FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. Karakteristik Demografi1. Identitas Diri Klien

Nama Lengkap : Tn. ATempat/tgl lahir : Bdg, 1932Jenis Kelamin : Laki-lakiStatus Perkawinan: KawinAgama : IslamSuku Bangsa : Sunda

Pendidikan terakhir : Tidak lulus sekolahDiagnosa Medis : Hipertensi(bila ada)Alamat :

2. Keluarga atau Orang Lain yang Penting/Dekat yang Dapat Dihubungi Nama : - Alamat : - No. Telepon : - Hubungan dengan klien : -

3. Riwayat Pekerjaan dan Status Ekonomi Pekerjaan saat ini : Tidak bekerja Pekerjaan sebelumnya : Pegawai swasta Sumber pendapatan : di beri oleh panti setiap Rp. 50.000/minggu Kecukupan pendapatan : klien merasa cukup dengan pendapatanya

4. Aktivitas Rekreasi Hobi : Menonton TV Bepergian/wisata : Keanggotaan organisasi : Lain-lain :

5. Riwayat Keluargaa. Saudara Kandung

Nama Keadaan Saat ini Keterangan1. Ciah Meninggal Saudara kandung2. Wahyu Hidup Saudara kandung3. Maman Hidup Saudara kandung4. Eti Hidup Saudara kandung5. Entis Hidup Saudara kandung

b. Riwayat kematian dalam keluarga (1 tahun terakhir) Nama : Umur : Penyebab Kematian :

c. Kunjungan keluarga :

B. Pola Kebiasaan Sehari-hari

1. Nutrisi

Frekuensi makan : 3x /hari

Nafsu makan : Baik, 1 porsi makan habis

Jenis makanan : Nasi, lauk pauk dan sayuran

Kebiasaan sebelum makan : Baca do’a terlebih dahulu

Makanan yang tidak disukai :

Alergi terhadap makanan :

Pantangan makan :

Keluhan yang berhubungan :

dengan makan

2. Eliminasi

a. BAK

Frekuensi dan waktu : 6 – 8x/hari

Kebiasaan BAK pada malam hari: klien mengatakan suka kencing pada

malam hari pukul 02.00 pagi

Keluhan yang berhubungan dengan BAK: terkadang tidak bisa menahan

pipis lebih lama dan akhirnya mengompol

b. BAB

Frekuensi dan waktu : 2 hari sekali

Konsistensi : Padat dan lembek

Keluhan yang berhubungan dengan BAB : klien mengatakan terkadang

susah untuk BAB

Pengalaman memakai Laxatif/Pencahar : klien mengatakan belum pernah

meminum obat pencahar untuk BAB

3. Personal Higiene

a. Mandi

Frekuennsi dan waktu mandi : 1 – 2x/hari (pagi,sore)

Pemakaian sabun (ya/tidak) : klien mengatakan selalu memakai

sabun

b. Oral Higiene

Frekuensi dan waktu gosok gigi : 1-2x/hari (pagi,malam)

Menggunakan pasta gigi : klien selalu menggunakan pasta gigi

c. Cuci Rambut

Frekuensi : seminggu sekali

Penggunaan shampo (ya/tidak) : klien mengatakan selau memakai

shampo

d. Kuku dan Tangan

Frekuensi gunting kuku : seminggu sekali ( tergantung

panjangnya kuku)

Kebiasaan mencuci tangan : klien mengatakan sebelum dan sesudah

makan selalu mencuci tangan

Dengan sabun

4. Istirahat dan Tidur

Lama tidur malam : 5-6 jam/hari

Tidur siang : tidak pernah

Keluhan yang berhubungan dengan tidur : klien mengatakan bila terbangun

sulit untuk tidur kembali

5. Kebiasaan mengisi waktu luang

a. Olahraga : -

b. Nonton TV : setiap setelah sholat dzuhur dan ashar

c. Berkebun/memasak : -

d. Lain-lain : -

6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan:

