ASKEP PERNAPASAN

8/17/2019 ASKEP PERNAPASAN

1/9

ASKEP PERNAPASAN

DiagnosaKeperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Bersihan Jalan a!astidak e!ekti!berhubungan dengan:

• Infeksi, disfungsi

neuromuskular,hiperplasia dindingbronkus, alergi jalannafas, asma, trauma

• Obstruksi jalan

nafas : spasme jalannafas, sekresi

tertahan, banaknamukus, adana jalannafas buatan, sekresibronkus, adanaeksudat di al!eolus,adana benda asingdi jalan nafas"

#S:

• #ispneu

#O:

• Penurunan suara

nafas

• Orthopneu

• $anosis

• Kelainan suara

nafas %rales,&hee'ing(

• Kesulitan

berbi)ara

• *atuk, tidak

efekotif atau tidakada

• Produksi sputum

• +elisah

• Perubahan

frekuensi dan iramanafas

NO$:

Respirator status :

entilation

Respirator status : Air&a

paten)

Aspiration $ontrol

Setelah dilakukan tindakankepera&atan selama----""pasien menunjukkankeefektifan jalan nafas dibuktikandengan kriteria hasil :

• .endemonstrasikan batukefektif dan suara nafas angbersih, tidak ada sianosis dandspneu %mampumengeluarkan sputum,bernafas dengan mudah,tidak ada pursed lips(

• .enunjukkan jalan nafas

ang paten %klien tidakmerasa ter)ekik, irama nafas,frekuensi pernafasan dalamrentang normal, tidak adasuara nafas abnormal(

• .ampu mengidenti/kasikandan men)egah faktor angpenebab"

• Saturasi O0 dalam batas

normal

• 1oto thorak dalam batas

normal

• Pastikan

kebutuhan oral 2tra)heal su)tioning"

• *erikan O0

--l2mnt,metode---

• Anjurkan pasienuntuk istirahat dannapas dalam

• Posisikan

pasien untukmemaksimalkan!entilasi

• 3akukan

/sioterapi dada jikaperlu

• Keluarkan

sekret denganbatuk atau su)tion

• Auskultasi

suara nafas, )atatadana suara

tambahan• *erikan

bronkodilator :

• --------

-

• --------

-"

• --------

-

• .onitor status

hemodinamik

• *erikan

pelembab udara

Kassa basah Na$l3embab

• *erikan

antibiotik :--------"--------"

• Atur intake

untuk )airanmengoptimalkan


2/9

keseimbangan"

• .onitor

respirasi dan statusO0

• Pertahankan

hidrasi ang

adekuat untukmengen)erkansekret

• 4elaskan pada

pasien dan keluargatentangpenggunaanperalatan : O0,Su)tion, Inhalasi"

DiagnosaKeperawatan/

Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan


"ola a!as tidake!ekti! berhubungandengan :

• 5iper!entilasi

• Penurunan

energi2kelelahan• Perusakan2pele

mahan muskulo6skeletal

• Kelelahan ototpernafasan

• 5ipo!entilasisindrom

• Neri

• Ke)emasan

• #isfungsi

Neuromuskuler

•

Obesitas• Injuri tulang

belakang

#S:

• #spnea

• Nafas pendek

#O:

• Penurunan

#$%

Respirator status : entilation

Respirator status : Air&a

paten)

ital sign Status

Setelah dilakukan tindakankepera&atan selama ---""pasienmenunjukkan keefektifan pola nafas,dibuktikan dengan kriteria hasil:

• .endemonstrasikan batuk

efektif dan suara nafas angbersih, tidak ada sianosis dandspneu %mampu mengeluarkansputum, mampu bernafas dgmudah, tidakada pursed lips(

• .enunjukkan jalan nafas ang

paten %klien tidak merasater)ekik, irama nafas, frekuensipernafasan dalam rentangnormal, tidak ada suara nafasabnormal(

• 7anda 7anda !ital dalam rentangnormal %tekanan darah, nadi,pernafasan(

I$%

• Posisikan

pasien untukmemaksimalkan!entilasi

• Pasang maobila perlu

• 3akukan/sioterapi dada

jika perlu

• Keluarkan

sekret denganbatuk atau su)tion

• Auskultasi

suara nafas, )atatadana suaratambahan

• *erikan

bronkodilator :6-------""--------"

