Upload
upin478
View
20
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
asuhan keperawatan
Citation preview
ASUHAN KEPRAWATAN PADA Ny. N DENGAN HEMATEMESIS MELENA DI RUANG FLAMBOYAN RSUD TEMANGGUNG
I. PENGKAJIANTanggal : 15 – 1 – 2014 Jam : 20.00 WIBTempat : R. FlamboyanNo. RM : 161230Dx medis : Hematemesis Melena
A. IDENTITAS PASIENNama : Ny. NJenis Kelamin : PerempuanUmur : 60 tahunAlamat : Tlogowungu, Kloran, TemanggungSuku Bangsa : JawaAgama : IslamStatus perkawainan : KawinPekerjaan : TaniTanggal & jam msk : 15 – 1 – 2014 Pukul, 17.45 WIBSumber pengkajian : Pasien, keluarga, status pasien
B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWABNama : Ny. TJenis kelamin : PerempuanUmur : 37 tahunAlamat : S.d.aPekerjaan : PetaniHubungan dg pasien : Anak
C. RIWAYAT KESEHATAN1. Keluhan utama
Muntah darah 1 x, BAB darah 5x disertai nyeri perut2. Riwayat kesehatan/ keperawatan sekarang
Pasien datang dari IGD degan kleuhan muntah darah 1x sejak 2 jam di rumah sakit (15.45 WIB), muntah darah segar, mual, konsistensi cair, merah kehitaman, nyeri di perut dibagian ulu hati, bak normal, lemes, pusing, keringat dingin, akral dingin tampak anemis.
3. Riwayat penyakit dahuluPasien mengatakan bahwa ini pertama kalinya dirawat di rumah sakit. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi, DM dan penyakit menular lainya.
4. Riwayat kesehatan keluargaKleuarga pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit serupa dengan pasien. Pasien mengatakan tidak ada anggota kleuarga yang mempunyai penyakit keturunan/ bawaan.Genogram
Keterangan :
: laki – laki
: perempuan
: meniggal
: hubungan darah
: tinggal satu rumah
: pasien
D. POLA FUNGSI KESEHATAN 1. POLA NUTRISI
Paisen mual, muntah 1x warna merah kehitamanNafsu makan menurunPengkajian ABCDA : BB : 55kg BBI : 49,5 kg TB : 150 cmB : Hb : 8,7 g/dlC : kulit tidak bersisik, mukosa bibir lembab, capilery refill < 3 detikD : BK 3x sehari makan habis ½ porsi
2. POLA ELIMINASIBABFrekuensi 5x
Konsistensi cairWarna : merah kehitamanBAKFrekuensi 3 – 4 x sehariWarna : kuning jernih
3. PERSONAL HIGINEBadan pasien tampak bersihPasien hanya disibin 2x sehari selama sakitMulut dan gigi tampak bersih, kuku bersih
4. CAIRAN DAN ELEKTROLITJumlah minum : 3 gelasTidak ada edemaAkral teraba hangat, tampak anemisTerpasang infuse RL 20 tpm
5. AKTIVITAS – LATIHAN
KEMAMPUAN
PERAWATAN DIRI
0 1 2 3 4
Makan / Minum V
Mandi V
Toileting V
Berpakaian V
Mobilitas Di Tempat Tidur V
Berpindah V
Ambulasi / ROM V
0 : Mandiri
1 : Alat Bantu
2 : dibantu orang lain
3 : Dibantu Orang Lain Dan Alat
4 : Tergantung Total
6. ISTIRAHAT TIDUR
Jumlah jam tidur pada malam hari : 6 jam
Tidak ada gangguan tidur
7. NYERI DAN KENYAMANAN
P : muntah darah dan BAB darah
Q : seperti ditusuk
R : perut bagian ulu hati
S : 2
T : hilang timbul
8. SPIRITUAL
Pasien selalu berdoa supaya diberi kesembuhan. Pasien
beragama Islam.