(Jenis/frekuensi/jumlah/lama pakai)

a. Merokok (ya/tidak) : Tidak

b. Minuman keras (ya/tidak) : Tidak

c. Ketergantungan terhadap obat (ya/tidak) : Tidak

7. Uraian kronologis kegiatan sehari-hari

Jenis Kegiatan Lama waktu untuk setiap kegiatan

1. Senam pagi 45 menit

2. Kegiatan di aula 1 jam kurang lebih

3. Membersihkan wisma sendiri 1 jam kurang lebih

4. Menonton televisi 2 jam

5. Sholat dan tadarusan 30 menit

6. Menonton televisi 1 jam

C. Status Kesehatan

1. Status Kesehatan Saat Ini

a. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir

Klien mengatakan mengeluh sesak nafas dan memiliki riwayat hipertensi, dan

mengeluh pegal-pegal di kedua kakinya

b. Gejala yang dirasakan

Klien merasakan kesulitan untuk bernafas dan terkadang suka pusing

c. Faktor Pencetus

Hipertensi

d. Timbulnya Keluhan: ( * ) Mendadak ( ) Bertahap

e. Waktu mulai timbulnya keluhan :

tidak menetu dan jarang

f. Upaya mengatasi :

Pergi ke RS/klinik pengobatan/dokter praktek

Pergi ke Bidan/perawat

Mengkonsumsi obat-obatan sendiri

Mengkonsumsi obat-obatan tradisional

Lain-lain :

2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

a. Penyakit yang pernah di derita :

Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit stroke

b. Riwayat alergi (obat, makanan, binatang, debu,dan lain-lain):

Klien mengatkan tidak memiliki riwayat alergi obat

c. Riwayat kecelakaan :

Klien mengatakan 10 tahun lalu pernah terkena kecelakaan tertabrak sepeda

motor

d. Riwayat dirawat di rumah sakit :

Klien mengatakan belum pernah di rawat di rumah sakit

e. Riwayat pemakaian obat : klien hanya pernah memakai obat captropil (darah

tinggi), Ranitidin (asam lambung), antasida doen (lambung)

3. Pengkajian/Pemeriksaan Fisik (Observasi, pengukuran, auskultasi, perkusi, dan

palpasi)

N

o

Komponen Tn. A

1 Kepala Rambut panjang, beruban merata, bersih, distribusi tidak merata,

tidak ada kelainan, dan tidak ada derfomitas

2 Mata Seklera tidak ikterus, konjungtiva tidak anemis, bola mata berair, terdapat edema di sekitar lingkaran mata, memakai kaca mata baca dan masih bisa membaca dengan jarak 30 cm.

3 Telinga Bersih tidak ada serumen dan tidak ada luka, fungsi pendengaran

sedikit menurun, tidak terdapat deformitas dan tidak terdapat lesi.

4 Hidung Bersih tidak ada sekret, tidak ada kelainan, tulang hidung utuh dan

tidak ada polip.

5 Mulut Mukosa bibir kering, Gigi berwarna kuning,Stomatitis (-), nyeri (-),

sedikit kotor, karies (+), ada beberapa gigi yang tanggal, makan

3x/hari porsi habis.

6 Leher dan

tenggorokan

Nyeri (-), pembesaran kelenjar limfe dan Tiroid (-), kesulitan menelan

(-), refleks menelan (+),

7 Dada dan paru Pergerakan dada simetris, ronchi (-), weezing (-), penggunaan otot

bantu pernafasan (-), Batuk (-), keluhan sesak (+),bersin-bersin (-)

8 Jantung Bunyu jantung 1 dan 2 murni, tidak ditemukan suara murmur. Irama

regular, nadi : 97 x/menit TD : 140/90 mmHg

9 Abdomen Bising usus 11 x/ menit, tidak ada nyeri tekan, tumor (-).pola BAB 2

hari sekali dan BAK 6-8 x/hari dan tidak ada masalah, namun ada

mual ketika sedang mengalami sakit atau tidak enak badan.

10 Ekstermitas Tidak ada kelainan, tidak ada luka, fungsi kurang begitu baik, ada

sedikit rasa nyeri dan pegal-pegal di tendon.

11 Kulit Bersih, tidak ada bekas luka, tidak ada jamur dan luka infeksi, turgor

>3 detik

12 Kuku Pendek dan bersih, sianosis (-), CRV baik

13 BB 53 kg

14 TB 167 cm

15 Tanda Vital TD : 140/90 mmHg, Nadi : 97 x/menit, RR : 20 x/menit

16 Kesimpulan Klien tidak mengalami gangguan yang sangat signifikan.

Klien mengeluh pusing dan agak sulit untuk bernafas

TD : 140/90 mmHg

Keluhan sesak (+)

