneumothoraks, efusi pleura, hidropneumothoraks,
sema paru, dan tumor paru.
Pen"#$#ran F#"nsi Par#
Penggunaan spirometer dapat memuat kita mengetahui ada tidaknya gangguan ostruksi dan
restriksi paru. Nilai normal atau 3E;) B0C prediksi. Ada ostruksi ila 3E; )= >7C dan3E;)&3;? leih rendah dari nilai normal.
7/25/2019 Askep Gagal Nafas Akut 11
4/10
diseakan edema paru. Dntuk sputum yang mengandung anyak sekali darah (grossy bloody!,
leih sering merupakan tanda dari T% paru atau adanya keganasan paru.
;II. PENATAA5ANAAN +E*I5
Antiiotik
Pemerian antiiotik dierikan seaiknya setelah diperoleh hasil kultur dan uji kepekaan
terhadap kuman penyea.
Terapi oksigen
Pemerian oksigen ke"epatan rendah masker ;enturi atau nasal prong
;entilator mekanik dengan tekanan jalan nafas positif kontinu (?PAP! atau PEEP
Inhalasi neuli@er
3isioterapi dada
Pemantauan hemodinamik&jantung
Pengoatan
). %rokodilatorDntuk klien sesak nafas dapat dierikan ronkkodilator alanal sesui dengan fa"tor penyea
penyakit.Ada dua golongan ronkodilator yang sering digunakan yaitu golongan simpatetik dan deriate
santin.
-. 5teroid
*ukungan nutrisi sesuai keutuhan
II. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATANI. PENGA
7/25/2019 Askep Gagal Nafas Akut 11
5/10
+akanan & "airan
Gejala kehilangan selera makan, mual
Tanda edema atau peruahan erat adan, hilang atau erkurangnya unyi usus
Neurosensori
Gejala&tanda adanya trauma kepala, mental laman, disfungsi motor.
Pernafasan Gejala adanya aspirasi atau tenggelam, inhalasi asap atau gas, infeksi difus paru. Timul tia
tia atau ertahap, kesulitan nafas, lapar udara.
Tanda
a. Pernafasan "epat, mendengkur, dangkal.. %unyi nafas pada a#al normal, ronki, dan dapat terjadi unyi nafas ron"hial.
II. *IAGN'5A EPERAHATAN
). etidakefektifan ersihan jalan nafas erhuungan dengan penurunan kemampuan atuk efektifditandai dengan peruahan dalam frekuensi dan kedalaman pernafasan.
-. etidakefektifan pola nafas erhuungan dengan entilasi tidak adekuat ditandai dengan
peruahan dalam frekuensi dan kedalaman pernafasan.0. erusakan pertukaran gas erhuungan dengan entilasi yang tidak adekuat ditandai dengan
ketidak"o"okan entilasi atau ferfusi dengan peningkatan ruang mati dan pirau intrapulmonal.
1. etidakseimangan nutrisi kurang dari keutuhan tuuh erhuungan dengan mual, muntahditandai dengan intake nutrisi yang tidak adekuat.
4. Ansietas erhuungan dengan fa"tor psikologis ditandai dengan ketakutan, gelisah.
6. urang pengetahuan erhuungan dengan kurangnya informasi ditandai dengan pasien tidak
mengetahui tentang penyakitnya.
III.INTER;EN5I EPERAHATAN
No *8 Tujuan dan kriteria hasil Interensi Rasional). ) 5etelah dilakukan tindakan
kepera#atan selama . 8
-1 jam diharapkan
ketidakefektifan ersihanjalan nafas isa teratasi
dengan kriteria hasil
). +empertahankan jalannafas pasien dengan unyi
nafas ersih&tidak ronki.
-. +enunjukkan perilaku
untukmemperaiki&mempertaha
nkan ersihan jalan nafas.
Mandiri :).?atat upaya dan pola
ernafas.
-.'serasi penurunanekspansi dinding
dada dan adnya
peningkatan fremitus.0.Pertahankan posisi
tuuh&kepala tepat
dan gunakan alat
jalan nafas sesuaikeutuhan.
1.%antu dengan
atuk&nafas dalam,uah posisi dan
penghisapan sesuai
indikasi.
Mandiri :). Penggunaan otot
interkostal&adominal dan
pelearan nasal menunjukkanpeningkatan upaya ernafas.
-. Ekspansi dada teratas atau tak
sama sehuungan denganakumulasi "airan,edema, dan
se"ret dalam seksi lous.
onsolidasi paru dan pengisian
"airan dapat meningkatkanfremitus.
0. +emudahkan memelihara jalan
nafas atas paten ila jalan nafaspasien dipengaruhi misalnya
gangguan tingkat kesadaran,
sedasi dan traumamaksilofasial.
7/25/2019 Askep Gagal Nafas Akut 11
6/10
Kolaborasi :). %erikan oksigen
lema
-. %erikan terapiaerosol, neuliser
ultrasoni"0. %antu dengan
memerikan
fisioterapi dada,
"ontoh drainase
postural
1. Pengumpulan sekresimengganggu entilasi atau
edema paru dan ila pasien
tidak diintuasi, peningkatan"airan oral dapat
mengen"erkan& meningkatkanpengeluaran.
