ASUHAN KEPERAWATAN HNP

A. Pengkajian

1. Identitas

HNP terjadi pada umur pertengahan, kebanyakan pada jenis kelamin pria dan pekerjaan atau

aktivitas berat (mengangkat baran berat atau mendorong benda berat).

2. Keluhan Utama

Nyeri pada punggung bawah

P, trauma (mengangkat atau mendorong benda berat).

Q, sifat nyeri seperti ditusuk-tusuk atau seperti disayat, mendenyut, seperti kena api, nyeri

tumpul atau kemeng yang terus-menerus. Penyebaran nyeri apakah bersifat nyeri radikular

atau nyeri acuan (referred fain). Nyeri tadi bersifat menetap, atau hilang timbul, makin lama

makin nyeri .

R, letak atau lokasi nyeri menunjukkan nyeri dengan setepat-tepatnya sehingga letak nyeri

dapat diketahui dengan cermat.

S, Pengaruh posisi tubuh atau atau anggota tubuh berkaitan dengan aktivitas tubuh, posisi

yang bagaimana yang dapat meredakan rasa nyeri dan memperberat nyeri. Pengaruh pada

aktivitas yang menimbulkan rasa nyeri seperti berjalan, turun tangga, menyapu, gerakan yang

mendesak. Obat-obatan yang ssedang diminum seperti analgetik, berapa lama diminumkan.

T Sifanya akut, sub akut, perlahan-lahan atau bertahap, bersifat menetap, hilang timbul,

makin lama makin nyeri.

3. Riwayat Keperawatan

a. Apakah klien pernah menderita Tb tulang, osteomilitis, keganasan (mieloma multipleks),

metabolik (osteoporosis).

b. Riwayat menstruasi, adneksitis dupleks kronis, bisa menimbulkan nyeri punggung bawah.

4. Pemeriksaan

a. Pemeriksaan Umum

* Keadaan umum

Pemeriksaan tanda-tanda vital, dilengkapi pemeriksaan jantung, paru-paru, perut.

1) Inspeksi

Inspeksi punggung, pantat dan tungkai dalam berbagai posisi dan gerakan untuk

evalusi neurogenik

Kurvatura yang berlebihan, pendataran arkus lumbal,adanya angulus, pelvis yang

miring/asimitris, muskulatur paravertebral atau pantat yang asimetris, postur tungkai

yang abnormal.

Hambatan pada pegerakan punggung , pelvis dan tungkai selama begerak.

Klien dapat menegenakan pakaian secara wajar/tidak

Kemungkinan adanya atropi, faskulasi, pembengkakan, perubahan warna kulit.

2) palpasi dan perkusi

Paplasi dan perkusi harus dikerjakan dengan hati-hati atau halus sehingga tidak

membingungkan klien

Paplasi pada daerah yang ringan rasa nyerinya ke arah yang paling terasanyeri.

Ketika meraba kolumnavertebralis dicari kemungkinan adanya deviasi ke lateral atau

antero-posterior

Palpasi dan perkusi perut, distensi perut, kandung kencing penuh dll.

3) Neuorologik

4) Pemeriksaan motorik

Kekuatan fleksi dan ekstensi tungkai atas, tungkai bawah, kaki, ibu jari dan jari

lainnya dengan menyuruh klien unutk melakukan gerak fleksi dan ekstensi dengan

menahan gerakan.

Atropi otot pada maleolus atau kaput fibula dengan membandingkan kanan-kiri.

Fakulasi (kontraksi involunter yang bersifat halus) pada otot-otot tertentu.

5) Pemeriksan sensorik

Pemeriksaan rasa raba, rasa sakit, rasa suhu, rasa dalam dan rasa getar (vibrasi ) untuk

menentukan dermatom mana yang terganggu sehingga dapat ditentuakan pula radiks mana

yang terganggu.

6) Pemeriksaan refleks

Refleks lutut /patela/hammer (klien bebraring.duduk dengan tungkai menjuntai), pada

HNP lateral di L4-5 refleks negatif.

Refleks tumitachiles (klien dalam posisi berbaring) lutut posisi fleksi, tumit

diletakkan diatas tungkai yang satunya dan ujung kaki ditahan dalam posisi

dorsofleksi ringan, kemudian tendon achiles dipukul. Pada aHNP lateral 4-5 refleks

ini negatif.