Ada sedikit Mual

D. Hasil Pengkajian Khusus (Format Terlampir)

1. Msalah Kesehatan Kronis : masalah kesehatan kronis sedang

2. Fungsi Kognitif : tidak ada gangguan

3. Status Fungsional : ketergantungan

4. Status Psikologis (skala depresi) : normal

5. Resiko Jatuh : resiko sedang

E. Lingkungan Tempat Tinggal

1. Kebersihan dan Kerapihan Ruangan :

Rapih dan bersih terbukti di lantai tidak ada kotoran

2. Penerangan :

Cukup

3. Sirkulasi udara :

Baik terbukti dengan banyak jendela dan ventilasi di bagian atasnya

4. Keadaan kamar mandi dan WC :

Bersih setiap minggu selalu dibersihkan

5. Pembuangan air kotor :

Melalui solokan yang sudah di sediakan

6. Sumber air minum :

Dari membeli aqua galon dari luar

7. Pembuangan sampah :

Pada tempatnya tempat sampah

8. Sumber pencemaran :

Tidak ada

9. Penataan halaman (kalau ada) :

10. Privasi :

11. Risiko injury :

Tidak ada

1. MASALAH KESEHATAN KRONIS

No Keluhan kesehatan atau gejala

yang dirasakan klien dalam

waktu 3 bulan terakhir berkaitan

dengan fungsi-fungsi

Selalu

(3)

Sering

(2)

Jarang

(1)

T.Pernah

(0)

A. Fungsi Penglihatan

1. Penglihatan kabur

1

2. Mata berair 2

3. Nyeri pada mata 1

B. Fungsi Pendengaran

4. Pendengaran berkurang

3

5. Telinga Berdenging 1

C. Fungsi Paru (pernapasan)

6. Batuk lama disertai

keringat malam

0

7. Sesak napas 0

8. Berdahak/sputum 0

D. Fungsi Jantung

9. Jantung berdebar-debar

1

10. Cepat lelah 3

11. Nyeri dada 1

E. Fungsi pencernaan

12. Mual/muntah

0

F. 13. Nyeri ulu hati 0

14. Makan dan minum

banyak (berlebihan)

3

15. Perubahan kebiasaan

buang air besar (mencret

atau sembelit)

1

G. Fungsi Pergerakan

16. Nyeri kaki saat berjalan

3

17. Nyeri pinggang atau

tulang belakang

3

18. Nyeri

persendian/bengkak

1

H. Fungsi Persyarafan

19. Lumpuh/kelemahan pada

kaki atau tangan

0

20. Kehilangan rasa 0

21. Gemetar/tremor 0

22. Nyeri/pegal pada daerah

tengkuk

0

Fungsi saluran

perkemihan

23. Buang air kecil banyak

0

24. Sering buang air kecil

pada malam hari

2

25. Tidak mampu

mengontrol pengeluaran

air kemih (ngompol)

0

JUMLAH 26

Analisis Hasil

Skor : < 25 : tidak ada masalah kesehatan kronis s/d masalah kesehatan kronis ringan

Skor : 26-50 : masalah kesehatan kronis sedang

Skor > 51 : masalah kesehatan kronis berat

2. FUNGSI KOGNITIF

Pengkajian fungsi kognitif dilakukan dalam rangka mengkaji kemampuan klien berdasarkan daya orientasi terhadap waktu, orang, tempat, serta daya ingat.

Petunjuk : isilah pertanyaan dibawah ini sesuai dengan respons klien

No

Item pertanyaan Benar

Salah

1 Jam berapa sekarang?Jawab : ………………………………………..

2 Tahun berapa sekarang?Jawab : …………………………………………

3 Kapan Bapak/Ibu lahir?Jawab : ………………………………………….

4 Berapa umur bapak/ibu sekarang?Jawab : ………………………………………….

5 Dimana alamat bapak/ibu sekarang?Jawab : ………………………………………….

6 Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal bersama bpk/ibu?Jawab : …………………………………………….

7 Siapa nama anggota keluarga yang tinggal bersama bpk/ibu?

Jawab : ……………………………………………….

8 Tahun berapa hari kemerdekaan Indonesia?Jawab : ………………………………………………….

9 Siapa nama presiden republik Indonesia sekarang?Jawab : ………………………………………………….

10

Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1?Jawab : ……………………………………………..

JUMLAH BENAR 5 5

Analisis hasil :

Skore benar : 8-10 : tidak ada gangguan

Skore benar : 0-7 : ada gangguan

3. STATUS FUNGSIONAL

Modifikasi indeks kemandirian katz

Pengkajian status fungsional didasarkan pada kemandirian klien dalam menjalankan aktivitas kehidupan sehari hari. Kemandirian berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan orang

lain. Pengkajian ini didasarkan pada kondisi actual klien dan bukan pada kemampuan, artinya jika klien menolak untuk melakukan suatu fungsi, dianggap sebagai tidak melakukan fungsi meskipun ia sebenarnya mampu.