Kolaborasi :
). elemaan menghilangkan
dan memoilisasi se"ret danmeningkatkan tranpor oksigen.
-. Pengoatan diuat untuk
mengirimkanoksigen&ronkodilatasi&kelem
aan dengan kuat pada al"eoli
dan untuk memoilisasi se"ret.0. +eninhkatkan
drainase&eliminasi se"ret paru
kedalam sentral ronkus,dimana dapat leih siap
diatukkan atau dihisap keluar.
-. - 5etelah dilakukan tindakan
kepera#atan selama .8
-1 jam diharapkanketidakefektifan pola nafas
teratasi dengan kriteria
hasil ). +enunjukkan pola nafas
efektif dengan frekuensi
dan kedalaman dalamrentang normal dan paru
jelas&ersih.
-. %erpartisipasi dalam
aktiitas&perilakumeningkatkan fungsi paru.
Mandiri :
). aji frekuensi,
kedalamanpernafasan dan
ekspansi dada. ?atat
upaya pernafasan,termasuk penggunaan
otot antu&pelearan
nafas.-. Tinggikan kepala dan
antu menguah
posisi. %angunkan
pasien turun tempattidur dan amulasi
sesegera mungkin.
0. 'serasi pola atuk
dan karakter se"ret.
Kolaborasi :). %erikan oksigen
tamahan
-. %erikan humidifikasi
tamahan , mis.Neuliser ultrasoni"
Mandiri :
). edalaman pernafasan
erariasi tergantung derajatgagal nafas.
-. *uduk tinggi memungkinkan
ekspansi paru danmemudahkan pernafasan.
0. ongesti aleolar
mengakiatkan atuk kering&iritasi.
Kolaborasi :). +emaksimalkan ernafas dan
menurunkan kerja nafas.
-. +emerikan kelemaan pada
memrane mukosa danmemantu pengen"eran se"ret
untuk memudahkanpemersihan.
0. adang erguna untuk
memuang ekuan darah dan
memersihkan jalan nafas.
7/25/2019 Askep Gagal Nafas Akut 11
7/10
0. 5iapkan untuk anturonkoskopi
0. 0 5etelah dilakukan tindakan
kepera#atan selama
.8-1 jam diharapkan
kerusakan pertukaran gasdapat teratasi dengan
kriteria hasil ). menunjukkan peraikan
entilasi dan oksigenasi
jaringan dengan G*A
dalam rentang normal dantak ada gejala distress
pernafasan.
-. %erpartisipasi padatindakan untuk
memaksimalkanoksigenasi
Mandiri :
). aji frekuensi,
kedalaman
pernafasan. ?atatpenggunaan aksesori,
afas iir,ketidakmampuan
i"ara & erin"ang.
-. Tinggikan kepala
tempat tidur, antupasien untuk memilih
posisi yang mudah
untuk ernafas.0. *orong
mengeluarkansputum F penghisapanila diindikasikan.
1. Auskultasi unyi
nafasF "atat area
penurunan aliranudara dan atau unyi
tamahan.
4. A#asi tingkatkesadaran&status
mental.
6. Ealuasi tingkatintoleransi aktiitas.
%erikan lingkungan
tenang dan kalem.
Kolaborasi :%erikan oksigen
tamahan yang sesuai
dengan indikasi hasilG*A dan toleransi
pasien.
Mandiri :
). %erguna dalam ealuasi derajat
distress pernafasan dan atau
kronisnya proses penyakit.-. Pengiriman oksigen dapat
diperaiki dengan posisi duduktinggi dan latihan nafas untuk
menurunkan kolaps jalan nafas,
dispnea, dan kerja nafas.
0. ental, teal dan anyaknyasekresi adalah sumer utama
gangguan pertukaran gas pada
jalan nafas ke"il.1. %unyi nafas mungkin redup
karena penurunan aliran udaraatau area konsolidasi. Adanyamengi mengidentifikasikan
spasme ronkus&tertahannya
se"ret.
4. Gelisah dan ansietas adalahmanifestasi umum pada
hipoksia.
6. 5elama distress pernafasanerat&akut&refraktori pasien
se"ara total tak mampu
melakukan aktiitas sehari/harikarena hipoksemia dan
dispnea.
Kolaborasi :*apat memperaiki atau
men"egah memuruknya
hipoksia.
1. 1 5etelah dilakukan tindakan
kepera#atan selama .8-1 jam diharapkan
keutuhan nutrisi klien
terpenuhi dengan kriteria
hasil ). +enunjukkan peningkatan
erat adan menuju tujuan
yang tepat.
Mandiri :
). aji keiasaan diet,masukan makanan
saat ini. ?atat derajat
kesulitan makan.
Ealuasi erat adandan ukuran tuuh.
-. 2indari makanan
penghasil gas dan
Mandiri :
).Pasien distress pernafasan akutsering anoreksia karena
dispnea, produksi sputum dan
oat.