7) Pemeriksaan range of movement (ROM)

Pemeriksaan ini dapat dilakukan aktif atau pasif untuk memperkirakan derajat nyeri, functio

laesa, atau untuk mememriksa ada/tidaknya penyebaran nyeri.

b. Pemeriksaan penunjang

Foto rontgen

Foto rontgen ( dari depan, samping, dan serong) untuk identifikasi ruang antar vertebra

menyempit. Mielografi adalah pemeriksaan dengan bahan kontras melalu tindakan lumbal

pungsi dan pemotrata dengan sinar tembus. Apabila diketahiu adanya penyumbatan.hambatan

kanalis spinalis yang mungkin disebabkan HNP.

Elektroneuromiografi (ENMG)

Pemeriksaan ini dilakukan untuk menegetahui radiks mana yang terkena / melihat adanya

polineuropati.

Sken tomografi

Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat gambaran vertebra dan jaringan disekitarnya

termasuk diskusi intervertebralis.

RO Spinal

Pemeriksaaan ini bertujuan untuk memperlihatkan perubahan degeneratif pada tulang

belakang.

MRI ( Magneting Resonance Imaging )

Pemeriksaan ini dilakukan untuk melokalisasi protrusi diskus kecil sekalipun terutama untuk

penyakit spinal lumbal.

CT Scan dan Mielogram

Pemeriksaan ini dilakukan jika gejala klinis dan patologiknya tidak terlihat pada pemeriksaan

MRI.

Diagnosa keperawatan

1. Nyeri berhubungan dengan penjepitan saraf pada diskus intervetebralis

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplegia

3. Cemas berhubuangan dengan prosedur operasi, diagnosis, prognosis, anestesi, nyeri,

hilangnya fungsi

4. Perubahan eliminasi alvi (konstipasi) berhubungan dengan imobilisasi, intake cairan

yang tidak adekuat

5. Kurangnya pemenuhan perawatan diri yang berhubungan dengan

hemiparese/hemiplegia

6. Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan tirah baring lama

ASUHAN KEPERAWATAN HNP

NO Diagnosa Tujuan/KH Intervensi Rasional

1 Nyeri berhubungan

dengan penjepitan

saraf pada diskus

intervetebralis

Tujuan :

Nyeri berkurang atau

rasa nyaman terpenuh

KH :

Klien mengatakan tidak

terasa nyeri.

- Lokasi nyeri minimal

- Keparahan nyeri

berskala 0

- Indikator nyeri verbal

dan noverbal (tidak

menyeringai)

Kaji keluhan

nyeri, lokasi,

lamanya

serangan, faktor

pencetus / yang

memperberat.

Tetapkan skala 0

– 10

Nyeri

merupakan

pengalaman

subyektif dan

harus

dijelaskan oleh

pasien.

Identifikasi

karakteristik

nyeri dan

faktor yang

berhubungan

merupakan

suatu hal yang

amat penting

untuk memilih

intervensi yang

cocok dan

untuk

mengevaluasi

keefektifan

dari terapi

yang diberikan

Pertahankan

tirah baring,

posisi semi

fowler dengan

tulang spinal,

pinggang dan

lutut dalam

keadaan fleksi,

posisi telentang

Gunakan logroll

(papan) selama

melakukan

perubahan posisi

Batasi aktifitas

selama fase akut

sesuai dengan

kebutuhan

Berikan relaksan

otot yang

diresepkan,

analgesik, dan

agen

antiinflamasi

dan evaluasi

keefektifan

Tindakan

penghilangan

rasa nyeri

noninvasif dan

Untuk

menghilangkan

stres pada otot-

otot punggung

Logroll

(Papan)

mempermudah

melakukan

mobilisasi

Untuk

menghindari

adanya cidera

Agen-agen ini

secara

sistematik

menghasilkan

relaksasi

umum dan

menurunkan

inflamasi.

Tindakan ini

memungkinkan

klien untuk

mendapatkan

nonfarmakologis

(posisi, balutan

(24-48 jam),

distraksi dan

relaksas

rasa kontrol

terhadap nyeri.