No Aktivitas Mandiri(Nilai 1)

Tergantung(0)

1 Mandi dikamar mandi (menggosok, membersihkan, dan mengeringkan badan).

1

2 Menyiapkan pakaian, membuka, dan mengenakannya.

1

3 Memakan makanan yang telah disiapkan.

1

4 Memelihara kebersihan diri untuk penampilan diri (menyisir rambut, mencuci rambut, menggosok gigi, mencukur kumis).

1

5 Buang air besar di WC (membersihkan dan mengeringkan daerah bokong).

1

6 Dapat mengontrol pengeluaran feses (tinja).

1

7 Buang air kecil di kamar mandi (membersihkan dan mengeringkan daerah kemaluan).

1

8 Dapat mengontrol pengeluaran air kemih.

1

9 Berjalan di lingkungan tempat tinggal atau ke luar ruangan tanpa alat bantu, seperti tongkat.

1

10 Menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan yang dianut.

1

11 Melakukan pekerjaan rumah, seperti : merapihkan tempat

0

tidur, mencuci pakaian, memasak, dan membersihkan ruangan.

12 Berbelanja untuk kebutuhan sendiri atau kebutuhan keluarga.

1

13 Mengelola keuangan (menyimpan dan menggunakan uang sendiri).

1

14 Menggunakan sarana transfortasi umum untuk bepergian.

0

15 Menyiapkan obat dan minum obat sesuai dengan aturan (takaran obat dan waktu minum obat tepat).

0

16 Merencanakan dan mengambil keputusan untuk kepentingan keluarga dalam hal penggunaan uang, aktivitas social yang dilakukan dan kebutuhan akan pelayanan kesehatan.

0

17 Melakukan aktivitas di waktu luang (kegiatan keagamaan, social, rekreasi, olahraga, dan menyalurkan hobi).

1

JUMLAH POIN MANDIRI 13 4

Analisis hasil :

Point : 13-17 : mandiri Point : 0-12 : ketergantungan

4. Psikososial : kemampuan sosialisasi klien saat sekarang, sikap klien pada orang lain, harapan-harapan dalam sosialisasi, kepuasan klien dalam sosialisasi dll.

Identifikasi masalah emosional :

Pertanyaan tahap I :

1. Apakah klien sulit tidur ?

2. Apakah klien sering merasa gelisah ?

3. Apakah klien sering murung dan menangis sendiri ?

4. Apakah klien sering was-was atau khawatir ?

Apabila ada masalah emosional maka lanjutkan dengan pengkajian berikut ini:

No

Apakah Bapak/Ibu dalam satu minggu terakhir :

Ya Tidak

1 Merasa puas dengan kehidupan yang dijalani?

Ya

2 Banyak meninggalkan kesenangan/minat dan aktivitas anda?

Tidak

3 Merasa bahwa kehidupan anda hampa? Tidak

4 Sering merasa bosan? Tidak

5 Penuh pengharapan akan masa depan? Ya

6 Mempunyai semangat yang baik setiap waktu?

tidak

7 Diganggu oleh pikiran pikiran yang tidak dapat diungkapkan?

Tidak

8 Merasa bahagia di sebagian besar waktu? Ya

9 Merasa takut sesuatu akan terjadi pada anda?

Tidak

10

Sering kali merasa tidak berdaya? Tidak

11

Sering merasa gelisah dan gugup? Tidak

12

Memilih tinggal dirumah daripada pergi melakukan sesuatu yang bermanfaat?

Tidak

13

Sering kali merasa khawatir akan masa depan?

Tidak

14

Merasa mempunyai lebih banyak masalah dengan daya ingat dibandingkan orang

Tidak

lain?

15

Berpikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan sekarang?

Ya

16

Sering kali merasa merana? Tidak

17

Merasa kurang bahagia? Tidak

18

Sangat khawatir terhadap masa lalu? Tidak

19

Merasakan bahwa hidup ini sangat manggairahkan?

Ya

20

Merasa berat untuk memulai sesuatu hal yang baru?

Ya

21

Merasa dalam keadaan penuh semangat? Ya

22

Berpikir bahwa keadaan anda tidak ada harapan?

Tidak

23

Berpikir bahwa banyak orang yang lebih baik daripada anda?

Tidak

24

Sering kali menjadi kesal dengan hal yang sepele?