9. OKSIGENASI
Tidak terpasang O2, tidak mengeluh sesak nafas
10. KONSEP DIRI
Pasien merasa cemas dan takut dengan penyakitnya yang
diderita
11. SETRES DAN ADAPTASI
Bila ada masalah biasanya pasien bercerita kepada adiknya
12. PERAN DAN HUBUNGAN
Hubungan pasien dengan lingkungan kooperatif, hubungan
degan orang lain juga baik.
E. PEMERIAKSAAN FISIK1. Kesadaran : composmentis 2. Tanda Vital : TD: 140/90 mmHg S: 36,3 0C
N: 96x/ menit Rr: 18x/ menit 3. Kepala
- rambut : distribusi rambut merata-kulit kepala : bersih tidak ada benjolan/ lesi-wajah : tampak pucat dan lemas
4. Mata Konjungtifva : anemisKetajaman penglihatan : kurang, reaksi thd cahaya baik, kantong mata kehitaman
5. TelingaKetajaman pendengaran : baikLiang telinga : serumen ada
6. Hidung Tidak ada nyeri tekan, tidak ada secret, tidak terdapat nafas cuping hidung, tidak terpasang O2
7. Mulut Bibir : pucat, lesiMukosa bibir : lembabGigi gusi : ompong Lidah : simertis warna merah muda
8. LeherPalpasi tidak ada pembesaran kelenjar limfe
9. Thorak dan paruI : simetrisA : vesikulerP : tidak terdapat nyeri tekanP : resonan
10. JantungI : nadi apical berdenyutP : nadi apical terabaA : tidak ada bunyi tambahanP : sonor
11. Abdomen I : tidak ada lesiA : bising usus 10x/menitP : tidak ada nyeri tekanP : timpani
12. Ekstirimitas ket:
atas B BT B : bebasbawah B B BT : bebas terbatas
TB : tidak terbatasKekuatan Otot
ketatas 5 5 5 : gerakan penuh
5 5 menentang gravitaasi dan
penahanan penuh13. Payudara
I : tidak ada edemaP : tidak ada nyeri tekan
14. Aksila I : tidak ada infeksiP : tidak ada pembesaran kelenjar
15. Integumen Warna kulit langsat, tugor baik, tidak da lesia. Pemerikasaan penunjang
1) LaboratoriumTgl : 15 – 1 – 2014
komponen hasil Rentang normal interpretasi
Hemoglobin Hematokrit Leukosit Eritrosit Trombosit MCVMCHMCHCEusinofil Basofil Netrofil Monosit Limfosit LEDLED 1 jamLED 2 jamSGOTSGPT
8,7 g/ dl26 %16,4 10’3/uL3,31 10’6/uL383 10’3/uL77,3 fL26,3 Pg34,0 g/dL2,7 %0,1 %82,6 %9,6 %4,8 %
75 mm80 mm27,3 u/L15,5 u/L
12,0 – 16,037 – 47 4,5 – 114,20 – 5,4150 – 450 80 – 70 26 – 36 31 – 37 0 – 4 0 – 2 5 – 70 20 – 60 2 – 15
0 – 20 7 – 30 0 – 32 0 – 32
LowLowHighHigh
Low
HighLow
HighHigh
b. Therapy medisTherapy obat – obatan tgl 15 – 1 – 14 - Infuse RL 20 tpm- Inj ranitidine 2x1 ampul (25 mg) jam 06 18- Inj kalnex 3x1 (250 mg) jam 04 12 20
Tgl 16 – 1 – 14 - Infuse RL 20 tpm- Inj ranitidine 2x1 ampul (25 mg) jam 06 18- Inj asam transamat 3x1 (250 mg) jam 04 12 20- Antasid syr 3x1
II. ANALISA DATA
No Hr/Tgl Data Penunjang Problem Etiologi Ttd
1. 15 – 1 –
14
20.30
DS : pasien
mengeluh pusing
dan lemas
DO : Hb 8,7 g/dl,
konjungtiva
anemis, berkeringat
dingin.