• *erikan

pelembab udaraKassa basah Na$l3embab

• Atur intake

untuk )airan


3/9

tekananinspirasi2ekspirasi

• Penurunan

pertukaran udaraper menit

• .enggunakan

otot pernafasantambahan

• Orthopnea

• Pernafasan

pursed6lip

• 7ahap ekspirasi

berlangsungsangat lama

• Penurunan

kapasitas !ital

• Respirasi: 8 99

0; < 2mnt

mengoptimalkankeseimbangan"

• .onitor

respirasi danstatus O0

*ersihk

an mulut, hidungdan se)ret trakea

Pertaha

nkan jalan nafasang paten

Obser!

asi adana tandatanda hipo!entilasi

.onitor

adana ke)emasanpasien terhadapoksigenasi

.onitor

!ital sign

Informa

sikan pada pasiendan keluargatentang tehnikrelaksasi untukmemperbaiki polanafas"

Ajarkan

bagaimana batukefektif

• .onitorpola nafas


MasalahKolaborasi

Rencana keperawatan


&angguan"ertukaran gas

*erhubungandengan :

ketidakseimbangan perfusi!entilasi

perubahanmembran kapiler6al!eolar#S:

#$%

Respirator Status : +as e


4/9

sakit kepalaketika bangun

#spnoe +angguan

penglihatan#O:

Penurunan$O0 7akikardi 5iperkapnia Keletihan Iritabilitas 5po


5/9


MasalahKolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan KriteriaHasil Intervensi

Risiko 'spirasi#O:

• Peningkata

n tekanandalamlambung

• ele!asitubuh bagianatas

• penurunan

tingkatkesadaran

• peningkata

n residulambung

• menurunn

a fungsis/ngteresofagus

• gangguan

menelan

• N+7

• Penekanan

re>ek batukdan gangguanre>ek

• Penurunan

motilitasgastrointestinal

#$ %

Respirator Status :

entilation

Aspiration )ontrol

S&allo&ing Status

Setelah dilakukan tindakankepera&atan selama-"pasien tidak mengalamiaspirasi dengan kriteria:

Klien dapat

bernafas dengan mudah, tidakirama, frekuensi pernafasannormal

Pasien mampu

menelan, mengunah tanpaterjadi aspirasi, danmampumelakukan oral hgiene

4alan nafas paten,

mudah bernafas, tidak merasater)ekik dan tidak ada suaranafas abnormal

I$%

• .onitor tingkat kesadaran,

re>ek batuk dan kemampuanmenelan

• .onitor status paru

• Pelihara jalan nafas

• 3akukan su)tion jika diperlukan

• $ek nasogastrik sebelum makan

• 5indari makan kalau residumasih banak

• Potong makanan ke)il ke)il

• 5aluskan obat

sebelumpemberian

• Naikkan kepala ?@6; derajat

setelah makan


6/9

Dis!ungsiresponpen(apihanventilator

De)nisi %

ketidak*a*puan untuk*engatur padatekananterendahdukunganventilasi*ekanik saat*enjelang dan*e*perpanjangprosespen(apihan+

Batasankarakteristik%,+Berata+penurunangas darah arteridari batasnor*al+b+"eningkatan!rekuensiperna!asansecarasigni)cant daribatas nor*alc+"eningkatantekanan darahdari batasnor*al -.**Hg0+d+"eningkatanden(ut jantungdari batasnor*al-.1/*enit0e+"erna!asanabdo*enparadoks!+ 'dan(a bun(i

na!as2terdengarsekresi jalanna!as+g+3ianosish+"enurunantingkatkesadarani+ a!as

#$ %v Respirator( 3tatus %&as 41chagev Respirator( 3tatus %5entilator(v 5ital 3ign

Kriteria Hasil %v Mende*onstrasikanbatuk e!ekti! dan suarana!as (ang bersih2tidak ada sianosis dand(spneu -*a*pu*engeluarkan sputu*2*a*pu berna!asdengan *udah2 tidakada pursed lips0v Tanda tanda vitaldala* rentang nor*al