Tidak

25

Sering kali merasa ingin menangis? Tidak

26

Merasa sulit untuk berkonsentrasi? Tidak

27

Menikmati tidur? Ya

28

Memilih menghindar dari perkumpulan social?

Tidak

29

Mudah mengambil keputusan? Ya

30

Mempunyai pemikiran yang jernih? Ya

.

JUMLAH ITEM YANG TERGANGGU

Analisa hasil :

Terganggu nilai 1

Normal nilai 0

Nilai : 6-15 : Depresi ringan sampai sedang

Nilai : 16-30 : Depresi berat

Nilai : 0-5 : Normal

5. PENGKAJIAN RESIKO JATUH BERDASARKAN MORSE FALLS SCALA

NO

1.

PENGKAJIAN SKALA NILAI KET

YA TIDAK

Riwayat jatuh: apakah lansia pernah jatuh dalam 3 bulan

terakhir?

25 0 0

2 Apakah lansia memiliki lebih dari satu penyakit

15 0 15

3. Alat bantu jalan

- Bedrest/ dibantu 0 0

- Kruk/tongkat/walker 15 0

- Berpegagangan pada benda-benda sekitar

30 0

4 Terapi intravena

- Apakah lansia terpasang infus?

20 0 0

5 Gaya berjalan/ cara berpindah

- Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat

bergerak

0 0

- Lemah/tidak bertenaga 10 0

- Gangguan/tidak normal (pincang/diseret)

20 0

6 Status mental

- Lansia menyadari kondisi tubuhnya

0 0

- Lansia mengalami keterbatasan daya ingat

15 15

Total nilai 30

Interpretasi

Tingkatan resiko Nilai MFS Tindakan

Tidak berisiko 0 - 24 Perawatan dasar

Risiko rendah 25 – 50 Pelaksanaan pencegahan jatuh standar

Risiko Tinggi ≥ Pelaksanaan pencegahan jatuh tinggi

1. Analisa data

NO. DATA ETIOLOGI MASALAH

1. Ds :

Klien mengatakan mengeluh pusing dan sesak nafas

Umur ( lansia )

HIPERTENSI

Gangguan pemenuhan kebutuhan oksigen b.d

ketidaktahuan ketidaktahuan klien dengan penyakitnya

hipertensi

Do :

TD : 140/90 mmHg

Sesak nafas (+)

Pertambahan otot pernapasan (+)

Klien terlihat lemas

terlihat sesak apabila terlalu capek beraktifitas

Tekanan Pembuluh darah

Suplai oksigen menurun di otak

Pusing dan sesak

2. Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas

1. Gangguan pola pemenuhan kebutuhan oksigen b.d ketidaktahuan terhadap penyakit hipertensi

3. Intervensi

No

Diagnose Keperawatan

NOC NIC RASIONAL

1 Gangguan pola pemenuhan kebutuhan oksigen b.d ketidaktahuan penyakit hipertensi

Ds :

Klien mengatakan mengeluh pusing dan sesak nafas

Do :

TD : 140/90 mmHg

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

Kriteria hasil yang ingin dicapai :

klien dapat menyebutkan pengertian hipertensi

klien dapat menyebutkan tanda dan gejala hipertensi

klien dapat menyebutkan akibat komplikasi

1. Menjelaskan pengertian hipertensi

1. Agar pasien mengetahui dengan penyakitnya

2. menjelaskan tanda dan gejala hipertensi pada klien

2. Agar pasien mengenali macam-macam gejala penyakitnyua

3. menjelaskan apa saja komplikasi pada penyakit hipertensi contoh : stroke

3. agar pasien mengetahui tingkat penyakitnya bila tidak segera ditangani

4. mengecek Tekanan darah pasien

4. untuk mengetahui perkembangan klien saat itu juga

5. Mengajarkan senam jantung/ relaksasi otogenik

5. Untuk mencegah atau mengurangi gejala yang

Sesak nafas (+)

Pertambahan otot pernapasan (+)

Klien terlihat lemas terlihat sesak apabila terlalu capek beraktifitas

hipertensi monitoring

Tekanan darah pasien

Mendemonstrasikan teknik/perilaku yang memungkinkan mengurangi dampak pada penyakit hipertensi

Klien dapat melakukan secara mandiri mengenai gizi atau makanan

dirasakan klien6. Kolaborasi :

Konsul dengan ahli gizi mengenai diet hipertensi

6. Memformulasi program diet untuk klien

7. Kolaborasi pemberian obat: anti hipertensi golongan beta

blocker

7. Menekan rasa nyeri pusing pasien dan sesak nafas