Penurunan kadar Hb
akibat perdarahan
Gangguan perfusi
jaringan
2. 15 – 1 –
14
20.30
DS : pasien
mengatakan
muntah darah 1x
sejak 2 jam selama
di rumah sakit,
warna muntah
darah segar, BAB
darah 5x warna
kehitaman
DO : pasien
tampak lemah,
berkeringat dingin,
akral dingin TD :
140/90, N : 96, Rr :
18, S: 36,3
Perdarahan esophagus
dan intake tidak
adekuat
Defisit volume cairan
3. 16 – 1 –
14
DS : pasien
mengeluh nafsu
Penurunan nafsu Gangguan pemenuhan
nutrisi kurang dari
20.30 makan turun, mual
muntah, makan ½
porsi.
DO : BB : 45 kg
TB : 150 cm
BBI : 49,5 kg
makan, mual, muntah. kebutuhan
B. DIANGNOSA KEPERWATAN
1. Gangguan perfusi jaringan b/d penurunan kadar Hb akibat perdarahan
2. deefisit volume cairan b/d perdarahan esophagus dan intake yang tak adekuat
3. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d penurunan nafsu
Makan.
III. RENCANA KEE;p[RAWATAN
No Hr/Tgl/Jam Dx Kep
Rencana Tindakan
Rasional TtdTujuan Intervensi
1. 15 – 1 – 14
20.30
1 Setelah dilakukan tindakan keperwtan
selama 3x 24 jam diharapkan perfusi
jaringan adekuat dg KH:
TTV stabil, akral hangat.
Tidak ada perdarahan
1. Observasi keluhan pasien,
kesadaran
2. Awasi TTV
3. Kaji keadaan kulit
4. Kolaborasi pemberian cairan
IV, siapkan tranfusi.
5. Kaji frekuensi, warna BAB,
1. Perubahan menunjukan
ketidak adekuatan
perfusi serebral
2. Sbg indikasi
keseimbagan cairan
3. Vasokontriksi respon
simpatis thd eurunan
vol sirkulasi
4. Mengganti kehilangan
cairan dan
memperbaiki
keseimbangan cairan
dalam fase segera/
mampu memenihi
keb.cairan.
muntah, BAK 5. Kehilangan gaster
besar dapat
mengakibatkan
kelemahan
2. 15 – 1 – 14
20.30
2 Setelah dilakukan tindakan keperwtan
selama 3x 24 jam diharapkan kebutuhan
cairan terpenuhi dg KH:
TTV stabil, akral hangat, tugor baik
1. Catat karakteristik muntah
2. Awasi TTV
3. Catat respon fisiologis pasien
terhadap perdarahn
4. Awasi masukan dan haluran
cairan
5. Kolaborasi:
Berikan cairan RL 20 tpm,
Inj kalnex 3x1amp
1. Membantu dalam
membedakan distress
gaster
2. Sbg indikasi
perkembagan keb
cairan
3. Mengukur berat/
lamanya episode
perdarahan
4. Memberikan pedoman
penggantian cairan
5. Mengganti kehilangan
cairan dan
memperbaiki
Inj ranitidine 2x1 amp keseimbangan cairan
dalam fase segera
3. 15 – 1 – 14
20.30
3 Setelah dilakukan tindakan keperwtan
selama 3x 24 jam diharapkan keb.nutrisi
terpenuhi dg KH: BB stabil, nafsu makan
menigkat.
1. Kaji status nutrisi pasien
2. Anjurkan pasien untuk mkan
sedikit tapi sering
3. Timbang BB
4. Kolaborasi pemberian inj
Ranitidine 2x 1 amp
Antasida 3x1
5. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan komposisi
diit.
1. Mengetahui keb.
Nutrisi pasien
2. Mencegah mual dan
memenuhi keb nutrisi
3. Mengetahui
perkembangan pasien
thd keb nutrisi.