I$ %Mechanical 5entilationv Monitor adan(a kelelahan dariotot perna!asanv Monitor adan(a kegagalanrespirasi

v 6akukanpengaturan *onitorventilasi secara rutinv Monitro adan(a penurunan danpeningkatan tekanan inspirasiv Monitor hasil pe*bacaanventilator dan suara na!asv &unakan tehnik asepticv Hentikan selang &T sa*paisuction dan 789 *enit sebelu*)sioterapi dadav Tingkatkan intake dan cairanadekuat

Mechanicai ventilation weaningv Monitro kapasitas vital2kekuatan inspirasiv "astikan pasien bebas daritanda tanda in!eksi sebelu*dilepasv Monitor status cairan danelektrolit (ang adekuatv 3uktion jalan na!asv Konsulkan ke )sioterapi dadav &unakan tehnik relaksasi

'irwa( *anage*ent: Buka jalan na!as2 guanakanteknik chin li!t atau jaw thrust bilaperlu: "osisikan pasien untuk*e*aksi*alkan ventilasi: Identi)kasi pasien perlun(ape*asangan alat jalan na!asbuatan: "asang *a(o bila perlu: 6akukan )sioterapi dada jikaperlu: Keluarkan sekret denganbatuk atau suction: 'uskultasi suara na!as2

catat adan(a suara ta*bahan: 6akukan suction pada *a(o: Berikan bronkodilator bialperlu: Berikan pele*babudara-kassa acl le*bab0: 'tur intake untuk cairan*engopti*alkan kesei*bangan+: Monitor respirasi dan status


7/9

dangkal+,+3edanga+TD sedikit*eningkat;.**Hgb+"eningkatan

!rekuensiperna!asan;<1/*enitc+Den(ut nadisedikit*eningkat ;.1/*enitd+"ucat2sianosise+Kece*asan2diaporesis2*ata *elebar.+Ringana+hangatb+kegelisahan2kelelahanc+tidak n(a*anuntuk berna!as

=aktor !aktor(angberhubungan%"sikologia+pasien*erasa tidake!ekti!untukpen(apihanb+tidak berda(ac+ce*as2 putusasa2 takutd+de)sitpengetahuane+penurunan*otivasi!+ penurunanharga diri3ituasionala+episode*asalah tidak

terkontrolb+riwa(at usahapen(apihantidak berhasilc+lingkungan(ang 2kurangbaikriwa(attergantungventilator >?

#.


8/9

hari8, *inggud+ketidakcocokan selang untuk*engurangibantuanventilator

e+ketidakadekuatan dukungansosial=isiologia+ nutrisi(ang tidakadekuatb+ gangguanpola tidurc+ketidakn(a*anan atau n(eritidak terkontrold+ bersihan

jalan na!astidak e!ekti!

7 Resiko Aspirasi

Definisi : Resikomasuknya sekretsekretgastrointestinal ,oropharingeal,benda-bendapadat, ataucairan kedalamtracheobronkhial

Faktor-faktorResiko :

peningkatantekanan dalamlambung

selang makanan situasi yangmenghambat

elevasi tubuhbagian atas

penurunantingkat kesadaran

adanyatracheostomyatau selangendotracheal

keperluan

NOC :

Respiratory Status : entilation Aspiration control S!allo!ing Status

Kriteria Hasil :

"lien dapat bernafas denganmudah, tidak irama, frekuensipernafasan normal

#asien mampu menelan,mengunyah tanpa ter$adiaspirasi, danmampumelakukan oralhygiene

%alan nafas paten, mudahbernafas, tidak merasatercekik dan tidak ada suaranafas abnormal

NIC:

Aspiration precaution

&onitor tingkat kesadaran, reflek batuk dankemampuan menelan

&onitor status paru #elihara $alan nafas 'akukan suction $ika diperlukan (ek nasogastrik sebelum makan )indari makan kalau residu masih banyak #otong makanan kecil kecil )aluskan obat sebelumpemberian *aikkan kepala +-. dera$at setelah

makan


9/9

pengobatan adanya ka!atpada rahang

peningkatanresidu lambung

menurunnya

fungsi sfingteresofagus

gangguanmenelan

*/0 1perasi2trauma!a$ah, mulut,leher

3atuk dan gagreflek

#enurunanmotilitas

gastrointestinal 'ambatnyapengosonganlambung

Documents

ASKEP PERNAPASAN