-.*apat menghasilkan distensiadomen yang menganggu
nafas adomen dan gerakan
diafragma, dan dapat
7/25/2019 Askep Gagal Nafas Akut 11
8/10
-. +enunjukkanperilaku&peruahan pola
hidup untuk meningkatkan
dan atau mempertahankanerat adan yang tepat.
minuman karonat.0. 2indari makanan
yang sangat panas
atau yang sangatdingin.
1. Timang erat adansesuai indikasi
Kolaborasi :
). onsul ahli gi@i untuk
memerikanmakanan yang mudah
di"erna, se"ara nutrisi
seimang-. %erikan oksigen
tamahan sekama
makan sesuaiindikasi.
meningkatkan dipsnea.0.5uhu ekstrem dapat
meningkatkan spasme atuk.
1.%erguna untuk menentukankeutuhan kalori, menyusun
tujuan erat adan dan ealuasikeadekuatan ren"ana nutrisi.
Kolaborasi :
).+etode dan keutuhan kalori
didasarkan pada situasi &keutuhan indiidu untuk
memerikan nutrisi maksimal
dengan upaya minimalpasien&penggunaan energy.
-.+enurunkan dispnea dan
meningkatkan energy untukmakan meningkatkan masukan.
4. 4 5etelah dilakukan tindakan
kepera#atan selama ..8
-1 jam diharapkan rasa"emas klien teratasi
dengan kriteria hasil
). Tampak rilekasmelaporkan ansietas
menurun sampai tingkat
dapat ditangani.-. +enunjukkan peme"ahan
masalah dan penggunaan
sumer efektif.
Mandiri :
). 'serasi tingkat
kegagalanpernafasan, agitasi,
gelisal, emosi lail.
-. Pertahankanlingkungan tenang
dengan sedikit
rangsang.0. Tunjukkan&antu
teknik relaksasi,
meditasi, iminganimajinasi.
1. Identifikasikan
persepsi pasien
terhadap an"amanyang ada oleh situasi.
4. %antu orang terdekat
untuk erespon
positif pada pasienatau situasi.
Mandiri :
). +emuruknya hipoksemia
dapat menyeakan ataumeningkatkan ansietas.
-. +enurunkan ansietas dengan
meningkatkan relaksasi danpenghematan energy.
0. +emerikan kesempatan untuk
pasien menangani ansietasnyasendiri dan merasa terkontrol.
1. +emantu pengenalan ansietas
dan mengidentifikasi tindakanyang dapat memantu untuk
indiidu.
4. +eningkatkan penurunan
ansietas melihat orang laintetap tenang.
6. 6 5etelah dilakukan tindakan
kepera#atn selama 8 -1
jam diharapkan kurangpengetahuan pasien dapat
teratasi dengan kriteria
hasil
).
7/25/2019 Askep Gagal Nafas Akut 11
9/10
). +enyatakan pemahamankondisi, proses penyakit
dan pengoatan.
-. +elakukan peruahan polahidup dan erpartisipasi
dalam programpengoatan.
pertanyaan.-. Instruksikan&kuatkan
rasional untuk latihan
nafas, atuk efektif,dan latihan kondisi
umum.0. *iskusikan oat
pernafasan, efek
samping,dan reaksi
yang tidak
diinginkan.1. %erikan informasi
tentang pematasan
aktiitas dan aktiiraspilihan dengan
periode istirahat
untuk men"egahkelamahan.
pernafasan. atihan kondisiumum meningkatkan toleransi
aktiitas, kekuatan otot dan
rasa sehat.0. Pasien ini sering mendapat
oat pernafasan anyaksekaligus yang mempunyaiefek samping hampir sama dan
potensial interaksi oat.
Penting agi pasien untuk
mengetahui efek sampingmengganggu dan efek samping
merugikan.
1. +empunyai pengetahuan inidapat memampukan pasien
untuk memuat pilihan &
keputusan informasi untukmenurunkan dispnea,
memaksimalkan tingkat
aktiitas, melakukan aktiitasyang diinginkan, dan men"egah
komplikasi.
I;.I+PE+ENTA5I EPERAHATAN
5esuai dengan interensi
;. E;ADA5I
). etidakefektifan ersihan jalan nafas teratasi-. etidakefektifan pola nafas teratasi
0. erusakan pertukaran gas teratasi
1. eutuhan nutrisi klien terpenuhi4. Rasa "emas klien erkurang & teratasi
6. lien mengetahui informasi mengenai penyakitnya
*A3TAR PD5TAA
7/25/2019 Askep Gagal Nafas Akut 11
10/10
Brunner & Suddart.2002.Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Edisi 8 vol.1.Jakarta:Penerbit Buku
Kedokteran EGC.
Doenges,Mariln.dkk.2000.Rencana Asuhan Keperawatan.Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Mutta!in, "ri#.200$.Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan iste! "ena#asan.Jakarta : Sale%ba
Medika.Pri"e, 5ylia A dan Hilson, orraine +. -776.Patofisiologi Konsep Klinis Proses-ProsesPenyakit. Edisi 6.