4. Mencegah mual
5. Memberikan bantuan
dalam perencanaan diit
dengan nutrisi adekuat
untuk kebutuhan
metabolok pasien
IV. IMPLEMENTASI
Tgl/Jam No Dx Implementasi Respon Klien Ttd
15 – 1 – 14
21.00
22.00
22.30
22.30
24.00
1
1. Mengobservasi keluhan pasien, kesadaran
2. Mengwasi TTV
3. Mengkaji keadaan kulit
4. Kolaborasi pemberian cairan IV, siapkan tranfusi.
5. Mengkaji frekuensi, warna BAB, muntah, BAK
1. DS: pasien mengatakan pusing
DO: Pasien mual muntah, CM
2. DS : pasien mengatakan pusing
DO : TD : 140/90, N : 96, Rr : 18, S: 36,3
3. DS :
DO: Tugor kulit baik, tidak bersisik
4. DS :
DO : RL 20 tpm, tanfusi 3 kolf
5. DS : pasien mengatakan muntah dan
BAB
DO : BAB Frekuensi 5x Konsistensi cair
Warna : merah kehitaman BAK
Frekuensi 3 – 4 x sehari Warna : kuning
jernih.
15 – 1 – 14
21.00
22.00
22.30
22.30
24.00
2 1. Mencatat karakteristik muntah
2. mengawasi TTV
3. mencatat respon fisiologis pasien terhadap
perdarahn
4. mengawasi masukan dan haluran cairan
5. Kolaborasi:
Berikan cairan RL 20 tpm, Inj kalnex 3x1amp
Inj ranitidine 2x1 amp
1. DS : pasien mengatakan muntah
DO : warna muntah darah segar
2. DS : pasien mengatakan badan terasa
lemas
DO : TD : 140/90, N : 96, Rr : 18, S: 36,3
3. DS : Pasien mengatakan merasa cemas
DO : Pasien berkeringat, pucat dan
gelisah
15 – 1 – 14
21.00
22.00
22.30
3 1. mengkaji status nutrisi pasien
2. menganjurkan pasien untuk mkan sedikit tapi
sering
3. menimbang BB
1. DS : Pasien mengatakan makan ½ porsi
habis
DO : Nutrisi kurang
2. DS : Klien mau mengikuti saran
DO : klien mau makan
3. DS :
DO : BB : 45 kg
24.00
16 – 1 – 14
06.00
4. Kolaborasi pemberian inj
Ranitidine 2x 1 (50mg)
Antasida 3x1
5. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
komposisi diit.
4. DS : pasien mengatakan sudah tidak
muntah
DO : Mual muntah berkurang
5. DS :
DO : diit bubur kasar
16 – 1 – 14
07.00
08.00
09.00
11.00
12.00
1 1. Mengobservasi keluhan pasien, kesadaran
2. Mengwasi TTV
3. Mengkaji keadaan kulit
4. Kolaborasi pemberian cairan IV, siapkan tranfusi
5. Mengkaji frekuensi, warna BAB, muntah, BAK
1. DS : Pasien mengatakan pusing
berkurang
DO : mual muntah berkurang, CM
2. DS :
DO : TD : 130/80, N : 90, Rr : 22, S: 36,5
3. DS :
DO : Tugor kulit baik, tidak bersisik
4. DS :
DO : RL 20 tpm, tanfusi 3 kolf
5. DS : pasien mengatakan muntah dan
BAB
DO : BAB Frekuensi 5x Konsistensi cair
Warna : merah kehitaman BAK
Frekuensi 3 – 4 x sehari Warna : kuning
jernih.