2. Gangguan mobilitas

fisik berhubungan

dengan

hemiparese/hemiplegia

Tujuan :

Klien mampu

melaksanakan aktivitas

fisik sesuai dengan

kemampuannya

KH :

Tidak terjadi kontraktur

sendi

- Bertabahnya kekuatan

otot

- Klien menunjukkan

tindakan untuk

meningkatkan mobilitas

Berikan / bantu

pasien untuk

melakukan

latihan rentang

gerak pasif dan

aktif

Berikan

perawatan kulit

dengan baik,

masase titik

yang tertekan

setelah rehap

perubahan

posisi. Periksa

keadaan kulit

dibawah brace

dengan periode

waktu tertentu.

Kolaborasi

dalam

pemberian

analgetik sesuai

progran dan

efektivitasnya

Dapat

meningkatkan

kemampuan

pasien untuk

melakukan

rentang gerak

pasif dan aktif

Untuk

menghindari

adanya tekanan

pada area

penonjolan

tulang

Penggunaan

analgetik yang

berlebihan

dapat menutupi

gejala, dan ini

menyulitykan

Rujuk pasien

untuk konsultasi

psikologis bila

kelemahan

motorik,

sensorik, dan

fungdi seksual

terjadi permanen

Kolaborasi

dengan ahli

fisioterapi untuk

latihan fisik

klien

defisit

neurologis

lebih lanjut

Pasien yang

mengalami

kehilangan

fungsi tubuh

permanen akan

merasa sedih.

Semakin besar

makna

kehilangan,

semakin dalam

lama reaksi

kesedihan ini

dialami.

Menurunkan

resiko

terjadinnya

iskemia

jaringan akibat

sirkulasi darah

yang jelek

pada daerah

yang tertekan

3.  Cemas berhubuangan

dengan prosedur

operasi, diagnosis,

prognosis, anestesi,

nyeri, hilangnya fungsi

Tujuan :

Rasa cemas klien akan

berkurang/hilang.

KH :

Klien mampu

mengungkapkan

Berikan

lingkungan yang

nyaman

Menurunkan

stimulasi yang

berlebihan

dapat

mengurangi

ketakutan/kekuatirannya.

- Respon klien tampak

tersenyum. Catat derajat

ansietas

Libatkan

keluarga dalam

proses

keperawatan

Diskusikan

mengenai

kemungkinan

kemajuan dari

fungsi gerak

untuk

mempertahankan

harapan klien

dalam

memenuhi

kebutuhan

sehari-hari

kecemasan

Pemahaman

bahwa

perasaan

normal dapat

membantu

klien

meningkatkan

beberapa

perasaan

control emosi.

Peran serta

keluarga

sangat

membantu

dalam

menentukan

koping

Diskusikan

mengenai

kemungkinan

kemajuan dari

fungsi gerak

untuk

mempertahankan

harapan klien

dalam

memenuhi

kebutuhan

sehari-hari

Berikan support

sistem (perawat,

keluarga atau

teman dekat dan

pendekatan

spiritual)

Reinforcement

terhadap potensi

dan sumber yang

dimiliki

berhubungan

dengan penyakit,

Menunjukkan

kepada klien

bahwa dia

dapat

berkomunikasi

dengan efektif

tanpa

menggunakan

alat khusus,

sehingga dapat

mengurangi

rasa cemasnya.

Menunjukkan

kepada klien

bahwa dia

dapat

berkomunikasi

dengan efektif

tanpa

menggunakan

alat khusus,

sehingga dapat

mengurangi

rasa cemasnya

Dukungan dari

bebarapa orang

yang memiliki

pengalaman

yang sama

akan sangat

perawatan dan

tindakan

membantu

klien.

Agar klien

menyadari

sumber-sumber

apa saja yang

ada

disekitarnya

yang dapat

mendukung dia

untuk

berkomunikasi.

DAFTAR PUSTAKA :

Smeltzer, Suzane C, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth edisi 8 Vol

3, Jakarta : EGC, 2002

Doengoes, ME, Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman Untuk Perencanaan dan

Pendokumentasian Perawatan Pasien, Edisi 2, Jakarta : EGC, 2000