16 – 1 – 14
07.00
08.00
09.00
11.00
12.00
2 1. Mencatat karakteristik muntah
2. mengawasi TTV
3. mencatat respon fisiologis pasien terhadap
perdarahn
4. mengawasi masukan dan haluran cairan
5. Kolaborasi:
Berikan cairan RL 20 tpm, Inj kalnex 3x1amp
Inj ranitidine 2x1 amp
1. DS : pasien mengatakan muntah, mual
berkurang
DO : mual berkurang
2. DS :
DO :TD : 130/80, N : 90, Rr : 22, S: 36,5
3. DS : pasien mnegatakan badan lemas
DO : Pasien masih pucat
16 – 1 – 14
07.00
08.00
09.00
3 1. mengkaji status nutrisi pasien
2. menganjurkan pasien untuk mkan sedikit tapi
sering
3. menimbang BB
1. DS : Pasien mengatakan makan ½ porsi
habis
DO : Nutrisi kurang
2. DS : Klien mau mengikuti saran
DO : klien mau makan
3. DS :
DO : BB : 45 kg
11.00
12.00
4. Kolaborasi pemberian inj
Ranitidine 2x 1 amp
Antasida 3x1
5. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
komposisi diit.
4. DS : pasien mengatakan sudah tidak
muntah
DO : Mual muntah berkurang
5. DS :
DO : diit bubur kasar
17 – 1 – 14
07.00
08.00
09.00
11.00
12.00
1 1. Mengobservasi keluhan pasien, kesadaran
2. Mengwasi TTV
3. Mengkaji keadaan kulit
4. Kolaborasi pemberian cairan IV, siapkan tranfusi
5. Mengkaji frekuensi, warna BAB, muntah, BAK
1. DS : Pasien mengatakan sudah tidak
pusing
DO : mual muntah berkurang, CM
2. DS :
DO : TD : 120/80, N : 80, Rr : 20, S: 36,7
3. DS :
DO : Tugor kulit baik, tidak bersisik
4. DS :
DO : RL 20 tpm, tanfusi 3 kolf
5. DS : pasien mengatakan sudah tidak
muntah
DO : BAB Frekuensi 5x Konsistensi cair
Warna : merah kehitaman BAK
Frekuensi 3 – 4 x sehari Warna : kuning
jernih.
17 – 1 – 14
07.00
08.00
09.00
11.00
12.00
2 1. Mencatat karakteristik muntah
2. mengawasi TTV
3. mencatat respon fisiologis pasien terhadap
perdarahn
4. mengawasi masukan dan haluran cairan
5. Kolaborasi:
Berikan cairan RL 20 tpm, Inj kalnex 3x1amp
Inj ranitidine 2x1 amp
1. DS : pasien mengatakan muntah, mual
berkurang
DO : mual berkurang
2. DS :
DO : TD : 120/80, N : 80, Rr : 20, S: 36,7
3. DS : pasien mnegatakan badan lemas
DO : Pasien masih pucat
17 – 1 – 14
07.00
08.00
09.00
3 1. mengkaji status nutrisi pasien
2. menganjurkan pasien untuk mkan sedikit tapi
sering
3. menimbang BB
1. DS : Pasien mengatakan makan ½ porsi
habis
DO : Nutrisi kurang
2. DS : Klien mau mengikuti saran
DO : klien mau makan
3. DS :
DO : BB : 45 kg
11.00
12.00
4. Kolaborasi pemberian inj
Ranitidine 2x 1 amp
Antasida 3x1
5. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
komposisi diit.
4. DS : pasien mengatakan sudah tidak
muntah
DO : Mual muntah berkurang
5. DS :
DO : diit bubur kasar
V. CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/
Tgl
No
Dx
Catatan Perkembangan (SOAP) Ttd
15 – 1 –
14
07.00
2 S : pasien mengatakan masih muntah dan mual
Tidak nafsu makan, makan habis ½ porsi
O : wajah pasien pucat, akral dingin
A : masalah deficit volume cairan teratasi sebagian
P : lanjutkan intetrvensi:
1. mengawasi masukan dan haluran cairan
2. Kolaborasi:
Berikan cairan RL 20 tpm, Inj kalnex 3x1amp
(250 mg)
15 – 1 –
14
07.00
1 S : pasien masih mengeluh badan lemas
O : ADL : dibantu (makan, minum, mandi, toileting,
berpakaian, mobilisasi, berpindah, ambulansi)
A : masalah gangguan perfusi jaringan teratasi sebagian
P : lanjutkan intetrvensi:
1. mengobservasi keluhan pasien, kesadaran
2. Kolaborasi pemberian cairan IV, siapkan
tranfusi.
15 – 1 –
14
07.00
3 S : pasein mengatakan masih mual muntah, tidak nafsu
makan , badan lemas makan habis ½ porsi
O : 1x darah segar, badan tampak lemah
BB : 45 kg, TB: 155cm, BBI : 49,5 kg, Hb: 8,7 g/dl
A : masalah nutrisi teratasi sebagian
P : lanjutkan intetrvensi:
1. menganjurkan pasien untuk mkan sedikit tapi
sering
2. menimbang BB
3. Kolaborasi pemberian inj
Ranitidine 2x 1 amp (50 mg)
Antasida 3x1c
16 – 1 –
14
07.00
2 S : pasien mengatakan masih muntah dan mual
Tidak nafsu makan, makan habis ½ porsi
O : wajah pasien pucat, akral dingin
A : masalah deficit volume cairan teratasi sebagian
P : lanjutkan intetrvensi:
1. mengawasi masukan dan haluran cairan
2. Kolaborasi:
Berikan cairan RL 20 tpm, Inj kalnex 3x1amp
(250 mg)
16 – 1 –
14
07.00
1 S : pasien masih mengeluh badan lemas
O : ADL : dibantu (makan, minum, mandi, toileting,
berpakaian, mobilisasi, berpindah, ambulansi)
A : masalah gangguan perfusi jaringan teratasi sebagian
P : lanjutkan intetrvensi:
1. mengobservasi keluhan pasien, kesadaran
2. Kolaborasi pemberian cairan IV, siapkan
tranfusi.
16 – 1 –
14
07.00
3 S : pasein mengatakan masih mual muntah, tidak nafsu
makan , badan lemas makan habis ½ porsi
O : 2x darah segar, badan tampak lemah
BB : 45 kg, TB: 155cm, BBI : 49,5 kg, Hb: 8,7 g/dl
A : masalah nutrisi teratasi sebagian
P : lanjutkan intetrvensi:
1. menganjurkan pasien untuk mkan sedikit tapi
sering
2. menimbang BB
3. Kolaborasi pemberian inj
Ranitidine 2x 1 amp (50 mg)
Antasida 3x1c
17– 1 –
14
07.00
2 S : pasien mengatakan masih muntah dan mual
Tidak nafsu makan, makan habis ½ porsi
O : wajah pasien pucat, akral dingin
A : masalah deficit volume cairan teratasi sebagian
P : lanjutkan intetrvensi:
1. mengawasi masukan dan haluran cairan
2. Kolaborasi:
Berikan cairan RL 20 tpm, Inj kalnex 3x1amp
(250 mg)
17 – 1 –
14
07.00
1 S : pasien masih mengeluh badan lemas
O : ADL : dibantu (makan, minum, mandi, toileting,
berpakaian, mobilisasi, berpindah, ambulansi)
A : masalah gangguan perfusi jaringan teratasi sebagian
P : lanjutkan intetrvensi:
1. mengobservasi keluhan pasien, kesadaran
2. Kolaborasi pemberian cairan IV, siapkan
tranfusi.
17 – 1 –
14
07.00
3 S : pasein mengatakan masih mual muntah, tidak nafsu
makan , badan lemas makan habis ½ porsi
O : 1x darah segar, badan tampak lemah
BB : 45 kg, TB: 155cm, BBI : 49,5 kg, Hb: 8,7 g/dl
A : masalah nutrisi teratasi sebagian
P : lanjutkan intetrvensi:
1. menganjurkan pasien untuk mkan sedikit tapi
sering
2. menimbang BB
3. Kolaborasi pemberian inj
Ranitidine 2x 1 amp (50 mg)
Antasida 3x1c